EXPLORACION NEUROLOGICA
EXPLORACIÓN DEL TONO MUSCULAR:
Puede evaluarse el tono de las extremidades superiores con el paciente de pie, por palpación,
inspección para ver hipertrofia o atrofia, ver diferencias con las masas musculares de uno y
otro lado y espacios interóseos de las manos.
A veces por la postura y actitud es evidente la existencia de parálisis de la cara o una
extremidad. Con el paciente en decúbito se explora la movilidad pasiva y tono en las 4
actividades. Se realizan movimientos pasivos de flexo-extensión, diciéndole al paciente que no
ofrezca resistencia, que relaje el brazo o la pierna. A la vez se palpa las masas musculares de
uno y otro lado.
En la fase aguda de una hemiplejia es frecuente que al flexionar las rodillas, la pierna plejica se
deslice a la cama antes que la sana, se debe a la hipotonía propia de la fase agudas de 1ª
neurona. También es frecuente en la fase agua de una hemiplejia, que el lado plejico se
encuentre rotado externamente debido a que los músculos externos del muslo pesan mas que
los internos.
MOTILIDAD Y FUERZA SEGMENTARIA
La fuerza segmentaria se evalua siempre comparativamente en uno y otro lado, en EEII y EESS.
En las extremidades superiores se dan los dedos 2º y 3º de ambas manos al paciente,
indicando que apriete con fuerza. La maniobra de barré consiste en valorar si es capaz de
mantener por igual los dos brazos extendidos o claudica uno de ellos. Igualmente se invita al
paciente a flexionar el brazo contra la resistencia puesta por el explorador. Se debe de valuar
la capacidad de extender el antebrazo contra resistencia y la de flexionar dorsalmente la
muñeca contraresistencia.
En la mano se le dice que cierre el primer y segundo dedo formando un anillo y el explorador
valuara la resistencia que ofrece a la apertura. Se le puede pedir que habrá el puño contra la
resistencia que ofrece el explorador, siempre comparando la fuerza de ambos lados. Se
explora la fuerza flexora de los dedos, intentando abrir los dedos estando en puño
contrarresistencia. La apertura de los dedos en abanico contrarresistencia evalúa la inervación
motora del cubital. La oposición del pulgar valora la inervación motora del nervio radial.
La fuerza segmentaria de las extremidades inferiores se evalúa en pacientes que puedan estar
de pie, indicando que se ponga de puntillas y de talones. En pacientes que están encamados,
se explora con movimientos de flexión plantar y dorsal del pie y flexión y extensión de la pierna
contra la resistencia opuesta del explorador.
Maniobra de Mingazzini: se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino indicándole que
mantenga las dos piernas, sin tocarse las rodillas entre si, en flexión de 90 grados de la cadera
y de la rodilla en forma de 4. Se compararán los dos lados y si uno de ellos claudica o es capaz
de mantenerse.
PARES CRANEALES
Motilidad facial: para descartar una paresia facial se comprueba la simetría de ambas mitades
del rostro, derecha e izquierda. Después deben de ponerse en acción los músculos faciales en
busca de asimetrías propias de una paresia facial, se invita al paciente que haga los siguientes
movimientos:
- Subir la frente, mirar hacia el techo y cerrar los ojos fuerte, hinchar los mofletes,
sonreír
Hipogloso: la motilidad lingual se explora diciendo al paciente que saque la lengua y la mueva
hacia ambos lados, arriba y abajo.
Glosofaríngeo: debe apreciarse la úvula en posición central y observar si cuando el paciente
dice “AAAA” se mantiene. En caso de afectación del glosofaríngeo la parálisis del velo del
paladar hace que la úvula se desplace al lado sano.
Espinal: Se indica al paciente a que eleve ambos hombros contra la resistencia que opone el
explorador. La motilidad del esternocleidomastoideo se explora pidiendo al paciente que gire
el cuello a uno y otro lado contrarresistencia
MOTORES OCULARES
La motilidad ocular extrínseca se explora por inspección, viendo si ambos globos oculares
están centrados y alineados. El ojo del paciente seguirá el dedo del explorador o un objeto,
luego se extrema la movilidad a posiciones verticales y horizontales y de convergencia del ojo.
La exploración de la motilidad ocular extrínseca en las posiciones extremas de la mirada
permite evaluar la existencia de nistagmo.
Motilidad ocular intrínseca o pupilar: en respuesta a la luz y distancia, el paciente cierra los
ojos y abre uno de ellos al cabo de unos segundos a la vez que se le ilumina con la linterna. Si
es normal se vera como hace miosis. En ambos ojos pero observando el reflejo consensuado,
se verá como al iluminar una de las pupilar, el ojo contralateral hace miosis.
La acomodación a la distancia se hace invitando al paciente a que fije la mirada en un punto
lejano, hará ligera midriasis y luego, situando el dedo a unos 15 cm de los ojos del paciente
hará ligera miosis y convergencia de ambos ojos.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
Se necesita un martillo de reflejos, con un extremo puntiagudo que permite valorar los reflejos
cutáneos como el plantar, abdominal o cremastérico. Para estas exploraciones nunca debe
utilizarse una aguja que pueda ser cortante. Algunos martillos tienen un pincel para explorar la
sensibilidad.
Reflejo bicipital: se pone el brazo del paciente flexionado en 90 grados, apoyado en el brazo
del explorador para que este relajado. El explorador pone su dedo sobre el tendón bicipital
para recibir su contracción y recomienda al paciente que deje el brazo suelto y que no haga
fuerza. Se percute sobre el dedo del explorador y NO sobre el tendón directamente. Se percibe
una contracción del tendón e incluso se puede ver una ligera flexión del antebrazo. Deben
compararse ambos lados. Puede ser con el paciente de pie, sentado o acostado.
Reflejo tricipital: el reflejo tricipital puede ser acostado pero es mas cómodo de pie o sentado.
El paciente deja el brazo flojo y se percute directamente sobre el tendón del triceps,
manteniendo el brazo relajado y péndulo apoyado en la mano del explorador. Han de
compararse ambos lados.
Reflejo humero estilo radial: suele ser menos extensible por lo que a veces se omite su
exploración. Se entrecruzan los dedos y se percute el tendón del humero estilo radial, se
percibe una ligera flexión del antebrazo.
Reflejo rotuliano: en pacientes que se pueden poner de pie, se sientan con las piernas
colgando asegurándose que tiene la pierna relajada; se percute el tendón del cuádriceps entre
la rotula y la meseta tibial, la respuesta normal es una extensión de la pierna con una o dos
oscilaciones.
En pacientes que no puedan mantenerse sentados, se hará en decúbito con l rodilla en
semiflexión apoyada en la mano del explorador. Suele ser menos vivo la respuesta.
Reflejo aquileo: paciente de rodillas y de espaldas, se golpea secamente el tendón de Aquiles y
se ve una flexión plantar del pie. En pacientes encamados se cruzan los talones sobre la tibia
contralateral, se relajan los gemelos con movimientos de flexión dorsal del pie, se percute el
tendón, manteniendo el pie en flexión dorsal. Como respuesta se percibirá en la mano la
flexión plantar
REFLEJOS CUTANEOS
Reflejo plantar: con el paciente en decúbito supino rasca el borde del pie de atrás hacia
delante. La respuesta normal es una flexión de los dedos o ausencia de respuesta.
Signo de Babinski: en pacientes con lesión de 1º neurona motora (de la via piramidal) o
prematuros, se produce una respuesta extensora del primer dedo, que es patológico, y se
denomina signo de Babinski, a veces se acompaña de separación de los dedos y se denomina
signo del abanico. En ocasiones una respuesta de signo de Babinski intensa se acompaña de
flexión de la rodilla y cadera, retirando la pierna.
También hay fallo de la via piramidal si se da el signo de Gordon (compresión de los gemelos),
signo de Openheim (frote de la cresta tibial), reflejo de Chaddock (rascado bajo el maléolo
externo, reflejo de Schaeffer (pellizcamiento del tendón de Aquiles). Si la respuesta es negativa
se trata de un sujeto sano.
Reflejos cutáneos abdominales: se explora rascando suavemente con un objeto ligeramente
puntuagudo de fuera hacia denreo, comparando ambos lados. La respuesta normal es una
pequeña contracción de los músculos abdominales que a veces llega a moverse el ombligo
hacia el lado estimulado. Suele perderse en lesiones de la via piramidal aunque también puede
perderse en personas sanas.
Clonus:
-Clonus patelar o rotuliano: para explorarlo se realiza un movimiento brusco de
estiramiento del cuádriceps, se tira con fuerza y secamente de la rotula hacia abajo. La
respuesta patológica son varias sacudidas en vez de solo una
-Clonus plantar: se explora realizando un estiramiento subito de los gemelos mediante un
empujón que realiza una flexión dorsal del pie. La reacción normal es una sola contracción
de los gemelos con flexión plantar que se nota en la mano. En el clonus hay varias
contracciones.
MANIOBRAS CEREBELOSAS:
Búsqueda de adiadococinesia: la coordinación simple de movimientos repetitivos o cocinesia
se explora diciéndole al paciente que con los brazos en extensión realice movimientos de
pronación y supinación, se comparan ambos lados. También con palmeo reopetitivo sobre el
dorso de las manos extendidas.
Taxia o coordinación muscular: para descartar ataxia se pide al paciente que se lleve el dedo
índice a la punta de la nariz, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Otra
variante es decirle al paciente que lleve su talón derecho a la rodilla izquierda repetidamente y
viceversa.
COORDINACION AGONISTAS-ANTAGONISTAS
Signo de Stewar Holmes: es frecuente que los pacientes cerebelosos tengan positivo este
signo; se les indica que flexionen el antebrazo contra la resistencia del explorador, este suelta
bruscamente el brazo del paciente. El paciente normal no se golpea el tórax.
En el paciente cerebeloso, por el deficitario uso de los antagonistas, suele golpearse el tórax.
Signo de Romberg: de pie junto al paciente, se le manda cerrar los ojos con los pies juntos. Un
sujeto normal se mantiene estable. Un sujeto con afectacion cordonal posterior tiene
desequilibrio. Un paciente con síndrome cerebeloso tiene desequilibrio aun con los ojos
abiertos.
Marcha en estrella: es frecuente que los pacientes con lesión cerebelosa leve tengan este tipo
de marcha. Se le explica al paciente que debe de caminar hacia atrás y hacia delante siguiente
una línea recta sin abrir los ojos. El sujeto normal trazara en sus paseos una línea
aproximadamente recta. El paciente siempre se desvía hacia el mismo lado.
Marcha en tándem; un pie en línea con el otro
ESTIRAMIENTO DEL CIATICO:
Maniobra de Lasegue y Bragard: se explora en decúbito supino. Se flexiona la cadera con la
pierna en extensión. Normalmente no aparece dolor antes del angulo de 70 o 80 grados.
Lasegue es positivo si el dolor aparece antes. Llegados al punto del dolor, la flexión de la rodilla
lo alivia, significa irritación de las raíces del origen del ciático. Se confirma con el signo de
Bragard, al llegar al angulo de la flexión en el Lasegue, se disminuye unos 5 grados y se flexiona
el pie, se evoca de nuevo dolor.
SIGNOS MENINGEOS
Para saber si hay irritación meníngeo (meningismo), se realiza de la siguiente forma:
-Rigidez de nuca: el paciente en decúbito. Un paciente sano tolera la flexión del cuello, un
paciente con meningismo positivo, la flexión produce dolor y debido a la contractura
muscular no puede flexionarlo.
-Signo de Brudzinski: el intento de flexión causa dolor y el sujeto flexiona las rodillas para
aliviarlo.
EXPLORACION DE LA SENSIBILIDAD:
Sensibilidad táctil fina: debe de explorarse todo el cuerpo comparando los dos lados, unas
veces se tocará y otras no. Con los ojos cerrados el paciente dirá si siente o no en diversos
puntos con un algodón.
Sensibilidad dolorosa: maniobra similar tocando muy suavemente o no, de forma irregular con
la punta o la cabeza de un aguja, teniendo cuidado de no presionar. El paciente dirá si siente o
no y si es con la punta o con la cabeza.
Sensibilidad térmica: se explica al paciente que se lo tocará de forma irregular con un tubo de
agua fría y otro caliente. El deberá indicar FRIO o CALIENTE con los ojos cerrados.
Sensibilidad vibratoria: el diapasón puede o no vibrar. El paciente dirá si lo nota. El diapasón se
pulsa entre dos dedos o se golpean sus ramas para inducir su vibración. Cuando tras ello se
tocan las ramas con las manos la vibración cesa. Debe de aplicarse en salientes óseos
(estiloides radial, rotula, maléolos, codo, cresta tibial, pómulos…)
Batistesia y cinestesia: debe explicarse al paciente que con los ojos cerrados debe decir hacia
donde se le ha colocado el dedo que le moverá. Se le sujetará por los bordes de la ultima
falange y con mucha suavidad se realizaran los movimientos. Por ejemplo se hace con el dedo
medio de las manos y el primero de los pies.
Esterognosia: el paciente debe conocer objetos de uso común (peine, lápiz, lleve) por
palpación con la mano con los ojos cerrados, se le instruye que diga qué es.
Grafestesia: se le dira al paciente, “le voy a trazar un numero en la piel y usted lo tiene que
identificar” siempre con los ojos cerrados.
Barognosia: se dan dos botes con mayor y menor contenido de agua; el paciente con los ojos
cerrados debe decir cual pesa más.
Sensibilidad discriminatoria: debe de decir si nota uno o dos pinchazos con los ojos cerrados,
por ejemplo en el dorso de las manos.
EXPLORACION DEL ABDOMEN
Orden: inspección, auscultación, percusión y palpación
El paciente en decúbito supino, brazos a lo largo del cuerpo, las rodillas ligeramente
flexionadas y la cabeza sobre la almohada.
La topografía del abdomen comprende: hipocondrios derecho e izquierdo, epigastrio,
mesogastrio o región umbilizal, flancos o vacíos derecho e izquierdo, hipogastrio y fosas iliaza
derecha e izquierda.
INSPECCIÓN
Con el paciente tumbado, a veces de pie para ver el contorno abdominal y las hernias. El
medico de pie examinará el contorno del abdomen, presencia de tumores, piel (pálida,
ictericia...), movimientos abdominales, cicatrices y circulación venosa y lo mirara también
tangencialmente. La pared abdominal se mueve con la respiración por los movimientos del
diafragma, a veces se ven los movimientos peristálticos
AUSCULTACION
Con el estetoscopio, se valora los sonidos fisiológicos o patológicos. Se oyen los movimientos
peristálticos, con especial valor la ausencia o aumento. Para confirmar su ausencia debe
escuchar al menos 1 minuto. Muy raramente se escuchan soplos abdominales aórticos o de las
arterias renales. En caso de tumores hepáticos puede ser audible un soplo sobre el hígado
PERCUSION
Coloca su mano sobre el abdomen y percute sobre la mano. Se percibe sonido timpánico,
típico en cámaras de gases del estomago, espacio de Traube.
La percusión permite estimar el tamaño del hígado, percutiendo desde la fosa iliaca derecha
en sentido proximal, siguiendo la línea medio clavicular – sonido mate.
La percusión del bazo se realiza siguiendo la línea axilar media en sentido descendente, hasta
encontrarnos en la parte baja de la caja torácica. Pasará de ser claro pulmor a mate
coincidiendo con el borde inferior del bazo. Se hará claro o timpánico al llegar al borde inferior.
SIGNO DE LA OLEADA: se utiliza para ver si hay liquido ascítico libre, el explorador percute un
flanco con los dedos juntos y va ascendiendo a la vez que lo hace con el otro.
