INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS PARA USO DEL IM
CERTIFICACION DE VIGENCIA
DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO ST 8
(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO)
DATOS DEL TRABAJADOR
1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) 2) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
DATOS DEL
PÉREZ CRUZ MIREYA ANIELA 02180090199
3) CURP
PECM001116MCSRRRA5
4) MATRICULA (EN TRABAJADOR IMSS) 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION (EN TRABAJADOR IMSS)
14673456789
6) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
Privada ojo de agua #3030 Paraiso ojo de agua
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 7) TELÉFONO
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas 29026 9614067915
PATRON
8) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 9) REGISTRO PATRONAL
TIENDAS SORIANA S.A. DE C.V.
10) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
5a. Nte. Pte. 2650. Joyo Mayyu
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 11) TELÉFONO
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas 29030 55 5062 8019
ANTECEDENTE DE LA CALIFICACION DEL RIESGO DE TRABAJO (ANEXAR COPIA DEL DICTAMEN ST-7)
12) FECHA DEL ACCIDENTE O 13) DIAGNOSTICO INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO
ENFERMEDAD DE TRABAJO
DIA MES AÑO LUXACION DE LA CABEZA DEL HUMERO CON ESGUINCE DE TERCER GRADO LOS MUSCULOS DEL MANGUITO ROTADOR, Y ESGUINCE DE SEGUNDO GRADO DEL
TOBILLO IZQUIERDO
30 09 2022
14) EL RIESGO SE CALIFICO COMO:
ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE DE TRAYECTO ENFERMEDAD DE TRABAJO
X
15) LUGAR DE LA CALIFICACION INCIAL DEL 16) FECHA DE CALIFICACION INICIAL DEL
ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO UNIDAD MEDICA DELEGACION ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO DIA MES AÑO
HGZ No. 2 DELEGACIÓN 07
1. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO
17) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO
18) FECHA DE RECAIDA 19) SE ACEPTA 20) MOTIVO DE LA RECAIDA
RECAIDA
DIA MES AÑO
SI N
O
21) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 22) MATRICULA 23) FIRMA DEL MEDICO
24) FECHA DIA MES AÑO 25) LUGAR 26) UNIDAD MEDICA 27) DELEGACION
2. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO
28) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO
3. DICTAMEN
ESGUINCE DE TERCER GRADO LOS MUSCULOS DEL MANGUITO ROTADOR MAS SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO
29) FECHA DE RECAIDA 30) SE ACEPTA 31) MOTIVO DE LA RECAIDA
RECAIDA
LA PACIENTE NO TUVO EL TIEMPO DE RECUPERACIÓN SUFICIENTE Y
TAMPOCO RECIBIÓ LA REHABILITACIÓN ADECUADA
DIA MES AÑO
SI X NO
2023
01 02
32) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 33) MATRICULA 34) FIRMA DEL MEDICO
Armando Ortega López
35) FECHA DIA MES AÑO 36) LUGAR 37) UNIDAD MEDICA 38) DELEGACION
01 02 2023 HGZ 02 07
DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO
39) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO
50)
OBSERVACIONES
ESGUINCE DE TERCER GRADO LOS MUSCULOS DEL MANGUITO ROTADOR MAS SÍNDROME DE HOMBRO DOLOROSO
40) FECHA DE RECAIDA 41) SE ACEPTA 42) MOTIVO DE LA RECAIDA
RECAIDA
DIA MES AÑO LA PACIENTE NO TUVO EL TIEMPO DE RECUPERACIÓN SUFICIENTE
Y TAMPOCO RECIBIÓ LA REHABILITACIÓN ADECUADA
SI x NO
01 02 2023
43) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 44) MATRICULA 45) FIRMA DEL MEDICO
98384412
46) FECHA DIA MES AÑO 47) LUGAR 48) UNIDAD MEDICA 49) DELEGACION
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION,
EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-8:
FECHA:
FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL