APENDICITIS

Fisiopatologia: Se cree que la causa principal de la apendicitis aguda es la

obstrucción de la luz del apéndice. Este bloqueo puede deberse a heces espesas
(fecalitos o apendicolitos), hiperplasia linfoide, material vegetal o semillas,
parásitos o tumores. La obstrucción de la luz del apéndice favorece el crecimiento
bacteriano y la secreción continua de moco conduce a la dilatación de la luz y al
aumento de la presión en la pared.

Fases: 1) eritematosa o catarral, 2) supurativa o flegmonosa, 3) necrosada o

gangrenosa y 4)

Cuadro clínico:

Por lo general, la apendicitis se inicia con:

•Dolor periumbilical o epigástrico vago, a menudo de tipo cólico. En el transcurso

de 12 h el dolor cambia al cuadrante inferior derecho y se manifiesta como una
molestia constante que empeora al caminar o toser.
•Casi todos los pacientes tienen náuseas con dos episodios de vómito.
•Es típica una sensación de obstipación.
•Fiebre (<38°C) o escalofrío sugieren otro diagnóstico o perforación apendicular.

Diagnostico:

Exploracion fisica:

•Fiebre (<38 °C).

•Disminución de los ruidos intestinales y sensibilidad focal, con reacción de
defensa muscular voluntaria. La sensibilidad se localiza directamente sobre el
apéndice, y generalmente coincide con el punto de McBurney.
•Cualquier movimiento, como la tos (signo de Dunphy) puede acentuar el dolor.
•También pueden observarse otros signos, como dolor en el cuadrante inferior
derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing), dolor durante la
rotación interna de la cadera (signo del obturador) y dolor durante la extensión de la
cadera derecha (signo del iliopsoas).

Estudios de laboratorio:

Número de leucocitos está aumentado, y más del 75% son neutrófilos en la

mayoría de los pacientes.
Una leucocitosis elevada (>20.000/ml) puede indicar una apendicitis complicada
con gangrena o perforación.

Estudios radiológicos:
La tomografía computarizada (TC) se utiliza habitualmente en la evaluación de
pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda.

Los hallazgos clásicos son:

Una distensión apendicular mayor de 7 mm de diámetro y un engrosamiento
circunferencial y refuerzo de la pared, que pueden dar el aspecto de un halo o diana.

Tratamiento:
El tratamiento de la mayoría de los pacientes con apendicitis aguda consiste en la
resección quirúrgica inmediata del apéndice. Puede practicarse mediante
laparotomía o por laparoscopia.

OBSTRUCCION INTESTINAL:
Fisiopatología: La imposibilidad en la progresión del contenido intestinal a nivel de
cualquier segmento provoca la acumulación del líquido intestinal y gas en el
interior de su luz.

Cuadro clinico:

•aparición de episodios de dolor abdominal acompañado de náuseas, vómitos,

distensión abdominal y cierre intestinal.
•El dolor habitualmente es de tipo cólico (crisis cada 4-5 min), que en fases
tardías puede desaparecer. En el caso de que exista compromiso vascular
(estrangulación), el dolor se hace constante con períodos de agudización.
•La palpación abdominal suele provocar un cierto dolorimiento, pero la
existencia de reacción peritoneal (signo de Blumberg) o la defensa abdominal
sugieren la posibilidad de la estrangulación.

Diagnostico:

Por imagen: Los signos característicos en la radiografía en decúbito consisten en:

una dilatación de las asas del intestino delgado sin signos de distensión del
colon. En las radiografías en bipedestación se observan: múltiples niveles
hidroaéreos, en la mayoría de los casos con un patrón escalonado.

Análisis: para evaluar el grado de deshidratación.

Tratamiento:

Tratamiento quirúrgico: El tipo de intervención quirúrgica variará en función de la

localización de la oclusión. En las oclusiones de intestino delgado, los hallazgos
intraoperatorios indicarán la opción adecuada.
En las oclusiones por bridas o adherencias, la simple sección de la brida o la
liberación del intestino solucionarán la oclusión.
En el caso de una hernia estrangulada, una vez liberada el asa incarcerada y
comprobada su viabilidad, se reparará la hernia de forma simultánea.
En el caso de que no se pueda asegurar la viabilidad del segmento intestinal, es
posible valorar la perfusión intestinal usando verde de indocianina bajo una luz
ultravioleta.

