SIMPOSIOS

Uso del fórceps en la obstetricia moderna

l. Introducción
José Antonio Sereno-Coló*

El fórceps es un instrumento obstétrico diseña- Chamberlen, cuando el instrumento toma un lugar

do para extraer un feto vivo por las vías naturales, definitivo dentro del instrumental obstétrico El pri-
cuando el parto no puede realizarse espontánea- mero de los Chamberlen, fundador de una dinastía
mente, o bien, para facilitar y abreviar el período de barberoscirujanos,nacióen Parísen 1560, pero
expulsivo. Laoperabilidad deeste instrumentorecae a los ocho años fue llevado a Southampton, huyen-
exclusivamente en el médico obstetra, quien debe do de la persecución Hugonote. A la edad de 29
poseer un entrenamiento adecuado y añadiríamos años creó un fórceps de ramas cruzadas, habiendo
que quien sabe hacer uso correcto de él, posee un tenido la feliz idea de introducir las dos ramas por
buen indicador de su excelente preparación, cultu- separado para luego articularlas secundariamente
ra y destreza médica. (Dexeus Font). Se estableció en Londres, lugar en
El vocablo traducido del latín significa tenaza, el que ejerció con gran éxito su arte conjuntamente
pero lavoz inglesafórcepsdenotayasu carácter de con su hermano Pedro el Joven o Pedro II y su
[Link] origen es antiquísimo y las prime- sobrino Pedro III, hijo de Pedro [Link] Chamberlen
ras evidencias del instrumento aparecen en un guardaron en riguroso secreto el uso del fórceps
bajorrelieve en mármol encontrado en Roma, que durante dos generaciones y se dice que lo llevaban
data del siglo Ill de nuestra era, en donde se aprecia oculto debajo de la levita y lo manipulaban a ciegas
a un hombre atendiendo del parto a una mujer y debajode lassábanasen el lecho desus pacientes.
sosteniendo en su mano derecha un instrumento Impulsado por su afán de lucro, Hugo Chamberlen
bivalvo del todo semejante a un fórceps. Hay tam- ofreció en venta el instrumento en cuestión a los
bién evidencias de su existencia en la medicina médicos de la Real Academia de Medicina de
griega o egipcia. Por los escritos de la medicina París. El Profesor Mauriceau, encargado de com-
Hispanoárabe, de Avicenay de Abulkasim, sededu- probar la eficacia del instrumento, dio oportunidad
ce que el primer uso dado al instrumento fue para a Hugo Chamberlen de atender un parto en una
la extracción de un feto muerto que no podía ser paciente, al parecer con una pelvis raquítica y
expulsado: entonces se le perforaba la cabeza estrecha. Después de tres horas de infructuosos
(craneotripsia), se evacuaba su contenido y poste- esfuerzos, el caso no pudo resolverse y para colmo
riormente se ejercía la tracción (craneotraxia) con de males,lamujermurió.En 1693 HugoChamberlen
pinzas e instrumentos prensores. se trasladó a Holanda y se dice que vendió su
Transcurren varios siglos durante los cuales el secretoaldoctor Roonhuysen, parterodeAmsterdam
fórceps cayó en el más completo olvido, y es hasta Sin embargo, según unaversión maliciosa, entregó
mediados del siglo XVI, con la familia de los solamente una sola rama del instrumento. En la

'Académico titular.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Batalla de la Angostura Núm. 234. Chapultepec, 58260 Morelia, Mich. Tel: 01-43 141494. 135020.

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 historia de la obstetricia, la memoria de los requisitos que se conocen con el nombre de Decá-
Chamberlen no puede pues honrarse, sino con logo de Dennen, a saber:
reservas, por su malicia y mercantilismo.
En etapas sucesivas y en forma paulatina, el 1) La presentación debe ser cefálica
fórceps se fue conociendo en diversos países y 2) La cabeza debe estar encajada
poco a poco los beneficios de su uso predominaron 3) El diámetro biparietal debe rebazar el plano
sobre la mala fama inicial. Al tiempo que creció en biespinoso
popularidad se multiplicaronlas modificaciones al 4) El cuello debe estar totalmente dilatado
modelo original surgiendo nuevos diseños que, 5) La bolsa amniótica debe estar rota
según recuentos actualizados, suman más de un 6) Debe conocerse exactamente la variedad de
centenar. posición
Las principales modificaciones que se hicieron 7) Debe conocerse el tipo de pelvis
al modelo original se relacionaron con la curvatura 8) El operador debe conocer bien el uso del
de las cucharas, si eran llenas o fenestradas, con instrumento
la longitud de las ramas, si éstas eran convergen- 9) Estar familiarizado con los fórceps especiales
tes, divergentes o paralelas, se incorporaron adita- 10) Debe existir algún tipo de analgesiao anestesia
mentos de traccióny se hicieron también modifica-
ciones en los sistemas de articulación siendo fijas En una encuesta mundial sobre el uso del
o deslizables. Entre los instrumentos que merecen fórceps, publicada en el texto del doctor Dexeus
citarse porsuvalorhistóricoestánIosdeChamberlen, Font, a partir de 1960, se observa una increíble
lapalancade Roonhuysen, elTire-Tete-deRathlaw, diferencia en las cifras reportadas por diferentes
el fórceps de Schlichting, las manos de hierro de escuelas y en diversos países y que van desde 0.3
Palfyn, el fórceps de Dussé, el de Levret y el de a 85.87%. De esa estadística entresacamos los
Smellie. Entre los fórceps que se señalan como siguientes porcentajes:
actuales, aunque no todos en uso, están los de
Naegele, el de Demelin, el de Barton, el de Zweifel,
el deTarnier, el de Simpson-DeLee, el de Kjelland, Cuadro l. Estadísticas de uso del fórceps (%)
el Tucker-Mc Lean el de Pipery en nuestro país, los
de Salinas y el de Salas, que hoy presentará su Evelbauer (Alemania, 1962)
Hashimoto (Japón, 1964)
autor.
Castelazo (México, 1961)
Esto da idea de que los diseñadores pretendie- Karchmer (México, 1966)
ron crear un fórceps adecuado para resolver todas Jeffcoate (Gran Bretaña. 1964)
y cada una de las diferentes situaciones obstétri- Agüero (Venezuela 1966)
cas y los servicios hospitalarios deberían contar Freedman (EUA, 1964)
Dennen (EUA, 1962)
con un mínimo de media docena de instrumentos Reed (EUA, 1964)
para resolver las distocias más comunes.
En la actualidad el acuerdo más generalizado es (Compendiado de DexeusFont Tratadode Obstetricia,
que en los servicios obstétricos debe haber tres a partir de 1960).
tipos de fórceps: un instrumento destinado a las
tomas bajas o de expulsión, como puede ser el
Simpson De-Lee, un fórceps rotadorque se usa en El uso del fórce~shoy en día dista mucho de
las tomas medio-bajas como puede ser el modelo estar exento de acaloradas discusiones y, desde
de Kjelland y un fórceps para cabeza última en el luego. Las indicaciones y la manera como se usa
parto pélvico, como el modelo de Piper. Ya vere- actualmente, son totalmente diferentes a como se
mos cómo un instrumento como el Salas, puede usaba a principios de siglo. En este sentido, el
cumplir con éxito casi todas estas funciones. Comité de Opinión del Colegio Americano de
Es indudable que el uso del fórceps no está Obstetras y Ginecólogos, publicó en 1990, los
exento de peligros y por lo tanto su empleo debe lineamientos modernos para el uso del fórceps y
caer siempre en manos expertas y siguiendo los estos conceptos son los generalmente aceptados

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en la práctica obstétrica universal. En forma sucin- situación aducen que la cesárea ha aumentado
ta son los siguientes: debido a que actualmente es una operación segu-
ra, dados los avances en las técnicas anestésicas,

