LOS ANTIDEPRESIVOS

Concepto
Los antidepresivos son un amplio grupo de fármacos que con el tiempo se han
incrementado y diversificado. Sin embargo, hasta la fecha ninguno ha mostrado
mayor capacidad terapéutica que el primero: la Imipramina. Es importante
recordar esto, ya que de manera equivocada se piensa que los antidepresivos
más recientes son los más efectivos.
Indicaciones
En caso de una depresión se recomienda que el tratamiento se aplique lo más
pronto posible sin esperar a que mejore con la psicoterapia, aunque esta
también deberá aplicarse sin dilación. No debe olvidarse que el fármaco abate
la desesperanza y estimula el reforzamiento conductual positivo, lo que
conduce a una actitud más optimista y mayor deseo de trabajar en la
psicoterapia.
CLASIFICACIÓN
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y TETRACÍCLICOS
Este grupo de fármacos tienen como efectos colaterales los síntomas
anticolinérgicos muscarínicos.
Los ADT se absorben por vía oral casi 100 %, pero cuando pasan por el hígado
por primera vez (primer tránsito hepático), se metabolizan en diferente
proporción dependiendo de las características de cada paciente, de manera
que la cantidad en sangre es bastante menor a la absorbida.
Modo de empleo
Después de hacer el diagnostico, los ADT, como los demás psicofármacos,
deberán administrarse bajo un criterio empírico, esto quiere decir que la guía
principal de dosificación serán los efectos terapéuticos y los colaterales.
El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas, principalmente si el paciente es
de consulta externa, por ejemplo, 25 mg de imipramina o amitriptilina dos veces
al día. Posteriormente se incrementará la dosis en el lapso de una semana,
hasta alcanzar una cantidad superior a 100 mg por día y se observen efectos
terapéuticos. El aumento gradual de la dosis se hace con el fin de disminuir los
efectos colaterales.
La administración, intramuscular es útil en caso de que el paciente no coopere
para tomar la medicación, cuando exista mala absorción o el deseo expreso del
paciente por utilizar esa vía.
La vía intravenosa se utiliza además en los pacientes resistentes al tratamiento
oral. Es importante subrayar que la administración parenteral no acelera el
efecto terapéutico.
Mantenimiento
Este tratamiento se aplica en un paciente deprimido que ha tenido recaídas,
pero que no padece un trastorno bipolar.
Según Karasu y cols., (1993) entre 50 y 85 % de los pacientes que tuvieron
depresión recaen en el transcurso de dos a tres años. Para la prevención de
estas recaídas se ha usado la imipramina por cuatro o más años, pero se
deberá estar seguro de su utilidad.
Efectos colaterales
Los efectos colaterales más frecuentes de los ADT son los vegetativos y están
en relación directa con el poder anticolinérgico muscarínico de cada uno de
ellos; estos trastornos pueden aparecer con dosis tan bajas como 25 mg/día.
Algunos efectos que pueden aparecer son: adenitis sublingual, estomatitis,
sequedad de la cavidad vocal. En los efectos psíquicos tenemos: insomnio,
sedación, hipomanía, manía, agitación psicomotriz, ansiedad, etc. Los efectos
neurológicos son parestesias, sensación de adormecimiento.
Precauciones
Antes de administrar un ADT se debe investigar qué medicamento ha recibido
el paciente; los esteroides, la reserpina, los neurolépticos y otros pueden
desencadenar una depresión, y al retirar esta medicación se puede llevar a
cabo una mejoría clínica completa. En un paciente con glaucoma, hernia hiatal,
trastornos cardiovasculares, hemorroidales, y de la micción, es conveniente
utilizar los ADT que tengan menor poder anticolinérgico, como el dimetacrino o
la norimipramin; de preferencia los que no tengan efectos anticolinérgicos como
los atípicos y los ISRS. Pacientes con hipoclorhidria o aclorhidria no absorben
completamente el medicamento por vía oral, de allí que la vía parenteral.
Los pacientes con ideas suicidas deben mantenerse en estrecha vigilancia.
En niños de madres que recibieron durante los últimos meses del embarazo
una terapia con ADT pudo verse después del nacimiento taquipnea,
taquicardia, cianosis, hipotonía, mioclonías, laringospasmo y retención urinaria.
Estos síntomas desapareen después de unos días sin tratamiento.
Contraindicaciones
a) Trastornos de la conducción cardiaca.
b) Glaucoma.
c) Hipertrofia prostática.
d) Hepatopatía o nefropatía.
e) Diabetes y otros trastornos endocrino-metabólicos severos.
f) Embarazo (primer trimestre).
g) Epilepsia mal controlada.
b) Cuando el paciente se encuentra bajo tratamiento con IMAO.
i) Periodo de convalecencia de infarto al miocardio.
j) Hipersensibilidad a los ADT; se ha visto hipersensibilidad cruzada algunos
casos con las benzodiazepinas.
Sobredosis
Se caracteriza por dos grandes grupos de síntomas que ponen en peligro la
vida del paciente: aquellos que se producen en el sistema nervioso central tales
como crisis convulsiva, delírium y coma, así como los que afectan el
funcionamiento cardiovascular, y que se expresan principal, mente en los
cambios electrocardiográficos.
Interacciones
Los barbitúricos y el hidrato de cloral aceleran el metabolismo hepático del
fumador y del alcohólico crónico, disminuyendo sus niveles plasmáticos.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y TETRACÍCLICOS

