RREE-VC-24.
56911
DECLARACION JURADA DE SOLICITUD DE VISA
SWORN STATEMENT FOR VISA APPLICATION
TIPO DE VISA SOLICITADA / VISA TYPE REQUESTED
VISA HUMANITARIA / HUMANITARIAN VISA
DATOS PERSONALES / PERSONAL INFORMATION
OTROS APELLIDOS / OTHER FAMILY
PRIMER APELLIDO / FAMILY NAME 1 SEGUNDO APELLIDO / FAMILY NAME 2
NAMES
THIERRY REGINAL -
NOMBRES / GIVEN NAMES
LARRIEUX
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD / NACIONALITY ESTADO CIVIL / MARITAL STATUS
01/07/1987 - HAITI HAITI SOLTERO
OCUPACIÓN ACTUAL / CURRENT
TELÉFONO CELULAR / MOBILE EMAIL
OCUPPATION
PROFESOR +509 46 51 6767 thierryregina34@[Link]
DATOS DEL PASAPORTE / PASSPORT INFORMATION
TIPO Y NÚMERO DE PASAPORTE / PASSPORT TYPE AND
PAIS QUE OTORGA / ISSUING COUNTRY
NUMBER
PASAPORTE CORRIENTE / REGULAR PASSPORT HAITI
NÚMERO/NUMBER: R11066563 FECHA DE EMISIÓN: 25/03/2022
FECHA DE EXPIRACIÓN: 24/03/2032
CONTACTOS DE EMERGENCIA / EMERGENCY CONTACTS
NÚMERO TELEFÓNICO / PHONE
NOMBRE COMPLETO / FULL NAME DIRECCIÓN / ADDRESS
NUMBER
JEFF DELVA SANTIAGO +56 9 9618 7509
SOLICITUD DE VISA ANTERIOR / PREVIOUS VISA APPLICATION
¿SOLICITÓ VISA ANTERIORMENTE? NO
FEHA (DD/MM/AAAA) / DATE -
¿DÓNDE? / WHERE? -
LUGAR DE LA
SOLICITUD/PLACE OF THE DÍA/DAY MES/MONTH AÑO/YEAR
APPLICATION
SECCION CONSULAR DE
BOLIVIA EN CUBA, LA 29 DICIEMBRE/DECEMBER 2024
HABANA
DECLARO: Que toda información llenada en este documento es verídica y autorizo a la Dirección General de Migración, la
verificación de los datos proporcionados, teniendo conocimiento que cualquier declaración jurada con información falsa constituye
una causal para sanciones de acuerdo a disposiciones legales vigentes.
DECLARE: That all information filled out in this document is true and I authorize the General Directorate of Migration to verify the data
provided, knowing that any sworn statement with false information constitutes grounds for sanctions in accordance with current legal
provisions.
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DE AUTORIDAD CONSULAR
SIGNATURE OF THE APPLICANT SIGNATURE OF CONSULAR AUTHORITY
Este formulario tiene validez de 30 días a partir de su fecha de registro.
This form is valid for 30 days from your registration date.
Fecha de Formulario Completado: 27/12/2024
Date of Completed Form: 27/12/2024
Powered by TCPDF ([Link])