ACTIVACIÓN DEL COMPLEMENTO EN SUH RELACIONADO CON STEC
La activación del complemento, inducida por la infección intestinal o por la propia toxina
Shiga, puede desempeñar un papel en el SUH relacionado con STEC. Durante la
enfermedad aguda, se ha informado una disminución de C3 y C4, junto con un aumento
concomitante de los productos de degradación del complemento. Sin embargo, según los
datos actuales, la detección de mutaciones en los genes reguladores del complemento no
está justificada en la mayoría de los casos de SUH asociado a STEC. Incluso si se identifica
una variante genética patógena, dichas variantes no están asociadas con la gravedad de la
enfermedad
MANEJO
Si se sospecha firmemente una infección por STEC, se deben medir el nivel de
hemoglobina, el hematocrito, el recuento de plaquetas y
Los niveles de urea, creatinina y electrolitos, junto con un frotis de sangre, deben evaluarse
en la evaluación inicial y monitorearse durante la enfermedad. Los valores iniciales son
útiles porque ayudan en la correlacion de las pruebas repetidas estas segundas pruebas
pueden estar dentro del rango normal, pero pueden ayudar a identificar con mayor precisión
la microangiopatía temprana reflejada por la disminución del recuento de plaquetas y los
niveles de hemoglobina o el aumento de los niveles de creatinina. Los niveles elevados de
lactato deshidrogenasa también pueden ser un marcador temprano de progresión a SUH.
Es importante evitar intervenciones potencialmente dañinas en pacientes con infección
posible o confirmada por STEC. Múltiples estudios han demostrado una asociación entre la
administración de antibióticos y un mayor riesgo de SUH entre pacientes infectados con
STEC de alto riesgo. Por lo tanto, es importante evitar la administración empírica de
antibióticos en pacientes inmunocompetentes con diarrea con sangre. Aunque es tentador
intentarlo aliviar el dolor abdominal, se ha observado que los narcóticos y los fármacos
antimotilidad prolongan la diarrea con sangre en la infección por E. coli y aumentan el riesgo
de SUH y complicaciones neurológicas. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides
pueden causar lesión renal aguda durante la infección gastrointestinal y es mejor
evitarlos.68 Aunque una dosis única de ondansetrón oral facilita la rehidratación oral en
niños con gastroenteritis aguda, las dosis múltiples y la administración intravenosa no tienen
ningún beneficio adicional, pueden aumentar la frecuencia de la diarrea y pueden prolongar
el intervalo.
● Expansión de volumen
Se ha demostrado que los pacientes con valores relativos más altos de hematocrito o
hemoglobina (probablemente reflejando hemoconcentración) cuando se diagnostica SHU
por primera vez tienen peores resultados. Estos pacientes tienen más probabilidades de
recibir terapia de reemplazo renal y tienen mayores riesgos de complicaciones neurológicas
y muerte. Por lo tanto, cuando se sospecha que un niño está infectado con un patógeno
STEC de alto riesgo, se recomienda la administración de medicamentos por vía intravenosa
y líquidos isotónicos
En un estudio, la infusión de cloruro de sodio al 0,9% para lograr un peso objetivo de 7 a
10% por encima del peso presunto antes de la enfermedad se asoció con un uso reducido
de la terapia de reemplazo renal, menos secuelas a largo plazo y menos días de
permanencia en el organismo. en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Un enfoque alternativo razonable es realizar un seguimiento bioquímico, hematológico y
clínico diario de la evolución de la microangiopatía y la deshidratación y el tratamiento de
esta última mediante el suministro de líquidos orales o intravenosos, de forma hospitalaria o
ambulatoria, de acuerdo con las recomendaciones. el dolor y las necesidades de hidratación
del paciente, hasta finalizar el período de riesgo.
● Terapia de reemplazo renal
Las indicaciones para una terapia de reemplazo renal en pacientes con SUH, incluyen los
desequilibrios graves de electrolitos o ácido-base, los síntomas urémicos, la sobrecarga de
líquidos que no responde a las medidas conservadoras y la necesidad de mejorar la
nutrición
En niños la terapia de reemplazo renal se considera si continua con inestabilidad
hemodinámica y disfunción multiorgánica, ya que tiene menos efectos hemodinámicos y de
presión intracraneal pero proporciona una eliminación eficiente de solutos
La hemodiálisis debe considerarse cuando se requiere una eliminación rápida de líquidos y
solutos y se ha utilizado más comúnmente en niños mayores y adultos. Sin embargo, el
sangrado asociado a la trombocitopenia durante la inserción del catéter, el mal
funcionamiento del catéter y la sepsis relacionada con el catéter son complicaciones
potenciales. Dado que es probable que la hemodiálisis y la diálisis peritoneal sean
equivalentes con respecto al beneficio de supervivencia para pacientes con lesión renal
aguda, la elección entre los dos tipos de diálisis generalmente ha reflejado las
características del paciente, la experiencia local y los recursos.78
.
