Traducido del inglés al español - [Link].

com

CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIO 1337

Gonenc M, Dural AC, Celik F, et al. Mejora de la recuperación posoperatoria

- CONCLUSIÓN Maneras de actuar en la cirugía de emergencia: un ensayo clínico controlado aleatorizado.

La descompresión profiláctica sistemática del tracto gastrointestinal después de la Soy J Surg. 2014;207:807–814.
Klappenbach RF, Yazyi FJ, Alonso Quintas F, et al. Alimentación oral temprana versus
cirugía no está respaldada por datos y no se recomienda. Muchos estudios han
Cuidados postoperatorios tradicionales después de una cirugía abdominal de emergencia: un
demostrado la seguridad y eficacia de la extracción de la sonda nasogástrica
ensayo controlado [Link] Mundial de Cirugía. 2013;37:2293–2299.
inmediatamente después de la operación y el inicio de la alimentación temprana. La
Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. Pautas para el cuidado perioperatorio de
sonda nasogástrica sigue siendo una herramienta importante en el arsenal del cirujano Pancreatoduodenectomía: recomendaciones de la Sociedad de Recuperación Mejorada Después de
como terapia en el contexto de una obstrucción intestinal o íleo posoperatorio con la Cirugía (ERAS).Revista Mundial de Cirugía. 2013;37:240–258.
vómitos y como conducto para proporcionar medicamentos y nutrición enteral. Aunque Mortenson K, Nilsson M, Slim K, et al. Directrices de consenso para mejorar la
se ha avanzado mucho en los últimos años, es necesario seguir trabajando para reducir Recuperación después de una gastrectomía: recomendaciones de la Enhanced
el uso sistemático de la sonda nasogástrica. Recovery After Surgery (ERAS).Br J. Cirugía. 2014;101:1209–1229.
Venara A, Barbieux J, Colas PA, et al. Cirugía primaria para tumores malignos de gran tamaño

SSUGERIDORLECTURAS Obstrucción intestinal: no es obligatoria la reinserción de la sonda nasogástrica postoperatoria.

Revista Mundial de Cirugía. 2017;41:1903–1909.
Blom RLGM, van Heijl M, Bemelman WA, et al. experiencias iniciales de Verma R, Nelson RL. Descompresión nasogástrica profiláctica después de una cirugía abdominal.
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Cirujanos Gastrointestinales y Endoscó[Link] colon recto. 2017;60:761–784.

Infecciones del sitio quirúrgico - FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo de las ISS se han estudiado e identificado ampliamente. Incluyen
Dr. Jairo A. Espinosa y Dr. Robert Sawyer, FACS, factores relacionados con el paciente y factores no relacionados con el paciente, como
FIDSA, FCCM se observa enTabla 3.-

- CLASIFICACIÓN
S Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son complicaciones posoperatorias
comunes, con una incidencia anual de aproximadamente 500.000 a 100.000.
Solo en Estados Unidos, se producen 750.000 casos de infecciones del sitio quirúrgico,
Las heridas quirúrgicas se evalúan según el sistema de clasificación que se
detalla a continuación, que fue creado por los CDC en 1999 (Tabla 4). Datos
lo que supone una carga muy cara para la economía mundial. Se calcula que en Estados anteriores sugerían un riesgo mucho mayor de infección del sitio quirúrgico en
Unidos se gastan aproximadamente entre 10.000 y 25.000 dólares por cada infección las heridas quirúrgicas, y las heridas de clase IV (sucias) tenían un riesgo de
del sitio quirúrgico, lo que supone un gasto anual de más de 2.000 millones de dólares infección superior al 27 %. Sin embargo, datos más recientes han mostrado un
en su tratamiento. Por ello, en los últimos años, los Centros para el Control y la riesgo mucho menor, y las heridas de clase IV (sucias) tienen un riesgo de 5,1 % a
Prevención de Enfermedades (CDC), el Colegio Estadounidense de Cirujanos (en 8,5 % de ISS.
colaboración con la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas) y la Organización Mundial de
la Salud (OMS) han publicado directrices y recomendaciones sobre estrategias
- PREVENCIÓN
preventivas contra las infecciones del sitio quirúrgico basadas en la medicina basada en
la evidencia. Se trata de una actualización de las recomendaciones anteriores, que en su El aumento del número de procedimientos quirúrgicos y el hecho de que quizás el 60%
mayoría se basaban en la opinión de expertos. de las infecciones del sitio quirúrgico son evitables ha aumentado el enfoque en la
prevención de las infecciones del sitio quirúrgico. Por lo tanto, los CDC, la OMS y el

- EPIDEMIOLOGÍA Colegio Americano de Cirujanos (en conjunto con la Sociedad de Infecciones