PANCREATITIS:
Fisiopatologia: Se piensa que la pancreatitis aguda es resultado del “escape” de
enzimas pancreáticas activadas de células acinares a los tejidos circundantes.
Casi todos los casos se relacionan con una afección de vías biliares (un cálculo biliar
eliminado, por lo general <5 mm de diámetro) o consumo intenso de alcohol. No se
conoce la patogénesis exacta, la mayoría de los investigadores creen que la PA es
el resultado final de una activación enzimática pancreática anómala dentro de
las células acinares.

Cuadro clinico:

El cuadro clínico típico de la enfermedad es:

•Dolor en la parte superior del abdomen (puede sentirse en epigastrio o

hipocondrio derecho o izquierdo) irradiado en cinturón a flancos o espalda.
•Son muy frecuentes los vómitos en las primeras horas.
•Es posible que haya un antecedente de consumo de alcohol o una comida muy
abundante poco antes del ataque o de episodios similares más leves o de cólico
biliar.
•A menudo hay fiebre de 38.4 a 39°C, taquicardia, hipotensión (incluso choque
verdadero), palidez y piel fría viscosas.
•Es común la ictericia leve.

Diagnostico:

Laboratorio: En 90% de los casos aumentan la amilasa y lipasa séricas, por lo

general más de tres veces el límite superior normal en el transcurso de 24 h, su
normalización varía según la gravedad de la enfermedad.
•Puede haber leucocitosis (10 000 a 30 000/μl), proteinuria, cilindros granulosos,
glucosuria (10 a 20% de los casos), hiperglucemia y bilirrubina sérica.
•Las pruebas de coagulación son anormales.

Por imagen: Las radiografías simples del abdomen pueden mostrar cálculos biliares,
o “un asa centinela” (un segmento del intestino delgado lleno de aire, con mayor
frecuencia en el cuadrante superior izquierdo), “signo de supresión del colon” , un
segmento de la porción transversal del colon lleno de gas que termina de manera
súbita en el área de inflamación pancreática.

Tratamiento:
Se deja en “reposo” el páncreas con un régimen de supresión de alimentos y líquidos
por la boca, reposo en cama.
El dolor se controla con meperidina, hasta 100 a 150 mg intramusculares cada 3 a 4
h según se requiera.
Después de la recuperación de una pancreatitis biliar aguda, por lo general se
practica una colecistectomía laparoscópica, aunque en casos seleccionados
puede hacerse una esfinterotomía endoscópica sola.

COLECISTITIS:
Fisiopatología: La colecistitis se relaciona con cálculos biliares en más de 90% de
los casos. Ocurre cuando se impacta un cálculo en el conducto cístico y se
desarrolla inflamación atrás de la obstrucción.

Cuadro clinico:

•Con frecuencia el ataque agudo se precipita por una comida abundante o grasosa, y
se caracteriza por la aparición de dolor constante localizado en epigastrio o
hipocondrio derecho, que puede remitir de manera gradual en un lapso de 12 a 18
h.
•Casi siempre se observa hipersensibilidad abdominal en el cuadrante superior
derecho (con frecuencia con signo de Murphy) y se acompaña de defensa
muscular y dolor de rebote.

Diagnostico: Laboratorio:

•Leucocitosis (12 000 a 15 000/μl).

•Es posible observar valores séricos totales de bilirrubina de 1 a 4 mg/100 ml sin
obstrucción del colédoco.
•Con frecuencia se incrementan los niveles séricos de aminotransferasas y fosfatasa
alcalina.
•También puede estar un poco elevada la amilasa sérica.

Por imagen:

Las radiografías simples del abdomen pueden mostrar:

•Cálculos biliares radioopacos en 15% de los casos.

La ecografía puede poner de manifiesto la presencia de líquido pericolecístico,
en el cuadrante superior derecho del abdomen puede mostrar la presencia de
cálculos biliares, pero no es sensible para colecistitis aguda, los datos que sugieren
colecistitis aguda son: engrosamiento de la pared vesicular, líquido
pericolecístico y signo de Murphy sonográfico.

Tratamiento: La colecistitis aguda casi siempre remite con un régimen conservador

(supresión de la alimentación oral, alimentación intravenosa, analgésicos y
antibióticos intravenosos, por lo general una cefalosporina de tercera generación
como cefoperazona, 1 a 2 g por vía intravenosa cada 12 h con adición de
metronidazol, 500 mg intravenosos cada 6 h en casos graves).
Para el dolor es preferible la meperidina a la morfina porque causa menos espasmo
del esfínter de Oddi.
Por lo general debe practicarse una colecistectomía casi siempre por vía
laparoscópica en el transcurso de dos a tres días posteriores a la hospitalización (y
de inmediato si se sospecha perforación o gangrena).

DIVERTICULITIS:
• Diverticulosis se refiere a la existencia de divertículos sin inflamación.
• Diverticulitis alude a la inflamación e infección relacionadas con divertículos.

Casi todos los del colon son divertículos falsos en los que se herniaron la mucosa y
la muscular de la mucosa a través de la pared del colon.
Los divertículos verdaderos, que comprenden todas las capas de la pared del
intestino, son raros y casi siempre de origen congénito.

Se estima que la mitad de la población mayor de 50 años de edad tiene

divertículos en el colon; el sigmoide es el sitio afectado con más frecuencia.

Diverticulitis complicada. La diverticulitis complicada incluye diverticulitis con

absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perforación libre) o fístulas entre colon y
estructuras adyacentes.

Por lo general se utiliza el sistema de estadificación de Hinchey para describir la

gravedad de la diverticulitis complicada:

• La etapa I incluye inflamación del colon con un absceso pericólico

relacionado.
• La etapa II comprende inflamación del colon con absceso retroperitoneal o
pélvico.
• La etapa III se acompaña de peritonitis purulenta.
• La etapa IV se vincula con peritonitis fecal.
El mejor tratamiento para los abscesos más grandes es el drenaje percutáneo
guiado por CT y antibióticos.

La obstrucción que no responde en poco tiempo al tratamiento médico exige una

laparotomía. El procedimiento más seguro en estos casos es la resección del
sigmoide con colostomía terminal.

Divertículos del lado derecho: El ciego y el colon ascendente rara vez se afectan
por diverticulosis. Los divertículos del lado derecho ocurren con mayor frecuencia
en pacientes más jóvenes que los divertículos del lado izquierdo y son más
comunes en personas de ascendencia asiática que en otras poblaciones. Casi todos
los individuos con divertículos del lado derecho carecen de síntomas. Sin embargo,
algunas veces se observa diverticulitis. Como los enfermos son jóvenes y
presentan dolor en el cuadrante inferior derecho, suele pensarse en apendicitis
aguda y sólo cuando el paciente se encuentra en el quirófano se establece el
diagnóstico de diverticulitis del lado derecho. En casos de un divertículo grande
aislado, con inflamación mínima, puede practicarse una diverticulectomía, pero en
tales casos la operación de elección es una resección ileocecal.

ULCERA PEPTICA: son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal que se

extienden hasta la submucosa o hasta una capa más profunda.

Fisiopatología y etiología

Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad ulcerosa péptica:

infección por H. pylori, por el uso de NSAID o por ambos.

Infección por Helicobacter pylori: El organismo tiene la enzima ureasa, que

convierte la urea en amoniaco y bicarbonato, creando un ambiente alrededor de la
bacteria que amortigua el ácido secretado por el estómago.

Por lo general, se describen cuatro tipos de úlcera gástrica, aunque la

clasificación original de Johnson contenía tres tipos:

• La más común, la tipo I de Johnson, se localiza en forma característica cerca

de la incisura angular de la curvatura menor, en proximidad al sitio de unión
entre el antro y el cuerpo del estómago. Estos pacientes casi siempre tienen
secreción de ácido normal o disminuida.
• La úlcera gástrica tipo II está relacionada con la enfermedad ulcerosa
duodenal activa o latente.
• La úlcera tipo III se ubica proximal al píloro. Tanto las úlceras gástricas de tipo
II como las de tipo III se relacionan con secreción de ácido gástrico normal o
elevada.
 • Las úlceras gástricas tipo IV se desarrollan cerca de la unión gastroesofágica
y se relacionan con producción de ácido normal o disminuida.
• Las úlceras tipo V son inducidas por fármacos y pueden formarse en cualquier
parte del estómago.

Manifestaciones clínicas: dolor abdominal (el dolor por lo general no se irradia, es

de tipo urente y se localiza en el epigastrio).

Los pacientes que padecen úlcera duodenal casi siempre presentan dolor 2 a 3 h
después de una comida y durante la noche.

El dolor de la úlcera gástrica es más común durante el consumo de alimentos y es

menos probable que despierte a los pacientes durante la noche.

Otros signos y síntomas son náusea, distensión abdominal, pérdida ponderal,

prueba positiva de sangre oculta en heces y anemia. La úlcera duodenal es dos
veces más común en varones que en mujeres.

Diagnóstico: en el paciente joven con dispepsia, dolor epigástrico, o ambos, podría

ser adecuado recurrir a un tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de
protones para enfermedad ulcerosa péptica sin realizar pruebas confirmatorias.
Todos los pacientes mayores de 45 años que presenten los síntomas descritos
antes se deben someter a endoscopia de tubo digestivo alto, al igual que los que
presenten síntomas de alarma, sin que importe la edad.

Complicaciones: las tres complicaciones más comunes de la enfermedad ulcerosa

péptica en orden decreciente de frecuencia son hemorragia, perforación y
obstrucción.

Los pacientes con úlcera péptica sangrante se presentan en forma característica

con melena, con hematemesis, o ambas. Por lo general, la aspiración nasogástrica
confirma el diagnóstico de hemorragia de tubo digestivo alto. El dolor abdominal es
poco frecuente. Existe la probabilidad de que se presente estado de choque que
requiera reanimación intensiva y transfusión sanguínea.

La úlcera péptica perforada casi siempre se presenta como un abdomen agudo. En

primer lugar, sobreviene una peritonitis química por efecto de las secreciones
gástricas, duodenales, o ambas, pero pocas horas después se transforma en
peritonitis infecciosa. El paciente presenta mal estado y la exploración abdominal
muestra signos de irritación peritoneal. Es común que exista resistencia muscular
involuntaria y signo de rebote durante la exploración del abdomen. En la radiografía
de tórax se encuentra aire libre en 80% de los pacientes. Una vez que se establece
el diagnóstico, se le administran al paciente analgésicos y antibióticos, se le
reanima con soluciones isotónicas y se le conduce al quirófano. El tratamiento
conservador es adecuado sólo si existen pruebas objetivas de que el sitio de fuga ha
sellado (es decir, un estudio radiológico con medio de contraste) y cuando no hay
datos clínicos de peritonitis.

La obstrucción pilórica se presenta en menos de 5% de pacientes con enfermedad

ulcerosa péptica. Por lo general se debe a enfermedad duodenal o prepilórica y
puede ser aguda (por inflamación o disfunción peristáltica) o crónica (por
cicatrización). De forma característica los pacientes se presentan con vómito no
bilioso y pueden cursar con alcalosis metabólica intensa con hipopotasemia e
hipocloremia. El tratamiento inicial es la aspiración nasogástrica, hidratación
intravenosa y reposición de electrólitos, así como la supresión de ácido. El
diagnóstico se confirma por endoscopia.

Tratamiento médico de la enfermedad ulcerosa péptica: Los inhibidores de la

bomba de protones son la base del tratamiento médico para la enfermedad ulcerosa
péptica, pero también son eficaces dosis elevadas de antagonistas de los receptores
H2 y sucralfato. Los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica deben suspender el
consumo de tabaco, además de evitar el alcohol y NSAID.

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica: Las indicaciones para

la intervención quirúrgica en la enfermedad ulcerosa péptica son sangrado,
perforación, obstrucción, falta de respuesta al tratamiento o falta de cicatrización.

En la actualidad, a la mayoría de las personas que se someten a intervención

quirúrgica por PUD se les practica sutura simple de una úlcera hemorrágica o se les
coloca un parche en una úlcera perforada.

Tradicionalmente, la mayor parte de las úlceras péptica se tratan con una de tres
operaciones básicas: vagotomía de células parietales, también conocida como
vagotomía superselectiva o vagotomía gástrica proximal (HSV), vagotomía con
drenaje (V + D) y vagotomía con gastrectomía distal.