EPIDEMIOLOGIA

Por Débora Tajer

 Nacimiento del método
epidemiológico
 John Snow en 1854- Epidemia de Cólera.
 Demostró que el cólera era causado por el consumo
de aguas contaminadas con materias fecales, al
comprobar que los casos de esta enfermedad se
agrupaban en las zonas donde el agua consumida
estaba contaminada con heces, en la ciudad
de Londres en el año de1854. Ese año cartografió en
un plano del distrito de Soho los pozos de agua,
localizando como culpable el existente en Broad
Street, en pleno corazón de la epidemia. Recomendó a
la comunidad clausurar la bomba de agua, con lo que
fueron disminuyendo los casos de la enfermedad. Uso
del método geográfico para la descripción de casos de
una epidemia.
 ¿Para qué la epidemiología?
 Es una disciplina/ instrumento del campo
de la SP que nos sirve tanto para la clínica
como para las políticas públicas
 Estudia la identificación de la distribución
de las enfermedades o malestares en la/s
población/es
 Triada: persona, lugar, tiempo
 Conceptos básicos
 Tipos de determinación: mecánica, causal,
probabilística, dialéctica, hemenéutica
 Prevalencia: casos existentes
 Incidencia: nuevos casos
 Morbilidad/mortalidad/letalidad
 Modelos
Historia de vida, estudio de casos, casos/
controles, cohortes, clusters
(conglomerados), multivariados,
simulación, censos
 Van de lo mas cercanos a la realidad, se mucho de
pocos y poca representatividad
 A los mas ficcionales, se poco de muchos, y de mayor
representatividad
 Cualitativos, “menos típicos”
 Cuantitativos mas “típicamente epidemiológicos”
 Casos/Controles- Heridos corazones
(Tesis Doctorado)- Muestra pacientes
Coronarios/as No Total
Coronarios/as
Hospital 29 (21v, 8m) 29 (21v, 8m) 58
Público (42v,16
m)
Clínica 29 (21v, 8m) 29 (21v, 8m) 58
Privada (42v,16
m)
Total 58 (42v,16m) 58 (42v,16m) 116
(84v,
32m)
 El riesgo
 La epidemiología moderna se estructura en torno a un concepto
fundamental: riesgo.

 Riesgo es el correspondiente epidemiológico al concepto

matemático de probabilidad. Por lo tanto, el riesgo puede definirse
como la probabilidad de que uno de los miembros de una población
definida desarrolle un enfermedad dada en un período.

 Este concepto se torna más útil al correlacionarlo con otros como

grupo de riesgo o factor de riesgo. Factor de riesgo, es el atributo
de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada
patología, comparado con otros grupos, definidos por la ausencia o
baja aparición de tal característica.

 Sobre el riesgo
 Exposición al factor
 Causalidad, asociación, simultaneidad
 Contagio, cercanía, culpa?
 Factores de vulnerabilización
 ¿Que gatilla el aumento del riesgo o la
incidencia?
 Tipos de epidemiología

 Cuantitativa
 Cualitativa
 Cuali- cuantitativa
 Cuantitativa
 A la epidemiología cuantitativa le interesa la
proporción, que es definida como un relación
matemática en la que el numerador se halla
contenido en el denominador.
 Utiliza las herramientas de la estadística
(medias, medianas, etc.)
 Las medidas de asociación evalúan la
coincidencia de una determinada enfermedad en
presencia de una condición atribuida como
factor de riesgo
 Cualitativa. Epidemiologia y
Salud Colectiva
 Tomamos como base el concepto de Proceso S/E/C
 La gente se enferma o padece de acuerdo a como vive y
al acceso que tiene a los sistemas de cuidado
 Triada epidemiológica: persona, pertenencia a
colectivos, que no es igual a agregación de personas.
 Determinantes económicos, políticos, subjetivos y
sociales del S/E/C de los colectivos humanos.
 Podemos utilizar casi todos los diseños de
investigación en salud
 Cuali- Cuanti
 No necesariamente excluyentes
 Importante para lidiar con los problemas
complejos en salud
 Acuerdos destinados a producir con mayor
eficiencia conocimientos relacionados con
problemas concretos de: la naturaleza, la
cultura, la sociedad y la historia. Por lo
tanto, que se refieren a la salud.
 Los usos de la epidemiología
desde la SC
 Como leer “lo cuanti” (las estadísticas en salud o
los estudios cuantitativos de distribución de la
enfermedad) desde una perspectiva de
determinación social
 Construir “lo cuali” desde una redefinición del
objeto de estudio.
enfermedad/ sufrimiento
personas/ colectivo
riesgo/ vulnerabilidad
 Epidemiología y S Mental
(Caracterización de Ausburguer)

 > graves
 Alta prevalencia
 Cronicidad
 Prematurez en la aparición en la vida
 Incapacidades que producen
 Problemas
 Identificar sin patologizar
 Relación con los temas actuales de la vida en
sociedad
 Condiciones de vida
 Cambios en las familias
 Nuevos modos de subjetivación y de
sexualización
 Instituciones, programas, economía
 Para quien es un problema
 Consecuencias sociales de un
 Entre dos fuegos….
 Nosología psiquiátrica: CIE-10/DSM-IV
Etiología: alteración bioquímica,
localización anátomica
 Modelo clínico: caso por caso, no
generalizar
Etiología: psicogenética, estructural
 Propuesta
Una epidemiología en Salud Mental
que incorpore la determinación
social en la identificación de los
modos del sufrimiento subjetivo y
colabore al diseño de acciones,
políticas y abordajes clínicos
 Necesidad de identificar las
demandas actuales en SM
 Lxs que se desmarcan de los comportamientos
sociales aceptados (adictxs, psicóticxs).
 Lxs que fracasan en sus condiciones adaptativas
( neurosis, depresiones, discapacidades
mentales)
 Mayores riesgos de enfermar/padecer por
pertenencia a un colectivo etáreo/etapa vital (
niñxs, adolescentes, mediana edad, adultxs
mayores)
 Epidemiología para el TC
 Mapear los problemas en S/SM que
atiende el efector/institución que se está
relevando
 ¿Coinciden con los problemas de la
población a la cual está dirigido?
 Población vs. “los que llegan”
 ¿ Hay valoración por identificar los nuevos
problemas que llegan o las nuevas formas
de llegar?
 Teórico IV

Economía, estado, derechos, políticas

sociales, políticas en salud, políticas
en salud mental
I. Los estados nacionales nacientes
Economía Estado derechos Políticas Políticas en Políticas en
sociales salud salud
mental
Capitalismo Liberales Civiles Filántrópicas Higienismo Modelo
de libre clásicos individuales- Asistencia a asilar
cambio De carenciados manicomial
cumplimient Surge el
o negativo Higienismo
Mental
Punto de disrupción:

Crisis del 30
 Factores de contexto:
• La existencia del bloque socialista
• La necesidad de la reconstrucción y la
viabilidad política de los países de europa
luego de la II Guerra.
• El predominio del pensamiento Keynesiano
que proponía una intervención activa en la
prevención de las crisis.
• Nuevas enunciaciones de derechos
 II. El nacimiento de las políticas
sociales en el Well-Fare State
Economía Estado Derechos Políticas Políticas en Políticas en
sociales salud salud
mental
Modelos Well-Fare Derechos Políticas Sistemas de Políticas de
keynesianos Sociales Sociales salud de salud
Planificación O Estados (basados en Universales Cobertura mental
e Sociales la lógica de Universal extendidas a
intervención “salario la asistencia
estatal social” ambulatoria
y
comunitaria
Punto de disrupción: en los 70
 Escenario:
• Crisis económica, caída de la producción,
inflación.
• Responsabilizan al modelo de Estado Social, la
propuesta de salida es hegemonizada por el
pensamiento neoclásico: “liberar las fuerzas del
mercado de regulaciones ordenará las
sociedades”
• Gobiernos neoconservadores en los países
centrales
• En 1990 Consenso de Washington para los países
de América Latina.
 III Las reformas neoliberales
Economía Estado derechos Políticas Políticas en Políticas en
sociales salud salud
mental
Neoliberalis neoconserva Contradicció focalizadas Servicios Responsabili
mo dores n entre mínimos dad familiar
desmantela garantizados y
miento de por el comunitaria
derechos estado Coberturas
sociales y Provisión mínimas
enunciación individual
internaciona por el
l de mercado
derechos aseguramie
nto
 Punto de disrupción
• Crisis de finales de siglo
• Deslegitimación del discurso neoliberal
 IV El retorno de los discursos de
universalidad
Economía Estado Derechos Políticas Políticas en Políticas en
sociales salud salud
mental
Neokeynesia Regulador Retorno al Universalida Retorno a la Retorno al
nismo? discurso de d acotada? APS y discurso de
derechos garantía de las políticas
sociales y cobertura. en salud
humanos Persiste la mental con
idea de enfoque
aseguramie intersectoria
nto l
II Jornadas: “Decidir en salud: ¿quién, cómo y por
qué?”
Asociación de Profesionales en Formación (APF)

Panel: “Procesos de transformación en

salud . Continuidades y discontinuidades”
Expositora: Alicia Stolkiner
astolkiner@[Link]
 Objetivos
• Analizar los momentos
fundacionales, de cambio y de
configuración del sector salud en la
Argentina
• Contextuar en ellos los momentos de
cambio y transformación en el campo
de las prácticas en Salud Mental
 Escenario :
• Sistema de salud dividido en tres subsectores, que a su vez
también están fragmentados internamente.
• Modelo asistencial hospitalocéntrico con gran cantidad del
gasto destinado a atención de alta complejidad y
medicamentos.
• Carácter regresivo del gasto de bolsillo en salud ( gastan
más proporcionalmente quienes menos tienen).
• Falta de integración de las prácticas de salud mental, con
persistencia de instituciones asilares e internaciones de
larga estadía.
• Persistencia de situaciones de segregación y
estigmatización de las personas con padecimiento psíquico.
 El desarrollo del sistema de salud
Argentino :Prehistoria

Hasta 1945: modelo de estado liberal clásico.