Quirúrgicas) han publicado recientemente pautas sobre recomendaciones
Las infecciones del sitio quirúrgico se producen en aproximadamente el 1% al 5% de los preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias para la prevención de las infecciones
pacientes en todo el mundo. Sin embargo, es probable que la incidencia esté subestimada, ya del sitio quirúrgico. Se utilizó el sistema GRADE (Grading of Recommendations,
que una gran cantidad de infecciones del sitio quirúrgico se diagnostican en el ámbito Assessment, Development, and Evaluation) para evaluar la validez y la solidez de las
ambulatorio. Los patógenos bacterianos que causan las infecciones del sitio quirúrgico son pautas publicadas por los CDC y la OMS (Tablas 5 y 6).-
monitoreados de cerca por los CDC a través de la Red Nacional de Seguridad en la Atención
Médica (NHSN, por sus siglas en inglés). La NHSN es un sistema de vigilancia que se creó en
- TRATAMIENTO
2005 para rastrear de cerca las infecciones asociadas con la atención médica, incluida la
susceptibilidad a los antibióticos. Curiosamente, en el caso de las infecciones del sitio Todas las heridas quirúrgicas con evidencia clara de infección (calor, dolor,
quirúrgico, el porcentaje deEstafilococo áureoque era resistente a la oxacilina, meticilina y/o rubor y/o tumor), como las describió por primera vez el enciclopedista
cefoxitina (es decir, resistente a la meticilina) Estafilococo áureo) se mantuvo relativamente sin romano Aulo Cornelio Celso, deben abrirse, desbridarse, cultivarse y
cambios entre 2011 y 2014 (–42,7% de resistencia en 2011 y 42,6% en 2014), mientras que el cubrirse con un apósito húmedo a seco o al vacío. La herida debe
porcentaje de resistencia a la vancomicinaEnterococoLas especies disminuyeron del 64% al explorarse por completo para detectar abscesos subyacentes,
58,4%. Las bacterias más comunes aisladas de las infecciones del sitio quirúrgico entre 1990 y acumulaciones de líquido, infección necrosante, dehiscencia y contenido
2014 se indican enTabla 1.- entérico. Además, todo el tejido necrótico e infectado debe desbridarse
meticulosamente hasta dejar tejido sano y sangrante, y la herida debe
irrigarse minuciosamente con solución salina normal.
- DEFINICIÓN
Se recomienda el uso de antibióticos orales e intravenosos según las pautas
Las infecciones del sitio quirúrgico se definen más comúnmente según las definiciones de los para infecciones del sitio quirúrgico del Instituto Nacional para la Excelencia en
CDC, que dividen los casos en infecciones incisionales superficiales, incisionales profundas y del la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido. Estos antibióticos deben adaptarse
espacio del órgano (Figura 1yTabla 2).- en función de los cultivos de la herida y las pruebas locales/regionales.
1338 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO

TABLA 1Porcentaje/distribución de las bacterias más comunes

que causan infecciones en el sitio quirúrgico según datos de la
Red Nacional de Seguridad en la Atención Médica Piel
2006–2007 2009–2010 2011–2014 Superficial
incisional
Estafilococo áureo 30% 30,4% 20,7% Subcutáneo SSI
tejido
Escherichia coli 9,6% 9,4% 13,7%

Coagulasa-negativo 13,7% 11,7% 7,9%

estafilococos Tejido blando profundo
Incisión profunda
(fascia y músculo)
Enterococcus faecalis 11,2% 11,6% 7,5% SSI

Pseudomonas 5,6% 5,5% 5,7%

aeruginosa
Órgano/Espacio Órgano/Espacio
Klebsiella (neumonía/ 3% 4% 4,7% SSI
oxitoca)
Enterobacteriasespecies 4,2% 4% 4,4% Figura 1Representación gráfica de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ).De Mangram AJ, Horan TC,

Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guía para la prevención de infecciones en el sitio quirúrgico, 1999.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [CDC] Comité Asesor de Prácticas de Control
de Infecciones en [Link] J Control de Infecciones. 1999;27[2]:97-132.)

CUADRO 2Definiciones de infección del sitio quirúrgico (ISQ)

Definición

Superficial Infección que ocurre dentro de los 30 días posteriores a la cirugía e incluye solo la piel y el tejido subcutáneo del paciente.
SSI incisional Incisión. Más al menos UNO de los siguientes:
• Drenaje purulento, con o sin confirmación de laboratorio, de la incisión quirúrgica.
• Organismos aislados de un cultivo de líquido o tejido obtenido asépticamente de la incisión quirúrgica.
• Al menos uno de los siguientes signos/síntomas de infección y la incisión superficial es abierta deliberadamente por el
cirujano (a menos que la incisión tenga un cultivo positivo o no esté cultivada)
• Dolor, sensibilidad, hinchazón localizada, enrojecimiento o calor.
• Diagnóstico realizado por el cirujano o médico tratante. No se
consideran ISS incisionales superficiales las siguientes:
• Absceso de sutura (inflamación mínima y secreción confinada a los puntos de penetración de la sutura)
• Infección en el sitio de la episiotomía o de la circuncisión del recién nacido.
• Quemadura infectada

SSI incisional profunda Infección que ocurre dentro de los 30 días posteriores al procedimiento operatorio si no se deja ningún implante colocado o dentro de

