DIPLOMADO EN
MEDICINA DE URGENCIAS
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
Dra. Belkis Andrioni
DR. MARCOS H. RIVERO
MEDICINA DE EMERGENCIAS
SANTIAGO 2019
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
✓El 10% de los pacientes mueren antes de llegar al hospital.
✓El 80% de los traumas son clasificados como leves, 10%
como moderados, y 10% como severos.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
MÉDICO DE URGENCIAS:
✓Es el médico que debe evaluar e iniciar el manejo
del trauma craneoencefálico.
✓Debe tener la jerarquía científica necesaria para
comunicarse en iguales condiciones con el
neurocirujano y lograr que este acuda al cuarto de
urgencias tan pronto como sea llamado.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
INTERCONSULTA NEUROCIRUGIA
Es básica sobre todo en pacientes en estado
comatoso o en donde se sospeche lesión I.C.
con efecto de masa.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Neurocirujano Necesita Saber
✓Edad e historia
✓Signos vitales
✓Clasificación ECG y pupilas
✓Ingestión de alcohol / drogas
✓Lesiones asociadas
✓CAT de cráneo
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
ANATOMÍA:
MENINGES:
1) DURAMADRE (Espacio epidural y
subdural)
2) ARACNOIDES (Espacio
Subaracnoideo)
3) PIAMADRE.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
DOCTRINA DE MONRO-KELLIE:
¨El volumen del contenido intracraneano debe de
permanecer constante¨.
SIEMPRE TENER EN MENTE LA CURVA DE PRESIÓN Y
VOLUMEN. (Punto de descompensación)
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Teoría de Monro-Kellie
Estado Normal. – PIC Normal.
VOLUMEN VOL
CEREBRO LCR
VENOSO ART
Estado Compensado – PIC
VOL. VOL
CEREBRO MASA LCR
VENOSO ART
Estado Descompensado –PIC Elevada
VOL
CEREBRO MASA
ART
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Teoría de Monro-Kellie
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL:
PPC= Presión Arteria Media - PIC. Presiones
inferiores a 70 mm Hg generalmente se asocian a
una pobre evolución.
PRIORIDAD EN LOS PACIENTES CON TRAUMA
CRANEANO, MANTENER LA PPC.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Peso 1300-1500 Gramos
✓Consume 20% oxigeno total.
✓15% gasto cardiaco
✓FSC = 50ml/100 gr/min
✓PPC =50-150 mmHg.
✓PIC =5-10mmhg.
✓ PPC = PAM - PIC
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Flujo sanguíneo cerebral. (Ml/100gr de masa encefálica)
50 flujo normal.
20- 25 zona de penumbra.
10 muerte celular.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES:
MECANISMO DEL TRAUMA, penetrante o cerrado
(Depende de la penetración a la duramadre).
GRAVEDAD, Glasgow 14-15 leve, de 9-13 moderado,
debajo de 8 es severo.
MORFOLOGÍA, fractura de cráneo, lesión
intracraneana.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
➢RESPUESTA OCULAR
Espontánea 4 ➢ RESPUESTA VERBAL.
Verbal 3
Orientado. 5
Desorientado. 4
Al dolor 2
Palabras inapropiadas 3
Ninguna 1 Sonidos incomprensibles. 2
Ninguna 1
➢ RESPUESTA MOTORA.
Obedece órdenes. 6
Localiza al dolor 5
Retira al dolor. 4
Movimientos de decorticación. 3
Movimientos de descerebración 2
Ninguno 1
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
FRACTURAS DE CRANEO:
De bóveda o en la base.
Lineales o estrelladas.
Abiertas o cerradas.
Signos clínicos de Fx. de base: ojos de mapache, Battle, salida
de LCR y parálisis del VII par.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
LESIONES INTRACRANEANAS:
HEMATOMAS EPIDURALES:
▪Colección de sangre entre la tabla
interna del cráneo y la duramadre
▪Origen del sangrado: arterial. Sitio:
Arteria Meníngea Media.
▪30-90% asociadas a fracturas, casi
siempre lineal
▪70-80% región Temporoparietal,
unilateral
▪Biconvexa o forma lenticular
▪Pérdida del estado de Alerta, periodo de
Lucidez-deterioro Neurológico
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
HEMATOMAS SUBDURALES:
▪Colección de sangre entre la
Duramadre y Aracnoides
▪Origen del sangrado: venoso
▪Sitio: Venas comunicantes
▪30% de TCE severos
▪Atrofia cortical
▪ AGUDO 24 hrs
▪ SUB AGUDO 1 a 15 dias
▪ CRÓNICO > de 15 dias
HEMATOMA SUBDURAL
Hiperdenso Isodenso Hipodenso
< 24 HRS 24 HRS – 14 DÍAS > 14 DÍAS
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
CONTUSIONES CEREBRALES:
La gran mayoría de las
contusiones ocurren en los
lóbulos frontales y temporales.