1
al uso de antibióticos y de la transfusión sanguínea,
Cuadro [Link] para el uso del fórceps asícomo que, con la moderna tecnología, se hacen
Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras
(1990) diagnósticos más tempranas y precisos respecto a
las condiciones fetales adversas. En una encuesta
1) El fórceps alto queda excluido de la prácticaobsté- realizada en los Estados Unidos y Canadáen 1990
trica. para analizar, en los programas de enseñanza en
2) El fórceps medio: cabeza encajada con vértice del las residencias médicas de la especialidad de
cráneoanivel oligeramentepordebajodel diámetro
biespinoso. gineco-obstetricia, el adiestramiento en el uso del
3) Fórceps bajo: cabeza que rebasó el diámetro bies- fórceps, el 99% de los encuestados conocía las
pinoso y que frecuentementerequiere rotación. nuevasdefinicionesdel Colegio Americano, el 14%
4) Fórceps de expulsión: piel cabelludafetal visibleen ya no practicaban el fórceps medio y los instrumen-
el introito sin separar las labios vulvares, la sutura
sagita1coincide con el diámetro antero-posteriory tos más usados fueron los de Simpson y Kjelland.
si hay que hacer rotación, ésta no debeser mayor Un factor que se consideró decisivo para explicar la
de 45 grados. disminución en el uso del fórceps fue que en
muchas instituciones se ha restado importancia a
la enseñanza del uso del fórceps entre los médicos
Las aplicaciones de fórceps en la obstetricia residentes. Incluso, muchos de ellos, que habían
actual deben cumplircon las funciones de prensión, recibido instrucción en su manejo, no lo llegaban a
tracción y en ocasiones de rotación. El juicio del usar cuando ya atendían su práctica privada. En
obstetra para indicar el uso del instrumento, debe cambio todos los residentes operaban con destre-
basarse en el perfecto conocimiento de las condi- za las cesáreas.
ciones de cada caso y de acuerdo con su experien- Se considera también que en la práctica obsté-
cia y destreza ofrecerá un resultado exitoso. Los trica de los países mencionados, el clima de de-
conceptos de "fórceps de prueba" y "fórcepsfallido" mandas y litigios que envuelve la práctica obstétri-
cada vez se aceptan menos en la practica actual. ca hace que en manos de médicos jovénes sea
El viejo adagio del fórceps que reza "Aprende a más segura la práctica de la cesárea que la aplica-
usar un tipodefórceps y úsalo bien", puede perma- ción del fórceps.
necer vigente. La medicina y la cirugía y la opera- Una revisión conceptual de este tema creemos
toria obstétrica, tendrían aquí una situación mode- que resultará provechosaen el foro de la Academia
lo en que la conjunción del conocimiento científico Nacional de Medicina, ya que las autorizadas vo-
y la destreza de las habilidades manuales conflui- ces de los ponentes, delinearán los conceptos
rían para que en un sentido armónico se desarro- actuales sobre el uso de este instrumento tradicio-
llen acciones benéficas para la salud de la madre nal, Útil e insustituible, peroque requiereconocerlo,
y su hijo y de ninguna manera iatrogenias penosas entenderlo y usarlo en la forma apropiada.
que dejen secuelas lamentables en una o en el De todos los instrumentos diseñadocbacta con
otro. El arte y lacienciacaminando juntos, encuen- emplear un par de ellos, como el Simpson o el
tran excelente oportunidad en este acontecer mé- Salas para las tomas bajas, cuando es menester
dico para expresar con plenitud cómo, en el ejerci- abreviar el periodo expulsivo. Cuando hay necesi-
cio deestaespecialidad, secomplementanel unocon dad de efectuar maniobras de rotación y corregir el
la otra. asinclitismo, el fórceps de Kjelland ofrece la alter-
El último hecho que comentaremos en esta nativa más viable aunque se preferiría el Barton si
parte introductoriaesel relativoaqueen los últimos la cabeza está en posición transversa. El fórceps
20 años, se haobservado un francodecremento en de Salas por su diseño, simplificación y su fácil
el uso del fórceps, mientras que se ha visto un mecanismo tractor, puede considerarse otra alter-
notable incremento en la práctica de la operación nativa en esas situaciones. Para la retención de la
cesárea. Los razonamientos para explicar esta cabeza Última en el parto pélvico, el fórceps de

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 Piper es la mejor elección. doctor Rodríguez Argüelles.
En las unidadesde atenciónobstétricaseríasufi- La sentencia mencionada por el doctor Espino-
cientecontarcon tresmodelosdefórcepsqueserían: sa de los Reyes en el sentido de que "los niños que
uno para las tomas bajas, otro para las maniobras antes se morían por el fórceps, hoy se salvan con
de rotación y tomas medio-bajas y otro para la la cesárea" podría avalar el argumento utilizado
extracción de cabeza última en el parto pélvico. para almacenar en el armario de la historia al
En la obstetricia moderna, las llamadas tomas fórceps y con ello a todo un capítulo representativo
altas están desechadas de la práctica y aún las del más encomiable esfuerzopor ayudara resolver
tomas medias han sido abandonadas. De acuerdo los problemas que surgen en el que se ha conside-
con la altura de la presentación solamente está rado el momento más cercano a la muerte: el
indicado el uso del fórceps cuando la cabeza está nacimiento.
encajada y el diámetro biparietalse sitúa a nivel del Los gineco-obstetras que sentimos la vocación
plano biespinoso de la pelvis materna o por debajo de serlo debemos propugnar porque al fórcepsse
de él. le conozca, se le evalúe en su justa dimensión y se
El uso del fórceps forma parte de los procedi- le use con el respeto y el honor que merece.
mientos de la operatoria obstétrica y todos los
médicos con esta especialidad deben recibir un
entrenamiento durante los cursos de especializa- Referencias
ción. Es necesario contemplar la enseñanza teóri-
co-práctica del uso de este instrumento, que bien
indicado y convenientemente manejado resuelve León J, et al. Tratado de Obstetricia, editor. Buenos
en forma sencilla un buen número de las distocias. Aires, Argentina: Científica Argentina, 1959, VA. III, Ch.
Las experiencias vividas nos han enseñado que Vlil:995.
Dennen EH. Forceps Deliveries. Philadelphia, PA USA:
en manos hábiles un solo instrumento puede usar- F.A. Davis Company, 1964.
se con éxito en la mayoría de los casos, sin dejar de Wilison JR. Atlas of Obstetric Technique. Saint Louis,
reconocer que, si se tienen a la mano, los fórceps M 0 USA: The C. V. Mosby Company; 2nd Ed. 1969.
especiales, en los casos especiales, encuentran la American College of Obstetricinas and Gynecologists.
Operative Vaginal Delivery. ACOG Technical Builetin
indicación precisa para terminar con éxito una
196 Washington, D.C., ACOG, 1994.
situación que requiere el tino, la sabiduría y la Ramin SM, Bertis BL, Gilstrap LC. Suwey of Forceps
destreza de un experto. Delivew in North America in 1990. Obstet Gvnecol
Tenemos que aceptar, sin embargo que, Ilega- 1993;8í:307-311.
do el caso, las manos inexpertas en una mente Healy DL, Laute LE. Suwey of Obstetr~cforcepstraining
in North America in 1981. Am J Obstet. Gvnecol. 1985:
desorientada podrían causar estragos que poste- 151 :54-58.
riormente serían motivo de reclamos justificados. Bashore RA, Philips, WH Jr, Brinkman CR III. A
Es en estos casos cuando muchos médicos prefie- comparison of the morbidity of midforcepsand cesarean
ren la operación cesárea al uso del fórceps, no por delivery. Am J Obstet Gynecol Id 1990;162:1428-1435.
tratarse de una solución basada en argumentos Wesley BD, JVan Den Berg, BL, Reece, [Link]
of forceps delivery on cognitive development. Am J
científicos sino por impericia, ignorancia o indica- Obstet Gynecol 1993;169:1091-1095.
ción errónea en el uso del fórceps, como afirma el Dexeus Font. Tratado de Obstetricia, Salvat Editores,
1978. Cp. VIII, pág. 163.

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 II. Fórceps de uso actual y sus indicaciones

Carlos Fernández-del Castillo S.'