1 año si es implantease deja en su lugar y la infección parece estar relacionada con el procedimiento quirúrgico y la infección afecta los tejidos
blandos profundos (es decir, las capas fasciales y musculares) de la incisión, y está presente al menos uno de los siguientes:
• Drenaje purulento de la incisión profunda, pero no del componente de órgano/espacio del sitio quirúrgico.
• Una incisión profunda se dehisce espontáneamente o es abierta deliberadamente por un cirujano cuando el paciente presenta al
menos uno de los siguientes signos o síntomas
• Fiebre (>38 °C), dolor localizado o sensibilidad, a menos que el cultivo de la incisión sea negativo.
• Se encuentra un absceso u otra evidencia de infección que afecta la incisión profunda durante el examen directo, durante la
reoperación o mediante un examen histopatológico o radiológico.
• Diagnóstico realizado por el cirujano o médico tratante.

Espacio de órganos SSI Infección que ocurre dentro de los 30 días posteriores al procedimiento operatorio si no se deja ningún implante colocado o dentro de

1 año si es implantease deja en su lugar y la infección parece estar relacionada con el procedimiento operatorio
y la infección afecta cualquier parte de la anatomía (es decir, órganos o espacios) que no sea la incisión, que se
abrió o manipuló durante la operación y está presente al menos uno de los siguientes:
• Drenaje purulento de un drenaje que se coloca a través de una herida punzante en el espacio del órgano.
• Si la zona que rodea una herida de arma blanca se infecta, NO se trata de una infección del sitio quirúrgico. Se considera una infección de la piel o de los tejidos blandos,

según su profundidad.

• Organismos aislados de un cultivo de líquido o tejido obtenido asépticamente del espacio del órgano.
• Un absceso u otra evidencia de infección que afecte el órgano/espacio en el examen directo, durante la reoperación o
mediante un examen histopatológico o radiológico.
• Diagnóstico realizado por el cirujano o médico tratante.

aImplante, cuerpo extraño implantable de origen no humano (es decir, válvula cardíaca protésica, injerto vascular no humano, corazón mecánico o prótesis de cadera) que se coloca de forma
permanente en un paciente durante una cirugía.
De Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. Definiciones de los CDC de infecciones nosocomiales del sitio quirúrgico, 1992: una modificación de las definiciones de los CDC de infecciones de
heridas quirú[Link] de infecciones Hosp. Epidemiol.1992;13(10):606-608.
 CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIO 1339

CUADRO 3Factores de riesgo del sitio quirúrgico

Factores de riesgo

Relacionado con el paciente Edad avanzada, radioterapia reciente, antecedentes de infección de la piel o de tejidos blandos.

• No modificable Diabetes, obesidad, alcoholismo, fumador actual, inmunosupresión, bilirrubina total >1,0 mg/dl,
• Modificable albúmina preoperatoria <3,5 mg/dl

No relacionado con el paciente Elección, momento o dosis inadecuados de antibióticos. Preparación de la piel, uso de guantes, lavado quirúrgico o
• Preoperatorio método de depilación
• Relacionado con las instalaciones Ventilación inadecuada, aumento del tráfico en el quirófano, equipo no estéril
• Procedimiento relacionado Procedimiento de emergencia, procedimiento complejo, clasificación de herida alta, procedimiento largo, transfusión de sangre,
violación de la asepsia, control deficiente de la glucemia

Modificado de Ban KA, Minei JP, Laronga C, et al. Colegio Estadounidense de Cirujanos y Sociedad de Infecciones Quirúrgicas: pautas sobre infecciones del sitio quirúrgico, actualización de 2016. J
Am Coll. Cirugía.2017;224:59-74.

CUADRO 4Clasificación de las heridas quirúrgicas

Definición Ejemplos Riesgo de infección (1991) Riesgo de infección (2014)

Clase I: limpia Herida quirúrgica en la que hay Reparación de hernia (inguinal, 1%–5% 1,8%–2,6%
No hay afectación de los tractos Tiroidectomía femoral,
respiratorio, gastrointestinal, ventral, incisional
genitourinario o genital, y no se Cirugía de revascularización coronaria

detecta inflamación. Mastectomía

Lumpectomía
Reemplazo total de rodilla
Reemplazo total de cadera
Ubicación del puerto
Ganglio linfático axilar
disección
Clase II: limpia- Herida quirúrgica en la que hay Resección del intestino delgado 3%–11% 4,8%–6,7%
contaminado Es una entrada controlada a los tractos Lobectomía (pulmón)
respiratorio, gastrointestinal, genitourinario Histerectomía
o genital sin una interrupción importante en Colectomía
la técnica estéril. Reversión de colostomía

Bypass gástrico Roux-en-Y

Procedimiento de Whipple
Laringectomía
RTUP
Clase III: Herida quirúrgica que está abierta, Colecistectomía aguda 10%–17% 5,6%–8,6%
contaminado reciente (menos de 4 horas) y/o colecistitis
accidental con una importante falla en Apendicectomía para
la técnica estéril y/o derrame no Apendicitis no perforada Equipo o
controlado/importante del tracto desechos no esterilizados
gastrointestinal. Herida quirúrgica en la encontrado en el campo operatorio

que se presenta una infección aguda, Resección del intestino delgado para

Se encuentra inflamación no intestino infartado o necrótico

purulenta.

Clase IV: sucio/ Herida quirúrgica antigua (>4 Peritonitis > 27% 8,5%–11,8%
infectado horas de antigüedad) y/o Apendicectomía por perforación
accidental/traumático con una apendicitis
ruptura importante en la técnica Reparación de perforación gástrica

estéril y/o derrame incontrolado/ úlcera

grave del tracto gastrointestinal. Reparación de pequeñas perforaciones

intestino

Reparación de fracturas abiertas

soldado americano, Gastrointestinal;GU, genitourinario;RTUP, resección transuretral de la próstata.

1340 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO

CUADRO 5Directrices de la ACS/SIS, los CDC y la OMS para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico

Recomendación Agencia CALIFICACIÓN

Administrar antibióticos preoperatorios sólo cuando esté indicado según ACS, CDC, OMS Fuerte recomendación
Se deben seguir las pautas de práctica clínica publicadas y programarse de Evidencia de baja calidad
manera que se establezca una concentración bactericida en el suero y los tejidos Práctica aceptada
cuando se realiza la incisión. Consulte las pautas en la Tabla 4.

Administrar antibióticos intravenosos profilácticos dentro de los 120 minutos antes ACS, OMS Fuerte recomendación
La incisión debe realizarse teniendo en cuenta la vida media de los antibióticos. Los Evidencia de calidad moderada
antibióticos con una vida media más corta, como la penicilina y la cefazolina, deben
administrarse más cerca del momento de la incisión (dentro de los 60 minutos).

Administrar antibióticos intravenosos profilácticos antes de la incisión en la piel en todos Fuerte recomendación
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

cesáreas. Evidencia de alta calidad

No administre antibióticos intravenosos profilácticos adicionales en pacientes limpios y ACS, CDC, OMS Fuerte recomendación
Casos limpios y contaminados después de cerrar la incisión, incluso en Evidencia de alta calidad
presencia de drenaje. También se aplica a la artroplastia de prótesis
articular.

No administre antibióticos intravenosos profilácticos adicionales debido a OMS Recomendación condicional

la presencia de un drenaje en la herida. No se encontró evidencia sobre el Evidencia de baja calidad
momento óptimo para retirar el drenaje.

No aplique agentes antimicrobianos a la incisión quirúrgica en caso de SSI ACS, CDC, OMS Fuerte recomendación
Prevención (es decir, ungüentos, soluciones o polvos). Además, no irrigue las Evidencia de baja calidad
heridas quirúrgicas durante la operación con solución antibiótica (puede
generar resistencia a los antibióticos, según la OMS).

La administración de plasma autólogo rico en plaquetas no es necesaria para Recomendación débil

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Prevención de SSI. Evidencia de calidad moderada

Considere el uso de suturas recubiertas de triclosán para la prevención de SSI. ACS, CDC, OMS Recomendación débil
Evidencia de calidad moderada

Control glucémico: implementar protocolos de control glucémico perioperatorio ACS, CDC, OMS Fuerte recomendación
Tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Los CDC recomiendan Evidencia de calidad alta a moderada
niveles de glucosa en sangre <200 mg/dl. La ACS recomienda niveles de glucosa
en sangre entre 110 y 150 mg/dl. Excepto en cirugía cardíaca (objetivo <180
mg/dl).
La OMS no tiene una concentración objetivo óptima, sino que...
Recomendar protocolos intensivos para prevenir la hipoglucemia (que se ha
demostrado que también aumenta la morbilidad y la mortalidad).

Normotermia; el uso de dispositivos de calentamiento para mantener la temperatura perioperatoria. ACS, CDC, OMS Fuerte recomendación
Se recomienda mantener una temperatura corporal normal para prevenir la SSI. Evidencia de calidad alta a moderada

Pacientes con función pulmonar normal sometidos a anestesia general ACS, CDC, OMS Fuerte recomendación
con intubación endotraqueal para procedimientos quirúrgicos deben Evidencia de calidad moderada
recibir un FiO del 80 %2(hiperoxia) intraoperatoriamente y en el
postoperatorio inmediato.

Ducha o baño de cuerpo entero con jabón (antimicrobiano o no antimicrobiano) CDC, OMS Fuerte recomendación
Se aconseja realizarlo al menos la noche anterior al día de la operación. Evidencia de calidad moderada
Práctica aceptada

Realizar la preparación intraoperatoria de la piel con un antiséptico a base de alcohol. ACS, CDC, OMS Fuerte recomendación
solución (a base de gluconato de clorhexidina recomendada por la OMS); a Evidencia de calidad alta a moderada
menos que esté contraindicado.

Aplicación de un sellador microbiano inmediatamente después de la cirugía cutánea intraoperatoria. CDC, OMS Recomendación débil
La preparación NO es necesaria para la prevención de SSI. Evidencia de baja calidad

Las cortinas adhesivas de plástico con o sin propiedades antimicrobianas deben CDC, OMS Recomendación débil
No debe utilizarse para la prevención de SSI. Evidencia de calidad alta a moderada
 CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIO 1341

CUADRO 5Directrices de la ACS/SIS, los CDC y la OMS para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (continuación)

Recomendación Agencia CALIFICACIÓN

Considere la irrigación intraoperatoria de la herida quirúrgica con una solución acuosa. CDC, OMS Recomendación débil
Solución de yodoforo/povidona yodada. No se recomienda el lavado Evidencia de calidad moderada
intraperitoneal con solución acuosa de yodoforo (CDC).

No se recomienda retener la transfusión de sangre necesaria. Fuerte recomendación

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

productos en un intento de prevenir la SSI. Práctica aceptada

Normovolemia; mantenimiento de un volumen sanguíneo circulante adecuado OMS Recomendación condicional

Se recomienda una fluidoterapia dirigida a objetivos. Evidencia de baja calidad

Paños estériles desechables no tejidos o estériles reutilizables tejidos OMS Recomendación condicional Evidencia
Además, se pueden utilizar batas quirúrgicas durante la cirugía para prevenir la SSI. de calidad moderada a baja

Considere el uso de dispositivos de protección de heridas (protectores de bordes de heridas) ACS, OMS Recomendación condicional
intraoperatoriamente en cirugías abdominales limpias-contaminadas, Evidencia de muy baja calidad
contaminadas y sucias para prevenir SSI.

Considere el uso de pNPWT en incisiones quirúrgicas principalmente cerradas en OMS Recomendación condicional
heridas de alto riesgo (sangrado, hematoma, contaminación intraoperatoria, espacio Evidencia de baja calidad
muerto, disminución del flujo sanguíneo o daño a la piel o tejidos blandos) para
prevenir SSI.

No se deben utilizar sistemas de flujo de aire laminar para reducir la SSI en los pacientes OMS Recomendación condicional Evidencia
sometido a cirugía de artroplastia total. de calidad baja a muy baja

Apósitos avanzados, como hidrocoloides, hidrogeles, permeables al vapor OMS Recomendación condicional
NO se recomiendan películas, etc., sobre apósitos estándar en heridas quirúrgicas Evidencia de baja calidad
principalmente cerradas.

No suspenda los agentes inmunosupresores antes de la cirugía. OMS Recomendación condicional

Evidencia de baja calidad

Considere el uso de múltiples nutrientes mejorados por vía oral o enteral. OMS Recomendación condicional
Fórmulas (arginina, glutamina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos) en Evidencia de muy baja calidad
pacientes con bajo peso sometidos a cirugías mayores para la prevención de
SSI.

Para pacientes de cirugía ortopédica y cardiotorácica, se recomienda ACS, OMS Fuerte recomendación
que todos los pacientes que son portadores conocidos deEstafilococo áureo Deben Evidencia de calidad moderada
recibir aplicaciones intranasales perioperatorias de ungüento de mupirocina al 2%
con o sin gel de baño con gluconato de clorhexidina. Considere el mismo
tratamiento en pacientes que son portadores conocidos y se someten a otros tipos
de cirugía. Recomendación condicional sobre evidencia moderada (OMS).

Los antibióticos orales preoperatorios deben administrarse con una MBP a los pacientes adultos. ACS, OMS Fuerte recomendación
Sometidos a cirugía colorrectal electiva. La MBP NO debe utilizarse sola (sin Evidencia de calidad moderada
antibióticos orales) en estos pacientes.

Los pacientes que se sometan a cualquier procedimiento quirúrgico no deben tener su ACS, OMS Fuerte recomendación
Se debe eliminar el vello o, si es absolutamente necesario, se debe eliminar el vello con una Evidencia de calidad moderada
máquina cortadora. Se desaconseja encarecidamente afeitarse en todo momento, ya sea
antes de la operación o en el quirófano.

La preparación quirúrgica de las manos debe realizarse frotándolas. ACS, OMS Fuerte recomendación
con agua y jabón antimicrobiano o una solución de alcohol para frotar las manos Evidencia de calidad moderada
antes de ponerse los guantes estériles. Ninguno es mejor que el otro (ACS).

ACS, Colegio Americano de Cirujanos;Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades;FiO2, fracción de oxígeno inspirado;IV,intravenoso;MBP,preparación mecánica del

intestino;Tratamiento de aguas residuales de la piscina,Terapia profiláctica de heridas con presión negativa;SIS, Sociedad de Infecciones Quirúrgicas;OMS, Organización Mundial de la Salud.
1342 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO

CUADRO 6Recomendaciones para la profilaxis antibiótica según el procedimiento quirúrgico

Alternativa para pacientes con alergia a los β-
Procedimiento quirúrgico Antibiótico recomendado lactámanos

Cardíaco Cefazolina o cefuroxima Clindamicina o vancomicina

• Bypass de la arteria coronaria
• Procedimientos de inserción de dispositivos cardíacos (es decir,

marcapasos)

• Dispositivos de asistencia ventricular

Torácico Cefazolina o cefuroxima Clindamicina o vancomicina

• Lobectomía, neumonectomía, toracotomía,
etc.
• IVA
Vascular Cefazolina Clindamicina o vancomicina

Gastroduodenal Cefazolina Clindamicina o vancomicina + aminoglucósidos

• Procedimientos que implican la entrada al tracto gastrointestinal (por efectos secundarios del aztreonam o de la fluoroquinolona

ejemplo, bariátrico, procedimiento de Whipple)

• Procedimientos que no implican la entrada al tracto gastrointestinal

(por ejemplo, Nissen, vagotomía) para pacientes de alto riesgo

Vía biliar:
Cirugía abierta Cefazolina o cefoxitina o cefotetan o Clindamicina o vancomicina + aminoglucósidos
ceftriaxona o ampicilina-sulbactam efectos secundarios del aztreonam o de la fluoroquinolona

Laparoscópica, electiva Ninguno Ninguno

Cefazolina o cefoxitina o cefotetan o Clindamicina o vancomicina + aminoglucósidos

Laparoscópica, electiva, alto riesgo ceftriaxona o ampicilina-sulbactam efectos secundarios del aztreonam o de la fluoroquinolona

Intestino delgado:

Sin obstrucciones Cefazolina Clindamicina + aminoglucósido o aztreo-

nam o fluoroquinolona

Obstruido Cefazolina + metronidazol o cefoxitina o Metronidazol + aminoglucósido o fluoró-

cefotetán quinolona

Colorrectal Cefazolina + metronidazol o cefoxitina o Clindamicina + aminoglucósido o aztreo-

cefotetan o ampicilina-sulbactam nam o fluoroquinolona
O ceftriaxona + metronidazol o O metronidazol + aminoglucósido o
ertapenem fluoroquinolona

Apendicectomía para apendicitis no complicada Cefoxitina o cefotetan o cefazolina + Clindamicina + aminoglucósido o aztreo-
metronidazol nam o fluoroquinolona
O metronidazol + aminoglucósido o
fluoroquinolona

Reparación de hernia Cefazolina Clindamicina o vancomicina

Cabeza y cuello:

Limpio Ninguno Ninguno

Limpieza con colocación de prótesis Cefazolina o cefuroxima Clindamicina

(excluye tubos de timpanostomía)

Limpio-contaminado con excepción de Cefazolina + metronidazol O Clindamicina

amigdalectomía y procedimientos endoscópicos cefuroxima + metronidazol o
funcionales de los senos nasales. ampicilina-sulbactam
Neurocirugía:

Procedimientos electivos de craneotomía y Cefazolina Clindamicina o vancomicina

derivación de LCR

Implantación de bomba intratecal Cefazolina Clindamicina o vancomicina

Cesárea Cefazolina Clindamicina + aminoglucósido

 CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIO 1343

CUADRO 6Recomendaciones para la profilaxis antibiótica según el procedimiento quirúrgico (continuación)

Alternativa para pacientes con alergia a los β-

Procedimiento quirúrgico Antibiótico recomendado lactámanos

Histerectomía (vaginal o abdominal) Cefazolina o cefoxitina o cefotetan o Clindamicina

ampicilina-sulbactam O vancomicina + aminoglucósido o aztreo-
nam o fluoroquinolona
O metronidazol + aminoglucósido o
fluoroquinolona

Oftálmico Neomicina-polimixina B-gramicidina tópica Ninguna

o fluoroquinolona tópica de cuarta
generación

Ortopédico:

Casos limpios de mano, rodilla o pie sin Ninguno Ninguno

implantación de materiales extraños

Procedimientos de columna con o sin Cefazolina Clindamicina o vancomicina

instrumentación

Reparación de fractura de cadera Cefazolina Clindamicina o vancomicina

Implantación de dispositivos de fijación Cefazolina Clindamicina o vancomicina

interna (es decir, clavos, placas, tornillos)

Reemplazo total de articulaciones Cefazolina Clindamicina o vancomicina

Urológico:

Instrumentación del tracto inferior con factores de riesgo Cefazolina o fluoroquinolona o TMP-SMX Aminoglucósido ± clindamicina para
infección (incluye próstata transrectal)
biopsia)

Limpio con entrada al tracto urinario. Cefazolina Fluoroquinolona o aminoglucósido ±

Clindamicina

Limpia sin entrar en el tracto Cefazolina Clindamicina o vancomicina

Implica prótesis implantada Cefazolina ± aminoglucósido Clindamicina ± aminoglucósido

O cefazolina ± aztreonam o ampicilina- o aztreonam
sulbactam O vancomicina ± aminoglucósido

Limpio-contaminado Cefazolina + metronidazol o cefoxitina Fluoroquinolona

O aminoglucósido + metronidazol o
Clindamicina

Trasplante de corazón Cefazolina Clindamicina o vancomicina

Trasplante de pulmón Cefazolina Clindamicina o vancomicina

Trasplante de hígado Piperacilina-tazobactam o Cefotaxima + Clindamicina o vancomicina + aminoglucósidos

ampicilina efectos secundarios del aztreonam o de la fluoroquinolona

Trasplante de páncreas y páncreas-riñón Cefazolina ± fluconazol (para pacientes con hipertensión arterial) Clindamicina o vancomicina + aminoglucósidos
trasplante riesgo de infección por hongos) efectos secundarios del aztreonam o de la fluoroquinolona

Cirugía plástica – limpia con factores de riesgo o limpia- Cefazolina o ampicilina-sulbactam Clindamicina o vancomicina
contaminado

LCR, Líquido cefalorraquídeo;soldado americano, gastrointestinal;TMP-SMX, trimetoprima-sulfametoxazol;IVA,Cirugía torácica asistida por video.
Basado en las pautas desarrolladas por la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud (ASHP), la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA), la Sociedad de
Infecciones Quirúrgicas (SIS) y la Sociedad de Epidemiología de la Atención Médica de Estados Unidos (SHEA).

Antibiogramas. Cabe destacar que el NICE recomienda no utilizar antibióticos Extrae líquido de la herida y promueve la angiogénesis al promover el flujo
tópicos para la prevención y el tratamiento de infecciones en el sitio quirúrgico. sanguíneo en la región. En los últimos 20 años, la NPWT se ha convertido en un
La duración más adecuada del uso de antimicrobianos no está clara y con producto popular para el tratamiento de heridas infectadas. Anteriormente, la
frecuencia se basa en la gravedad de la inflamación local y sistémica. NPWT se utilizaba principalmente después de que la herida estaba limpia y
El uso de la terapia de presión negativa para heridas (NPWT), también estabilizada; sin embargo, hoy en día, el uso de NPWT con instilación (NPWT-i) de
conocida como vacío para heridas, ahora se considera un tratamiento eficaz para solución salina normal, hipoclorito de sodio o polihexanida al 0,1 % más betaína
promover la curación de heridas abiertas. La NPWT disminuye el edema local al al 0,1 % se utiliza comúnmente para el tratamiento agudo.
1344 TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES INTRAABDOMINALES

de las infecciones del sitio quirúrgico abiertas por incisión. La terapia con NPWT-i funciona SSUGERIDORLECTURAS
instilando una de estas soluciones en la herida, permitiendo que la solución permanezca en la
Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P, et al. Nuevas recomendaciones de la OMS sobre la
herida durante un tiempo determinado (llamado tiempo de permanencia) y, finalmente,
Medidas intraoperatorias y postoperatorias para la prevención de infecciones del sitio
eliminando el líquido con presión negativa. Gran parte de la literatura publicada sobre la
quirúrgico: una perspectiva global basada en [Link] infecciosa de Lancet.
terapia con NPWT-i recomienda el uso de polihexanida al 0,1 % más betaína al 0,1 % basándose 2016;16(12):e288–e303.
en su actividad antibiótica de amplio espectro. Sin embargo, Kim et al. demostraron Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S, et al. Nuevas recomendaciones sobre quién
recientemente en un estudio prospectivo y aleatorizado de eficacia que la solución salina Medidas preoperatorias para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico: una perspectiva
normal puede funcionar con la misma eficacia, con un tiempo más corto hasta el procedimiento global basada en [Link] infecciosa de Lancet. 2016;16(12):e276–e287. Ban KA, Minei

quirúrgico final. JP, Laronga C, et al. Colegio Americano de Cirujanos y Cirujanos

Cal Infection Society: pautas sobre infecciones del sitio quirúrgico, actualización de 2016.J
Am Coll Cirugía. 2017;224(1):59–74.
- RESUMEN Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centros para el Control de Enfermedades
Guía de control y prevención para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico, 2017.
En la actualidad, las infecciones del sitio quirúrgico son la complicación posoperatoria
Revista de cirugía JAMA. 2017;152(8):784.
más común y la afección relacionada con la atención médica más costosa en los Estados Kim PJ, Attinger CE, Oliver N, et al. Comparación de resultados para pacientes normales
Unidos. El diagnóstico se realiza con frecuencia sobre la base de criterios clínicos y el Solución salina y antiséptica para la terapia de heridas con presión negativa con instilación.
tratamiento debe ser rápido. Debido a la importancia de las infecciones del sitio Cirugía de reconstrucción plástica. 2015;136(5):657e–664e.
quirúrgico, recientemente se han publicado varias pautas de prevención basadas en Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Directriz para
evidencia. Los avances futuros en la prevención y el tratamiento de esta afección Prevención de infecciones del sitio quirúrgico, 1999. Comité asesor de prácticas de control de

dependerán de la optimización de la respuesta inmunitaria del huésped y de la infecciones hospitalarias de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).Soy J
Control de Infecciones. 1999;27(2):97–132.
comprensión y el control de los patógenos bacterianos que suelen estar involucrados.
Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atenció[Link]ón del sitio quirúrgico
ciones: Prevención y Tratamiento; [Link]://[Link]/
guidance/cg74/chapter/1-Guidance.