La contusión puede
evolucionar y coalescer en
horas o días para formar un
hematoma.
Concusión Cerebral
• Intervalo entre TCE y pérdida de
conciencia con desarrollo de
síntomas MENOR 4 semanas.
• Síntomas:
• Cefalea, temblores, fatiga
• Irritabilidad, depresión,
ansiedad, labilidad
emocional
• Limitación en concentración,
alteración de memoria o
dificultad intelectual
• SIN alteración neuropsicológica
Allan H. Ropper. Concussion. NEJM. 356;2 2007
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
LESIONES DIFUSAS:
Concusión Leve: Resulta en confusión y desorientación.
Concusión Intensa: Resulta en amnesia retrograda,
anterograda o ambas.
Concusión Clásica: Implica perdida del conocimiento.
Lesión Axonal Difusa: Coma postraumático que no se debe a
efecto de masa o isquemia.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
TRAUMA LEVE (Glasgow 14-15).
Investigar: Mecanismo de lesión, tiempo de lesión, perdida
de conciencia, amnesia, cefalea, crisis convulsivas.
Si no presenta criterios de ingreso, programar consulta en
una semana.
Por lo regular las Rx. de cráneo no tienen lugar cuando se
posee CAT, aunque pueden ser útiles en fracturas
deprimidas.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
TRAUMA MODERADO (9-13).
CAT indicado en todos los casos.
Ingreso para observación.
Si el paciente se deteriora (10% de los casos)
manejar como TCE Grave.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
TRAUMA GRAVE ( 3-8 ).
A,B,C,D,E.
Evaluación primaria y reanimación, intubación a todos, preparar
para sala.
Evaluación secundaria y AMPLIA.
Revaloración neurológica.
Administrar agentes terapéuticos.
CAT A TODOS.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
INDICACIONES PARA TAC:
▪Signos neurológicos de
focalización
▪Datos de hipertensión
endocraneal
▪Signos de deterioro neurológico
progresivo
▪Signos neurológicos
persistentes o cambiantes
▪TCE moderado y grave
▪Fractura hundida más de 1 cm.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
VÍA AÉREA:
El aspecto más importante es el manejo con
intubación endotraqueal temprana y ventilar con
oxigeno al 100% (hasta que cuente con gases
arterial).
La PCO2 debe de mantenerse en 35 mm Hg,
hiperventilación tiene sus indicaciones precisas.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
CIRCULACIÓN:
La hipotensión generalmente no es debida a el daño encefálico, excepto
en estadios terminales cuando hay disfunción del bulbo raquídeo.
BUSCAR OTROS SITIOS DE HEMORRAGIA
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
EXAMEN NEUROLÓGICO.
Miniexamen neurológico confiable.
A.V.D.I.
P.I.R.R.L.
PARES CRANEALES.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
TERAPEUTICA MÉDICA:
LIQUIDOS PARENTERALES: Utiliza cantidad necesaria
para reanimar al paciente y mantener una volemia
normal.
UTILIZAR: Solución salina, Soluciones hipertónicas
pueden ser más benéficas.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
HIPERVENTILACIÓN:
Se prefiere mantener una normocarbia en la mayoría
de los pacientes.
Debe de buscarse mantener PCO2 en 35 mm Hg, por
debajo de 30 mm Hg puede causar vasoconstricción
severa e isquemia cerebral grave.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
MANITOL:
Es eficaz para control de la PIC.
Se utiliza comúnmente una solución al 20% a razón de 0.25 -
1gr/kg en bolo.
No administrar dosis altas a pacientes hipotensos debido a
que puede agravar la hipovolemia.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
ESTEROIDES:
No se a demostrado que funcionen, por lo tanto los
esteroides actualmente disponibles no son
recomendables en el manejo del trauma craneal.
BARBITURICOS:
No están indicados en el manejo agudo.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO
ANTICONVULSIVANTES:
✓Factores que se asocian a una alta incidencia de
convulsiones postraumáticas: convulsiones
tempranas en la primera semana, hematoma intra
craneano, fractura deprimida.
✓Utilizar Epamin, Fenobarbital, Fenitoina, Diazepam
o Lorazepam
Preguntas ?