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ACTA DE HECHOS
En la ciudad de
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, siendo las
____
horas del día
____
de
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del año
____
, comparecen ante mí, el suscrito
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en calidad de
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, los siguientes testigos y/o interesados, quienes declaran lo siguiente:
Nombre del Testigo 1:
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Identificación del Testigo 1 (DNI/Pasaporte):
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Domicilio del Testigo 1:
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Nombre del Testigo 2:
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Identificación del Testigo 2 (DNI/Pasaporte):
______________________________
Domicilio del Testigo 2:
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Descripción de los Hechos:
El día
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a las
____
horas, en el lugar
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, ocurrieron los siguientes hechos:
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Testigos de los Hechos:
1.
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– Teléfono:
______________________________
2.
______________________________
– Teléfono:
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Pruebas Presentadas (si las hay):
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
Observaciones Adicionales:
___________________________________________________________________
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Firmas de los Comparecientes:
Firma del Testigo 1:
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Firma del Testigo 2:
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Firma de la Autoridad/Persona que Levanta el Acta:
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Lugar y Fecha de la Firma:
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