Historia Clínica:

Fecha 02/06/2010
Ficha de Identificación.
Número de expediente: 65456135453
Nombre: B.D.B
Edad: 55 años Sexo: F Fecha de Nacimiento:15/08/1955
Ocupación: Ama de Casa
Nacionalidad: Mexicana Lugar de Nacimiento: CDMX
Residencia: Villa de Luro S/N
Educación: Primaria Incompleta
Motivo de Consulta: Dolor Abdominal, vómitos y nauseas.
Padecimiento Actual:
Paciente femenino inicia con padecimiento hace 6 meses de evolución, con dolor el
abdomen de tipo cólico, con un EVA 4/10, sin irradiación, el cual duro unas horas, sin
síntomas acompañantes, el cual cedió tras la toma de antiespasmódico (Buscapina D.U.).
El día de hoy 02/06/2010 inicia nuevamente con dolor de abdomen súbito, de tipo cólico
con un EVA 10/10 el cual se irradia en forma de hemicinturón el cual no cede al uso de
antiespasmódicos (Buscapina D.U. Automedicado), refiere que el dolor aumenta con la
ingesta de alimentos grasos y alivia en posición decúbito lateral. Presentando síntomas
acompañantes como vómitos y nauseas. Por lo cual acude al servicio.
Antecedentes Heredo Familiares AHF:
Niega enfermedades Crônico Degenerativas, Ca, Litiasis, Dislipidemias, enfermidades
coronárias o cerebrovasculares.
Antecedentes Personales No Patológicos: APNP:
Alimentación: 3 comidas, mala en cantidad y calidad
Vivienda Propia, construida de concreto, con buena ventilación e iluminación, cuenta 2
dormitorios 1 baño completo. Cuenta con todos los servicios de urbanización. No
hacinamiento
Zoonosis: +
Alcoholismo: Ocasional 1 copa de vino en las comidas
Tabaquismo: Interrogado y Negado.
Dra. Sandra L. Quintero Ortiz
Toxicomanías: Interrogadas y Negadas.
Antecedentes Personales Patológicos. A.P.P.
Enfermedades de la infancia: sin antecedentes de importancia
HAS. De 2 años de evolución en tratamiento con Enalapril 10mg cada 12 horas.
Niega: Alergias, y traumatismos.
Cirugías previas: Curetaje uterino (Aborto)
Antecedentes Gineco Obstétricos: AGO
Menarca 13 años, Ritmo 28-30 días Duración 5-7 días, Eumenorreica
IVSA: 16 No de Parejas: 1
Gestas:3 Partos:2 Abortos:1 Cesárea: 0
Método Anticonceptivo: hormonales por 1 año (por R.A. lo deja)
FUM: no recuerda, Menopausia: 45 años
PAP: hace 2 años Sin Datos Patológicos –
Interrogatorio por aparatos y sistemas
En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de
hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación,
para poder otorgar atención o referencia oportuna. Si se descubre un síntoma, realizar
semiología completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado.
- Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia. Interrogados y
Negados
- Aparato cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia,
edema, cianosis, acúfenos, fosfenos. Interrogados y Negados
- Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor torácico,
epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a distancia. Interrogados y
Negados
- Aparato digestivo: trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea,
vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis,
aerofagia, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis,
características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y prurito anal. En esta historia clínica la paciente,
presento dolor abdominal de tipo cólico, náuseas y vómitos que pueden ser de contenido
alimentario o de contenido biliar.
 - Sistema Urológico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluria, oliguria, tenesmo,
control de esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el volumen urinario, nictámero,
urgencia, características del chorro urinario. Interrogados y Negados
- Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de
peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal, distribución de la grasa corporal,
astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia,
galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares. Interrogados y
Negados
- Sistema hematopoyético: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre,
fatigabilidad, equimosis, petequias y adenomegalias. Interrogados y Negados
- Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del
equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones,
trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueño.
Interrogados y Negados
- Sistema musculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha,
hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades.
Interrogados y Negados
- Piel y tegumentos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas,
lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia. Interrogados y Negados
- Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y
del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído. Interrogados
y Negados
Signos Vitales:
T/A: 140/80 mmHg PAM : 100 mmHg FC: 70x’ FR: 18x´
Temp : 36.5°
Peso :104 Talla: 1.60 IMC :40.6
INSPECCION GENERAL
Se trata de paciente femenina, con edad aparente a la cronológica, aparentemente
integra, con actitud libremente escogida, con facies algica, con estado nutricional con
obesidad, marcha y movimientos sin datos patológicos. mucosas hidratadas y ligeramente
palidez de tegumentos.

Dra. Sandra L. Quintero Ortiz

 Exploración Física. E.F.
Cabeza:
Cráneo y cara: normocéfalo, simétrico, sin cicatrices en piel ni cuero cabelludo, palpación
sin endo ni exostosis, nódulos, ni hundimientos. Facies algica, auscultación no presencia
de soplos. Cuero cabelludo, poco hidratado, con seborrea sin presencia de zonas
alopécicas, no se presenta pediculosis no exopararasitos. Pupilas reactivas, isocóricas
normoreflexicas, buen tono ocular, nariz en posición central, simétrica no datos
patológicos. Orofaringe boca simétrica, mucosa hidratada, con presencia de gingivitis,
mala higiene bucal, con presencia de caries, lengua central sin presencia de lesiones, con
presencia de papilas gustativas, úvula normal, central. Oídos, aparentemente normales
íntegros y simétricos, sin presencia de tofos y dolor.
Cuello:
Cilíndrico, simétrico, alargado, sin presencia de lesiones no adenomegalias, tráquea
central, cartílagos laríngeos, palpables sin dolor, desplazable, buena fuerza muscular,
tiroides no palpable.
Respiratorio:
Lo que esta en letras verdes es para que vayan acostumbrándose a lo que van revisar o
hacer no se escribe en la historia clínica.
(inspección) Tórax simétrico alargado con movimientos de amplexión y amplexación
conservadas (palpación), Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones
vocales conservadas. (Percusión) sonoridad pulmonar conservada (timpánica) en ambos
hemitórax (auscultación) Murmullo vesicular, respiraciones bronquiales presentes y
normales, no se auscultan ruidos pulmonares agregados.
Cardiovascular
(Inspeccion) tipo, normolíneo, simétrico, choque de la punta no visible. (palpación),
choque de la punta palpable en 5° EII (Espacio Intercostal Izquierdo), por dentro de la
línea mamaria, no presenta frémitos. (Auscultacion): ruidos cardiacos rítmicos, sin
presencia de ruidos agregados ni soplos, ni desdoblamientos, foco aórtico, pulmonar, y
mitral presentan 1 y 2° ruidos cardiacos audibles.
Abdomen:
(Inspeccion) simétrico, globoso expensas de panículo adiposo, con presencia de 3
cicatrices quirúrgicas, cicatriz umbilical presente, coloración normal de tegumentos.
(Palpación) paciente presenta reacción de defensa, doloroso a la palpación media y
profunda, con datos de irritación peritoneal, Blumberg (+(positivo)), Burney (+), reflejos
abdominales presentes, de buen tono, no presencia de masas hernias. No presencia de
megalias. (Percusión) abdomen timpánico, matidez en FID (fosa Iliaca derecha). Giordano
(+) (Auscultación) peristalsis normal, presencia de ruidos hidroaéreos suaves.
Neurológico
Paciente con Glasgow de 15/15, alerta lucido y colaborador, no presencia de parálisis,
parestesias, hemiplejia, hemiparesia.
Pares Craneales: sin Datos patológicos.
Extremidades simétricas, aparentemente integras, pulsos presentes. Sensibilidad y fuerza
conservadas
Exámenes de Laboratorio:
Hto 37.5% Leu 11.1x 103 uL. Plq 249x103/ uL.
Glu: 140mg/dL, Urea 36 mg/dL, Crea 0.58mg/dL.
GOT: 151u/l GTP 58u/l BT (bilirrubina Total) 0.5mg/dL
ECG (Electrocardiograma)
Ritmo: Sinusal FC: 60 lat/min, Eje normal 0-90 QRS : 0.1 seg
Onda P: 0.1 seg 2.0 mm de altura, Onda T: 3 mm de altura ST isoelectrica,
Segmento PR: 0.16 seg
Conclusion ECG sin datos Patologicos
Ultrasonido Abdominal:
Hígado: con cotornos regulares, tamaño normal, ecogenicidad normal, estructuras
homogéneas.
Vena Porta, hepática: conservados
Via biliar: intrahepatica (dilatada) extrahepatica (dilatada)
Coledoco 12 mm
Vesicula Biliar: visible distendida, com pared engrosada 7mm, a nível infundibular,
contenido litiásico, multiplex.
Pâncreas: visible, tamaño dentro de limites normales, diámetro cabeza (33mm), cuerpo
(11mm), cola (19mm) bordes regulares, homogéneo.
Bazo: contornos regulares, tamaño normal, homogêneo.

Dra. Sandra L. Quintero Ortiz

Diagnósticos Sindromáticos
el Médico considera de forma global e interrelacionada los distintos tópicos y características con
las que se manifiesta una situación en el paciente, a fin de conseguir a través de esta observación
sistemática un Diagnóstico correcto, que permita establecer ante qué síntoma se encuentran
presentes, y cuál es la forma correcta de accionar.

1. Pancreatitis Aguda
-Dolor Abdominal que se irradia em forma de cinturon en la espalda
-Trastornos digestivos (náuseas y vómitos)
-Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio: signo de Grey Turner
-Hepatomegalia
-Pérdida de peso (asociada a una digestión deficiente)
-Diarrea con presencia de grasa y heces con color de arcilla
-Fiebre y Sudoración
-Distensión abdominal por presencia de gases
-Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica (ictericia)
-Erupción o ulcera cutánea
-En algunos caos pueden tener derrame pleural.
El páncreas es una glándula ubicada en el abdomen que mide 12 a 15 cm de longitud y
pesa entre 70 y 110 gramos. Esta glándula tiene funciones digestivas y hormonales; las
enzimas que secreta favorecen el metabolismo de carbohidratos, grasas, proteínas y
ácidos en el duodeno. Estas enzimas son transportadas por el conducto pancreático hacia
el conducto biliar en forma inactiva y se activan cuando llegan al duodeno. Cuando esta
glándula sufre inflamación aumenta su volumen y en los casos graves hay destrucción del
tejido pancreático, conocida como “necrosis pancreática”. Si la necrosis pancreática se
complica con infección, el individuo que la padece tiene alto riesgo de fallecimiento
2. Colelitiasis
-Dolor intenso y repentino en la parte superior derecha de su abdomen:
-Dolor intenso y repentino en el centro de su abdomen, justo abajo del esternón.
-Dolor de espalda entre los omoplatos
-Dolor en el hombro derecho
-Indigestión, Náuseas o Vómitos
-Ictericia
-Coliuria
-Acolia
Los cálculos biliares son depósitos duros de bilis que se pueden formar en la vesícula biliar.
El hígado produce la bilis, un fluido digestivo que se almacena en tu vesícula biliar. Cuando
comes, la vesícula biliar se contrae y libera bilis en el intestino Delgado (duodeno).
Los cálculos biliares tienen tamaños que oscilan entre pequeños, como granos de arena,
hasta grandes, como pelotas de golf. Algunas personas desarrollan solamente un cálculo
biliar, mientras otras desarrollan muchos cálculos biliares al mismo tiempo.

3. Abdomen Agudo
-Dolor, inflamación, y/o sensibilidad persistentes o severos en la parte superior,
media o inferior del abdomen.
-Contractura contracción involuntaria de los músculos abdominales
-Rigidez: cuando los músculos del abdomen están tensos y rígidos
-Fiebre
Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en:
Mecánicos: Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las
vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras macizas; es importante que se
produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.
Inflamatorio: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico
como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.
Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o
trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la
irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.
Diagnósticos Etiológicos (por síndrome)
Descubrir las causas o los factores que han desencadenado la enfermedad en el paciente Las
causas de los cuadros clínicos pueden ser: agente, huésped o ambiente, todos ellos aunados a
otros factores (genéticos). Conocer el por qué se da una enfermedad es esencial, y en los casos en
los que el diagnóstico etiológico no consigue encontrar el motivo subyacente, decimos que la
enfermedad es de naturaleza “idiopática”.

1. Pancreatitis Aguda
-Litiasis Biliar (40-50%): los cálculos de ámpula de Vater, obstruyen el conducto
pancreático, lo que ocasiona que se acumule liquido rico en enzimas.
-Alcohol: También producen una obstrucción funcional porque contrae el esfínter
en la Ámpula de Vater y aumenta la secreción de proteínas pancreáticas, lo que da
origen a tapones de proteínas densos que bloquean los conductos pequeños.
-Hipertrigliceridemia: triglicerídeos > 1000mg/dL
2. Colelitiasis
-Tumores de las vias biliares
-Síndrome de Alagille
-Estrechamiento de la vía biliar (estenosis)
3. Abdomen Agudo

Dra. Sandra L. Quintero Ortiz

- La apendicitis es una inflamación del apéndice, una bolsa en forma de dedo que se
proyecta desde el colon en el lado inferior derecho del abdomen. Provoca dolor en el
abdomen bajo derecho. Sin embargo, en la mayoría de las personas, el dolor comienza
alrededor del ombligo y luego se desplaza. A medida que la inflamación empeora, el dolor
de apendicitis por lo general se incrementa y finalmente se hace intenso

-La colecistitis aguda se produce cuando la bilis queda atrapada en la vesícula biliar. A
menudo esto sucede porque un cálculo biliar bloquea el conducto cístico, el conducto a
través del cual la bilis viaja dentro y fuera de la vesícula biliar. Cuando un cálculo bloquea
este conducto, la bilis se acumula, causando irritación y presión en la vesícula biliar. Esto
puede conducir a hinchazón e infección.

-Cetoacidosis diabética: el hígado realiza liposis y proteólisis en respuesta a la falta de

sustrato para la respiración aeróbica. El alcoholismo prolongado también puede producir
cetoacidosis.

Diagnósticos diferenciales:
Diagnóstico diferencial es elaborar una lista de todas las posibles afecciones que pueda tener. Esta
es su lista de diagnóstico diferencial.
 Síntomas
 Historia clínica
 Historia médica familiar
 Resultados de sus pruebas

1. Pancreatitis Aguda
 Intra abdominales:
-Colangitis
-Isquemia/infarto mesentérico
-Obstrucción intestinal
-Perforación de viscera hueca
-Apendicitis
-Diverticulitis
-Rotura de quiste ovárico
-Embarazo ectópico.
 Extra abdominales
-IAM
-Neumonia com derrame
-Púrpura de Henoch-Scholein

2. Colelitiasis
 PATOLOGIA TUMORAL
-Tumor benigno de via biliar
-Quiste de colédoco
-Cancer de cabeza de páncreas
-Cancer de vesícula o via biliar
-Carcinoma de la Ampula de Vater
3. Abdômen Agudo
-Colecistitis Aguda
-Úlcera péptica aguda o complicada
-Enfermedad diverticular complicada
-Isquemia intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos extraños
-Hernia estrangulada
-Traumatismo abdominal complicado, incluyendo traumatismo renal o de vejiga.