Ya ha sido recordado el camino histórico del fórceps se articulan en la entabladura, pero como
fórceps obstétrico por el señor académico doctor tendremos oportunidad dentro de unos minutos
José Antonio Sereno Coló. En la vida los fórceps cuando escuchemos las participaciones de los
obstétricos, ya varias veces centenaria, el diseño doctores Salas Ceniceros y Rodríguez Argüelles,
del instrumento ha sitio modificado en muchos algunos fórceps se articulan en el extremo poste-
aspectos y cada modificación ha dado lugar a la rior de los mangos.
existencia de un modelo de fórceps diferente. Las Si se observa una rama en sentido lateral, de
innovaciones, también ya centenarias, han permi- inmediatoseapreciaqueen la inmensa mayoríade
tido en este siglo XX próximo ya a su término, los fórceps el pico de la cuchara se encuentra más
clasificar a los fórceps en uso actual por su diseño alto con relación al plano del mango, lo que le
en dos grandes grupos: permite tener a las ramas de los fórceps una
curvatura y determinar cuál es su borde anterior o
a) fórceps de diseño clásico superior. El borde convexo de la rama es el borde
b) fórceps de diseño especial inferior y el cóncavo el anterior. La curvatura que
dibuja se le denomina curvatura pélvica.
Para quienes no están familiarizados con este Las ramas pueden articularse mediante cuatro
tipo de instrumentos, cabe señalar que hay una variedades: Francesa, Alemana, Inglesa y desli-
definición y una anatomía básica del fórceps en zable y ya articuladas con sus bordes superiores
donde se encuentra su esencia funcional. hacia arriba y las cucharas hacia adelante, toman
Elfórcepsobstétricoes un instrumentoenforma su nombre como rama derecha o izquierda, ya que
de pinza destinado a tomar sin traumatizar la el mango derecho se tomará finalmente con la
cabeza del feto encajada dentro de la pelvis mater- mano derecha del obstetra y esa rama en las
na, para hacerla evolucionar dentro de la pelvis sin articulaciones que tienen tornillo o perno se les
traumatizar la vagina y facilitar su salida. conoce también como macho. La rama izquierda
Como es bien sabido, el fórceps tiene dos se tomará con la mano izquierda y se le llama
ramas; cada rama consta en su parte posterior de también hembra porque tiene una escotadura don-
una mango y en la anterior de una cuchara; entre de entra el tornillo o el perno. En los modelos
el mango y lacucharaestá laentabladuraen donde clásicos, como las ramas se cruzan al articularse,
se encuentra la articulación de las ramas; por la cuchara queda en el lado opuesto al mango y la
delante de la entabladura se encuentra otra por- cuchara queda en el lado derecho de la pelvis y
ción denominada pedículo. La parte más anterior tomará el lado derecho de la cabeza fetal. Articula-
de lacuchara se llama pico y la cucharaen muchos das las ramas, el borde interno de las cucharas
modelos de fórceps se encuentra fenestrada, y limitan un espacio que se conoce como curvatura
esta ventana dibuja el perímetro de la cuchara; en cefálica del fórceps.
otros fórceps la cuchara es sólida, no tiene venta- También los fórceps clásicos se les conocen
na. La parte más anterior del mango tiene una como modelos tipo Elliot cuando sus pedículos
saliente que se llama gancho. La mayoría de los estánsuperpuestoso,modelos tipo De Lee Simpson

Preadenfe de la Federación Mexrcana oe Asoaacimes de Gsnecolog'a y Obsfelr cm

Presidente oe la Feooranón Mexicana de Gmecoioga >I 0bsamc.a (1995- 1897,
Corrcspondenca {so e 1.d o? sobre1 ros. Arnsierdam [Link] 214- P so 7, n pijdromo Condesa. 06100 Mcx co D F. Te1 564 5463, 264 1745

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cuando los pedículos son paralelos y dejan un debe sentir y creer que el instrumento son sus
espacio entre sus bordes internos. manos que con todo amor y cuidado para no dañar
Los ganchos que se encuentran en la parte al bebe ni a la mamá, van a tomar la cabeza fetal y
anterior de los mangos y hacen una saliente hacia la harán evolucionar, esto es rotar y descender,
afuera, indican la situación de la curvatura cefálica dentro de la pelvis para facilitar su salida. Desde
del fórceps articulado y sirven como punto de luego cualquier modelo de fórceps exige requisitos
apoyo para adaptar un instrumento complementa- para su aplicación:
rio que facilita la función tractora del fórceps.
Desde su invención, los fórceps obstétricos - Conocer y dominar a la perfección el fórceps
tienen como objetivo facilitar el parto y eso se logra que pretende aplicar.
con las tres funciones del instrumento: prensión, - Que no exista desproporción céfalopelvica y
rotación y tracción. por lo tanto la cabeza esté encajada.
La prensión o toma de la cabeza fetal debe - Que se tenga un diagnóstico exacto de la
hacerse en las áreas de mayor resistencia de la posición y variedad de posición de la presenta-
cabeza fetal para que el eje de tracción del fórceps ción y de la altura o plano de la pelvis donde se
seael ejecentralde [Link]áreas demayor encuentra la cabeza fetal.
resistenciade la cabeza se encuentrana cada lado - Que el cérvix esté completamente dilatado.
precisamente en los diámetros parieto malares, - Que la bolsa corioamniótica esté rota.
denominados también occípito mentonianos. Esto - Que la paciente esté anestesiada, general-
obliga al obstetra a tener un diagnóstico exacto de mente con bloqueo peridural.
la posición y su variedad de la cabeza fetal encaja-
da. La maniobra de aplicación en su técnica lleva Los fórceps de uso actual son los siguientes:
como objetivo colocar equidistantessobre la cabe-
f
za fetal a las cucharas y el punto de referenciapara Clásicos
evaluar la equidistancia es la sutura sagita1 de la
cabeza. Si eso se cons,,,-, la toma será sólida Elliot De Lee - Simpson
porque el instrumento habrá quedado permitiendo Luikart Tucker-Mc Lane
que la circunferencia mayor de la cabeza fetal Bamberg Hawks-Dennen
quede comprendida en el máximo de separación Salinas Salas
de la curvatura cefálica del fórceps. En una toma
sólida el extremo anterior de las cucharas se en-
contrará apoyado en los huesos malares. Especiales
El dominio de la técnica de aplicación de los Kielland Barton Piper
diferentesmodelos de fórceps, lo da la experiencia
queseadquiere en unasecuenciade entrenamien-
to que comprende como en todo entrenamiento
quirúrgico: a) etapa de observación explicada por Malmstrom vacuum extractor
el preceptor que sabe enseñar, b) etapa de aplica- Kobayashi vacuum extractor
ción vigilada y comprobada por el preceptor y Mityvc vacuum extractor
después de muchos casos supervisados, c) etapa Tender-Touch vacuum extractor
de aplicación sin supervisión. Esto lleva tiempo. Otras
Quien aplica un fórceps obstétrico debe consi-
derar que si sus propias manos cupieran dentro de
la vagina, ellas, sus manos, tomarían la cabeza Indicaciones para la aplicación de fórceps
fetal para hacerla evolucionar dentro de la pelvis y
facilitar su salida. Como sus manos no caben, el El parto es un acto fisiológicoque generalmente
obstetra se ve en la necesidad de aplicar el instru- toleran sin consecuencias tanto la madre como el
mento obsté[Link] evitar cualquier daño fetal o bebé. En ocasiones la madre está sufriendo más
materno, debe animar a su instrumento, esto es allá de lo razonable y hay que abreviar ese sufri-

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miento o, sin estar sufriendo, el esfuerzo del perio- nes de fórceps se clasifican con relación a la altura
do expulsivo del parto puede ocasionar un serio en que se encuentra la cabeza dentro de la pelvis
problema de salud en la madre y hay que evitarlo. en:
Por otra parte las contracciones uterinas en ocasio- Fórceps alto: Jamás se debe aplicar: por los
nes son ineficaces para mantener la velocidad severos traumatismos materno-fetales que Ilega-
normal del progreso del parto y si al bebé no se le ron a ocasionar; hace más de cincuenta años que
facilita su salida puede sufrir hipoxia y hay que se dejaron de aplicar los fórceps altos. Esto se
evitarese grave [Link]á ocasiones en que el hacía cuando la parte más prominente de la cabe-
feto está sufriendo y, además se cumplen los za se encontraba en el estrecho superior de la
requisitos para aplicar un fórceps, caso en el cual, pelvis y por lo tanto la cabeza estaba libre, no
al obstetra le llevará menos tiempo aplicar un estaba encajada.
fórceps que hacer una cesárea. Finalmente la Fórceps medio: la parte más prominente de la
última parte del periodo expulsivo del parto puede cabeza se encuentra en el estrecho medio de la
prolongarse, la cabeza del bebé estara comprimi- pelvis. Sólo debe ser aplicado por un obstetra con
da demasiado tiempo y la presión continuada del amplia experiencia, teniendo ya listo el quirófano
diafragma urogenital y el piso perineal de la madre para poder hacer de inmediato una cesárea si falla
pueden exponerse a un traumatismo obstétrico el intento de extraer el bebé con el fórceps.
que podrá afectar a la criatura y a las funciones; Fórcepsmediobajo: la parte más prominente de
urinarias, vaginales y rectales; para abreviar esta la cabeza se encuentra por debajo de las espinas
Última parte del periodo expulsivo del parto, el ciáticas sin llegar al piso perineal. La cabeza no es
obstetra experimentado aplicará de manera electi- visible en la vulva durante las contracciones. Hay
va o profiláctica un fórceps. dos variedades: a) necesidad de rotar menos de 45
Esto permite agrupar las indicaciones para la grados, b) necesidad de rotar más de 45 grados.
aplicación del fórceps en indicacionesmaternas y Fórceps de salida o fórcepsbajo: la cabeza está
en indicaciones fetales. en el piso perineal, es visible en la vulva y la
variedad de posición ya está en occípito-púbica o
falta poco para ello.
Indicaciones maternas para aplicar fórceps Fórcepsindicadoescuando no hay duda alguna
de que es obligatorio y aveces urgente el tener que
Enfermedades sistémicas aplicarlo.
Parto prolongado Fórceps electivoes cuando el criterio y la expe-
Cesárea previa riencia del obstetra así lo considera en alturas
Miomectomía previa medio bajas y bajas y en variedades de posición
transversas, oblicuas anteriores o directas para
abreviar un poco el tiempo que falta de trabajo de

1
parto y es frecuentemente decidido con fines de
Indicaciones fetales para aplicar fórceps enseñanza.
Fórceps profiláctico es cuando se trata de pre-
Falta de rotación y descenso venir cualquier complicación materna o fetal sin
Parto prolongado que en el momento de la aplicación exista ninguna
Sufrimiento fetal urgencia. También se aplica con fines de enseñanza.
La aplicación de fórceps como cualquier otro
procedimiento quirúrgico o el simple hecho de vivir
Fórceps profiláctico
Prevenir sufrimiento materno y fetal
1 lleva riesgos que disminuyen, hasta donde huma-
namente es posible, siempre y cuando se tomen
todas las precauciones para su aplicación.
Hay niños que han nacido espontáneamente,
Independientemente de la indicación para apli- sin la ayuda de fórceps o de cesárea y sin embargo
car el fórceps debe comentarse que las aplicacio- sufren daño cerebral. En los últimos doscientos

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1 . .
años de la historia de la humanidad, millones de Ceniceros se refieran también a este asunto del
niños se han salvado de tener un daño cerebral daño cerebral y su relación con parto, cesárea y
porque oportunamente les fue aplicado un fórceps. fórceps en su participación durante este sim-posio.
Muchos niños han sido lesionados por una mala
aplicación de fórceps. Cuando un experto ha apli-
cado un fórceps correctamente y el niño presenta Referencias
un daRo cerebral, lo más probable es que no fue el
fórceps sino un problema propio del bebé como - Laufe Leonard E, Berkus Michael D. Assisted Vaginal
hipoxia o anomalías congénitas vasculares o de Delivery. De. McGraw-Hill, Inc USA 1992.
- Rosernond Richard L, Fedriui Rudolph P. Fórceps
desarrollo neurológico central. Posiblemente los andvacuum extraction. En Clinical Problemsin Obstetrics
señores académicos Rodríguez Argüelles y Espi- and Gynecology Fourth Edition. De. Liitle, Brown and Co.
nosa de los Reyes y el señor doctor Salvador Salas USA, 1994.

III. Aportación mexicana a los fórceps obstétricos

Salvador Salas-Ceniceros"

En 1879 se habían contabilizado 1200 modelos Lo que s i es un anacronismo es estar usando

de fórceps diferentes;' unos cuantos fueron inven- instrumentos obsoletos inventados en el siglo pa-
tados posteriormente a fines del siglo pasado y sado y aún a principios de este siglo, en que las
principios de este siglo (Tarnier, Simpson, De Lee, indicaciones del fórceps eran diferentes a las ac-
Elliot, Tucker Mc Lane Bamberg, Kjelland, Piper, tuales.
Barton, lasvariantes Kjelland-Barton,Luikart,Laufe En el últimotextosobre partoasistidocon fórceps
etc. Entre los más utilizados actualmente, en los (Assisted Vaginal Delivery) de Laufe en la página
años setentas aparece el de Salinas y en los 25 dice: "No cabe duda que este fórceps (Salas)
ochentas el de Salas2Con no menos de 3 mil años puede ser más aceptado por los obstetras de
de la apasionante historia del fórceps obstétrico, USA." El doctor Laufe hace una descripción, publi-
que no es otra que la historia de la obstetricia, cabe ca una foto de mi invento y concluye que el fórceps
preguntarse con toda la sinceridad posible si vale Salas inerece ser evaluado ampliamente.2Laufe
la pena inventar un nuevo aparato. es uno de los expertos que definieron en 1988 la
La premisa fundamental de la que hemos parti- clasificación moderna de fórceps aceptada por
do es que el uso del fórceps en la obstetricia mo- ACOG. El texto de Laufe apareció en 1992; por
derna no es un anacronismo. cierto, el primero lo adquirió Carlos Fernández del

'Gineco-obsteiraintegral
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Salvador Salas C. Av. Chihuahua 120 Pte. Lomas del Guadiana, 34110 Durango, Dgo.
TelIFax. 01-16 165-41, 158-89

420 Gac Méd Méx Vo1.133 No. 5

 Castillo en USA y me honró grandemente no sólo comentó que la tracción máxima posible con el
por habérmelo regalado sino por la entrañable Salas podría estar en el margen de los 15 kg.
dedicatoria que le escribió. Estos detalles y otros Hemos demostrado que el efecto, esta tracción
que han seguido vienen a confirmar que sí valía la va en el rango de 8 a 15 kg. Sólo en una nulipara
pena diseñar un nuevo instrumento. Laufe cita a ejercimos tracciones de 18 kg, en 100 casos aten-
Salinas y a Salas como los últimos modelos de didos. En el tomo #5 de la Enciclopedia Médica
fórceps. Por otro lado en numerosa literatura re- Quirúrgica (París)' pag. 7sedice, 13 añosdespués
ciente, se relatan las bondades del uso del fórceps, de dicha plática que con el Zeppelin (Bamberg) la
y en cuanto al futuro de los niños, en la Enciclope- compresión de los picos de las cucharas sobre los
dia Médica Quirúrgica (París) se lee: "El estado malares es de 300 g. Con el Salas dicha compre-
psicomotorde los individuos nacidos mediante uso sión es de 250 g, en promedio, pero sobre una
de fórceps es mejor que el de los nacidos de parto superficie de contacto malar de unos 10 cm cua-
eutócico o ayudados con vacío".' drados por tener cucharas sólidas. Esto evita las
En la literatura moderna europea llama podero- "marcas del fórceps" que se presentan solo en
samente la atención que los franceses sigan prefi- 0.96% de los casos y además desaparecena las 8
riendo el fórceps de Tarnier, (1881) de 908 g. Es el a 12 horas, como esto hasido demostrado estadísti-
más pesado de todos, con un poderosímo sistema camente por Carlos Fernández del C a s t i l l ~ . ~
de tracción axial, tiene un tornillo de prensión y otro El fórceps Salas ejerce tracción axial con una
de presión sobre la cabeza fetal, estos principios sola mano y en las aplicaciones modernas no se
son totalmente inadmisibles en la obstetricia mo- requiere de más tracción. Su mango tractor (Figura
derna. 1 E) está inspirado en el principio de Tarnier, pero
En Holanda, en 75% de las clínicas de obstetri- es accionable con una sola mano y además está
cia se prefiere el fórceps de Nagaele (1820) preco- integrado al mismo aparato.
nizado por su autor para "disminuir los diámetros 3. Fórceps cruzados v . . fórceps que no lo son.
cefálicos y adaptar la cabeza al canal del p a r t ~ " . ~ Pierce,Wullery Kelly y desde luego Laufe han
En la página 25 del texto de Laufe se clasifica al demostrado que los fórceps de ramas cruzadas
fórceps Salas como tipo divergente, dentro de los ejercen, por la naturaleza y filosofíadesu construc-
que se incluye al de Laufe el cual no es más que una ción, unacompresión malartresvecessuperior a la
modificación de Boerma y al Salinas que es una ejercida con los fórceps divergentes como Laufe,
modificación del Demelin #8 ya que este autor Salinas o Salas.
realizó nueve modelos. Salinas lo dotó de sus El concepto de la divergencia es uno de los
tensiómetros. principios que más le interesaron a Laufe al ver mi
Los principios fundamentales para diseñar el invento.
fórceps de Salas son:
1. Peso: A mayor peso del fórceps mayor agre-
sión al bebé, ya que su fuerza compresiva es
mayor. El de Tarnier pesa 908 g situando entre los
más pesados; el de Salas (Figura 1) pesa 400 g
siendo uno de los mas livianos.
2. La fuerza de tracción máxima soportable por
un producto de término ha sido calculada en 30 kg,
con fórceps de ramas cruzadas. Los tensiómetros
de Salinas se cierran con tracciones de 40 a 45 kg.
En 19834durante mi plática con el ingeniero Von
Zeppelin, rediseñador del fórceps Bamberg, me Figura 1. Vista Lateral

Gac Méd Méx Vo1.133 No. 5 42 1

 Las tomas actualmente son básicamente bajas 5. Las cucharas planas no fenestradas han sido
(outlet fórceps) o medio-bajas (low forceps según inspirardas por Salinas y son las más delgadas de
ACOG) y en ocasiones medias (mid forceps). Mi acuerdo a Laufez (Figura 1 A-B), de 5 x 18 cm. En
punto de vista es que no se justificaninstrumentos el momento del contacto definitivo sobre los ma-
cruzados de gran fuerza compresiva y de tracción lares, éste se realiza en una superficie amplia de
a dos manos, propios de cuando se hacían tomas alrededor de 10 cm2. Los de cucharas fenestradas
altas. concentran esta superficie en las puntas en 1 cm2,
4. Los pedículosse articulan al mango (Figura2) siendo ésta la causa de las "marcas del fórceps",
oor medio de bisaaras móviles de manera aue un secuela inadmisibledesdemi puntodevista yaque
movimiento suav; de la mano corrige cualquier es lógico que si distribuimos esta compresión en
grado de asinclitismo. La rama izquierda, por dar al 1 0cm2cuadrados la lesión cutánease reduciráala
lado homólogo de la madre, tiene la articulación décima parte, y la experiencia de Fernández del
(figura 3 B); el mango tractor y las articulaciones Castillo así lo ha demostrado; solo eventualmente
son características únicas y patentadas. Los vemos las "marcas de Salasn(0.96%)queademás
pedículos conforman con las cucharas un ángulo a las ocho horas han desaparecido.
perineal de 35 grados (figura 1 D) para evitar daño 6. Normalmente lacabezafetal sufre una cierta
perineal. La curvatura perineal constituye la terce- compresión durante el proceso del trabajo de par-
ra curvatura de un "fórceps ideal", las otras dos to, no es admisible que esta compresión se
curvaturas son la pélvica y la cefálica. incremente con el uso del fórceps, como sucede
con los de ramas cruzadas,lascualesal accionarse
se convierten en un par de palancas de primer
orden. Ciertamente están diseñados de tal manera
que el brazo de potencia es un tercio del brazo de
resistencia, con lo cual se evita un exceso de pre-
sión.
Los fórceps divergentes están diseñados para
que la compresión cefálica sea proporcional a la
que normalmente soportará la cabeza fetal, siendo
absolutamente individual de acuerdo a la partida y
a los diámetros de la cabeza fetal. Hemos demos-
trado que en multíparas la fuerza de tracción es de
8 a 12 kg y en las primiparasdel orden de 12 a 15 kg.
Figura 2. La gran movilidad del instrumento Unavez iniciado el segundo contacto ocontacto de
tracción se ha formado un complejo céfalo-matemo-
instrumental y no céfalo-instrumental como postu-
la Salinas, ya que los fórceps divergentes de cu-
charas sólidas son instrumentos que actúan en la
interface materno-cefálica, y no como mecanismo
de pinza como sucede con los demás fórceps.
Aunque las fuerzas que interactuan durante el
parto asistido con Salas son sumamente comple-
jas, podemos analizarlas de una manera simplista
de la siguiente manera: Una fuerza de tracción de
15 kg es dividida en dos al actuar sobre caída una
de las ramas, dando como primer resultado 7.5 kg
en cada cuchara, pero, dado el mecanismo de
Figura 3. Instrumento desarticulado. "calzador" ejercido por las cucharas, éstas tienden

422 Gac Méd Méx Vo1.133 No. 5

a desplazarse lateralmente. Este desplazamiento 3. Ha quedado demostrado que la parálisis
es evitado por las paredes vaginales sobre las que cerebral y10 convulsiones de los niños son causa-
hace contacto toda la superficie externa de la das por motivos ajenos al suceso obstétri~o.~
cuchara. Como resultado de la interacción de fuer- 4. En cuanto al fórceps Salas, con él hemos
zas de los 15 kg, se distribuye una tercera parte en rediseñado y actualizado el fórceps convirtiéndolo
la pared vagina1 derecha, una tercera parte en la por su mecanismo en un instrumento consistente
pared izquierda y la otra tercera parte en los en un par de espátulas articuladasa un sistema de
malares fetales, de tal manera que cada uno reci- tracción axial, que permite la corrección de asin-
birá finalmente 2.5 kg, a su vez distribuidos en una clltismo, sin comprimir la cabeza fetal debido al
superficie de unos 10 cm2. Este análisis simplista y principio de ladivergencia y creando una superficie
desde luego no del todo exacto nos da la explica- de deslizamiento bilateral más parecidoa un parde
ción de la ausencia de las "marcas del fórceps" en calzadores que a una pinza (fórceps). A ningún
nuestros recién nacidos. inventor se le ha ocurrido hacer un instrumento en
forma de pinza para comprimir y desplazar el talón
dentro de los zapatos ya que, como reza el refrán
Conclusiones "A fuerza, ni los zapatos entran". ¿Por qué seguir
usando este tipo de instrumentos para la extrac-
1. En cuanto a los resultados del parto asistido ción de lacabezafetal, que es mucho más delicada
con fórceps, numerosa y extensa literatura ha y noble que los talones de los adultos?
demostrado la superioridad del fórceps a los de-
más procedimientos, en cuanto a los resultados Referencias
inmediatos del binomio materno fetal, pero tam-
bién a los resultados a largo plazo. La evolución Berthet J, Racinet C. Extractions instrumentales du
psicomotriz es mejor en los atendidos con fórceps foetus. Zed. chir Elsevier, Paris France. Obstetrique
que en los partos eutócicos o atendidos con vacío. 5095 A-10 1993;5-6.
Laufe LE, Bercus K. Asissted Vaginal Delivery. Ed.
2. Ha quedado demostrado que el fórceps es
McGraw Hill; 1992;23-26.
superioralacesáreaen loscasos de tomas medias Bssed GGM. La influencia de la cultura obstétrica. Orgin
según la clasificación moderna de ACOG y que es #3 1993:49.
el único puntodecontroversiadefórcepsvscesárea ACOG postgraduateand clinical program. 31 anual Meeting
en cuanto a altura de aplicación. May 7-12 1983The GeorgiaWorld Congress Center Atla.
GA. USA; 91.
La morbilidad materno fetal es cuatro a seis Fernández del CSC, Viesca MA. Instrumento obstétricode
veces mayor con cesárea que con fórceps y aun- Salas. Ginec Obstet Mex 1992; 60: (Supl. 1);45-46.
que la vía abdominal ha llegado a ser un procedi- Pearse WH. Electronic recording of forceps delivery. Am
miento seguro, en situaciones de urgencia y altura J Obstet Gynecol 1963;86:43.
Gaudier PL, Goldenberg RL, Nelson KG, e t al. Acid-
media(midforceps) nadatiene que hacer lacesárea base Status at Birth and Subsecuent Neurosensory
ante el fórceps y menos tendrá que hacer en lmpairment in S u ~ i v i n g500 to 1000 gni. infants Am J
alturas inferiores, (low forceps o outlef forceps). Obstet Gynecol 1994;170 (I,Part 1); 48-53, Ref.: 24 jan.

Gac Méd Méx Vo1.133 No. 5 423

 IV. Fórceps especiales en situaciones especiales

Juan Rodríguez-Argüelles *

El fórceps obstétrico es un instrumento cuya porque su construcción sigue, con ligeras modifi-
historia se ha caracterizado por cambios o modifi- caciones, la estructura de los fórceps de los
caciones periódicas tanto en su diseño y construc- Chamberlen diseñados hace más de trescientos
ción como en sus indicaciones y su técnica de años, a los que Levret añadió posteriormente la
aplicación. De tiempo en tiempo se presentan curvatura pélvica; su técnica de aplicación es se-
mejoras sobre instrumentos ya existentes y even- mejante para todos. Y los segundos, los especia-
tualmente se producen otros nuevos. Sin embargo, les, han sido diseñados y construidos para situa-
los numerosos tipos de fórceps que se usan en la ciones particulares y tienen una técnica de aplica-
actualidad demuestran que no existe un instru- ción especial en cada caso.
mento universal. De la amplia gama disponible, La mayoría de los fórceps modernos de tipo
algunos son simples y otros complicados en su clásico siguen uno de dos modelos: con cucharas
construcción y en su aplicación. Existen grupos de sólidas o fenestradas, tallos superpuestos o para-
instrumentos tan semejantes entre sí que es total- lelos y curvatura cefálica redondeada, que los
mente intrascendente escoger cualquiera de ellos. hacen adecuados para cabezas no moldeadas,
Algunos fórceps tienen cierta o ciertas ventajas como el de Elliot; o bien con cucharas con curvatu-
que justifican su empleo cuando se seleccionan ra oval como el de Simpson o De Lee, particular-
adecuadamente. Recordemos que el fórceps alto mente útiles para cabezas moldeadas. Algunos
ha sido proscrito y las aplicaciones difíciles y tienen tracción axial interconstruidacomo el fórceps
traumáticas en planos medios de la pelvis tienden de lrving o el de Tarnier, pero la mayoría carecen
a eliminarse. No obstante, el uso del instrumento de ella; esto se suple con el tractor universal de Bill
continúa ocupando un lugar importante en la toco- que se adapta fácilmente a cualquier instrumento
cirugía actual. clásico y permite efectuar la tracción en el eje del
El principiantese enfrentaatantosinstrumentos canal del parto. Su cerradura es de tipo inglés y se
que suele ser muy receptivo al viejo y útil precepto usan preferentemente como tractores. En las va-
de aprender a usar muy bien un tipo de fórceps y riedades anteriores también funcionan como
emplearlo con habilidad en todos los casos. Sin rotadores con gran facilidad. No obstante, en las
embargo, como no existe uno que sea adaptable a transversas sinclíticas la rotación a la posición
todas las circunstancias, todo aquel que aspire a anterior requiere un gran desplazamiento de los
convertirseen un verdaderoespecialista en gineco- mangos en un arco de 90 grados, a fin de que las
obstetricia, debe aprender las ventajas y limitacio- cucharasse muevan en el ejedelcanal del partosin
nes de los diferentes tipos de fórceps disponibles provocar lesiones. Con un fórceps clásico también
en la actualidad. La selección del instrumento se se pueden manejar las variedades posteriores me-
basa en las ventajas de un tipo determinado sobre diante doble toma (maniobra de Scanzoni), al es-
cualquier otro bajo condiciones especiales y parti- pecialistase le puede exigir una técnica depurada
culares. Entre mas complicado es un caso son más en cualquier caso si se dispone solamente de un
los factores que influyen en su selección. instrumento clásico.
Siempre me ha resultado útil distinguir dos Debemos insistir en que a pesar de haber logra-
grandes grupos de fórceps obstétricos: los clásicos do un entrenamiento adecuado en todo tipo de
y los especiales. A los primeros se les llama así intervenciones defórcepses indudable que existen

Académm bfular
Correspondenciay solicitud de sobretiros: Dr. Juan Rodriguez Argüelles. Av. Cuauhtémoc 330. Col. Doctores, Bloque B de la Unidad de
Congresos, Centro Médico Nacional, Siglo XXI IMSS, 06725 México, D.F.

424 Gac Méd Méx Vo1.133 No. 5

casos que se resuelven con mayor facilidad y con el operador coloca el fórceps, después de cercio-
menor riesgodecomplicacionescon un determina- rarse de que la cabeza fetal esta en la posición
do tipo de instrumento. Por tanto, el cirujano debe adecuada. Ante estas circunstancias, el fórceps de
seleccionar el más propio para situaciones espe- Piper representa la mejor elección ya que por su
ciales: estas son las variedades de ~osición trans- tamaño y construcción permite manipular al feto en
versa, las posteriores con o sin deflexión y con o sin forma mínima y extraer la cabeza directamente
asinclitismo. Otra situación es~ecial es la retención hacia atrás con una maniobra pequeña de exten-
de lacabezaúltimaen el parto~é[Link]- sión cefálica.
ra de estas circunstancias el fórceps mejor será Fórceps de Kjelland. Este fórceps fue diseñado
aquel que permita una buena toma, con la menor en 1915 por Christian Kjelland y fue construido
manipulación y la mejor línea de tracción, con el originalmente para las presentaciones cefálicas
menor esfuerzo. Esta selección depende de la enclavadas en variedad de posición transversa,
forma, posición, altura y actitud de la cabeza fetal, pero se emplea en todo el mundo también para las
así como del tipo (forma) y capacidad de la pelvis. variedades posteriores y para las presentaciones
Paraeldesplazamientoinstrumental,losfórceps de cara, es el fórceps rotador por excelencia. El
eminentemente rotadores son el de Kjelland y el de instrumento tiene una curvatura pélvica muy pe-
Barton. Las ventajas del de Kjelland son: una sola queña; sus tallos son largos y sobrepuestos; la
aplicación sin desplazamientos cuando el instru- cerradura es deslizable lo que permite corregir el
mento se coloca invertido; sus superficies bisela- asinclitismo con gran facilidad al igualar los man-
das minimizan las lesiones faciales, su cerradura gos de ambas ramas. La superficie interna de las
deslizable permite corregir el asinclitismo igualan- cucharas esta biselada para evitar lesiones en la
do los mangos y se puede efectuar una tracción cabeza fetal. El instrumento tiene unos botones en
axial debido a su escasa curvatura pélvica. La la cara anterior de las guardas de los mangos que
contraindicación del fórceps de Kjelland estáen los permiten identificar la parte anterior del fórceps y
casos de pelvis plana y posición transversa con sirven de guía en el momento de su aplicación. La
asinclitismo posterior. En estas circunstancias el técnicade aplicación es la misma de los instrumen-
fórceps de Bartones el de elección, yaquesu rama tos clásicos para las variedades transversas (por
anterior permite, mediante una bisagra, que se le deslizamiento). En las posteriores se coloca inver-
coloque por debajo de la sínfisis del pubis y de esta tido lo que permite hacer la rotación a la posición
manera se obtiene una toma adecuada que facilita anterior mediante una sola toma, girando los man-
la rotación a la posición anterior. Es conveniente gos en el eje del canal del parto. Antes de efectuar
enfatizar que los buenos resultados en el manejo la tracción se verifica la toma sin desarticular el
de variedades transversas dependen en mucho de instrumento, los mangos no se elevan arriba del
la habilidad del operador. El caso bien selecciona- plano horizontal.
do no aumenta el riesgo cuando se aplica un Fórceps de Barton. Este fórceps creado por
fórceps; sin embargo, no se puede ignorar que Lyman G. Barton en 1925 fue diseñado para las
estas operaciones constituyen procedimientos variedades de posición transversa. Se compone
quirúrgicos tan formales como muchos otros. Esta de una ramaanteriorquetiene una bisagraque une
jerarquía debe respetarse en todo momento. Para la base de la cuchara con el tallo y permite un
realizarlas se requiere el entrenamiento suficiente desplazamiento de 95 a 185 grados. La rama pos-
que permita seleccionar el mejor instrumento y terior posee una gran curvatura cefálica. Ambas
efectuar la técnica más efectiva. ramascarecendecu~aturapélvica;sonfenestradas,
Por lo que respecta a la retención de la cabeza ligeras y delgadas. La cerradura es deslizable
última en el parto pélvico, se puede extraer con un hasta que se igualan los mangocyentonces,por un
fórceps clásico como el De Lee o Simpson, o el dispositivo especial, se transforma en cerradura
pequeño fórceps de Laufe. Sin embargo, la mani- fija. Se puede usar con o sin tractor. La rama an-
pulacióndel feto suele ser excesivacon gran riesgo terior es laque se coloca primero, por el método de
de lesión al cuello del feto por hiperex¡ensión. EI deslizamiento, una vez situada sobre el parietal
bebé debe ser manejado por un ayudante mientras anterior se flexiona el tallo sobre la cuchara y la

