TRAUMA DE PELVIS
Definición.
La mayoría de las lesiones traumáticas de la pelvis y del área perineal, son causadas por
deformaciones del anillo pelviano (fracturas de la pelvis) y/o aplastamiento del hipogastrio (lesiones
por compresión del abdomen inferior), con compromiso visceral. Los traumatismos cerrados de la
pelvis siempre deben ser considerados como abdomino-pelvianos, debido a que inicialmente es
muy difícil y riesgoso excluir potenciales lesiones de estructuras del abdomen. La mortalidad por
traumatismos expuestos graves de la pelvis puede ser del 50%, debido al shock, hemorragia
incontrolable e infección progresiva. Constituyen el tercer grupo lesional en orden de frecuencia en
los lesionados complejos, generalmente a causa de accidentes de tránsito, caídas de altura o
compresión progresiva sobre el hipogastrio.
Anatomía ósea de la pelvis:
Pubis, ileon, isquion, sacro, cóccix.
Clasificación.
Según estabilidad funcional:
Fractura estable: incluyen fracturas aisladas del anillo pelviano, puras del acetábulo, de las
ramas pubianas y por avulsión.
Fractura inestable: incluyen fracturas del anillo pelviano en más de un lugar, comprometen el
sector posterior sacro o sacroilíaco, o diastasis de la sínfisis pubiana.
Según severidad del trauma:
Tipo I: involucra un daño anterior menor, con una moderada (menor de 2.5 cm) diastasis de la
sínfisis del pubis y/o una fractura vertical de las ramas pubianas.
Tipo II: se asocia con una diastasis mayor de la sínfisis pubiana, disrupción del complejo
ligamentario sacroilíaco anterior y desplazamiento del hueso ilíaco sobre el sacro, pero
manteniendo la integridad de la articulación sacroilíaca posterior.
Tipo III: disrupción total de la articulación sacroilíaca.
Estos tipos de fracturas pueden producirse según su mecanismo de producción por compresión
lateral (más comunes), anteroposterior o vertical.
Clínica.
La lesión cutánea puede ser obvia (abierta), pero en ocasiones aparece limitada en extensión y
oculta en alguna cavidad natural (recto, vagina) o pliegue, pasando inadvertida hasta la aparición
de una grave celulitis. Determinar lesiones asociadas que comprometan la vida. Se caracterizan
por dolor, hemorragia (hematuria, proctorragia, ginecorragia, hematoma perineal o escrotal), puede
existir trastorno de conciencia, signos de shock hipovolémico, anuria, ausencia de pulso femoral.
Debe determinarse la movilidad impuesta por la compresión lateral de ambas alas ilíacas,
maniobra que provoca dolor a nivel de la sínfisis del pubis o de las ramas isquiopubianas, o en el
sector posterior a nivel del sacro o de las articulaciones sacroilíacas. Otra maniobra consiste en
ejercer una fuerza de rotación externa de una hemipelvis con respecto a la otra, y colocar la mano
a nivel de la sínfisis para apreciar el grado de diastasis. Además, puede ejercerse tracción
longitudinal desde los miembros inferiores para poner en evidencia los desplazamientos verticales.
No obstante, estas maniobras pueden asociarse a riesgo potencial de desprendimiento de
coágulos oclusivos y agravamiento de la hemorragia.
Debe examinarse el área perineal, incluyendo tacto rectal y vaginal, así como anoscopía y
rectosigmoidoscopía si se considera necesario. Además se debe realizar examen clínico urológico
para determinar sangre en el meato o hematoma peneano.
En los pacientes con fracturas pelvianas es frecuente la presencia de lesiones intraabdominales
asociadas y en menor medida trauma torácico o craneoencefálico.
Complementarios.
Hemograma.
Grupo sanguíneo y factor Rh.
Coagulograma.
Gasometría arterial.
Ionograma.
Glicemia.
Urea, creatinina, ácido úrico.
Determinación de niveles de alcohol y drogas.
Orina (análisis y determinación de drogas).