Dra. Sandra L. Quintero Ortiz

Padecimento Actual
1º Pregunta ¿cuándo?
Enf. Aguda, subaguda o crónica
2°¿Como?
Súbito o lentamente y evolución posterior:
- Crisis
- Periódica
- Brotes y remisiones o
- Progresiva
3° Precisar para cada síntoma:

localizacion

terminacion topografia

asociacion tipo

sintoma

propagacion

intensidad

factores de alivio o
circunstancias
agravacion

.
 Tipos de Diagnosticos:
1. Diagnóstico clínico
dependiendo de los síntomas, identifica una enfermedad (o la ausencia de ella) en el paciente con
la ayuda de varias herramientas que permiten definir su cuadro clínico.
Hacer un resumen objetivo del caso y ordenar la información del mismo.
Jerarquizar los síntomas de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, gravedad y
otros muchos factores.
Agrupar los síntomas y signos encontrados en categorías comunes.
Vincular síntomas al síndrome que los presenta.
Existen enfermos, no enfermedades.
[Link]óstico diferencial
El diagnóstico diferencial se define como el proceso por el cual se identifica una determinada
enfermedad mediante la exclusión de otras posibles causas, ya que los síntomas pueden ser
comunes para diversas patologías.
Este tipo de diagnóstico tiene en cuenta todas las posibles enfermedades que podrían producir el
cuadro clínico del paciente y a menudo se requiere la realización de varias pruebas, pues con esto
se pueden ir descartando causas a lo largo del camino. Por ejemplo, ante fiebres, dolores de
cabeza o fatiga se requiere de un diagnóstico diferencial, pues existen una infinidad de
enfermedades que se manifiestan con estos síntomas.
Herramientas de pensamiento como la inducción, la deducción, la abducción, la analogía y la
modelización son necesarias para la proposición de la hipótesis diferencial, es decir, el posible
cuadro clínico del paciente.
3. Diagnóstico etiológico
Esta variante tiene como objetivo descubrir las causas o los factores que han desencadenado la
enfermedad en el paciente. Por ejemplo, una persona puede presentar bronquitis severa, pero la
investigación del por qué de la misma es terreno del diagnóstico etiológico (por ejemplo,
preguntarse si es por su condición de fumador).
Las causas de los cuadros clínicos pueden ser: agente, huésped o ambiente, todos ellos aunados a
otros factores (genéticos). Conocer el por qué se da una enfermedad es esencial, y en los casos en
los que el diagnóstico etiológico no consigue encontrar el motivo subyacente, decimos que la
enfermedad es de naturaleza “idiopática”.
4. Diagnóstico nosológico
La nosología es rama de la medicina que intenta nombrar, describir y clasificar a las
enfermedades conforme a su etiología, patología, presentación clínica y evolución. Esto es, en
otras palabras, enunciar a la enfermedad y sus características. Esto implica una una
sistematización de las entidades por los conocimientos que se tiene de ellas. En otras palabras,
con este diagnóstico, le damos nombre y apellido a la enfermedad.
5. Diagnóstico topográfico
En este caso, estamos ante un método de diagnóstico que se basa en la localización e
identificación de las lesiones en los diferentes órganos y tejidos. En otras palabras, se trata de
comprender los signos y síntomas a través del componente anatómico que se ve alterado durante
la enfermedad en sí.
Conocer el estado “normal” anatómico del ser humano es esencial, pues las variaciones de este
equilibrio a nivel orgánico y tisular permiten dar con el agente causal de la patología del paciente,
la cual puede expresarse (o no) mediante diversos síntomas.

Dra. Sandra L. Quintero Ortiz

Otros tipos de diagnóstico de uso común:
 -Diagnóstico patogenético: determinación específica de la enfermedad. Enuncia
los mecanismos que producen la enfermedad por la acción de las causas y la
reacción.
 Diagnóstico presuntivo: aquel que el profesional considera basándose en los datos
obtenidos mediante encuesta al paciente y examen físico.
 Diagnóstico sindromático: aplicado en pacientes con síndromes concretos.
 Diagnóstico sintomático: tiene por objeto identificar la enfermedad del paciente
mediante los síntomas.
 Diagnóstico genérico: determina únicamente si el individuo está enfermo o no.