Formulario Análisis de Riesgos del Trabajo (ART)
Nombre Nombre Fecha Ejecución ART N° consecutivo ART
Constructora Santa Accesos Copec
Empresa Instalación
Sara Ltda. Renaico
Ejecutora o Faena / /
Dirección Comuna N° Orden Servicio (Mantención)
Nombre Administrador Contratista RUT Teléfono Contacto
Marco Andrés Díaz Arias 17.566.355-K 952486238
Identificación del Supervisor o Elaborador del ART: Identificación del Revisor (APR).
Si el trabajo es de BR, no requiere validación:
Nombre: Nombre:
Rut. N° Registro SEREMI:
Celular: Rut
Celular:
Firma:
Firma:
Identificación del tipo de trabajo - marcar lo que corresponda
Alto Riesgo (AR) Mediano Riesgo (MR) Bajo Riesgo (BR)
Descripción del Trabajo a realizar (Detalle):
Actividades involucradas (Enumerar): (describa el “paso a paso” de la actividad)
1.- 5.-
2.- 6.-
3.- 7.-
4.- 8.-
EXPOSICIÓN A TRABAJO DE ALTO RIESGO
Si su actividad es de Alto Riesgo
Herramientas, equipos o maquinarias a utilizar (Enumerar):
(Marcar con “X” las que correspondan)
1. Trabajo en Altura
2. Trabajo en Espacios Confinados
3. Trabajo con Equipo de Levante
4. Trabajo con Equipo Energizado
5. Trabajo en Excavaciones
6. Trabajo en Caliente
7. Trabajo con Equipo Radiactivo
8. Manipulación de Sustancias Peligrosas
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EXPOSICIÓN A MEDIANOS RIESGOS
Riesgo Riesgo Riesgo
Contacto con sustancias cáusticas y/o
Caída al mismo nivel. Exposición a agentes biológicos.
corrosivas.
Caída a distinto nivel. Exposición a radiaciones ionizantes. Contaminación.
Caída de objetos / materiales. Exposición a radiaciones no ionizantes. Exposición a temperaturas extremas.
Golpeado / choque contra
Deficiencia de oxígeno. Exposición a sustancias peligrosas.
objetos.
Golpeado / corte por objetos o
Incendio / explosión. Atropellamiento
herramientas.
Cogido o atrapado / aplastado Exposición a polvo en suspensión sobre la
Colisión /Choque
por o entre objetos. norma.
Proyección de fragmentos o
partículas de materiales fundidos Exposición a gases / vapores Exposición a vibraciones.
y/o corte de otros materiales.
Contacto térmico. Exposición a humos metálicos. Presiones anormales
Contacto eléctrico. Exposición a líquidos peligrosos, aceites,
Sobrecarga.
Electrocución. solventes.
Sobreesfuerzo físico. Exposición a ruido. Pérdida auditiva. Otro (especificar):
Mecanismos de Control de Riesgos
Detalle los medios que utilizará para controlar los riesgos en la ejecución del trabajo.
ELEMENTOS PROTECCIÓN PERSONAL (marcar con “X” el que corresponda)
Casco (barbiquejo) Calzado Seg. Lentes Arnés
Careta Facial Chaleco Reflect. Prot. auditiva Cuerda de vida
Guantes Prot. Respiratoria Prot. Solar (UV)
MECANISMO DE CONTROL ADICIONAL (Otros mecanismos de control de riesgos no considerados) (enumere)
1.- 6.-
2.- 7.-
3.- 8.-
4.- 9.-
5.- 10.-
Aislamiento / Bloqueo de equipos
Equipos que se deben aislar Aislamiento dispuesto por Fin de aislamiento dispuesto por
(Marcar con “X”) Fecha Hora Nombre Firma Fecha Hora Nombre Firma
Eléctricos
Mecánicos
Ductos (Pyping)
Otros (especificar):
2
TOMA DE CONOCIMIENTO
El personal más abajo identificado, declara que comprende la naturaleza del trabajo a realizar y se compromete
a adoptar las precauciones señaladas en este documento:
Nombre Firma
Aprobación del Análisis de Riesgos del Trabajo en terreno (Revisor - Validador APR ):
Si No Nombre APR Firma APR Fecha Hora
/ /
Aprobación del Análisis de Riesgos del Trabajo en terreno (personal ITO de Obra
Si No Jefe Planta o Sup. Firma Jefe Planta o Sup. Fecha Hora
Toma de conocimiento del representante del sitio: Apertura del Trabajo “El representante del sitio identificado a
continuación declara haber presenciado la firma del ejecutor del trabajo y éste se compromete a informarle sobre
cualquier modificación a las condiciones del sitio”
Nombre Firma Fecha Hora
Marco Diaz Arias / /
Toma de conocimiento del representante del sitio: Cierre del Trabajo “El representante del sitio identificado a
continuación declara recibir el trabajo terminado, habiéndose cumplido todas las medidas contenidas en este
documento”.
OBSERVACIONES
(De quién recepciona)
Nombre Firma Fecha Hora
Marco Diaz Arias / /
Notas:
1.- En el lugar de trabajo deberá estar siempre una copia de este documento debidamente firmado por los
involucrados.
2.- Para el caso del área minería, los ejecutores de este documento son: Supervisor de Obra y Jefe Turno, con la
validación del Asesor.