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TERAPIA BASADA EN ESQUEMAS
Young desarrolló esta terapia para tratar pacientes con problemas caracterológicos
a quienes la terapia cognitiva conductual no había resultado adecuada.
Está diseñada para tratar los aspectos caracterológicos crónicos de los trastornos
y no para los síntomas agudos psiquiátricos como el trastorno depresivo mayor o
ataques de pánico.
Es útil en:
• depresión crónica
• ansiedad
• desórdenes alimentarios
• problemas de pareja
• dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo
• recaídas en abuso de sustancias.
Con este modelo los pacientes logran ver sus problemas como egodistónicos y
sentirse fortalecidos para abandonarlos.
Rastrea los esquemas desde la niñez temprana al presente poniendo énfasis en las
relaciones interpersonales.
DEFINICIÓN DE ESQUEMA
Los esquemas son un principio organizador para darle sentido a las experiencias
de vida y que pueden estar en el núcleo de los trastornos de personalidad. Se han
formado en los primeros años de vida, se continúan elaborando y luego
superponiéndose en las experiencias vitales posteriores. Pueden ser positivos o
negativos, adaptativos o desadaptativos, formarse en la niñez o bien en la vida
adulta.
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Son temas o patrones amplios y generalizados de creencias nucleares, recuerdos,
emoción, interpretaciones y sensaciones corporales.
Pueden estar activos ejerciendo influencia en los pensamientos, sentimientos y
comportamientos, o inactivos.
DEFINICIÓN DE ESQUEMA DESADAPTATIVO TEMPRANO
"Es un tema o patrón extenso y dominante compuesto de
recuerdos emociones pensamientos y sensaciones corporales
respecto de uno mismo y de sus relaciones con otros
desarrollado durante la niñez o adolescencia elaborado
durante toda la vida y significativamente disfuncional."
Los comportamientos desadaptativos se desarrollan como respuesta a un
esquema, son guiados por los esquemas, pero no son parte de ellos.
Tienen un papel principal en cómo los pacientes piensan sienten actúan y se
relacionan con otros y lo llevan a recrear en su vida adulta las condiciones de
su niñez que fueron dañinas.
Son dimensionales: tienen diferentes niveles de severidad y de dominio
cuanto más severo sea el esquema más situaciones lo activarán.
Los esquemas son difíciles de modificar porque son creencias
profundamente arraigadas sobre sí mismos y el mundo los pacientes se
resisten a ceder los esquemas porque estos son centrales en su sentido de
identidad. Renunciar un esquema es renunciar a saber quién es uno y cómo es
el mundo.
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ORIGEN DE LOS ESQUEMAS DESAPTATIVOS TEMPRANOS:
Los esquemas provienen de necesidades emocionales básicas insatisfechas en la
infancia. Hay cinco tipos de necesidades emocionales básicas:
1. Relaciones de apego con otro seguro
2. Autonomía competencia sentido de identidad
3. Libertad para expresar necesidades y emociones válidas
4. Espontaneidad y juego
5. Límites reales y autocontrol
Hay cuatro tipos de experiencias que fomentan la adquisición de esquemas:
1.
El niño experimenta muy pocas experiencias positivas, el entorno carece de
estabilidad amor y comprensión. Adquiere esquemas tales como:
◼ privación emocional
◼ abandono
2.
El niño es lastimado y victimizado. Desarrolla esquemas como:
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◼ maltrato/abuso
◼ incapacidad/vergüenza o
◼ vulnerabilidad al daño
3. Demasiadas experiencias buenas
El niño recibe demasiado, es sobreprotegido, caprichoso y tuvo ausencia de límites.
Las necesidades emocionales básicas en relación a la autonomía y límites reales
no fueron satisfechas. Desarrolla esquemas tales como:
◼ Dependencia/incompetencia
◼ Omnipotencia/grandiosidad.
4. Internalización selectiva o identificación con otro
El niño selectivamente se identifica e internaliza los pensamientos sentimientos
experiencias y conductas de sus padres.
Las dos operaciones fundamentales de los esquemas son la perpetuación y la
curación.
1) PERPETUACIÓN: La perpetuación de los esquemas refiere a:
◼ todo aquello que el paciente hace interno o conductualmente que hace
persistir al esquema.
◼ Son todas las profecías autocumplidoras del individuo.
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◼ Los esquemas son perpetuados a través de tres mecanismos:
distorsiones cognitivas, patrones de fracaso y estilos de
afrontamiento a los esquemas.
A través de las distorsiones cognitivas se percibe erróneamente
situaciones de tal manera que el esquema es reforzado acentuando la
información que confirma al esquema y minimizando o negando
información que lo contradice.
