HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4151-00008
FECHA HORA 10:31:23
7 1 2025 CODIGO DEL ASEGURADO 2-76720054 NRO. HISTORIA CLÍNICA 2668
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
4151 HUAMBURQUE 4152 ROCCHACC
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
76720054 JITLER GUTIERREZ FAUSTINO
FECHA NACIMIENTO 18/03/2011 EDAD 13 año(s) 9 mes(es) 20 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 926261969
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
CP HUAMBURQUE APURIMAC CHINCHEROS EL PORVENIR
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE VARON DE 13 AÑOS REFIERE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE Y BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR Y PROBLEMAS DE CONDUCTA REQUIERE EVALUACION
POR SU SERVICIO
ANAMNESIS
(T°) 36.60 (PA) 110/70 (FR) 19 (FC) 93
PACIENTE EN AREG, AREN, AREHPIEL Y FANERAS: TIBIA, ELASTICA, HIDRATADA, LLENADO CAPILAR 2"TCSC: NO SE EVIDENCIAN EDEMASSISTEMA LINFATICO:
NO SE PALPAN ADENOPATIASCABEZA: NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HIDRATADACUELLO: CENTRAL, CILINDRICO, SIMETRICOTORAX: MURMULLO VESICULAR
EXÁMEN FÍSICO PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO RUIDOS AGREGADOSCV: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES, NO SOPLOSABDOMEN: B/D, RHA (+),
NO DOLOROSO A LA PALPACIONSNC: DESPIERTA, LOTEP, GRASGOW 15
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 F819 - TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LAS HABILIDADES ESCOLARES, NO ESPECIFICADO TIPO: DEFINITIVO
DX 2 F919 - TRASTORNO DE LA CONDUCTA, NO ESPECIFICADO TIPO: DEFINITIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
PACIENTE VARON DE 13 AÑOS REFIERE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE Y BAJO TUTOR: MARCELA FAUSTINO PRESENTACION CELULAR: 926261969
DETALLE DEL MOTIVO RENDIMIENTO ESCOLAR Y PROBLEMAS DE CONDUCTA REQUIERE
EVALUACION
ESPECIALIDAD DEL DESTINO PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE