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Consenso ESC 2028 sobre la Cuarta Definición de Infarto de Miocardio

El Consenso ESC 2028 establece criterios actualizados, enfatizando la importancia de
la identificación temprana y el tratamiento adecuado. El infarto de miocardio (IM) es la
necrosis del músculo cardíaco causada por isquemia prolongada. La cuarta definición
universal establece criterios claros para diagnosticar diferentes tipos de infartos,
clasificando según el mecanismo subyacente y el contexto clínico.
Definición de Infarto de Miocardio
Criterios diagnósticos: Elevación del biomarcador cardíaco (troponinas) por encima del percentil 99 del límite superior del rango normal.

Evidencia de isquemia miocárdica, que puede incluir síntomas clínicos, cambios en el electrocardiograma (ECG), o imágenes que indiquen daño miocárdico.

Clasificación: Infarto tipo 1: Infarto espontáneo debido a la ruptura de una placa aterosclerótica.
Infarto tipo 2: Infarto secundario a un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno.
Infartos secundarios a otras causas: Incluyen infartos relacionados con procedimientos médicos o intervenciones quirúrgicas.

Importancia del ECG: Se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos para identificar elevaciones del segmento ST o cambios isquémicos.

Tipos de Infarto de Miocardio

Los IM se dividen en cinco tipos, cada uno con características específicas:
Infarto de GENERALIDADES
Miocardio
Tipo 1: • Causa: Ruptura o erosión de una placa aterosclerótica, que desencadena
trombosis coronaria.
• Hallazgos clínicos: Elevación del segmento ST, dolor torácico típico, y cambios
de biomarcadores (troponina).
• Manejo: Reperfusión inmediata (ICP o fibrinolíticos).
Tipo 2 • Causa: Desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno (no relacionado con
trombosis coronaria).
• Factores desencadenantes: Espasmo coronario, anemia severa, hipotensión,
taquiarritmias.
• Hallazgos clínicos: Depresión del segmento ST, sin elevación del ST.
Biomarcadores elevados.
• Manejo: Tratamiento de la causa subyacente (control de la demanda de oxígeno
o mejora de la perfusión).
Tipo 3 • Causa: Muerte súbita cardíaca donde los biomarcadores no pueden ser medidos
antes de la muerte.
• Criterios diagnósticos: Presentación súbita con síntomas indicativos de IM,
como dolor torácico, pero sin tiempo suficiente para evaluar con biomarcadores.
Tipo 4 Subtipos:
• Tipo 4a: Relacionado con intervención coronaria percutánea (ICP).
• Tipo 4b: Relacionado con trombosis de stent.
• Tipo 4c: Relacionado con reestenosis in-stent.
Tipo 5 • Causa: Asociado con cirugía de bypass coronario (CABG).
• Criterios: Aumento marcado de troponina post-CABG (>10 veces el límite
superior de referencia).
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Criterios Diagnósticos Comunes
Un infarto de miocardio requiere un aumento y/o caída de los biomarcadores
cardíacos, preferentemente troponina, junto con al menos uno de los siguientes
criterios:
1. Síntomas de isquemia: Dolor torácico, disnea, fatiga inusual.
2. Cambios en el EKG:
o STEMI: Elevación del ST ≥1 mm en dos derivaciones contiguas.
o Bloqueo de rama izquierda (BRI): Si es nuevo y se asocia con síntomas,
puede ser un indicativo de IM.
3. Desarrollo de ondas Q patológicas: Las ondas Q indican necrosis irreversible.
4. Imágenes cardíacas: Evidencia de pérdida de miocardio o anormalidad en la
motilidad de la pared.
5. Identificación de trombo intracoronario: Mediante angiografía coronaria o en
autopsia.
Interpretación del EKG en Infarto de Miocardio
El EKG es la herramienta más importante para el diagnóstico inmediato de IM, y es
esencial para la toma de decisiones de reperfusión. Los hallazgos incluyen:
• Elevación del ST (STEMI): Elevación persistente del ST indica oclusión
completa de una arteria coronaria. Urge realizar intervención de reperfusión.
• Depresión del ST o inversión de la onda T (NSTEMI): Sugiere isquemia
subendocárdica sin oclusión completa, pero aún con riesgo significativo de
daño miocárdico.
• Bloqueo de rama izquierda nuevo: Si se presenta junto con síntomas de
isquemia, es un equivalente de STEMI.
 Algoritmos ACLS
•Los algoritmos de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) son esenciales para el
manejo efectivo del infarto agudo al miocardio. A continuación, se detallan los algoritmos
relevantes:

Algoritmo de Síndromes Coronarios Agudos

•Evaluar al paciente con dolor torácico.
•Realizar un ECG inmediato.
•Administrar aspirina y considerar el uso de nitroglicerina si no hay contraindicación.

Algoritmo para Paro Cardíaco

•Iniciar RCP inmediatamente si no hay pulso.
•Uso de desfibrilador externo automático (DEA) tan pronto como esté disponible.
•Administrar epinefrina cada 3-5 minutos durante la resucitación.

Algoritmo Post-Paro Cardíaco

•Monitorear signos vitales y asegurar una adecuada ventilación.
•Considerar el uso de vasopresores en caso de hipotensión persistente.

Algoritmo de Síndrome Coronario Agudo (SCA)

En el manejo del SCA (IM con o sin elevación del ST):
1. Evaluación inmediata:
o Monitorizar vía aérea, respiración y circulación.
o Administración temprana de oxígeno si saturación <90%.
o MONA (Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina): Para el alivio del
dolor y reducción de la demanda de oxígeno.
o Realizar un EKG dentro de los primeros 10 minutos.
2. Clasificación rápida: Si el EKG muestra STEMI, el paciente debe ser
sometido a ICP en menos de 90 minutos o recibir fibrinólisis si no está
disponible.
3. Farmacoterapia:
o Anticoagulación: Heparina no fraccionada o enoxaparina.
o Antiplaquetarios: Aspirina, clopidogrel o ticagrelor.
Algoritmo de Paro Cardíaco por Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia
Ventricular Sin Pulso (TVSP)
1. Desfibrilación inmediata: Si el ritmo es FV o TVSP.
2. Reanimación Cardiopulmonar (RCP): Alta calidad (profundidad de al
menos 5 cm en el tórax, con frecuencia de 100-120 compresiones por
minuto).
3. Farmacoterapia:
o Epinefrina: Administrar cada 3-5 minutos.
o Amiodarona: Después de la tercera descarga en FV/TVSP.
4. Monitoreo continuo: Mediante EKG para identificar arritmias y guiar el
tratamiento.
 Guías de Práctica Clínica (GPC) Mexicanas
Las GPC proporcionan un marco estructurado para el diagnóstico y tratamiento del
infarto agudo al miocardio en México. Los puntos destacados incluyen:
1. Manejo inicial:
o Administrar ácido acetilsalicílico (300 mg masticado) al llegar al
hospital.
o Realizar un ECG en menos de 10 minutos.
2. Tratamiento farmacológico:
o Considerar fibrinolíticos en pacientes con elevación del segmento ST si
están dentro del tiempo adecuado desde el inicio de síntomas.
o Uso de anticoagulantes como enoxaparina según las guías específicas.
3. Intervención rápida:
o Activar protocolos para traslado a centros especializados si es
necesario.
Cuadro Resumen: Comparación entre Algoritmos ACLS y GPC Mexicanas
Aspecto Algoritmos ACLS GPC Mexicanas

Evaluación inicial ECG en <10 min ECG en <10 min

Medicación inicial Aspirina, nitroglicerina Aspirina (300 mg masticado)

Fibrinolíticos Según criterios ACLS Según criterios GPC

Manejo post-paro RCP y desfibrilación Monitoreo y soporte vital

Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del ST (STEMI)

