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Formulario Terapéutico para Medicamentos

El formulario terapéutico recopila información sobre el paciente, antecedentes de enfermedad, tratamientos previos y resultados, así como datos del profesional médico. Se autoriza solo la prescripción de medicamentos relacionados con la discapacidad indicada en el certificado correspondiente, excluyendo los de venta libre. El formulario debe ser completado con la denominación internacional de medicamentos y no se aceptarán marcas comerciales.

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El formulario terapéutico recopila información sobre el paciente, antecedentes de enfermedad, tratamientos previos y resultados, así como datos del profesional médico. Se autoriza solo la prescripción de medicamentos relacionados con la discapacidad indicada en el certificado correspondiente, excluyendo los de venta libre. El formulario debe ser completado con la denominación internacional de medicamentos y no se aceptarán marcas comerciales.

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FORMULARIO TERAPÉUTICO

ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL - DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO PREVIOS Y RESULTADOS OBTENIDOS

FARMACOVIGILANCIA (Efectos indeseables detectados)

DATOS DEL PROFESIONAL MÉDICO

E-mail Firma Sello Fecha


FORMULARIO TERAPÉUTICO

Datos del paciente Primera vez Renovación

Nombre y apellido N° afiliado Edad Peso

Domicilio Tel

Se autorizará SOLO los medicamentos relacionados con la condición discapacitante


Discapacidad consignada en el Certificado de Discapacidad Vigente (Adjutnar copia CUD), quedando
EXCLUIDOS los de Venta Libre.

FÁRMACOS ACTUALMENTE SOLICITADOS

MONODROGA CONCENTRACIÓN CANT/DÍA TIEMPO ESTIMADO DE TRAT.

COMPLETAR LOS CAMPOS CON TINTA Y LETRA CLARA


Debe completar el Formulario con la denominación internacional de medicamentos (D.C.I.); no se aceptarán como válidos
aquellos que especifiquen MARCA COMERCIAL

DATOS DEL PROFESIONAL MÉDICO

E-mail Firma Sello Fecha

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