“Descentralización anárquica” ( H. Arce)
• Creación de establecimientos con lógica
filantrópica ( Mix estado/beneficencia)
• Higienismo
• Organizaciones solidarias espontaneas de
trabajadores y de colectividades
migratorias.
En Salud Mental
se crean las grandes
instituciones
psiquiátricas. La
figura de
Domingo Cabred
ocupa un lugar
primordial entre
finales del siglo
XIX y principios
del Siglo XX
 En Salud Mental:

• Gran parte de los pacientes internados

son inmigrantes que permanecen por
períodos breves

• En 1929 se crea la Liga Argentina de

Higiene Mental.
 El desarrollo del sistema de salud
Argentino :refundación
De 1945 a 1955-Primer Gobierno Peronista: se
funda el sistema, se crea el Ministerio de Salud ,
con Ramon Carrillo como Ministro, se Planifica a
nivel nacional y se desarrolla la infraestructura.
Coexisten dos modelos :

1. De servicios públicos de acceso universal

(Modelo Sistema Nacional de Salud)

2. de obras sociales para trabajadores (Modelo de

seguridad social)
Desarrollo de la Infraestructura
Hospitalaria (Hospital Evita Lanus,1952)
 En salud Mental:
• Bajo la gestión de Ramón Carrillo se
reorganizaron los establecimientos de
internación de enfermos mentales,
planificando las camas de salud mental de
modo que permitiera a los internados estar
más cerca de sus familias como un factor
tendiente a evitar la cronificación.
 El proceso de fragmentación institucional

Desde 1955 a 1976:

• Comienza el proceso de descentralización
(1956)
• Entre 1963-1966 (Illia-Oñativia) se proponen los
modelos SAMIC.
• Durante la dictadura de Onganía se obligatoriza
la afiliación a las obras Sociales ( 1970)
• Se comienza a desarrollar el sector privado
• Intento de Integración: En 1973 se propone
el SNIS (Sistema Nacional Integrado de
Salud)
 En salud Mental:
• En 1956 se crea la Comisión Argentina Asesora de
Salud Mental
• En 1956 Mauricio Goldemberg comienza la experiencia
de Psiquiatría Comunitaria del Hospital de Lanús,
• En 1957 se crea la Federación Argentina de Psiquiatras.
• En los 70 Mauricio Goldemberg, crea los Centros de
Salud mental de la Comunidad y los Servicios de
Psicopatología en Hospitales Generales en la Ciudad de
Buenos Aires. (Agregar gestión Onganía)
• Suceden experiencias alternativas en un contexto de
creciente movilización social.
 El desarrollo del sistema de
salud:segmentación
De 1976 a 1983: Dictadura Militar
• Se profundiza la descentralización
sin asignación de recursos
• Hay un desarrollo anárquico del
sector privado con importación
masiva de aparatología
• Primeros arancelamientos de
Hospitales Públicos
• Crisis financiera de las Obras
Sociales.
 En Salud Mental:
• Se desmantelan experiencias comunitarias
preexistentes, profundizando una tendencia que
comenzó a ppios. De 1975.
• Se descentralizan algunos grandes
establecimientos ( Ej. Oliva en Córdoba) sin
asignación presupuestaria específica.
• Algunos de los protagonistas de estas
experiencias desaparecen o deben exiliarse.
• Los servicios hospitalarios se repliegan y aíslan,
centrándose en la asistencia individual.
 Intento de integración :SNS
De 1983-1989: Primer Gobierno
democrático posdictadura
• Propuesta de implementación de un
Seguro Nacional de Salud.
• Entra con fuerza de movimiento el
discurso de la APS (Jornadas de APS
de CONAMER)
• Crisis global del sistema por
hiperinflación en 1989
 En Salud Mental
• Plan Nacional de Salud Mental ( 1984-
Asesoría del Dr. Mauricio Goldemberg)
• Creación de las Residencias Interdisciplinarias
de Salud Mental (RISAM)
• Creación de Direcciones de Salud Mental en
varias Provincias
• Ley de Ejercicio Profesional de la Psicología
• Reforma en la Provincia de Río Negro.
 La Reforma de los 90