2) CURACIÓN: La curación de los esquemas es el objetivo último de la
terapia basada en esquemas. Por ser un trauma un conjunto de recuerdos
emociones sensaciones corporales y cogniciones la curación de esquemas
supone la disminución de todas estas: la intensidad de los recuerdos
conectados al esquema la carga emocional del esquema la intensidad de
las sensaciones corporales y las condiciones desadaptativas. Incluye el
cambio conductual tratando los pacientes de reemplazar estilos de
afrontamiento desadaptativos con patrones de comportamiento
adaptativos. El tratamiento incluye intervenciones cognitivas afectivas y
conductuales.
Los pacientes desarrollan estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas
tempranamente con la función de adaptarse a sus esquemas para no tener que
experimentar las emociones abrumadoras que provocan los esquemas.
Todos los estilos de afrontamiento desadaptativos funcionan como elementos en
el proceso de perpetuación del esquema.
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◼ es una colección de respuestas de afrontamiento que un individuo utiliza
característicamente para evitar someterse o sobrecompensar.
◼ es la conducta específica que el sujeto manifiesta en un momento dado.
◼ Sobre compensación (lucha)
◼ Evitación (huida)
◼ Sometimiento/derrota/abandono (paralización)
1. El sometimiento al esquema es cuando los pacientes ceden ante él. No
tratan de evitarlo o luchar contra él, actúan de manera tal de confirmar el
esquema sin darse cuenta que lo hacen.
2. La evitación del esquema se da cuando los pacientes utilizan la evitación
como estilo de afrontamiento, tratan de adaptar su vida de manera tal que
el esquema no se active.
3. La sobrecompensación del esquema: es cuando los pacientes
sobrecompensan, luchan contra el esquema pensando, sintiendo y
comportándose como si lo opuesto al esquema fuera cierto. Se esfuerzan
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por ser lo más diferentes posibles de lo que eran cuando adquirieron el
esquema de su infancia.
Encontrar maneras adaptativas de satisfacer las necesidades básicas
insatisfechas en la infancia.
Concientización psicológica. El terapeuta ayuda al paciente a identificar sus
esquemas y hacer conscientes los recuerdos emociones sensaciones y
pensamientos de la infancia y los modos de afrontamiento asociados una vez
que los pacientes entienden sus esquemas y estilos de afrontamiento podrán
entonces comenzar a ejercer algún control sobre sus respuestas.
Aumentar el control consciente sobre los esquemas trabajando en el
debilitamiento de los recuerdos emociones sensaciones cogniciones y
comportamientos asociados con ellos.
Fortalecer el modo adulto saludable ayudando al paciente a negociar con sus
modos disfuncionales y a desarrollar estrategias más adaptativas para manejar
sus emociones y comportamiento.
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Síntesis del texto de TLP de Keegan:
Los esquemas son unidades de procesamiento de información, una estructura
cognitiva que aprehende y categoriza la información relativa a una porción de la
realidad. También se lo define como una creencia nuclear latente que son
fundamentales, reglas básicas que regulan la forma en que una persona se concibe
a sí misma y a su mundo, se trata de creencias absolutas.
Young postuló la existencia de una serie de esquemas desadaptativos tempranos
que disponen a la persona a experimentar sentimientos negativos persistentes lo
cual conlleva al paciente a comportarse de modo contrario sus propios intereses.
Estos esquemas pueden estar latentes hasta que la persona enfrenta una situación
vital que los activa. El esquema da lugar a una conducta desadaptativa y las
consecuencias de esta perpetúan este modo de ver las cosas. En este enfoque se
busca que el paciente aprenda a lidiar con la alta emocionalidad que acompaña a
la activación de sus esquemas para que deje de evitarlos a costas de su desarrollo
como persona.
El objetivo básico de este enfoque es el de modificar los esquemas de modo que
se vuelvan menos extremos e inflexibles. Se suele intervenir con psicoeducación
sobre el papel de los esquemas en el desarrollo y mantenimiento de las patologías.
Los esquemas desadaptativos se generan en los estadios tempranos de la
existencia.
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Beck. CAP. 2 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Según la teoría cognitiva de la personalidad:
1) La evaluación de las exigencias de una situación desencadena una estrategia
adaptativa o inadaptada. La manera de evaluar una situación en parte depende
de las creencias subyacentes pertinentes.
2) Esas creencias están insertadas en estructuras más o menos estables,
denominadas "esquemas", que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan.
3) La secuencia psicológica pasa entonces de:
La evaluación a → la activación afectiva y motivacional, y finalmente a → la
selección e instrumentación de la estrategia pertinente.
4) Los esquemas de las que dependen estos procesos cognitivos, afectivos y
motivacionales, son las unidades fundamentales de la personalidad.
Los "rasgos" de la personalidad identificados con adjetivos como "dependiente",
"retraída", "agobiante", o "extrovertida", son expresiones de los esquemas.
Los esquemas asignan significados a los acontecimientos por lo cual inician una
reacción en cadena que culmina en los tipos de conducta (estrategias) que se
atribuyen a los rasgos de la personalidad.