Desventajas en la terapia de reemplaoz renal requiere terapia anticoagulante y
generalmente se realiza sólo en niños ingresados en la UCI.
● Productos sanguíneos y colocación de catéteres
Las transfusiones de concentrados de glóbulos rojos se administran a la mayoría de los
pacientes con SUH asociado a STEC. Debido a que la mayoría de las complicaciones del
SUH están relacionadas con una lesión trombótica, las infusiones de plaquetas deben
limitarse a pacientes con hemorragia hemodinámicamente significativa. Dependiendo de la
experiencia y el abordaje quirúrgico, los catéteres de diálisis peritoneal generalmente se
pueden insertar sin transfusión de plaquetas, aunque las plaquetas generalmente se
administran antes de la inserción de un catéter venoso central.
● Neutralización de toxinas
La oportunidad de neutralizar la toxina Shiga extraintestinal antes la lesión vascular
postulada como es limitada.
No obstante, dado que la toxina Shiga se identificó en el suero y dentro o sobre las células
sanguíneas y microvesículas circulantes poco antes o durante el SUH, la toxina Shiga
extraintestinal sigue siendo un objetivo terapéutico potencial.
● Inhibición del complemento
Uno de los tratamientos modificadores de la enfermedad para el SUH asociado a STEC. Es
el Eculizumab, un anticuerpo monoclonal anti-C5, es muy eficaz en el SUH atípico, pero
sólo en raras ocasiones los pacientes con SUH asociado a STEC tienen variantes del gen
del complemento que son patogénicas.
El componente C5 del complemento, como parte de la vía terminal del complemento, es un
componente importante de la defensa del huésped contra las bacterias encapsuladas. y el
uso de eculizumab para inhibir C5 se ha asociado con infección grave por una variedad de
bacterias
● Intercambio de plasma
El recambio plasmático es beneficioso en pacientes con púrpura trombocitopenia trombótica
Hubo un estudio en donde mostraron beneficios asociados con el uso temprano del
recambio plasmático en adultos mayores. Sin embargo, no se identificaron beneficios en un
estudio del brote de SUH asociado a STEC en Alemania en 2011 ni en estudios pediátricos.
Por lo tanto, dados los riesgos asociados, actualmente no se recomienda el recambio
plasmático.
FACTORES DE RIESGO DE RESULTADOS ADVERSOS
Los sistemas formales de puntuación de riesgo98 no son lo suficientemente sensibles para
guiar la atención clínica durante las primeras etapas de la infección por STEC o SUH.
Factores de riesgo para la progresión de la infección por STEC al SUH Factores de riesgo
no modificables Edad más joven (<5 años)23,66,93 Edad mayor (>75 años)94 Sexo
femenino93 Diarrea con sangre, vómitos o ambos35,66,94 Ausencia de toxina Shiga
113,14,32,93 Recuento de glóbulos blancos ≥13.000/mm335,45,66,94 Recuento inicial de
plaquetas <250.000/mm323 Factores de riesgo modificables o posiblemente modificables.
Uso de antibióticos35,36,93 Uso de medicamentos narcóticos y antidiarreicos66,95
Hemoconcentración, deshidratación o ambas23 Hiponatremia23 Factores de riesgo para la
progresión a SUH grave Durante la fase pre-SHU Factores de riesgo no modificables
Pródromo diarreico más corto51 Factores de riesgo modificables o posiblemente
modificables. Hiponatremia23 Falta de expansión del volumen parenteral37,38 Retraso en
la identificación de patógenos37 Administración de antibióticos35 En el momento del
diagnóstico de SUH Factores de riesgo no modificables Hipocalcemia96 Afectación del
sistema nervioso central41 Aumento del recuento de neutrófilos51 Factores de riesgo
modificables o posiblemente modificables Hemoconcentración relativa51,71
Hiponatremia41
El conocimiento de la línea de tiempo y del recuento de plaquetas en cada paciente puede
ser útil, ya que durante mucho tiempo se ha observado que la trombocitopenia es la primera
anomalía de laboratorio durante el desarrollo del SUH.83 En un paciente que se ve
relativamente bien y cuya condición clínica está mejorando, un estado estable o aumentar el
recuento de plaquetas en el día 5 de la enfermedad o después se cree que es un indicador
confiable de que la lesión vascular ha alcanzado su punto máximo y pronto mejorará
Conclusiones
La infección por STEC causa enfermedades graves, especialmente en los niños.
Hay enfoques diagnósticos que incluyen la realización de pruebas a todos los niños con
diarrea con sangre para detectar patógenos bacterianos con el uso de técnicas que puedan
identificar la bacteria,
También existe el uso de hisopos rectales para obtener muestras cuando no se hay
muestras de heces.
Para pacientes con STEC debemos mantener vigilancia estrecha, evitar intervenciones
dañinas y mantener el volumen pueden evitar complicaciones.
Monitorear la evolución de la enfermedad y mitigar, en la medida de lo posible, los factores
de riesgo modificables para mejorar los resultados.