1. Diagnóstico rápido:
o EKG dentro de los primeros 10 minutos: Prioridad para la
identificación de STEMI.
o Troponinas séricas: Confirmar elevación del 99º percentil.
2. Manejo farmacológico inicial:
o Antiplaquetarios: Aspirina (160-325 mg), clopidogrel o ticagrelor.
o Anticoagulación: Heparina o enoxaparina.
o Analgesia: Morfina para controlar el dolor en casos severos.
o Reperfusión rápida: ICP dentro de los primeros 90 minutos o
fibrinólisis si no está disponible la ICP.
3. Monitoreo:
o EKG continuo para detectar complicaciones arrítmicas.
o Control de signos de insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico o
ruptura ventricular.
Infarto sin Elevación del ST (NSTEMI)
 1. Diagnóstico:
o Cambios sutiles en el EKG como depresión del ST o inversión de la
onda T.
o Aumento en troponinas, aunque menos pronunciado que en STEMI.
2. Manejo:
o Estratificación de riesgo: Se recomienda realizar ICP precoz en
pacientes de alto riesgo.
o Antiplaquetarios y anticoagulación: Similar al manejo del STEMI.
3. Seguimiento:
o Monitoreo continuo de EKG y biomarcadores.
o Estrategia conservadora o invasiva según la evolución clínica.

Notas para la interpretación:

• Derivaciones específicas: Los hallazgos pueden variar dependiendo de las
derivaciones afectadas. Por ejemplo, una elevación del ST en las
derivaciones inferiores (II, III, aVF) sugiere un infarto inferior, mientras que en
las derivaciones anteriores (V1-V4), sugiere un infarto anterior.
• Ritmo: Siempre evalúa primero el ritmo (sinusal o no), la frecuencia, y luego los
intervalos PR, QRS, y QT.
Hallazgo en EKG Descripción Posibles diagnósticos
Elevación del Elevación ≥1 mm en dos Infarto agudo de miocardio con elevación
segmento ST derivaciones contiguas del ST (STEMI), pericarditis
Depresión del Descenso ≥0.5 mm en dos Isquemia subendocárdica, infarto sin
segmento ST derivaciones contiguas elevación del ST (NSTEMI), angina
Ondas Q Onda Q ≥0.04 s (1 mm) de Infarto de miocardio antiguo, necrosis
patológicas duración y ≥25% de la amplitud miocárdica
de la onda R
Inversión de la Onda T negativa en derivaciones Isquemia miocárdica, hipertrofia
onda T donde típicamente es positiva ventricular izquierda, pericarditis
Taquicardia Complejos QRS anchos (>0.12 s) Taquicardia ventricular, hipoxia,
ventricular (TV) y regulares, frecuencia >100 lpm desequilibrio electrolítico
Fibrilación Ausencia de ondas P, ritmo Fibrilación auricular, insuficiencia
auricular (FA) irregularmente irregular cardíaca, hipertensión
Fibrilación Complejos caóticos, sin QRS Fibrilación ventricular, paro cardíaco
ventricular (FV) reconocible, ritmo
completamente irregular
Bloqueo AV de Intervalo PR >0.20 s, pero todas Bloqueo AV de primer grado, puede ser
primer grado las ondas P están seguidas de normal o por fármacos, isquemia
QRS
Bloqueo AV de Intervalo PR progresivamente Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz
segundo grado alargado hasta que una P no I (Wenckebach), isquemia, fármacos
(Mobitz I) conduce
Bloqueo AV de Ondas P normales con caída Bloqueo AV tipo Mobitz II, alto riesgo de
segundo grado súbita de QRS, PR constante progresar a bloqueo completo
(Mobitz II)
Bloqueo AV de Ondas P y QRS disociados, ritmo Bloqueo completo (AV), urgencia médica,
tercer grado auricular y ventricular requiere marcapasos
(completo) independientes
Bloqueo de rama QRS ancho (>0.12 s), patrón
Bloqueo de rama derecha, puede ser
derecha RsR’ en V1, V2 normal o asociado a hipertensión
pulmonar
Bloqueo de rama QRS ancho (>0.12 s), sin onda R Bloqueo de rama izquierda, infarto agudo,
izquierda en V1, QRS positivo en V6 hipertensión, cardiopatía
Hipertrofia Onda R alta en V5/V6 (>35 mm) Hipertrofia ventricular izquierda,
ventricular y S profunda en V1/V2 hipertensión, valvulopatía aórtica
izquierda
QT prolongado Intervalo QT >0.44 s en hombres, Prolongación del QT, riesgo de torsades
>0.46 s en mujeres de pointes, alteraciones electrolíticas
Taquicardia Frecuencia >150 lpm, QRS Taquicardia supraventricular, WPW,
supraventricular estrecho (<0.12 s) reentrada nodal auriculoventricular
(TSV)