PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del paciente con diplopía

P. Siso García, D. Fuentes Castañón y G. Morís*
Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos Neuromusculares. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.

Palabras Clave: Resumen

- Diplopía La diplopía consiste en la visión de dos imágenes a partir de un único elemento. Constituye un síntoma
- Pares craneales prevalente que obedece a multitud de etiologías, comenzando por la miastenia gravis, en el caso de las
oculomotores diplopías fluctuantes, o la oftalmopatía tiroidea en pacientes con enfermedad de Graves. La neuropatía
craneal isquémica es una de las causas más frecuentes, pudiendo afectar a los tres nervios oculomoto-
- Diagnóstico
res. Debemos recordar que la parálisis del III nervio craneal con afectación pupilar obliga a obtener una
secuencia angiográfica que descarte la presencia de un aneurisma intracraneal. El VI nervio craneal es
especialmente sensible a la hipertensión intracraneal y el IV se suele relacionar con traumatismos cra-
neales. La afectación de estructuras troncoencefálicas origina cuadros complejos, entre los que destaca
la oftalmoplejia internuclear, habitualmente de causa isquémica o desmielinizante. Una cuidadosa anam-
nesis y exploración permitirán identificar la estructura anatómica afectada y sus posibles etiologías,
guiando el abordaje diagnóstico y terapéutico.

Keywords:
- Diplopia Abstract
- Oculomotor cranial nerves Diagnostic protocol for patient with diplopia
- Diagnosis
Diplopia is the simultaneous perception of two images of a single object. It’s a prevalent symptom caused
by a wide range of etiologies, like myasthenia gravis (fluctuating diplopia) or Graves’ disease (thyroid
ophthalmopathy). The most common cause of dipoplia is cranial ischemic neuropathy, in which three
ocular motor nerves can be involved. A pupil-involving third nerve palsy requires angiography evaluation
for the possibility of an intracranial aneurysm. Intracranial hypertension is a frequent cause of sixth nerve
palsy. Fourth nerve palsy usually occurs after cranial trauma. The involvement of brain-stem structures
causes complex conditions, among which internuclear ophthalmoplegia, usually of ischemic or
demyelinating origin, is noteworthy. Diagnostic and therapeutic approach is achieved by detailed
anamnesis and thorough physical examination.

Concepto ¿Monocular o binocular?

Definimos la diplopía como la percepción de dos imágenes a La primera cuestión que debemos abordar ante un paciente
partir de un mismo objeto. Constituye un síntoma muy pre- con diplopía es si es monocular o binocular. En el primer
valente, potencialmente incapacitante y que puede obedecer caso, los síntomas se manifiestan cuando el paciente mira con
a múltiples etiologías. un solo ojo, mientras que en la diplopía binocular se mani-
fiesta al mirar con ambos ojos y se resuelve al cerrar uno de
ellos. La diplopía monocular habitualmente es debida a una
patología intrínseca del globo ocular, por lo que su manejo
*Correspondencia requerirá la valoración de un oftalmólogo. En el caso de la
Correo electrónico: [Link]@[Link] diplopía binocular, el diagnóstico diferencial es más amplio y

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VII)

algunas de las etiologías que lo conforman son potencial- bios condicionan una alteración de la arquitectura orbitaria
mente graves. con el resultado de proptosis y limitación de la movilidad
Cuando un paciente describe una diplopía binocular re- ocular, que a su vez se traduce en diplopía. Ante su sospecha,
sulta fundamental tratar de averiguar qué músculos se en- debemos obtener una determinación de hormonas tiroideas
cuentran afectados, lo que a su vez nos permite conocer de y anticuerpos antiinmunoglobulina estimulante del tiroides
qué estructuras nerviosas depende dicha musculatura. (TSI) que confirmarán el diagnóstico.

¿Fluctuante o continua? Miastenia gravis

La diplopía fluctuante es aquella que presenta variaciones en El caso más paradigmático de la miastenia gravis (MG) sería
su intensidad y características con un patrón temporal. No el paciente que por la mañana se encuentra asintomático
debemos confundirla con una diplopía continua, que puede pero, a lo largo del día, comienza a presentar diplopía acom-
ser referida por el paciente como intermitente, al aparecer pañada de ptosis palpebral que empeora con el ejercicio y
únicamente en ciertas posiciones de la mirada. Entre las cau- mejora con el reposo. La presencia de fatigabilidad en otros
sas más frecuente de diplopía fluctuante en el adulto, desta- grupos musculares es de gran ayuda en el diagnóstico. Una
can las enfermedades de la unión neuromuscular. Si la diplo- prueba diagnóstica rápida y segura ante un paciente con pto-
pía permanece estable en el tiempo, pensaremos en una sis palpebral es la aplicación de hielo en dicho párpado, lo
afectación secundaria de uno o más músculos oculomotores. que hace desaparecer la ptosis temporalmente. En muchos
casos, el paciente se presentará en la consulta asintomático o
refiriendo una diplopía sin que en la exploración podamos
Etiología evidenciar una clara oftalmoparesia, por lo que es muy im-
portante una cuidadosa anamnesis buscando el patrón tem-
A continuación, repasaremos las principales causas de diplo- poral antes descrito acompañado de maniobras de fatigabili-
pía, resaltando los puntos clave que permiten identificarlas. dad muscular que hagan aflorar la oftalmoparesia.
Haremos hincapié en los síntomas y signos de alarma que El diagnóstico descansa en la determinación de anticuer-
nos deben hacer sospechar una etiología potencialmente gra- pos característicos de la enfermedad, siendo los dirigidos
ve y en las actuaciones que debemos llevar a cabo ante su contra el receptor de acetilcolina los más frecuentes, acom-
presencia (fig. 1). pañado de un estudio neurofisiológico. Debemos tener en
cuenta que, en formas oculares, hasta en un 50% de los pa-
cientes no se detectan anticuerpos.
Heteroforia
El sistema de visión binocular involucra múltiples estructu- Neuropatías craneales
ras, su función es compleja y depende, en gran parte, de la
correcta alineación de los ojos. Se da el caso de que cuando III par craneal
solo un ojo permanece abierto, el otro pierde la alineación El III nervio craneal o motor ocular común se encarga de la
con este, recuperándola de nuevo al abrirlo y fijar la mirada, inervación del recto superior (gira el globo ocular hacia arri-
a este hecho se le conoce como foria. En ciertas situaciones ba), recto medial (hacia adentro), recto inferior (hacia abajo) y
de fatiga, toma de fármacos (como sedantes o anticonvulsi- oblicuo inferior (eleva y abduce). Inerva también el elevador
vantes) o tóxicos, este mecanismo de compensación puede del párpado y en su superficie viajan las fibras parasimpáticas
fallar, produciendo una desalineación de ambos ojos y apare- encargadas de la miosis o contracción pupilar. Se origina en el
ciendo la diplopía. A este fenómeno se le conoce como des- mesencéfalo, se adentra en el espacio subaracnoideo, pasa por
compensación de foria o heteroforia. Su origen es congénito, la pared lateral del seno cavernoso y entra en la órbita, divi-
pero puede manifestarse en edades adultas como una clara diéndose en dos ramas, una superior y otra inferior. Los pa-
visión doble que suele ser temporal y fluctuante. cientes con afectación completa del III nervio craneal presen-
Su diagnóstico se realiza mediante la maniobra de cover/ tarán el ojo en exotropia (hacia afuera) y ptosis palpebral. En
uncover; esta prueba consiste en pedir al paciente que fije la función de la etiología, puede cursar o no con midriasis. Hay
mirada en un punto, se ocluye un ojo durante unos segundos que tener en cuenta que la afectación puede ser parcial, por lo
y se destapa observando su comportamiento, si precisa un que son posibles numerosos patrones de presentación clínica
movimiento de realineamiento estaremos ante el caso de he- en función de los componentes del III nervio implicados1,2.
teroforia. Las dos principales etiologías de la neuropatía del III
nervio craneal son las enumeradas a continuación.

Oftalmopatía tiroidea Isquémica. Es la causa más frecuente. Afecta fundamental-

mente a paciente con diabetes mellitus u otros factores de
Se trata de una patología de base autoinmune, en la que se riesgo cardiovascular, en los que se produce un daño en el
produce un aumento de volumen de la musculatura orbitaria nervio de causa microvascular. Habitualmente respeta la pu-
y un engrosamiento de los tejidos retrooculares. Estos cam- pila, puede tener un inicio brusco o bien evolucionar en ho-

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON DIPLOPÍA

Visión doble

Diplopía binocular Diplopía monocular Oftalmología

No fluctuante Fluctuante

Mononeuropatía Proptosis o sospecha Focalidad a otro nivel

Cover /uncover test
de hipertiroidismo y/o oftalmopatía compleja
+ –

III NC IV/VI NC Heteroforia Sospecha MG

Determinar TSI Probable lesión
y hormonas tiroideas de tronco
Afectación pupilar Hipertirodismo,TSI + Autoanticuerpos
Eutiroideo, TSI-
No NFL
Sí 50 años y FRCV RM – +
No Probable
Angio-TC/RM Sí
oftalmopatía
urgente MG
tiroidea Reevaluar y buscar causas
Probable origen Obtener RM
infrecuentes de diplopía
microangiopático y completar
fluctuante (sind. de Duane,
estudios (LCR,
sind. De Lambert-Eaton)
serologías, NFL)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Protocolo de valoración de la diplopía.

FRVC: factores de riesgo vascular; NC: nervio craneal; LCR: líquido céfalo-raquídeo; MG: Miastenia gravis; NFL: estudio nerofisiológico; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computari-
zada: TSI: inmunoglobulina estimulante del tiroides.

ras o días. No es infrecuente que se acompañe de dolor, que el músculo oblicuo superior, encargado de la intorsión e in-
en ocasiones precede a la diplopía. No suele requerir pruebas fraducción (girar hacia abajo) del ojo. Tiene un papel funda-
complementarias, aunque se debe obtener neuroimagen si mental en la convergencia ocular. Los pacientes con afecta-
existen dudas diagnósticas. ción del IV nervio craneal habitualmente describen una
diplopía vertical, más acusada al mirar hacia abajo (típica-
Aneurismática. Se debe a la compresión del nervio por par- mente al bajar escaleras) y en la mirada cercana. El ojo se
te de un aneurisma intracraneal. Habitualmente se acompaña desplazará hacia arriba (hipertropía). Con frecuencia, el pa-
de afectación pupilar; por lo que, ante un paciente con neu- ciente ladeará la cabeza hacia el lado opuesto al músculo pa-
ropatía del III nervio y midriasis, debemos realizar estudios rético, lo que mejorará los síntomas. Si desplazamos la cabe-
vasculares encaminados a descartar posibles aneurismas de za en sentido contrario, la diplopía empeora, lo que se
forma urgente (fundamentalmente angiotomografía compu- denomina como maniobra de Bielschowsky.
tadorizada o angiorresonancia magnética). De modo mucho Las principales etiologías son las forias descompensadas
más infrecuente, se puede producir una compresión parcial o heteroforias y la traumática, aunque también puede tener
del III par, que no llega a afectar a las estructuras parasimpá- un origen vascular3-6.
ticas, por lo que también habrá que descartar una etiología
compresiva ante un III par craneal incompleto con presenta- VI nervio craneal
ción progresiva, aunque no presente afectación pupilar. El nervio motor ocular externo inerva el músculo recto ex-
terno que realiza la abducción del ojo. La afectación de este
IV nervio craneal nervio causará una diplopía horizontal, que se intensifica en
Su núcleo se origina en el techo del IV ventrículo, en su la mirada lejana y que nos permitirá apreciar una esotropia
trayecto pasa por la pared lateral del seno cavernoso e inerva (desviación del ojo hacia medial) del ojo afecto en posición

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primaria de la mirada, en los casos más severos. La causa más Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
frecuente es la traumática, seguida de la isquémica, siendo este artículo no aparecen datos de pacientes.
reseñable la frecuente afectación de este nervio en caso de un
aumento de la presión intracraneal. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
cientes.
Oftalmoplejia internuclear
La diplopía puede ocasionarse como consecuencia de daño Conflicto de intereses
en el tronco encefálico. En dichos casos, dado el pequeño
tamaño del núcleo de los nervios craneales, la noxa suele Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
afectar a otros grupos neuronales, por lo que la diplopía se
acompañará de otros síntomas neurológicos. Su presenta-
ción aislada es muy rara pero posible, y la oftalmoplejia in- Bibliografía
ternuclear es uno de esos casos. Consiste en la afectación
del fascículo longitudinal medial que a nivel tronco-encefá- r Importante rr Muy importante
lico conecta los centros del tercer nervio de un lado y el ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
sexto nervio contralateral, haciendo posible la mirada con-
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
jugada en el plano horizontal. Clínicamente se manifiesta
con la imposibilidad para la aducción de un ojo, mientras el
✔ Epidemiología
contralateral presenta un nistagmo horizontal. Su causa
más frecuente es una lesión desmielinizante en personas ✔
1. rr Ricardo Ruiz de Arana P. Guía clínica de diplopía. Guía Fisterra.
2016. Disponible en: [Link]/guias-clinicas/diplopia/algo-
jóvenes, o isquémica en pacientes de más edad, pero siem- ritmos
pre debe realizarse un estudio de imagen de cara a filiar su ✔
2. r Vaphiades MS, Roberson GH. Imaging of oculumotor (third)
cranial nerve palsy. Neurol Clin. 2017;35(1):101-13.
origen.
✔
3. r Brazis PW. Palsies of the trochlear nerve: diagnosis and localiza-
tion--recent concepts. Mayo Clin Proc. 1993;68:501-9.
✔
4. r Peragallo JH, Newman NJ. Diplopia-an update. Semin Neurol.
2016;36(4):357-61.
Responsabilidades éticas 5. Brazis PW, Lee AG. Acquired binocular horizontal diplopia. Mayo Clin
Proc. 1999;74:907-16.

Protección de personas y animales. Los autores declaran

✔r
6. Dinkin, Marc MD. Diagnostic approach to diplopia. Continuum
(Minneap Minn). 2014;20(4):942-65.
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

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