• Se esperaba lograr la competencia de mercado dentro y

entre los subsectores, reemplazando la lógica de
solidaridad por la de autoprovisión individual y
separando la financiación de la provisión de servicios.
• Se completó el proceso de descentralización. Y cesaron
todas las partidas presupuestarias específicas .
• El ministerio de Salud de la Nación desdibujó su
capacidad de rectoría –se propuso reducirlo a secretaría.
Se ejecutaron algunos programas verticales con
financiación externa ( ej. PROMIN)
• La salud de los trabajadores pasó a depender las
Aseguradoras de Riesgo de Trabajo.
 Sector estatal:
Descentralización
Hospital Público de Autogestión

Sector Obras Sociales:

Sector Privado Libre elección
Regulación ( inconclusa) Programa Médico Obligatorio PMO
Progresiva desregulación
 En Salud Mental:
• Desaparece la Dirección Nacional de Salud Mental,
reducida a una Unidad Coordinadora.
• Se completa el proceso de descentralización de
establecimientos ( Salvo Colonia Montes de Oca).
• En el sistema de Obras Sociales nacen las intermediarias.
• El PMO establece los límites de la cobertura mínima.
• La iniciativas transformadoras son provinciales o locales.
• El incremento del desempleo y su precarización, el carácter
focalizado y restringido de las políticas sociales y la
tendencia general de la reforma antagonizan con
propuestas de tipo comunitario e inclusivo.
 La crisis 2001
• Incremento abrupto de la pobreza y el desempleo
con los efectos epidemiológicos consecuentes.
• Retracción de la cobertura de las Obras Sociales y del
Sector privado por la caída del ingreso y del empleo.
Actúan de manera procíclica.
• Crisis financiera del sector ( dependencia de salarios,
de créditos externos o de presupuesto con insumos
calculados en pesos pero de pago en dolares)
 La propuesta de salida de la crisis
• Desde 2002 hasta 2007 hubo continuidad en el
Ministerio de Salud, durante dos gestiones
presidenciales.
• Las medidas inmediatas a la crisis fueron:
1. Emergencia Sanitaria
2. PMO de emergencia
3. Política de Medicamentos :Prescripción por
Fórmula y Programa REMEDIAR.
4. Los primeros documentos proponen la creación de
un “mercado de seguros de salud de competencia
regulada”
 Plan Federal de Salud--2004
• Plantea garantizar la equidad en el acceso a los
servicios de salud con eje en la provisión de una..
“canasta de bienes y servicios esenciales en salud a
través del aseguramiento que brinde cobertura
universal básica a toda la población”…..(M. de S.
2004)
• Funda el modelo de atención en la Estrategia de APS
y la constitución de redes de atención organizadas
según niveles de complejidad articulando los
subsectores.
• Intenta recuperar la capacidad de rectoría del estado
nacional por medio de asignación de recursos
monitoreados en programas específicos y buscando
consenso en el COFESA.
 Algunos Planes y Programas Nacionales
posibles de relacionar con Salud Mental
• REMEDIAR
• Plan NACER
• Programa Nacional de Salud Sexual Y
procreación Responsable.
• Programa Nacional de Médicos Comunitarios
• De gestiones anteriores: Materno-infantil
• Febrero 2009: Salud Familiar
 En Salud Mental
• Coincidiendo con una énfasis renovado de la APS
y la Salud Mental en el discurso de los
organismos internacionales (OPS/OMS)
reaparece en agenda la necesidad de la reforma.
• Se plantean propuestas de ley Nacional de Salud
Mental ( recientemente aprobada en Cámara de
Diputados).
• Aparecen nuevos actores en el escenario (ej.
familiares de usuarios, organismos de derechos
humanos)
II CÁTEDRA DE SALUD
PÚBLICA/SALUD MENTAL
2º TEÓRICO
1ER CUATRIMESTRE 2011

Alicia Stolkiner
stolkin@[Link]
Ejes temáticos:
◻ Configuración del campo de la salud y de la
salud mental.
◻ Proceso de S/E/A. Salud Pública/Salud
Colectiva
◻ Tres conceptos de referencia: naturalización,
medicalización y tecnocracia.
◻ La relación entre lo particular y lo genérico en
el proceso de salud-enfermedad-cuidado .
El campo de la salud:
◻ “un campo puede definirse como una red o
configuración de relaciones objetivas entre
posiciones”
◻ “En las sociedades altamente diferenciadas el
cosmos social está constituido por el conjunto
de estos microcosmos sociales relativamente
autónomos, espacios de relaciones objetivas
que forman parte de una lógica y una
necesidad específicas, irreductibles a las que
rigen los demás campos”
Pierre Bourdieu
Actores ( o agentes) y
escenarios:
Conceptos herramienta: