Rabia
Definición
Enfermedad viral aguda y fatal que ataca el sistema nervioso central (SNC). La palabra
rabia se deriva del verbo latino “rabiar”, que sugiere la apariencia del paciente rabioso.
Puede afectar a todos los mamíferos y se transmite entre ellos por medio de secreciones
infecciosas, con más frecuencia por una mordida ya que el paso a las glándulas salivales en
los animales facilita la posterior transmisión de la enfermedad por medio de saliva infectada.
Historia
La rabia es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad, fue descrita
aproximadamente hace 4 mil años A.C.
El Dr. Louis Pasteur creó la primera vacuna contra la rabia en 1885. Antes de la
vacuna antirrábica, casi todas las personas que se infectaron, morían de rabia
Taxonomía del virus
ARN con envoltura y con forma de bala, que mide 180 por 70 nm, perteneciente al género
Lyssavirus de la familia Rhabdovirus, Se han identificado más de 80 serotipos de
Lyssavirus, pero es el serotipo 1 el principal agente productor de rabia humana y el utilizado
en la fabricación de la vacuna.
Vectores del virus
La rabia es una zoonosis causada por un virus de la familia Rhabdoviridae. Esta enfermedad
afecta a todos los mamíferos ubicados en tres grandes nichos ecológicos: aéreo (murciélagos),
terrestre (perros, gatos, mangostas, zorros, hurones, mapaches, lobos) y marino.
Los indicios para saber si un murciélago presenta rabia son:
● Cuando vuelan suelen chocar unos con otros.
● Cuando salen de día.
● Cuando caen al suelo.
En general los demás animales presentan una secreción salival abundante, que actúa como
cultivo del virus, y, en etapas avanzadas, sangrado de orificios.
Epidemiología
La rabia existe en dos formas epizoóticas, urbana y silvestre. La forma urbana se asocia
con perros o gatos no vacunados y la forma silvestre ocurre en mofetas, zorros, lobos,
mapaches y murciélagos, pero no en roedores o conejos. La introducción de un animal
infectado dentro de un área geográfica diferente puede conducir a infección de muchos
miembros nuevos de esa especie.
La exposición en humanos puede provenir de animales silvestres o por perros y gatos no
vacunados. En los años recientes ha habido un descenso en los casos en EUA a menos de
dos por año y la exposición a los murciélagos ha sido la fuente de casi todos ellos, a pesar
del resurgimiento de la rabia en mofetas y mapaches.
Las mordeduras de animales domésticos son una fuente importante de rabia en los países
en desarrollo debido a falta de inmunización obligatoria de las mascotas. La infección en
animales domésticos representa en general un derivado de la infección en reservorios de
vida silvestre. La infección en humanos tiende a ocurrir en sitios donde es común la rabia en
animales y donde hay una gran población de especies domésticas no vacunadas. En todo el
mundo, la ocurrencia de rabia en humanos se estima en aproximadamente 40 000 casos
por año, con las tasas más altas de ataque en el sudeste asiático, Filipinas e India. Casi
todos los casos son producto de mordeduras de perros.
Tipos de vacuna
-Vacuna de cerebro de ratón lactante tipo Fuenzalida. Fue introducida en 1956. Se prepara
a partir del cultivo de virus de la rabia inactivados con luz ultravioleta en el cerebro de
ratones recién nacidos. Es muy inmunogénica. Se recomienda una dosis diaria durante 14
días de 0.5 ml en niños menores de tres años y 1 ml para adultos, por vía subcutánea, en la
región periumbilical o interescapulovertebral. En caso de heridas extensas se recomienda
continuar la vacunación hasta por 21 días. Las reacciones secundarias generalmente son
locales, como dolor, eritema e induración en el sitio de la aplicación, que se presentan hasta
en el 20 % de los casos y generalmente al final de la inmunización.
Se calcula que 1 por cada 8000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna
complicación neurológica como encefalitis, mielitis transversa, neuropatía periférica y
neuritis. Las complicaciones están en relación directa con el número de dosis de vacuna y la
edad del paciente. En caso de presentarse cualquiera de estas reacciones adversas debe
suspenderse este tipo de vacuna y continuar con la de células diploides con el esquema
señalado en el cuadro 13.
Se pueden utilizar esteroides en el manejo de las reacciones severas, que pongan en
peligro la vida del paciente.
-Vacuna de embrión de pato. Se obtiene a partir de cultivo de virus de la rabia en
embriones de pato inactivados con beta-propionolactona; aunque produce menos
reacciones adversas que la vacuna de cerebro de ratón es menos inmunogénica, por lo que
se dejó de utilizar desde 1982.
Las complicaciones neurológicas asociadas a la vacuna se han correlacionado a la
inadecuada inactivación del virus y en las vacunas iniciales a la presencia de tejido
neuronal.
-Vacunas de células diploides humanas (VCDH). Son desarrolladas en células diploides
humanas; existen dos tipos de éstas: la WI-38 inactivada en tri-n-butil-fosfato86 y la MRC-5
inactivada en propionolactona y desarrollada en fibroblastos humanos. Otras vacunas de
virus inactivados, han sido desarrolladas en células diploides pulmonares de feto de mono
Rhesus adsorbidas (VRA). A partir de 1976 estas vacunas han sido utilizadas en humanos
para profilaxis de rabia pre y postexposición en todo el mundo.
-Vacunas de ARN mensajero. Se han realizado estudios en animales de laboratorio con una
vacuna antirrábica basada en la tecnología de ARN mensajero con buenos resultados.
Posteriormente se han iniciado estudios clínicos en humanos en los que se ha comprobado
que este tipo de vacuna induce la creación de anticuerpos contra el virus de la rabia en
humanos. La investigación para obtener una vacuna basada en esta tecnología se
encuentra en desarrollo
Replicación
El virus de la rabia se transmite por la mordida de un animal (en general un perro o animal
salvaje rabioso), se multiplica inicialmente en el sitio de ingreso en las células musculares
mayormente musculo estriado aunque tambien se produce en tendon, ,mientras mas
profunda es la mordida mayor es la posibilidad de volverse letal el virus y después el virus
viaja al SNC, donde se replica en las células cerebrales. La proteína G del virus se enlaza
con la acetilcolina o con el receptor de la molécula de adhesión de la célula neural (NCAM)
presente en la superficie de la célula. El virus se internaliza y después ocurre una fusión de
la envoltura viral con la membrana endosómica y denudación y liberación de la
nucleocápside en el citoplasma. Dado que el virus de la rabia es un virus RNA negativo, la
RNA polimerasa dependiente de RNA asociada con el virión transcribe el genoma para
formar varios mRNA en el citoplasma. Estos mRNA se traducen en diversas proteínas,
incluyendo las proteínas de nucleocápside, matriz, RNA polimerasa y glucoproteínas G.
Estas últimas se expresan en las membranas superficiales de las células Infectadas.
Después de la replicación de los genomas virales dirigida por la RNA polimerasa
dependiente, los viriones progenitores se ensamblan en el citoplasma. La proteína de la
nucleocápside enlaza el genoma RNA y empaca el RNA polimerasa dependiente. Este
complejo de nucleocápside se asocia con la matriz proteica, y la envoltura de la bicapa
lipídica que contiene la proteína G se adquiere cuando los viriones atraviesan por gemación
la membrana plasmática
Patogenia
El primer hecho esencial en esta infección en humanos o animales es la inoculación del
virus a través de la epidermis (La inhalación de material muy contaminado, como los
desechos de los murciélagos, también puede causar infección) El virus de la rabia primero
se replica en el músculo estriado en el sitio de la inoculación.
En la actualidad se supone que la inmunización previene la migración del virus a los tejidos
neurales. En ausencia de inmunidad, el virus ingresa al sistema nervioso periférico al nivel
de las uniones neuromusculares y se propaga al SNC, donde se reproduce en forma
exclusiva dentro de la sustancia gris. Después pasa (en forma centrífuga) por los nervios
autónomos hasta llegar a otros tejidos, incluyendo glándulas salivales, médula suprarrenal,
riñones y pulmones.
La neuropatología de la rabia se asemeja a la de otras infecciones virales del SNC, con
infiltración de los linfocitos y células plasmáticas en el SNC y destrucción de neuronas. La
lesión patognomónica es el corpúsculo de Negri, una inclusión citoplásmica eosinofílica
distribuida por todo el cerebro, en particular en el hipocampo, corteza cerebral, cerebelo y
ganglios de la raíz dorsal.
Infección
Etapas de la infección:
-Periodo de incubación 10-365 días Promedio: 20-90 días Asintomático
-Etapa prodrómica 2-10 días Síntomas inespecíficos, malestar general, cefalea, fiebre,
náuseas, vómito, problemas respiratorios superiores, cambios mentales sutiles (insomnio),
dolor, comezón, hormigueo en el sitio de la mordida.
-Etapa neurológica aguda 2-7 días Presentación furiosa o muda.
-Rabia furiosa: hiperactividad, excitación, desorientación, alucinaciones, comportamiento
extraño, hidrofobia, convulsiones, agresividad
-Rabia muda (fase paralítica): letargo, parálisis (respiratoria)
Coma 0-14 días Paciente en coma; parálisis respiratoria, paro cardiaco, descenso súbito en
presión arterial, infecciones secundarias
-Muerte
Manifestaciones clínicas
Provoca una encefalitis aguda, fulminante y fatal; sólo se han informado casos ocasionales
de supervivencia en humanos.
Después de un periodo promedio de incubación de 20 a 90 días, el padecimiento comienza
con una enfermedad inespecífica marcada por fiebre, cefalea, malestar general, náuseas y
vómito.
Con frecuencia ocurren sensaciones anormales en o alrededor del sitio de inoculación del
virus, lo cual es probable que sea reflejo de compromiso en los nervios locales.
El inicio de la encefalitis se indica por periodos de actividad motora y agitación excesivas.
También se presentan alucinaciones, agresividad, espasmos musculares, signos de
irritación de las meninges, convulsiones y parálisis focal.
Los periodos de disfunción mental se intercalan con períodos de total lucidez; sin embargo,
a medida que progresa la enfermedad, el paciente entra en coma.
El compromiso del sistema nervioso autónomo produce aumento en la salivación. La
disfunción del tronco encefálico y nervios craneales es característica, con visión doble,
parálisis faciales y dificultades para deglutir.
La combinación del aumento de salivación y la dificultad para deglutir produce la terrible
imagen de “arrojar espuma por la boca”.
En aproximadamente el 50% de los casos se observa hidrofobia, como contracciones
involuntarias dolorosas y violentas del diafragma y músculos respiratorios, faríngeos y
laríngeos accesorios iniciadas al ingerir líquidos, incluyendo agua.
El compromiso del centro de la respiración produce parálisis respiratoria, que es la principal
causa de la muerte. En ocasiones es posible que la rabia aparezca como parálisis
ascendente semejante al síndrome de Guillain-Barré. Una vez desarrollados los síntomas,
no existe fármaco o vacuna que pueda mejorar la supervivencia.
La supervivencia mediana después del inicio de los síntomas es de cuatro días, con un
máximo de 20, a menos que se instituyan medidas de sostén. La recuperación es
sumamente rara.
Diagnóstico
El LCR de un paciente con rabia muestra anormalidades que van de mínimas a nulas y
algunos pacientes exhiben pleocitosis linfocítica (5 a 30 células/mm3). La prueba que se
prefiere para un paciente vivo es la detección del antígeno de la rabia por medio de tinción
de inmunofluorescencia en una biopsia tomada del área de la nuca. La biopsia de cuello
puede sustituirse por PCR del LCR o saliva. El diagnóstico de laboratorio para la rabia en
animales o pacientes fallecidos se realiza por medio de la demostración de la presencia del
virus en el tejido cerebral. El antígeno viral se puede demostrar en forma rápida con
procedimientos de inmunofluorescencia. La inoculación intracerebral de tejido cerebral o
secreciones infectadas en ratones lactantes produce la muerte en 3 a 10 días. El examen
histológico del tejido cerebral muestra corpúsculos de Negri en 80% de los casos; la
microscopía electrónica puede demostrar tanto corpúsculos de Negri como partículas de
rabdovirus. Los anticuerpos específicos del virus de la rabia se pueden detectar en suero,
pero en general sólo en las etapas finales de la enfermedad.
-Diagnóstico diferencial
● Encefalitis
● Epilepsia
● Malaria
● Mielitis transversa
● Poliomielitis
● Psicosis
● Síndrome de Guillain-Barré
● Tétanos
Profilaxis postexposición
El tratamiento profiláctico posterior a la exposición se administra urgentemente tras una
mordedura a fin de impedir que el virus entre en el sistema nervioso central, lo cual
provocaría la muerte con total seguridad. Esta profilaxis consiste en:
● la limpieza a fondo con agua y jabón durante al menos 15 minutos y el tratamiento
local de la herida tan pronto como sea posible después de la sospecha de
exposición;
● la aplicación de una vacuna antirrábica potente y eficaz conforme a las normas de la
OMS; y
● La administración de inmunoglobulina antirrábica o de anticuerpos monoclonales en
la herida, si está indicada.
En función de la gravedad del contacto con el animal presuntamente rabioso, se
recomiendan las siguientes medidas profilácticas tras la exposición:
Tipo de contacto con un animal Medidas profilácticas
presuntamente rabioso postexposición
Tipo I: tocar o alimentar animales, lamedura Lavar la superficie expuesta de
sobre piel intacta (sin exposición) la piel, sin profilaxis
postexposición.
Tipo II: mordisco, arañazo o erosión leves en Lavar la herida y vacunar de
piel expuesta, sin sangrado (con exposición). inmediato.
Tipo III: una o varias mordeduras o arañazos Lavar la herida, vacunar de
transdérmicos, contaminación de mucosas o inmediato y administrar
zonas de piel dañadas con saliva por lamedura; inmunoglobulina antirrábica o
exposición por contacto directo con murciélagos anticuerpos monoclonales.
(con exposición suficiente)
La profilaxis postexposición es necesaria tras la exposición de los tipos II o III.
Bibliografía:
Corey, Lawrence (2002). «Virus de la rabia y otros rabdovirus». En Braunwald, Eugene; Fauci,
Anthony S; Kasper, Dennis L; Hauser, Stephen L; Longo, Dan L; Jameson, [Link], eds.
Harrison: Principios de Medicina Interna II (15° edición).
Sherris Microbiología Médica Quinta edición.
Edición en español de la 7.ª Murray Medical Microbiology.
Organización Mundial de la Salud.
Studocu.