PALPACION
Palpación superficial de todos los cuadrantes (yemas de los dedos suavemente)
Valora la cantidad de grasa, el tono de la pared, resistencia de la pared, sensibilidad, masas o
visceromegalias. En el caso de que se aprecien hernias o laparoceles deben comprobarse
mediante suave presión y amasamiento si pueden ser reducidos, se limitara entonces el
tamaño del orificio herniario.
Posteriormente palpación profunda de los cuadrantes herniarios, pueden palparse estructuras
mas rofundas. Si por obesidad o mala relajación la palpación profunda es difícil, pueden
emplarse las dos manos, la superior ejerce la presión y la inferior la palpación.
AREAS DOLOROSAS:
Significa irritación peritoneal, existe defensa muscular con contracción defensiva. Se habla de
vientre en tabla cuando hay una contracción abdominal generalizada.
El signo del rebote se explora presionando el área sensible firme y lentamente. Cuando la
descompresión brusca produce dolor se conoce como signo del rebote o Bloomberg positivo
muy sugerente de peritonitis, inflamación peritoneal.
Hay algunos puntos dolorosos de especial interés para ayudarnos a saber el punto afectado;
-Punto de Mc Burney: punto media entre la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo. El
dolor ahí se asocia a apendicitis e irritación peritoneal.
-Punto cístico: en el extremo anterior de la decima costilla derecha, a 10-12cm de la línea
media o 1-2cm por dentro de la línea mamilar
-Maniobra de Murphy: interrumpción brusca de la inspiración por dolor al palpar el fondo de la
vesícula en el punto cístico, se asocia a colecistitis.
-Signo de Rovsing: solor en la fosa iliaca derecha que aumenta al presión el cuadrante inferior
izquierdo, se asocia a apendicitis e irritación peritoneal
-Maniobra del psoas: dolor en la flexión contra resistencia de la cadera derecha, se asocia a
procesos inflamatorios en la vecindad del psoas, como apendicitis retrocecal, sigma perforado
o absceso perirenal.
-Palpación de visceromegalias y visceras abdominales: hepatomegalia (el medico se sitúa a la
derecha del paciente, coloca sus manos en la fosa iliaca derecha del paciente, por fuera del
recto del abdomen derecho y con los dedos hacia el tórax del paciente, ira aproximando estos
hasta el rebode costal, palpando suavemente comprimiendo piel y tejido celular subcutáneo
hasta encontrar el reborde costal o el reborde del hígado. Con la inspiración profunda el
diafragma desplaza caudalmente el hígado lo que hace que sea mas fácilmente palpable. En
general el hígado no es palpable o se palpa 1cm por debajo del reborde costal. Otro modo de
palpar la hepatomegalia es atrapar el hígado, el medico coloca las manos en hipocondrio o
vacio derecho, para enganchar el reborde hepático con la punta de sus dedos)
Una causa de hepatomegalia es la insuficiencia cardiaca, en este caso la compresión del hígado
congestivo provocará o exagerara la ingurjitacion de yugulares (reglujo hepatoyugular)
Palpación del bazo: el explorador situará su mano por debajo de las ultimas costillas del
paciente, levantándolas hacia arriba. Entonces el explorador presionará el hipocondrio
izquierdo del paciente, por debajo del reborde costal pidiéndole al paciente que respire ondo,
notando el descenso del bazo con la punta de los dedos.
Palpación renal: coloca las manos en la fosa renal derecha del paciente empujando
suavemente la musculatura lumbar, colocará la palma de la mano derecha en el abdomen
caudal al reborde costal y perpendicular a la columna vertebral, presionará una mano con la
otra intentando palpar el riñón entre ambas. En la inspiración profunda, al descender el
diafragma, puede palparse el polo inferior del riñón derecho si está agrandado, no en
condiciones normales. Así el riñón puede ser atrapado haciendo mas presión entre las manos.
Después se pide al paciente que espire, al descender la presión entre las manos se notará
como el riñón se mueve en sentido cefálico. El riñón izquierdo es menos palpable que el
derecho.
Peloteo renal: el peloteo de uno u otro riñón se evidencia con la técnica anterior y dando unos
empujones secos en la región lumbar hacia delante, en caso de nefromegalia el peloteo puede
ser percibido por la otra mano en el plano anterior del abdomen. El peloteo del riñón izquierdo
permite en caso de duda, diferenciar un riñón grande de una esplenomegalia ya que esta no
presenta esplenomegalia.
Puñopercusión renal: se explora situándose el medico detrás o a un lado del paciente, sentado
o de pie, sitúa la palma de la mano en una y otra fosa renal y percute sobre ella suavemente
con el puño de la mano derecha. La sensibilidad puede supone hipersensibilidad del riñón y
posible inflamación.
Vesícula biliar: siguiendo el reborde hepático y a nivel del borde externo del musculo recto
derecho del abdomen se ubica la vesícula biliar. Su proyección en la superficie en la línea
medioclavicular inmediatamente debajo del reborde costal, define el punto cistico. La vesícula
no es palpable en situaciones normales pero sí en determinadas enfermedades que las
distienden o inflaman. En estos casos puede percibirse como una masa elástica con forma de
pera, dolorosa a veces que se moviliza con la inspiración del paciente. La maniobra de intentar
producir dolor al empujar el fondo de la vesícula con una inspiración profunda, situada en el
punto cistico se denomina maniobra de Murphy, se dice que es positiva si la inspiración evoca
dolor.
Estomago: para valorar si existe retención gástrica, se explora si existe capoteo, movilizando el
estomago con unos golpes o con sacudidas repetidas. También se utiliza la técnica de sucusión
que consiste en movilizar con movimientos secos el tronco del paciente de uno a otro lado. En
ambos casos si se produce retención gástrica se producirá un ruido hidroaéreo característico.
Colon: a veces es posible palpar el colon sigmoide en el flanco izquierdo, para ello se intenta
comprimir contra la pala iliaca izquierda. Si el sigmoide tiene heces es palpable en forma de
cuerda colica.
Masas abdominales: una masa en hipocondrio derecho o epigastrio que se desplaza con la
respiración del paciente puede corresponder con una hepatomegalia, una vesícula distendida
o una tumoración hepática o gástrica. Una masa en hipogastrio, lisa, que puede ser dolorosa,
sobre todo en un anciano con oligoanuria suele ser un globo vesical por retención urinaria. En
mujer puede ser por el útero, como embarazo. Las masas originadas en el mesenterio son
difíciles de movilizar en el sentido del eje hipocondrio izquierdo, fosa iliaca derecha que es la
implantación del mesenterio y fáciles de movilizar en sentido perpendicular a este eje. Una
masa en el epigastrio que se desplaza o no con la inspiración pero movilizable con la
exploración suele corresponder con un tumor gástrico. Una masa abdominal profunda que no
se mueve con la respiración ni con la palpación suele ser retroperitoneal. Si se encuentra en el
epigastrio puede tener origen pancreatico. La aorta puede ser palpable como masa pulsátil en
casos de aneurisma de aorta pero también en el caso de pacientes delgados.
Latido femoral: debe mirarse sobre todo en ausencia de pulsos poplíteos o pedios. El
explorador buscará el latido arterial en una y otra región inguinal. Deben examinarse las áreas
inguinales, crurales, inguinales y umbilical en busca de eventuales hernias. En decúbito y
posteriormente de pie. Deben palparse los anillos inguinales y crurales y el ombligo con la
respiración normal y haciendo toser al paciente o provocando la maniobra de Valsalva.
Adenopatías inguinales: al igual que en otras regiones debe valorarse la localización, la
consistencia, numero , tamaño y forma, si son dolorosas, rodaderas o adheridas, si supuran o
fluctúan y si la piel que la recubre tiene signos flogóticos. Pueden asociarse a infecciones o
traumatismos de EEII, ETS o adenopatías. Siempre que se localicen adenopatías deben de
palparse todos los otros ganglios.