Gestión de Intra- Un ejemplo de un paciente de bajo riesgo es un hombre de 20 años sin

comorbilidades con apendicitis perforada. Un paciente de alto riesgo se define

Infecciones abdominales como un paciente que corre el riesgo de que el tratamiento fracase. La edad
avanzada, las comorbilidades, la inmunosupresión y la presencia de neoplasias
malignas hacen que un paciente sea de alto riesgo (Figura 1). Los pacientes con
Mehreen T. Kisat, MD, MS, y Adil H. Haider, MD, MPH, HA-IAI tienen un mayor riesgo de infección por microorganismos resistentes u
FACS oportunistas. El SIS también ha desarrollado criterios para identificar a los
pacientes con infección intraabdominal adquirida en el ámbito sanitario o en el
hospital (véaseFigura 1).

- CLASIFICACIÓN La clasificación de los pacientes en uno de estos grupos (CA-IAI de bajo

riesgo, CA-IAI de alto riesgo o HA-IAI) ayuda a optimizar la selección de la terapia
Las infecciones intraabdominales (IAI) son el resultado de la contaminación e antimicrobiana.
invasión de microorganismos en la cavidad abdominal estéril. Las IAI se han
clasificado tradicionalmente como infecciones primarias, secundarias y terciarias. - DIAGNÓSTICO
Las IAI primarias se producen debido a la invasión de la cavidad peritoneal desde
una fuente distante o la inoculación bacteriana directa. Esto se observa Presentación
comúnmente en pacientes con cirrosis y ascitis o huéspedes inmunodeprimidos. El diagnóstico de IAI debe sospecharse en cualquier paciente que presente
La mayoría de estas infecciones son monomicrobianas y no requieren cirugía. sepsis y disfunción gastrointestinal o genitourinaria. La obtención de una
Las IAI secundarias se observan en pacientes con perforación o inflamación historia clínica detallada y un examen físico son fundamentales. Los
grave de un órgano intraabdominal como apendicitis o diverticulitis. Estas pacientes pueden presentar síntomas variables, más comúnmente dolor
también pueden ocurrir debido a la contaminación causada por la perforación de abdominal y fiebre. Otros síntomas incluyen náuseas, distensión
una víscera hueca o fuga anastomótica. La mayoría de estas infecciones son abdominal, estreñimiento y disuria. Es importante obtener del paciente los
polimicrobianas y generalmente deben ir al quirófano. Por lo tanto, las IAI antecedentes quirúrgicos, especialmente las intervenciones recientes
secundarias requieren atención inmediata de un cirujano. Las IAI terciarias se como la resección intestinal y las anastomosis.
deben a infecciones persistentes o recurrentes y generalmente se observan en El examen físico puede ser complicado, ya que a menudo es
pacientes inmunodeprimidos. Estas son más comúnmente secuelas de intentos inespecífico. Los hallazgos particulares en el examen pueden dar pistas
quirúrgicos previos para tratar IAI secundarias. Las IAI terciarias son menos sobre la patología subyacente. El dolor desproporcionado con el examen
conocidas, son polimicrobianas y generalmente no requieren cirugía. físico es sospechoso de intestino isquémico. El dolor puede estar localizado
en un cuadrante particular, como el cuadrante inferior izquierdo, en la
Las nuevas recomendaciones del grupo de trabajo de la Sociedad de diverticulitis no complicada del colon sigmoide, o generalizado cuando la
Infecciones Quirúrgicas (SIS) alientan a diferenciar a los pacientes con infección ha progresado, como una fuga anastomótica. Los pacientes
infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad (CA-IAI) de aquellos también pueden presentar un examen físico poco confiable, como aquellos
con infecciones intraabdominales adquiridas en la atención médica o en el con un estado mental alterado o inmunosuprimidos. En estos pacientes, se
hospital (HA-IAI), para seleccionar estrategias de tratamiento adecuadas. Dentro debe considerar la IAI si el paciente presenta evidencia de infección de una
del grupo de CA-IAI, los pacientes deben dividirse en categorías de bajo riesgo y fuente desconocida.
alto riesgo. La identificación de pacientes de alto riesgo tiene en cuenta la edad Los signos vitales pueden estar dentro de los límites normales en un paciente con
del paciente, las condiciones comórbidas y los trastornos fisiológicos. Existen infección localizada. Sin embargo, cuando se supera la capacidad del huésped para
sistemas de puntuación para diferenciar entre pacientes de bajo riesgo y de alto contener la infección y esta continúa progresando, el paciente puede evolucionar
riesgo. Sin embargo, para pacientes individuales, el juicio clínico es equivalente a rápidamente a sepsis o shock séptico.