Gac M é d M é x Vo1.133 No. 5

rama se sostiene flexionada por debajo del pubis. experiencia me ha convencido, lo mismo que a
La rama posterior se introduce directamente hacia muchos otros, de que el uso apropiado de un
atrás. Al cerrar el fórceps se corrige el asinclitismo instrumento determinado para situaciones espe-
y se procede a la tracción en el eje del canal del ciales produce resultados mejores para la madre,
parto. Al llegar al piso perineal se efectúa la rota- para el bebé y para el gineco-obstetra.
ción a la posición anterior mediante un gran giro de El fórceps obstétrico seguirá usándose aplicado
los mangos que quedan hacia el muslo de la con habilidad en los planos más bajos del conducto
paciente. La extensión de la cabeza se puede del parto, operación sencilla por definición; o bien
hacer sin desarticular el fórceps. Si esto se dificulta en los planos medios de la pelvis, intervención
se extrae el instrumento y se coloca un fórceps relativamente sencilla, y si reducido numéricamen-
clásico para terminar el nacimiento. te en sus indicaciones, el fórceps conservará las
Fórceps de Piper. Este fórceps fue inventado virtudes que lo han colocado como emblema de la
por Edmund B. Piper en 1924, específicamente obstetricia operatoria por lo que, cabe pensar que
para la extracción de la cabeza fetal en el parto si de su aplicación en esas condiciones se derivan
pélvico. El instrumento tiene tallos largos, parale- problemas, estos deben imputarse a impericia,
los, con una gran concavidad posterior que permite ignorancia o indicación errónea.
que los magos se ubiquen en un plano diferente al
de las cucharas, estas tiene curvatura cefálica
redondeada y pequeña; la curvatura pélvica es Referencias
mínima. Su cerradura es de tipo inglés. Los man-
gos son gruesos y pesados.
Taylor [Link] midforcepsbeeliminated? ObstetGynecol
Para aplicar este fórceps el operador se coloca 1953;2:302-307.
en posición sentado, el bebé se sostiene en posi- Dennen EH. Forceps Deliveries. 2nd Ed. F. A. Davis.
ción horizontal, las ramas se aplican colocando las Philadelphia: 1964.
cucharas a los lados de la cabeza fetal y ligeramen- Pritchard JA, Mac Donald PC, Gant NF. Williams Obs-
te de abajo hacia arriba. En todos los casos es tetricia. Barcelona. Salvat: 1987.
Healy LD, Laufe LD. Suwey of obstetric forceps training
conveniente realizar una episiotomiamedio lateral in North America in 1981. Am J Obst Gynecol 1985;151
para evitar lesiones al piso perineal. (1):54-58.
Finalmente, quieroenfatizarque,con excepción Yancey MK, Herpolsheimer A, Jordan GD, Benson
de las variedades de posición oblicuas o anterio- WL, Brady K. Maternal and neonatal effects of outlet
forceps delivery compared with spontaneous vagina1
res, que son sencillas de resolver, cualquier opera- delivery in t e m pregnancies. Obstet Gynecol 1991;
ción de fórceps involucra factores y condiciones 78:646.
diversas. Por lo mismo, la conveniencia de selec- Vazquez Benítez E. Puntos de vista sobre el fórceps
cionar un instrumento para casos especiales no se obstétrico. La cirugia en el estado gravido puerperal.
contrapone con el viejo adagio de que un tipo de Libro Homenaje al Dr. Juan Rodríguez Argüelles. Méxi-
co; 1992:395-403.
fórceps bien aprendido y bien manejado es mejor American College of Obstetricians and Gynecologists.
que muchos poco dominados. Yo me forme con Operative Vaginal Delivery. ACOG Technical Bulletin
ese criterio y lo sigo apoyando. Sin embargo, la 196. Washignton, D. C. ACOG, 1994.