Las pautas conductuales de los rasgos de la personalidad ("honesto", "tímido",
"sociable"), representan estrategias interpersonales desarrolladas a partir de la
interacción entre las disposiciones innatas y las influencias ambientales.
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FASES DE EVALUACIÓN
Proceso de tratamiento los pasos de la evaluación y el cambio de
esquemas.
Las dos fases del tratamiento son:
• la fase de evaluación y educación
• la fase de cambio.
1) Fase de evaluación y educación
En la primera fase, los terapeutas de esquema ayudan a los pacientes a
identificar sus esquemas y a comprender el origen de estos en la infancia y la
adolescencia.
El terapeuta educa al paciente sobre el modelo de esquema y los pacientes
aprenden a reconocer sus estilos de afrontamiento desadaptativos (abandonado,
evitativo y sobrecompensador) y a observar cómo sus respuestas de
afrontamiento sirven para perpetuar sus esquemas.
La evaluación es multifacética, incluyendo:
- entrevista de historia de vida,
- cuestionarios generales de esquema
- trabajos de auto-monitoreo
- ejercicios de imaginación que disparan los esquemas emocionales y
ayuda a los pacientes a relacionar emocionalmente los problemas
recientes con las experiencias de la infancia.
Hacia el final de esta fase, el terapeuta y el paciente tienen desarrollado una
completa conceptualización de caso del esquema y han acordado el plan de
tratamiento enfocados en el esquema que abarca estrategias comportamentales,
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afectivas y cognitivas, como también los componentes curativos de la relación
entre el paciente y el terapeuta.
2. Cambio de Fase
Una vez atravesado completamente el cambio de fase, el terapeuta mezcla
estrategias:
Técnicas cognitivas
Mientras el paciente crea que sus esquemas son válidos, éstos no estarán
disponibles para ser cambiados. Los pacientes aprenden a desaprobar en un
nivel racional la validez del esquema.
Los pacientes elaboran una lista con evidencia que sostiene y refuta el
esquema a través de su vida, y el terapeuta y el paciente evalúan dicha
evidencia. En la mayoría de los casos, la evidencia demostrará que el esquema
es falso.
Si no existe suficiente evidencia para cambiar el esquema, entonces los
pacientes evalúan qué es lo que ellos pueden hacer para cambiar este aspecto
de sus vidas.
Después de este ejercicio, el terapeuta y el paciente resumen el caso contra el
esquema “flash cards” que arman juntos. Los pacientes llevan estas “flash cards”
con ellos y se las leen a ellos mismos a menudo, especialmente cuando están
frente a los disparadores de los esquemas.
Técnicas Afectivas
Usando técnicas afectivas como la imaginación y los diálogos, ellos expresan su
enojo y tristeza acerca de que paso con ellos cuando eran niños. Conectan las
imágenes infantiles con las imágenes de las situaciones que lo afectan en su
vida actual. Confrontan al esquema y a su mensaje directamente, oponiéndose
al esquema y luchando contra él.
Los pacientes practican hablar con las personas significativas de su vida actual
a través de la imaginación y el role-playing. Esto les permite romper con el ciclo
de perpetuación del esquema a un nivel emocional.
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Rompiendo el patrón comportamental
El terapeuta ayuda al paciente en el diseño de tareas comportamentales para el
hogar, para reemplazar las respuestas de afrontamiento desadaptativas por
patrones de comportamiento nuevos y más adaptativos.
El paciente debe ver cómo ciertas elecciones de vida perpetúan el esquema, y
comienzan a hacer elecciones más saludables que rompen con ese antiguo
patrón contraproducente.
El terapeuta usa “flash cards” y técnicas de imaginación para ayudar al paciente
a sobreponerse a los obstáculos del cambio comportamental.
Luego de cumplir con la tarea, el paciente discute los resultados con el terapeuta,
evaluando lo que ha aprendido. El paciente gradualmente deja estas respuestas
de afrontamiento desadaptativas a favor de patrones más adaptativos.
La mayoría de estos comportamientos disfuncionales son, de hecho, respuestas
de afrontamiento a esquemas, y son a menudo el obstáculo principal para la cura
del esquema.
Por ejemplo:
- Los pacientes que continúan cediendo al esquema- por permanecer en
relaciones destructivas o por no poner límites en su vida personal o en su
trabajo- perpetúan el esquema y no tienen la posibilidad de realizar
progresos significativos en la terapia.
- Los sobrecompensadores pueden no progresar en el tratamiento porque
están tan preocupados por la sobrecompensación- trabajando duro,
mejorándose a ellos mismos, impresionando a los otros- como para
identificar claramente los esquemas y aplicarlos para el cambio.
- Los Evitativos pueden no progresar porque, continúan escapando del
dolor de sus esquemas. La evitación es una recompensa a corto plazo,
los pacientes deben estar dispuestos a soportar el malestar y a
confrontarse continuamente con ellos mismos con las consecuencias
negativas en el largo plazo.