SUBCLASE USO
Dibenzacepinicos La amoxapina tiene una ligera capacidad
neuroléptica y se ha supuesto útil en
Amoxapina depresión psicótica, o bien, acompañada de
 DEMOLOX un NLP en esquizofrenia con fuerte contenido
depresivo.
Clorimipramina Es el medicamento de elección para el
 ANAFRANIL trastorno obsesivo-compulsivo; muy útil tanto
para la depresión inhibida como para la
forma agitada.
Desimipramina Este medicamento se indica principalmente
 NORPRAMIN en la depresión, inhibida por su capacidad
para aumentar el impulso vital. Por otra parte,
se ha utilizado con regular éxito en pacientes
resistentes a la Imipramina. En narcolepsia
se ha visto un efecto igual o superior a la
Imipramina
Imipramina La Imipramina ejerce poderosos efectos
 TALPRAMIN sobre la distimia melancólica,
 TOFRANIL incrementa el impulso y la iniciativa (por ello,
es útil para la depresión inhibida e involutiva);
aminora las ideas de autoculpa,
autocompasión, irritabilidad, inhibición
subjetiva, dificultad de concentración,
hipocondriasis y cuadros conversivos.
Debenzocicloheptadienico La amitriptilina es un medicamento muy útil
s en la depresión agitada, debido a sus
Amitriptilina propiedades somníferas y ansiolíticas. Se ha
  APEPSIQUE administrado en niños con enuresis y
 ANAPSIQUE encopresis, obteniéndose buenos resultados,
 MUTABON aunque en estos casos puede presentarse
 TRYPTANOL aumento de la irritabilidad, así como
hiporexia. La amitriptilina es el ADT de
posible elección para combinarse con un NLP
en caso de esquizofrenia con depresión
Butriptilina Se emplea principalmente en casos de
 EVADYNE depresión agitada o ansiosa, porque su
efecto sedante la hace útil debido a que su
cadena alifática tiene tres metilos hacia
afuera. También se ha usado exclusivamente
como somnífero. En niños con trastornos
conductuales como aislamiento, desinterés y
distractibilidad, ha demostrado algún efecto
terapéutico.
Nortriptilina Se recomienda en depresión inhibida. En
 MOTIVAL algunas ocasiones puede producir ansiedad o
agitación, por ello, no debe utilizarse en
casos de depresión agitada. En pacientes
con trastorno psicosomáticos la nortriptilina
ha tenido buenos resultados. Se ha usado
también en débiles mentales con trastornos
de conducta, sin embargo, hasta el momento
su eficacia es dudosa.
Dibenzoxepinicos Su capacidad sedante la hace muy útil en
depresión agitada y ansiosa. Ha demostrado
Doxepina buena capacidad terapéutica en depresión
 SINEQUAN enmascarada, así como en trastornos
psicosomáticos, particularmente ulcera
péptica, cuya efectividad se compara con la
cimetidina o ranitidina.
Dibenzobiciclooctadienico La maprotilina fue el primer ADT y es de
s utilidad tanto en casos de depresión inhibida
como agitada. Se ha administrado en
Maprotilina pacientes con síndrome psico-vegetativo
 LUDIOMIL

ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)

En teoría se considera que los IMAO producen su efecto antidepresivo porque
inhiben la enzima que degrada a las monoaminas cerebrales (noradrenalina,
dopamina y serotonina); por este mecanismo, los neurotransmisores tienen
mayor efecto sobre el órgano receptor.
Indicaciones
Los IMAO son muy útiles en casos de fobias (sobre todo en la agorafobia y las
fobias sociales), obsesiones, depresiones atípicas con ansiedad síntomas
conversivos, somatizaciones, así como en otros síndromes depresivos
asociados a cansancio e irritabilidad. También se utilizan en de presión común
cuando los ADT o los ISRS no dieron los resultados esperados. En bulimia ha
demostrado utilidad parcial.
Efectos colaterales
Los principales son los siguientes: hipotensión ortostática, vértigo, mareos,
fatiga, lipotimias y exacerbación de cefaleas vasculares tipo migraña. Para la
hipotensión arterial se han usado vasopresores, porque aumentan la presión
arterial y tienen un importante efecto bloqueador alfa-adrenergico y con ello
impiden que se presente una crisis de hiper tensión, complicación grave
originada por los IMAO irreversibles y la ingestión de alimentos que contienen
tiramina. También puede presentarse hiposudacion, aumento de calor en las
extremidades, somnolencia estreñimiento, disuria, sequedad de boca, temblor
fino, etc.

Modo de empleo
Al principio, los IMAO deben administrarse en dosis bajas que deben aumentar
gradualmente hasta alcanzar dosis terapéuticas en una o dos semanas. Como
en todos los antidepresivos, el tratamiento debe prolongarse por lo menos tres
semanas para poder valorar adecuadamente sus efectos terapéuticos. Si el
paciente mejora totalmente, es conveniente prolongar la terapia por tres meses,
retirando el medicamento en forma paulatina y observándolo para evitar
recaídas. Los IMAO se han empleado en combinación con neurolépticos con el
fin de evitar ciertos efectos colaterales, pero algunos teóricos piensan que
estas combinaciones producen disminución del efecto terapéutico porque
bloquean los receptores de dopamina.
Precauciones
Las crisis hipertensoras de los IMAO irreversibles suelen iniciarse con cefalea
occipital severa, bochornos e hiperpirexia. Cuando el paciente tenga estos
síntomas es necesario valorar y controlar la presión arterial; si ésta se
encuentra muy alta, estamos ante un caso de urgencia porque puede
presentarse una hemorragia por ruptura de una arteria cerebral, as medidas a
seguir en este caso son:
a) retirar el medicamento;
b) aplicar masaje carotídeo (maniobra de Valsalva). Es una medida sencilla,
pero su efecto es de corta duración;
c) administrar por vía intravenosa 5 mg de REGITINA® (fento1a-mina). Este
medicamento tiene la. capacidad de bloquear los efectos de las catecolaminas;
Contraindicaciones
Los IMAO están contraindicados en pacientes con hepatopatía y nefropatía,
diabetes (relativa), embarazo (primer trimestre), hipertensión arterial, JSRS,
antidepresivos tricíclicos, simpaticomiméticos, trastornos cardiovasculares,
migraña, feocromocitoma, hipertiroidismo, esquizofrenia latente, así como bajo
administración de meperidina.
Sobredosis
Debido a que las manifestaciones se presentan después de un peno do
prolongado de haber ingerido los IMAO (más de 12 horas) pues se necesita
cierta acumulación de aminas en el sistema nervioso central para provocar los
trastornos, no se aconseja el lavado gástrico ni forzar fa diuresis cuando el
paciente ya manifiesta los síntomas, estas medidas solo son de utilidad se los
ingirió en las seis horas previas.
Interacciones
El paciente que tome IMAO irreversibles debe abstenerse de ingerir alimentos
que contengan tiramina, como quesos añejos, hígado de pollo, arenque salado
o en conserva, bebidas alcohólicas fermentadas (vino, cerveza o pulque),
yogur, levaduras, vinos Chiantilli, crema, chocolate y levadura de cerveza.
ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)
Subclase USO
Moclobemida En depresión de todo tipo,
 AUROREX particularmente atípica y del anciano

ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE

SEROTONINA (ISRS)
Se trata de un grupo relativamente nuevo, cuyo predecesor fue la
clomipramina. Es un avance significativo en el tratamiento de la depresión, ya
que sus efectos colaterales son por lo general menores que los ADT, salvo en
su capacidad para provocar ansiedad, manifestación que con frecuencia
provoca la supresión del tratamiento.
Indicaciones
En depresión mayor y cuando existe resistencia al efecto terapéutico de los
demás antidepresivos, o cuando sus efectos colaterales son insoportables.
También se prescriben cuando los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo
no responden a la clorimipramina.
Se han usado de manera experimental para combatir el estrés postraumático,
el voyeurismo, las crisis de pánico, el exhibicionismo ego-distónico y otras
parafilias.
Efectos colaterales
Estos compuestos muestran pocos efectos colaterales; por tanto son bien
tolerados. Algunos efectos son náusea, diarrea, ansiedad, agitación
psicomotora, heces blandas, temblor, insomnio o somnolencia y sequedad de
boca.
Precauciones
No se deberán administrar juntos o inmediatamente antes y después de los
IMAO, ya que pueden provocar graves trastornos que describimos como
síndrome serotonínico.
Interacciones
Síndrome serotonínico. Los fármacos que incrementan los niveles de
serotonina en el cerebro, en especial los IMAO asociados con la
clorimipramina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y la fluoxetina, y en menor
proporción la amitriptilina e Imipramina, son los que pueden provocar este
síndrome cuando se asocian entre ellos, pero en especial con los JMAO.
Sobredosis
Las sobredosis son relativamente benignas para su manejo, ya que son drogas
bastante seguras, aunque no están exentas de provocar la muerte, sobre todo
cuando se combinan con otros fármacos (Edwards y cois., 1994); los pacientes
han sobrevivido a dosis de 9 g de fluvoxamina.
ANTIDEPRESIVOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE
SEROTONINA (ISRS)
SUBCLASE USO
Citalopram Depresión mayor. Se utiliza sobre todo en la
 SEROPRAM prevención de recaídas o recurrencias de la
depresión.
Fluoxetina Se aplica en el trastorno depresivo mayor y en otras
 FLUOXAC alteraciones del talante. Es un fármaco de segunda
 PROZAC línea en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Fluvoxamina Útil en depresión mayor. Es un tratamiento
 LUVOX experimental para estrés postraumático y trastorno
obsesivo-compulsivo
Paraxetina La paroxetina es útil para tratar la depresión mayor.
 AROPAX Constituye un tratamiento experimental en trastorno
 PAXIL obsesivo-compulsivo.
Sertralina Además de su indicación como antidepresivo,
 ALTRULINE puede ser útil en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Tiene buen efecto terapéuticos en pacientes de
edad avanzada.
ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS
Debido a que estos antidepresivos no producen efectos colaterales
anticolinérgicos, en algunas escalas puede interpretarse erróneamente que la
mejoría de la depresión se presenta con más rapidez que con los
antidepresivos tradicionales, por el momento, esta capacidad está en duda.
Por su escasa actividad anticolinergica, los antidepresivos atípicos parecen
(junto con los IMAO y los ISRS), los medicamentos más indicados en pacientes
ancianos, pues no provocan estados confusionales, retención urinaria,
glaucoma, cardiotoxicidad, etc., efectos propios de los antidepresivos tricíclicos.
ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS
SUBCLASE USO
Mianserina Es útil en ansiedad, tensión emocional, síntomas
 TOLVON psicosomáticos y depresión de todo tipo, incluyendo
melancolía involutiva. Tiene ventajas en los
pacientes que necesitan una, terapia antidepresiva
y padecen de glaucoma, hipertrofia prostática,
trastornos cardiacos u otra alteración que se agrava
con el efecto anticolinérgico de los ADT
Adenosilmetionina Es útil en todo tipo de depresión, ya sea endógena,
 TRANSMETIL reactiva o cíclica; sin embargo, es en la endógena
 SAMYR en donde se ve mayor capacidad terapéutica.
Enilpiperazinas Es útil para tratar el trastorno depresivo mayor.

Nefazodona
 SERZONE
Trazodona Su espectro terapéutico abarca el antidepresivo y el
 SIDERIL ansiolítico, aunque también ha demostrado un ligero
efecto estimulante; por ello, puede exacerbar la
ansiedad y los síntomas psicóticos.
Venlafaxina Es útil en el tratamiento de la depresión mayor.
 EFEXOR

COMBINACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS
Esta terapia se ha utilizado con algún éxito en pacientes resistentes a la terapia
con cada fármaco por separado. En numerosos estudios, esta combinación no
produce más efectos colaterales que los observados con cada fármaco aislado.
En este tipo de terapia pueden aplicarse dosis de 150 mg/día (vía oral) de
amitriptilina o Imipramina con 200 a 300 mg de moclobemida y es conveniente
no sobrepasar esta dosis.
Las recomendaciones dietéticas se deben llevar en forma estricta. Según
algunos terapeutas, la combinación de IMAO con ADT produce mayor
somnolencia, sensación de vacío cerebral, edema y aumento de peso que con
cada fármaco por separado; respecto de otros efectos colaterales no se ha
visto diferencia alguna.
ESTABILIZADORES DEL AFECTO
Aquí se incluyen el litio y algunos anticonvulsivos como la carbamazepina, el
ácido valproico y el clonazepam, los cuales han demostrado capacidad
terapéutica en el trastorno bipolar; se considera que tienen tanto capacidad
antimaniaca como antidepresiva, sin embargo, para la profilaxis sólo el litio ha
demostrado una buena capacidad, ya que con los anticonvulsivos su efecto
está todavía en fase de experimentación.

ESTABILIZADORES DEL AFECTO

Subclase USO
Litio es una droga pata psicosis cíclicas
 CARBOLIT como la psicosis maniac presiva
 LITHEUM (monopolar o bipolar), psicosis
esquizoafectiva, brotes de agí
sividad, síntomas periódicos que
semejan histeria, fobias, obsesion
comportamientos extravagantes,
corno cleptomanía premenstrual y e
cefalea de Horton. Todos estos
trastornos tienen en común periodos
libres de patología. La acción del litio
en estos padecimientos es
profiláctica y su efecto se presenta de
unas semanas a seis meses,
disminuyendo considerablemente el
número de crisis, su intensidad y su
duración. Solamente en manía tiene
efectos terapéuticos, pero debido a
que no se presentan de inmediato
(de cinco a 10 días), es necesario en
un principio la administración de un
neuroléptico potente como el
haloperidol o la trifluoperazina para
controlar este cuadro.