IPG: DANIELYS GONZALEZ
Ruptura prematura de membranas.
La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura de las membranas ovulares
antes del inicio del trabajo de parto, que se manifiesta por la salida de líquido
amniótico a través de los genitales externos.
La RPM se clasifica según la edad gestacional en la cual ocurre. Cuando la rotura se
presenta a partir de las 37 semanas de gestación se denomina RPM a término y si
ocurre antes de las 37 semanas de gestación, se denomina rotura prematura
pretérmino de membranas ovulares (RPPM); la misma se puede subdividir en RPPM
cerca del término, cuando aparece entre las 34 semanas y menos de 37 semanas,
RPPM lejos del término entre las 24 y 34 semanas y RPM previable si se presenta antes
de las 24 semanas de gestación.
Factores de riesgo
La rotura de membranas se produce por diversos motivos. La RPM a término puede
asociarse al debilitamiento fisiológico de las membranas, combinado con la intensidad
de las contracciones uterinas. La RPM pretérmino, es el resultado de una amplia gama
de mecanismos patológicos que actúan individualmente o en conjunto. Se ha
demostrado que la infección intraamniótica está comúnmente asociada a la RPM
pretérmino, especialmente a edades gestacionales tempranas.
El antecedente de RPM pretérmino es el principal factor de riesgo para presentar RPM
en un embarazo posterior.
Los factores de riesgo adicionales relacionados con RPM pretérmino son similares a
los observados con el parto prematuro espontáneo; se puede mencionar:
• Longitud cervical corta
• Sangrado en el segundo y tercer trimestre
• Indice de masa corporal bajo, estatus socioeconómico bajo
• Tabaquismo
• Consumo de drogas ilícitas
• Afecciones respiratorias como asma y el estrés oxidativo secundario al
envejecimiento prematuro placentario y de membranas ovulares.
Sin embargo, en ocasiones ocurre en ausencia de factores de riesgo reconocido.
Diagnostico
EL diagnóstico de RPM, en la gran mayoría de los casos, se basa en la historia clínica y
un examen físico adecuado. El antecedente de salida de líquido claro a través de
genitales externos puede dar una alta sospecha para el diagnóstico. Una vez que se
obtiene este dato, se debe constatar la salida de líquido amniótico. En un 80 % a 90 %
es evidenciable al colocar un espéculo, tras realizar maniobras de Valsalva.
En caso de duda clínica, se debe recurrir a otras pruebas para confirmar el diagnóstico,
entre ellas:
• Prueba de pH vaginal o de la nitrazina.
• Cristalografía o prueba del helecho.
Cuando se utilizan combinados los antecedentes, el examen físico, la prueba de la
nitrazina y la cristalización en hojas de helecho, se establece una tasa de detección
alrededor del 90 % de los casos.
• Evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico
• Determinación de creatinina en fondo de saco vaginal
En caso de estar disponibles, también existen pruebas bioquímicas, que se basan en la
detección de ciertas proteínas en el líquido amniótico:
• Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1)
• Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1)
En casos muy seleccionados, el diagnóstico definitivo puede realizarse a través de
amniocentesis, instilando 1 mL de fluoresceína o índigo carmín diluido en 9 mL de
suero fisiológico a la cavidad amniótica. La detección de fluoresceína o la coloración
azulada del índigo de carmín en vagina a los 30-60 minutos confirman el diagnóstico de
RPM. También se puede instilar 1 ampolla de vitamina B12 en la cavidad amniótica y
evaluar 20 a 30 minutos después de la instilación, la coloración rosada en una gasa.
Manejo
El manejo y complicaciones de la rotura de membranas están dados por la edad
gestacional en la cual ocurre, por lo cual lo se estudiará por separado. En forma
general, en todas las gestantes con RPM se debe determinar la edad gestacional
preferiblemente mediante ecografía realizada en el primer trimestre, descartar el
compromiso fetal o materno e infección intraamniótica.
Protocolo para RPM institucional
1. Admisión sospecha de RPM
Confirmar RPM --> Anamnesis, examen físico (especuloscopia)--> confirmado.
No confirmado --> Medición del pH vaginal con papel de nitracina y/o
cristalización en helecho del líquido del fondo vaginal = (-) Descartado
(+-) Dudoso, (+) Confirmado) = ingreso --> Ecografía, creatinina en fondo de saco, test
de fluoresceina IGFBP-1.
→ Descartar parto inminente, compromiso materno fetal, infección, confirmar
edad gestacional.
→ Clasificación y conducta
Pre termino (34-36) Lejos del término (24- Previable (22-23,6)
semanas 33,6) semanas semanas
Finalizar embarazo Conducta expectante Valoración e
antibioticoterapia Manejo conservador individualizar los casos.
profiláctica
(Streptococcus B
hemolítico del grupo B)
2. Manejo en Maternidad
Manejos generales:
• Historia clínica
• Laboratorios: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, serología,
tipiaje sanguíneo, uroanálisis, urocultivo, cultivo vaginal, cultivo vagino-rectal
para EGB.
• Búsqueda de criterios clínicos y paraclínicos de infección
• Valorar bienestar fetal
Antibioticoterapia
• Ampicilina 2 gr EV STAT luego 1gr c/6h por 48h (luego)
• Amoxicilina 500 mg v.o c/8 h por 8 días y Eritromicina 250mg c/6 h v.o por 10
días
Sustituto de la Eritromicina
• Azitromicina 500 mg v.o OD por 5 días
Alergias a las penicilinas
• Clindamicina 600 mg EV c/8 h y Eritromicina
Inductores de maduración fetal
• Betametasona 12 mg IM OD por 2 días
• Dexametasona 6 Mg IM c/12 horas por 2 días
Neuro protección fetal
• Sulfato de magnesio
• Dosis de ataque: 5 gr en 100 ml de solución fisiológica 0,9 % pasar en 30
minutos.
• Dosis de mantenimiento: Infusion de 1 gr/h EV
Final del embarazo
• Parto vaginal o cesárea
• 34 semanas de gestacion.