Conceptos basicos del DSM-5

Breve historia
La APA publicó en 1844 un predecesor del DSM: una clasificación estadística de los pacientes mentales
institucionalizados. Se diseñó para mejorar la comunicación sobre los tipos de pacientes atendidos en los
hospitales. El DSM evolucionó a lo largo de cuatro ediciones hacia un sistema de clasificación de diagnósticos,
dirigido a psiquiatras, otros médicos y otros profesionales de la salud mental, que describía las características
esenciales de todos los trastornos mentales. La edición actual, el DSM-5, se ha construido con el objetivo de sus
predecesores el de proporcionar directrices diagnósticas capaces de fundamentar las decisiones terapéuticas y
asistenciales.
Estructura de la organización
El DSM es una clasificación médica de trastornos y, como tal, supone un esquema cognitivo determinado
históricamente que se impone sobre la información clínica y científica para aumentar su comprensibilidad y utilidad.
Aunque la necesidad de esta reforma parecía evidente, era importante respetar el estado actual de los
conocimientos y el reto que supondría para las comunidades clínica e investigadora un cambio excesivamente
rápido. No obstante, los grupos de trabajo reconocen que los descubrimientos futuros podrían cambiar la ubicación
y el contexto de determinados trastornos y, más aún, que la sencilla organización lineal que mejor se adapta a la
práctica clínica podría no captar completamente la complejidad y heterogeneidad de los trastornos mentales.
Abordaje dimensional del diagnóstico
Tanto en la clínica como en la investigación han surgido problemas estructurales que tienen su raíz en el diseño
básico de la anterior clasificación del DSM, compuesta de un gran número de estrechas categorías diagnósticas.
Las pruebas relevantes proceden de fuentes diversas, como los estudios de la comorbilidad y la necesidad
considerable de diagnósticos no especificados, que suponen la mayoría de los diagnósticos en áreas tales como los
trastornos de la conducta alimentaria, los trastornos de la personalidad y los trastornos del espectro autista. Los
estudios de los factores de riesgo tanto genéticos como ambientales, con independencia de que se trate de
investigaciones de gemelos, estudios de la transmisión familiar o análisis moleculares, plantean también dudas
sobre la estructura categórica del sistema del DSM. Dado que consideraba que cada diagnóstico estaba
categóricamente separado de la salud y de los demás diagnósticos, el enfoque previo del DSM no captaba los
muchos síntomas y factores de riesgo que comparten muchos trastornos y que evidencian los estudios de la
comorbilidad. La estructura organizativa pretende servir de puente hacia los nuevos planteamientos diagnósticos
sin perturbar ni la clínica ni la investigación actuales.
Consideraciones sobre el desarrollo y el curso vital
Para mejorar la utilidad clínica, el DSM-5 está organizado teniendo en cuenta el desarrollo y el curso vital. Empieza
con los diagnósticos que se cree que son reflejo de procesos del desarrollo que se manifiestan en las fases iniciales
de la vida (p. ej., los trastornos del neurodesarrollo, los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos), a los que siguen los diagnósticos que se manifiestan más frecuentemente en la adolescencia y en la
juventud (p. ej., los trastornos bipolares, depresivos y de ansiedad), y finaliza con los diagnósticos relevantes de la
edad adulta y la etapa más tardía (p. ej., los trastornos neurocognitivos). Siempre que ha sido posible, en todos los
capítulos se ha realizado un abordaje similar. Esta estructura organizativa facilita el uso detallado de la información
sobre el curso vital como forma de ayudar en las decisiones diagnósticas.
Utilización del manual
Esta sección se ha diseñado como guía práctica para la utilización del DSM-5, en particular, en la práctica clínica. El
objetivo principal del DSM-5 consiste en ayudar a los profesionales de la salud en el diagnóstico de los trastornos
mentales de los pacientes, como parte de la valoración de un caso que permita elaborar un plan de tratamiento
perfectamente documentado para cada individuo. Los síntomas que se incluyen en cada uno de los conjuntos de
criterios diagnósticos no constituyen una definición integral de los trastornos subyacentes, que abarcan todos los
procesos cognitivos, emocionales, de comportamiento y fisiológicos y son bastante más complejos de lo que se
puede explicar en estos breves resúmenes. Lo que se pretende es más bien que sea un resumen de los síndromes
característicos, con los signos y síntomas que apuntan hacia el trastorno de base, con la historia evolutiva
característica, sus factores de riesgo biológico y ambientales, sus correlaciones neuropsicológicas y fisiológicas, y
su curso clínico típico.
Abordaje para la formulación del caso clínico
La formulación del caso de cualquier paciente debe incluir una historia clínica detallada y un resumen detallado de
los factores sociales, psicológicos y biológicos que pueden haber contribuido a la aparición de determinado
trastorno mental. Es decir, para establecer un diagnóstico de trastorno mental no basta con comprobar la presencia
de los síntomas citados en los criterios de diagnóstico. Aunque la comprobación sistemática de la presencia de
estos criterios y de la forma en que los presenta cada paciente garantiza una evaluación más fiable, la gravedad
relativa y la validez de cada criterio individual, así como su contribución al diagnóstico, requieren un juicio clínico. El
objetivo final de la redacción de la historia clínica radica en la utilización de la información disponible sobre el
contexto y el diagnóstico para elaborar un plan de tratamiento integral adecuadamente fundamentado en el
contexto cultural y social del individuo.
Definición de trastorno mental
Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo,
la regulación emocional o el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos,
biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente, los trastornos mentales van
asociados a un estrés significativo o a discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes. Una
respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una pérdida, tal como la muerte de un ser
querido, no constituye un trastorno mental. Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean políticos,
religiosos o sexuales) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos
mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo como las descritas
anteriormente.
El diagnóstico del trastorno mental debe tener una utilidad clínica: debe ser útil para que el médico determine el
pronóstico, los planes de tratamiento y los posibles resultados terapéuticos en sus pacientes. Sin embargo, el
diagnóstico de un trastorno mental no equivale a una necesidad de tratamiento. La necesidad de tratamiento es una
decisión clínica compleja que debe tomar en consideración la gravedad del síntoma, su significado (p. ej., la
presencia de ideas de suicidio), el sufrimiento del paciente (dolor mental) asociado al síntoma, la discapacidad que
implican dichos síntomas, los riesgos y los beneficios de los tratamientos disponibles, y otros factores (p. ej., los
síntomas psiquiátricos que complican otras enfermedades). Por eso, a veces, el médico se encuentra con pacientes
cuyos síntomas no cumplen todos los criterios de determinado trastorno mental, pero que claramente necesitan
tratamiento o asistencia.
Elementos de un diagnóstico
Criterios diagnósticos y elementos descriptivos
Los criterios diagnósticos se plantean como directrices para establecer un diagnóstico y su utilización debe estar
presidida por el juicio clínico. Una vez hecha la evaluación de los criterios diagnósticos, será el médico quien decida
la aplicación de los subtipos y/o especificadores del trastorno que considere más adecuados. Hay que citar los
especificadores de la gravedad y del curso para definir el estado actual del individuo, pero sólo cuando se cumplan
todos los criterios. Si no se cumplen todos los criterios, el clínico deberá considerar si la presentación de los
síntomas cumple los criterios para poder ser denominada "otra especificada" o "no especificada". Siempre que sea
posible se indicarán los criterios específicos para definir la gravedad del trastorno (es decir, leve, moderado, grave,
extremo), sus características descriptivas (p. ej., con introspección buena o aceptable, en un entorno controlado) y
sus curso (p. ej., en remisión parcial, en remisión total, recidiva).
Subtipos y especificadores
Se indican subtipos y especificadores para incrementar la especificidad. Los subtipos se definen como subgrupos
fenomenológicos del diagnóstico, mutuamente exclusivos y en conjunto exhaustivos, y se indican con la instrucción
"especificar si" dentro del conjunto de criterios. Los especificadores se indican con la instrucción "especificar" o
"especificar si" dentro del conjunto de criterios. Los especificadores que se refieren al curso (es decir, en remisión
parcial, en remisión total) deben enumerarse al final del diagnóstico y se indican en algunos conjuntos de criterios.
Cuando existen, se indican especificadores de gravedad para ayudar al médico a clasificar la intensidad, la
frecuencia, la duración, el número de síntomas y otros indicadores de la gravedad. Las especificaciones de la
gravedad están indicadas con la instrucción "especificar la gravedad actual" en el conjunto de criterios e incluyen
definiciones específicas de los trastornos.