Rx simple pelvis: demuestra inestabilidad pelviana que en ocasiones no se confirma por la
clínica (suplanta a las maniobras físicas), aunque las vistas anteroposterior y lateral tiene
escaso valor por la superposición de estructuras óseas, por lo que se recomiendan vistas
oblicuas y en ángulo inlet (o desde adentro del anillo pelviano se toma con el rayo orientado a
40° desde la cabeza hacia la sínfisis del pubis) y outlet (o desde afuera de la pelvis se toma
con el rayo incidiendo aproximadamente a 40° orientado desde los pies hacia la sínfisis
pubiana) que proporcionan mayor información respecto a la integridad del hueso sacro y de
las articulaciones sacroilíacas.
Rx contrastado: uretrografía (sospecha de ruptura uretral), cistografía (sospecha de ruptura
vesical intra o extraperitoneal), pielografía: ante hematuria y sospecha de lesión del sistema
urinario.
Lavado peritoneal: se puede emplear ante sospecha de trauma abdomino-pélvico, para
descartar la presencia de hemoperitoneo (desplazado por las técnicas de imágenes), aunque
en estos casos su positividad no impone la realización de una laparotomía exploradora debido
a su índice de falso positividad (29%) por paso de sangre por efracciones peritoneales.
Arteriografía: identificación del sitio de sangrado, utilidad diagnóstica y terapéutica.
US abdominal y pélvico: su principal indicación es la sospecha de sangre libre en cavidad
abdominal ante traumas abdomino-pélvicos (asociado a inestabilidad hemodinámica es
indicación de laparotomía exploradora urgente); identificación de lesiones orgánicas uterinas,
anexiales, testiculares y musculares, colecciones pélvicas y su relación con las distintas
estructuras, seguimiento evolutivo de hematomas.
TAC simple o contrastado: ante sospecha de hematoma retroperitoneal, retroneumoperitoneo
secundario a lesiones colónicas, deformidades uterinas y líquido libre en cavidad pelviana; el
uso de contraste permite detectar lesiones vasculares y fugas urinarias; la cistografía por TAC
es altamente sensible para reconocer las lesiones vesicales, intra o extraperitoneales.
Tratamiento.
Monitorización cardiorrespiratoria continua. Invasiva y no invasiva.
Estabilización de la función respiratoria: oxigenoterapia o VAM si se considera.
Canalización venosa para la reposición de volumen y el monitoraje hemodinámico (toma de
muestra de sangre para estudios de laboratorio).
Estabilización hemodinámica: reanimación con volumen (cristaloides: solución salina
fisiológica o Ringer-lactato).
Hemoderivados: sangre, plasma fresco y plaquetas.
Colocar sonda nasogástrica, para aspiración del contenido gástrico.
Sondaje vesical y seguimiento del balance hidromineral.
Analgesia y sedación.
Tromboprofilaxis.
Antibioticoterapia si se considera.
Fijación pelviana externa: estabilización temporal de la pelvis con férula circular, cinturón
especial o hamaca de tracción.
Arteriografía y embolización: si inestabilidad hemodinámica en ausencia de trauma
toracoabdominal asociado como fuente de la hemorragia, según indicaciones:
1) Necesidad de más de 4 U de sangre por sangrado pelviano en menos de 24 horas o más
de 6 U en menos de 48 horas.
2) Gran hematoma pelviano demostrado en la TAC.
3) Inestabilidad hemodinámica con lavado peritoneal negativo y/o ausencia de lesiones
exsanguinantes abdominales demostradas por TAC o ecografía.
4) Demostración de hematoma retroperitoneal grande y en expansión en el momento de la
laparotomía.
5) Técnica de control del daño en situaciones de emergencia hemodinámica.
Laparotomía exploradora urgente: si se constata sangre libre en cavidad abdominal ante
traumas abdomino-pélvicos (asociado a inestabilidad hemodinámica).
Tratamiento definitivo: reducción abierta con fijación interna, tratamiento quirúrgico de lesiones
toracoabdominales asociadas.
Seguimiento por ortopedia y cirugía.
Complicaciones.
Hemorragia aguda.
Shock hipovolémico.
Coagulopatías.
Hematoma pelviano infectado.
DMO.
Neumonía.
SDRA.
TVP y TEP.