República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
U.E.N. “Hermano Juan”
Barquisimeto, Estado Lara
AUTORIZACION
Yo_____________________________de cédula de identidad Nro.: ________________ actuando
en condición de representante del estudiante __________________________ de cédula de
identidad Nro.: _____________, sección____ AUTORIZO a mi representado a
realizar_________________________________________________________,actividad pautada
para el día______________ bajo la dirección del Docente _______________________ y , para dar
efectividad a esta autorización, firmo a continuación en el lugar y fecha indicados.
Firma________________________ Barquisimeto, ________ de ______ del año ______
Teléfono_______________________
Dirección_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________