Trastornos del movimiento inducidos por medicamentos y otras afecciones que pueden ser el foco de
atención clínica
Además de importantes factores psicosociales y del entorno, se incluyen afecciones que no son trastornos
mentales pero con las que se puede encontrar el clínico que se ocupa de la salud mental.
Diagnóstico principal
Cuando un paciente hospitalizado recibe más de un diagnóstico, el diagnóstico principal es la afección que se
establece como causa fundamental del ingreso del paciente. Cuando un paciente ambulatorio recibe más de un
diagnóstico, el motivo de la visita es la afección fundamental responsable de la asistencia médica ambulatoria
recibida durante la visita. En la mayoría de los casos, el diagnóstico principal o el motivo de la visita también es el
principal foco de atención o de tratamiento. Con frecuencia es difícil (y a veces arbitrario) determinar cuál es el
diagnóstico principal o el motivo de la visita.
Cuando el diagnóstico principal o el motivo de la visita es un trastorno mental debido a una afección médica (p. ej.,
un trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de Alzheimer, un trastorno psicótico debido a un cáncer
de pulmón), las reglas de codificación de la CIE indican que la etiología de la afección médica se debería citar en
primer lugar. En ese caso, el diagnóstico citado en segundo lugar sería el trastorno mental debido a la afección
médica, que correspondería al diagnóstico principal o al motivo de la visita.
Diagnóstico provisional
El especificador "provisional" se puede utilizar cuando existe una fundada suposición de que al final se cumplirán
todos los criterios de un trastorno, aunque en el momento de establecer el diagnóstico no exista información
suficiente para considerarlo definitivo.
Métodos de codificación y procedimientos de registro
Cada trastorno va acompañado de una identificación diagnóstica y de un código estadístico que es el que usan las
instituciones y los departamentos de salud para la obtención de datos y con fines de facturación. La mayoría de los
clínicos usan los códigos para identificar el diagnóstico o el motivo de la visita a los CMS y en los casos de
reclamación a los seguros privados. Para algunos diagnósticos el código correcto dependerá de su especificación
posterior e irá incluido dentro de los criterios establecidos para definir el trastorno en forma de notas de codificación;
en algunos casos, se explicarán con más detalle en una sección sobre procedimientos de registro. Los nombres de
los trastornos van seguidos por una denominación alternativa, entre paréntesis, que en la mayoría de los casos es
el nombre dado al trastorno en el DSM-IV.
Declaración cautelar para el empleo forense del DSM-5
Aunque los criterios diagnósticos y el texto del DSM-5 se han pensado fundamentalmente para ayudar al clínico a
realizar la evaluación clínica, la formulación del caso y el plan de tratamiento, el DSM-5 también lo utilizan como
referencia los juzgados/tribunales y los abogados para evaluar las consecuencias forenses de los trastornos
mentales. En consecuencia, es importante observar que la definición de trastorno mental que contiene el DSM-5 se
redactó para satisfacer las necesidades de los clínicos, los profesionales de la salud pública y los investigadores,
antes que las necesidades técnicas de los juzgados y de los profesionales que prestan servicios legales. También
es importante observar que el DSM-5 no ofrece ninguna recomendación de tratamiento para ningún trastorno. Si se
usan adecuadamente, la información diagnóstica y el procedimiento para obtenerla pueden ayudar a los
profesionales de la ley a tomar decisiones. Sin embargo, la aplicación del DSM-5 debe ir acompañada de una
advertencia sobre los riesgos y limitaciones que plantea su utilización en cuestiones forenses.
No se recomienda que las personas sin formación clínica o médica y, en general, sin formación adecuada utilicen el
DSM-5 para valorar la presencia de un trastorno mental. Asimismo, también debemos advertir a quienes tomen
decisiones no clínicas que el diagnóstico no implica necesariamente una etiología o unas causas concretas del
trastorno mental del individuo, ni constituye una valoración del grado de control que éste pueda tener sobre los
comportamientos quizá asociados a dicho trastorno. Aunque la reducción de la capacidad de controlar el propio
comportamiento sea una característica del trastorno, el diagnóstico en sí mismo no demuestra que el individuo en
cuestión sea (o haya sido) incapaz de controlar su comportamiento en un momento dado.