as1sa+ Declaración de Accidente
DELEGACION DE : N.º POLIZA EN ASISA:
DATOS PERSONALES DEL LESIONADO
Domicilio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Cód igo Postal _ _ _ _ _ _ _ Población _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Provincia - - - -- -- -
E-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Teléfono fijo _ _ _ _ _ Teléfono Móvil _ _ _ __
DATOS DEL ACCIDENTE
Fecha del Acciden te_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lugar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Provincia_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _ __ __
ACCIDENTE CON CONTRARIO lJ ACCIDENTE SIN CONTRARIO lJ ATROPELLO lJ
DATOS DEL VEH ÍCULO DEL LESIONADO [Veh. AJ
Marca y Modelo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Clase _ _ _ _ _ _ _ Matrícula _ _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre y apellidos del conductor_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Compañía a s e g u r a d o r a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
N.0 póliza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
OTROS VEHÍCULOS INTERVINIENTES [Veh. B]
Marca y Modelo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Clase _ _ _ _ _ _ _ Matrícula _ _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre y apellidos del conductor_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Compañía a s e g u r a d o r a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --
N.0 póliza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
OTROS VEHÍCULOS INTERVINIENTES !Veh. CJ
Marca y Modelo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Clase _ _ _ _ _ _ _ Matrícula_ _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre y apellidos del conductor_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Compañía a s e g u r a d o r a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
N.0 póliza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
OTROS VEHÍCULOS INTERVINIENTES [Veh. D)
Marca yM o d e l o - - - - - - - - - - - - - Clase _ _ _ _ _ _ _ Matrícula _ _ _ _ _ _ _ _ __
Nombre y apellidos del conductor_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Compañía a s e g u r a d o r a - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
N.0 póliza _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
AIG2420
M-05-18
DATOS ASISTENCIALES
Centros asistenciales y asistencia recibida
Descripción del Accidente Gráfico de las calles dond e ocu rrió el accidente, con la situación de los
vehículos yforma de la colisión
Responsable ______ __ ______ _ __
Datos de otras personas lesionadas. Nombre y apellidos Domicilio
Madrid, a _ _ _ de _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ de 20 _ __
El lesionado [11
[11 Si el firmante no es el lesionado, se deberá consignar nombre, apellidos y D.N.I. del firmante y relación con el accidentado.
IMPORTANTE: Sin la cum pli men tación de este docu mento, ASISA no se ha rá ca rgo de la as istencia médica [C onvenio ASISA-MUFAC E,
ASISA-ISFAS , AS ISA-M UGEJU y cond iciones ge nerales y particula res de la póliza!
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La base leg1t1madora de dicho tratamiento se encuentra en lo dispuesto en el artíct1lo 82 de la Ley 50/80, de 8 de octubre de Contrato de Seguro.
Asimismo, tales datos podrán ser comunicados entre dicha entidad y los med,cos. centros medicas, hospitales u otras instituciones o personas. identifrcadas como prestadores de serv1C1os san1tanos en la Ltsta de Facultativos elaborada por
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pueda sol1c1tar de los prestadores de servicios sanitanos tal 1nformac1ón para el cumplimiento de estos fines en relación con su salud yel tratamiento sanitario que este rec1b1endo.
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Fecha y Firma: N.0 Póliza