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Orden de Radiografía Médica

El documento es una orden de estudios radiográficos que incluye campos obligatorios como nombre, fecha, RUT, edad, servicio y diagnóstico de referencia. También se especifica si el uso es exclusivo para pacientes pediátricos y se listan las radiografías solicitadas. Finalmente, requiere la firma y timbre del médico solicitante.

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El documento es una orden de estudios radiográficos que incluye campos obligatorios como nombre, fecha, RUT, edad, servicio y diagnóstico de referencia. También se especifica si el uso es exclusivo para pacientes pediátricos y se listan las radiografías solicitadas. Finalmente, requiere la firma y timbre del médico solicitante.

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ORDEN DE ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

NOMBRE*: _____________________________________________ FECHA: ________________________

RUT*: ________________________EDAD: ___________________ SERVICIO: ___________________ __

DIAGNÓSTICO(S) DE REFERENCIA*: _________________________________________________________

USO EXCLUSIVO PACIENTES PEDIÁTRICOS: SIN INFORME CON INFORME

RADIOGRAFÍA(S) SOLICITADA(S)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

(*) = CAMPOS OBLIGATORIOS

MÉDICO SOLICITANTE*
(TIMBRE Y FIRMA)*

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