426 Gac Méd Méx Vo1.133 No. 5

 Si seleccionamos el mismo lapso señalado, las intervencionesquirúrgicasmás espectaculares
hace 35 años la frecuencia de cesárea no rebasa- de la cirugía obstétrica; su crédito debe sostener-
ba el 5% y su índice se elevó paulatinamente, se, a base de combatir a quienes no enseñan
conformelastransfusionessanguíneasfueronmás adecuadamente o a quienes la practican con tal
seguras, el descubrimiento de nuevos y más po- frecuencia y desparpajo, que rebasa los principios
tentes antimicrobianos, mejores técnicas anesté- y normasbásicasde laprácticaobstétricay los más
sicas y la seguridad de las incisiones uterinas elementales de la ética personal y profesional.
transversas bajas. En la actualidad, el uso del fórceps, es bastante
Sin duda de 1960-65 a la fecha el aumento de la diferente, de lo que ocurría hace 30 años o más,
operación cesárea ha sido no sólo importante sino pero sigue siendo el instrumento quirúrgico carac-
alarmantey, en cambio, en casi todos los países ha terístico del gineco-obstetra bien preparado.
habido una declinación constante del uso del ¿Cuáles han sido las causas para la baja fre-
fórceps, que tampoco no deja de ser preocupante. cuencia del uso del fórceps? Hay varias explicacio-
Hasta aquí unas notas sobre fórceps y cesárea nes, la primera y quizás más importante, la defi-
que consideroadecuadas,antes deentraraconside- ciente enseñanza de las técnicas de aplicación,
raciones más concretas sobre el tema designado. seguida por la mayor seguridad y facilidad de
En el momento actual ¿ante una paciente en realización de la operación cesárea; y en otros
trabajode partoo no, queconductadebe seguirse? paises por el temor a las demandas.
indicar o practicar una cesárea o esperar un parto El estudio de Romin y colaboradores reportó
vagina1 y si es necesario aplicar un fórceps? que en E.U. en 1991, el 14% de los programas de
Presento este dilema, con objeto de dar a cono- capacitación no contenían puntos relacionados
cer el criterio al respecto, de autoridades en la con la enseñanza de técnicas de aplicación de
especialidad y por supuesto el mío propio. fórceps; en cambio Healy y Laufe en 1981 reporta-
Laoperación cesáreay la extracciónporfórceps, ban solo en el 1%. En México no hay estadísticas,
son dos procedimientos que forman parte de la pero si acaso el tema figura en los programas, es
cirugíaobstétrica; ambos de gran utilidad pero muy dado en forma teórica, nunca con una pélvis, un
diferentes, pues tienen sus indicaciones propias, maniquí y un fórceps; y en las residencias de
bien conocidas, establecidas y definidas en la especialidad, ya no es frecuente que el profesor o
tocologíaactual y ningunodebeconsiderarsecomo el médico de base, esté presente en las salas de
panacea para resolver todos los problemas. expulsión, enseñando y ayudando de manera ac-
La cesárea tiene indicaciones,médicas y obsté- tiva en el procedimiento; aún más, la nula o pobre
tricas bien determinadas;unasdiagnosticadasantes enseñanza de la pelvimetría clínica, se relacionan
odurante lagestación, o bien en el cursodel trabajo indudablemente con la baja instrucción sobre
de parto y otras que se presentan, sea en forma fórceps, asícomoel olvidocasitotal de lapelvicefalo-
espontánea, o por manejo inadecuadodel embara- metría radiológica.
zo o trabajo de parto; sin duda la indicación más Esta falta de preparación me lleva a meditar en
frecuente en la actualidad es la cesárea interativa. la conducta que seguirá un profesional que se
También es practicada reiteradamente, por facto- ostenta como especialista, afecto a practicar
res personales, generalmente fundamentados en cesárea y que al examinar a su paciente, la presen-
aspectossociale~,económicos(pago por los segu- tación ha descendido a planos bajos, y a pesar de
ros), a solicitud de la paciente. temor. o demandas: una buena dinámica uterina, el uso de la agresiva
comodidad, ignorancia, negligencia, snobismo y, y nefasta maniobra de Kristeler y la colaboración
lo más penoso, por lucro. de la mujer pujando, la cabeza fetal no progresa
El promedio mundial de cesárea, actualmente, pues se encuentra enclavada sea en posterior, en
oscila entre un 15 a un 40%, llegando en algunos transversa o en directa posterior, y una aplicación
países o en institucionesa cifras que rebasan el 75 de fórceps para rotarla especialmente en los dos
y 80%, por lo que es necesario disminuir con primeros casos y posteriormente descender la
inteligenciay técnica las enormes distorsionesque presentación resuelve el problema. Pienso que
en algunos aspectos han desprestigiado a una de seguramente algún colega preparado lo sacará de

428 Gac Méd Méx Vo1.133 No. 5

apuros o se meterá en problemas; y no es difícil contra la absolutaintegridad materno fetal, deja de
suponer que cuidaráque sus pacientes embaraza- ser el selecto instrumento de maniobra, para trans-
das no entren en trabajo de parto, pues es un formarse en un simple y burdo extractor o en un
cirujano no un gineco-obstétra. craneótomo disimulado, capaz de ocasionar lesio-
Desde hace tiempo estamos de acuerdo con la nes severas a la madre y al feto; por esta razón,
famosa sentencia que proclamó "Los niños que ante la posibilidad de una aplicación dificil, nunca
antes se morían por el fórceps, hoy se salvan con nosarrepentiremosde haberefectuadounacesárea
la cesárean; pero el famoso autor americano que la y sí por haber utilizado los fórceps.
expresó y difundió, se refería a las tomas altas y Es un instrumento valioso que debe ser bien
medias difíciles, con problemas de proporción en- conocido por quien ejerce la obstetricia, al que no
tre la pelvis y el feto y en donde el fórceps no tiene hay que tenerle miedo, pero sí respeto y que como
nada de beneficio y si mucho de perjuicio; y la decían los Toledanos al referirse a sus famosas
sentencia citada es reciente pero recordemos que espadas: "ni se sacan sin razón, ni se guardan sin
en México en 1898, el doctor Juan Duque de honor".
Estrada famoso obstetra mexicano y extraordina- En lo personal lo uso con frecuencia, manejo
rio profesor, en su artículo, publicado por el "Obser- cuando menos tres modelos de fórceps que em-
vador Médico" intitulado "El Fórceps del doctor pleo más en tomas bajas y menos frecuentemente
Tarnier y el Fórceps del Dr. Zarraga", escribió: en medias bajas y de preferencia en forma
profilácticay electiva.
Aún no se ha inventado y pienso que nunca se Para quienes tienen descartado el fórceps, des-
inventará un fórceps para el estrecho superior. conocen su uso, lo indican o utilizan mal, mi duda
Las tomas en el estrecho superior deben ser sobre su preparación y conocimientos; mi admira-
definitivamente abandonadas; y decía en for- ción para quienes lo enseñan y lo aplican adecua-
ma categórica, que no sabía qué admirar más damente.
si la habilidad o la animalidad de los sujetos En conclusión: "Fórceps cuando está indicado y
que aplicaban un fórceps alto. se sabe aplicar. Cesárea cuando es necesaria y se
sabe realizar".
La escuela obstétrica mexicana, ha contado con
excelentes especialistas que han aportado valio- Referencias
sas contribuciones, tanto en construcción de mo-
delos, como en técnicas de aplicación, como el - Dennen CP. Parto con Fórceps. Tercera edición. 1990.
"fórceps sin mano guía" ideado por el doctor Isidro
- Espinosa de los Reyes SVM. Toma de deciciones en
Operatoriaobstétrica. Ginecol Obstet (Méx) Vol. 57:315.
Espinosa de los Reyes y los modelos de fórceps - Espinosa de los Reyes SVM. Comentario al trabajo;
inventados por Uribe, Salinas y Salas. Instrumento Obstétrico de Salas. Presentado por el Dr.
¿En realidad, en el momento actual se justifica Carlos Fernández del Castillo" Rev. Cirugía y Cirujanos
el empleo del fórceps? Indiscutiblemente que sí, 1992.
Coutiño M, y col. Fórceps Especiales. Revisión de 652
pues se ha demostrado que el período expulsivo
casos. Gin y Obst de Méx 1972;Voi.32;309.
prolongado es más agresivo para el feto, que una Rodríguez AJ, y col. Fórceps en el Parto Pélvico.
oportuna y adecuada aplicación de fórceps, con el Ginecol Obstet (Méx) 1972;Vo1.32:309.
mínimo esfuerzo y el máximo de conocimientos y Ramírez CG y col. "Fórceps Especiales"Ginecol Obstet
maña. Al respecto Poter reportó que el mayor (Mex) 1973;Vol. 33:611.
Vargas LE y col. Aparición de Fórceps Salinas y Varie-
número de hemorragias cerebrales se deben a dades Trasversas y posterior. Ginecol Obstet (Méx)
periodos expulsivos prolongados y el menor, a 1974;Vo1.35:75.
aplicaciones de fórceps; lo dicho lo fundó el autor Ramírez HE y col. Análisis de 1000 aplicaciones de
en un número muy importante de autopsias practi- Fórceps. Ginecol Obstet (Méx) 1977;Vol. 41:423.
cadas a recién nacidos. Walls RJ. EstudioComparativoentre Fórceps Divergen-
tes y Fórceps Cruzados. Morbilidad Materno Infantil
Es importante dejar bien aclarado que tan pron- lnmediataalaAplicación"GinecolObstet (Méx) 1984;Vol.
to el fórceps pueda por diversos motivos atentar 51:121.

Gac Méd Méx Vo1.133 No. 5 429

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Resumen y conclusiones

Como suele ocurrir en el acontecer médico, el el empleo de este instrumento antiquísimo, tradi-
tiempo con su inexorable paso, fundamenta y sos- cional, útil e insustituible Todo médico gineco-
tiene lo que es útil y desecha o elimina lo que es obstetra que ostente el mérito de la especialidad,
nocivo, falazo novelero. Asíse haescrito la historia debe haber recibido un entrenamiento suficiente y
en la cirugía y la tocurgia no escapa a este hecho. adecuado en el uso del fórceps y el saber usarlo
El uso del fórceps en laobstetriciade nuestros días abona méritos en su preparación y destreza, como
tiene un lugar perfectamente definido que justifica antes lo mencionamos.

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