HTA:
[Link]ón
Este documento de 2024 actualiza las Guías de 2018 de la sociedad europea de cardiologia (
ESC) /Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) sobre el tratamiento de la hipertensión arterial
también incorpora actualizaciones importantes y nuevas recomendaciones basadas en la
evidencia actual.
Por ejemplo:
(1) El título ha cambiado de 'Directrices para el tratamiento de la hipertensión arterial' a
'Directrices para el tratamiento de la presión arterial elevada y la hipertensión'. Esto se basa
tambien en la evidencia de que el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) es atribuible a la
presión arterial (PA) por la exposicion continua .
(2) Las Guías de 2024 siguen definiendo la hipertensión como una presión arterial sistólica en
el consultorio de 140 mmHg o una presión arterial diastolica de 90 mmHg. Sin embargo, se
introduce una nueva categoría de presión arterial denominada "presión arterial elevada". La
presión arterial elevada se define como una presión arterial sistólica en el consultorio de
120-139 mmHg o una presión arterial diastólica de 70-89 mmHg.
(3) Otro cambio importante es la recomendación de alcanzar una presión arterial sistólica
objetivo de 120-129 mmHg entre los adultos que reciben medicamentos para reducir la
presión [Link] tiene varias requisitos importantes, entre ellas:
- que tto sea bien tolerado
- énfasis en la medición de la presión arterial fuera del consultorio para confirmar que se
alcanza el objetivo de presión arterial sistólica de 120-129 mmHg.
- Que la toma de decisiones clínicas personalizadas y las decisiones compartidas con el
paciente.
a lo largo de la ponencia , iremos viendo este tipo de cuadros
Dentro de la novedades , la guia ACC / AHA 2024 ( AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY Y AMERICAN HEART ASSOCIATION )
contienen una serie de recomendaciones nuevas en las cuales las resumen en la siguiente
tabla
[Link]ía
implica interacciones entre factores geneticos (Ssexo biologico que se dice que en adultos
jovenes y mediana edad es mas comun en hombres y apartir de los 65 en ambos sexos, la
herencia poligénica: resultado de interaccion de multiples genes, no solo 1 es resopnsable y
cada uno con un efecto pequeño sobre la PA , formas monogeneticas: es menos comun pero
existen mutaciones en un solo gen conocidas como HTA monogenetica o familiar , ),
ambientales ( contaminacion de aire, clima , acustica y el estatus geopolitico) y
conductuales ( actividad fisica, el sedentarismo, calidad de sueño, la dieta , ingesta de sodio:
retiene agua y aumenta el volumen sanguineo y aumenta PA ,el exceso de NA puede alterar la
funcion del endotelio favoreciendo a una vasoconstriccion y elevando la RVP por ende la PA , y
ingesta de potasio : causa favorece ala relajacion del musculo liso vascular , y disminuye PA ,
tambien modula la respuesta el equilibrio de sodio contrarrestando los efectos hipertensivos del
sodio, haciendo que se excrete por via renal y mantener la PA normal, y puede reducir la
actividad del SRAA y contribuye ala disminucion de la PA , obesidad) , socioeconomicos y
psicosociales ( estres, bajo nivel socioeconomico, discriminacion , etc) , redes hormonales,
y múltiples sistemas orgánicos (renal, cardiovascular y sistema nervioso central).
Cuando la PA aumenta : se va a ver alterado el GC y RVP , donde:
el GASTRO CARDIACO : depende de :
- Vol sistolico : que es la cantidad de sangre que se encuentra en cada contraccion o
sistole y esta depende del vol. intravascular o sanguíneo.------> POR ENDE : cuando
hay un aumento de NA en el cuerpo , que pasa ? el NA generalmente se encuentra
fuera de la celula y adentro en pequeñas cantidades —----- cuando el paciente consume
grandes cantidades de NA, hace que se acumulen fuera de la celular , y como es amigo
del agua, la atrae, y al salir el Na, hara que salga agua fuera de la celular, yendose todo
al intravascular —-causando aumento del [Link] — aumento del [Link]
— aumento del GC y aumento de la PA
- Frecuencia cardiaca : depende del [Link]—-> y cuando el organismo crea que
hay disminucion de la PA o algun factor que la genere como la obesidad, alcohol ,
estres, feocromocitoma etc ,va a activar este sistema y liberar hormonas como :
adrenalina y noradrenalina:
- estas activan a los adrenorreceptores , que son el B1 , B2 , pero
mas, el B1 que se encuentra en el musculo cardiaco ( b2 : hígado,
musc liso vascular, bronquios, gastrointestinal, utero) -.------ se activan y
causan aumento de contraccion del corazon — aumentan la FC —
aumentan el GC —aumenta la PA
- asu vez tambien van estar los adrenorreceptores : alfa 1 , alfa 2 ,
pero mas alfa 1 que se encuentra en el musculo listo ( alfa2: [Link] del
pancreas, plaquetas, musc liso vascular) —---> esta activacion causa
contraccion de ls vasos sanguineos —--- aumenta la tension de los
vasos— aumenta la RVP —- y aumenta la PA
en el caso de la RVP , depende de 👍
- Tensión de las arterias : y esta depende del SRAA, donde al haber una disminución de
la PA el organismo lo detecta, HABRA disminucion de flujo sanguneo renal , disminucion
de TFG y se activara el SRAA ,------> causando : el aument y liberacion de la renina al
torrente sanguineo—--> esta renina actua sobre el angiotensinogeno , que es producida
por el higado y la transforma en angiotensina 1—-> esta aumenta , y por la ECA , se
convierte en angiotensina 2 , potente vasoconstrictor —-y esta provoca vasoconstriccion
—- aumento de tension de arterias —- aumenta la RVP —- aumenta la PA
- ESTA MISMA angiotensina 2 da origen a la aldosterona ,
que tambien es un potente vasoconstrictor —- por ende —-
aumenta la RVP —- aumenta la PA ,-----> esta misma
aldosterona promueve la retencion de NA y agua en los
riñones —- aumenta el [Link] —- aumenta el
[Link]—---aumenta GC —---y aumenta PA
- tambien depende del diametro de las arterias : y esta depende del mecanismo vascular
—---- ejemplo: la obesidad o sedentarismo —-- donde el paciente tiene grandes
cantidades de clesterol acumulandose en las paredes sanguneas—--- formando placas
de ateromas —---- causando disminucion del diametro de paredes arteriales—----> los
mecanismos vasculares empiezan a fallar —--- generando el aumento de la RVP —--- y
esta el aumento de PA
[Link] clinicas de la PA elevada 👍
Hipertensión prolongada causa daño orgánico y, en última instancia, conduce a enfermedades
cardiovasculares, cerebrovasculares y renales clínicas, COMO:
- ojo: remodelacion microvascular ( PA aumentada cronica, causa una tension constante
sobre paredes de vasos pequeños,causando engorsamiento de la pared vascular y
reduccion del diametro) retinopatia hipertensiva
- corazon: hipertrofia ventricular izquierda ( HTA cronica , aumenta la presion que el
ventriculo izquierdo debe superar para eyectar sangre , incrementando el estres parietal,
y como respuesta adaptativa el miocardio se engruesa , para reducir estres y mejorar
funcion cardiaca ) , dilatacion de la auricula izquierda y del ventriculo izquierdo, infarto
de miocardio , ICC diastolica y sistolica
- Riñon: hipertension arteriolar glomerular , glomeruesclerosis, albuminuria/ proteinuria (
hta eleva la presion dentro de los capilares glomerulares , daña la membrana basal
glomerular y aumenta la permeabilidad , permitiendo el paso de albumina en orina) ,
disminucion de TFG ( HTA cronica provoca engrosamiento de las paredes arteriolares
aferentes y eferentes , reduciendo el flujo sanguíneo renal y disminuyendo la TFG →
cantidad de sangre que pasa atraves de los glomerulos cada minuto , valora si hay
buena funcion renal )
- microcirculacion : disfuncion endotelial, aumento de vasoreactividad, remodelacion
vascular
- cerebro: lesiones de la sustancia blanca ( HTA cronica provoca el engrosamiento de
pared vascular y reduccion del lumen , disminuyendo el flujo sanguineo , y la perfusion
en la sustancia blanca , conduciendo a isquemia y daño tisular)
- arterias grande y medio calibre : aterosclerosis , rigidez de arterias , calcificacion
vascular
4. Medición de la presión arterial
4.1 Primero la definición de algunos términos:
- presion arterial sistolica : que es la presion arterial durante la sistole ( contraccion de la
arteria) y se mide al inicio del primer ruido de korotkoff ( son los sonidos al tomar la
PA ,hay 5 fases : 1er ruido indica PAS , 2do, se escucha como un soplo , 3er un ruido
sordo mas suave , 4to se va apagando , 5to desaparecen e indica la PAD )
- presion arterial diastolica : es la PA durante diastole ( relajación) y se mide al momento
de la desaparicion completa de los ruidos de korokoff
- diferencia de presion entre brazos , puede ser una señal de problemas de salud :
especialmente si es mas de 10 mmhg ( causa: arteria obstruida, DM , arteroescleoris,
traumatismo, aneurisma trombosado, tumor, enfermedad de takayasu)
- hipotension postural / ortostatica: es cuando despues de haber estado sentado o
acostado x 5 min, cae la PA, al ponerse de pie cae la PAS > 20 , y PAD >10 , y se mide
1-3 minutos despues de estar de pie x 5min
- hipertension de bata blanca : cuando la PA es mayor del umbral en el consultorio pero
menor en el hogar o entornos ambulatorios
- hipertension enmascarada: cuando la PA es normal o debajo del umbral pero se eleva
en otros lugares o entornos ambulatorios.
- Medicion de la presion arterial en el hogar ( HBPM) : paciente mide su propia presion en
casa
- medicina ambulatoria de la PA (mapa) : la medicion de la PA fuera del consultorio ,
durante un periodo de 24h.
4.2 COMO MEDIR LA PA en consultorio ?
1. Preparacion del paciente :
- paciente debe estar sentado, y despues de 5 min de haber estado descansado.
- Se debe evitar hacer ejercicio o consumir cafe o tabaco durante al menos 30 min
antes de la medicion
- vejiga vacia si es necesario
- pacientes sentados con piernas abiertas y espalda apoyada en el momento de
medir.
- brazo apoyado ( para evitar q aumente la PA, por el ejercicio isometrico que es
contraccion muscular por mantener la fuerza.)
- quitar ropa en el lugar donde se coloca el brazalete y evitar remangarse xq
puede causar efecto de torniquete
2. tecnica de medicion 👍
- El metodo auscultatorio manual en el sitio de la arteria braquial usando el
estetoscopio.
3. seleccion y posicionamiento del manguito o brazalete de PA : ya que si no es adecuado
puede elevar o reducir la PA
4. colocar el manguito o brazalete ala altura del corazon con la espalda y el brazo del
paciente apoyado
5. medir la P.A x 3veces con intervalos de 1-2 min , para obtener una cifra precisa y la
diferencia entre presiones deben ser menos 8-10 mmhg
6. se obtendra mas mediciones si la diferencia entre las mediciones son mas de 10 mmgh
7. medir la presion en ambos brazos para detectar diferencias de presiones en la primera
visita
8. registrar la FC y descartar arritmia mediante la palpacion de pulso ( n° latidos en 15
segunda x 4 )
9. evaluar hipotesion ortostatica en la visita ( estar sentado x 5 min , se para y luego de
3min evaluar) y si presenta clinica: mareos, inestabilidad, vertigo posicional, caidas,
perdida de conciencia,vision borrosa, tinnitus
COMO MEDIR LA PA en casa ?
1. utilize un dispositivo validado
2. medir la presion en un lugar tranquilo y despues de 5 min de descanso ,apoyando el
brazo y respaldo
3. obtener 2 lecturas con un intervalo de 1-2 min
4. obtener 2 lecturas en el dia y 2 en la noche por lo menos 3-7 dias
5. registrar y promedias las lecturas , presentandolo al medico
COMO MEDIR LA PA ambulatorio ( mapa) ?
1. utilizar el dispositivo validado
2. el dispositivo registra la presion en intervalos de 15-30 min , durante el dia , y de 30-60
min durante la noche
3. se requiere un minimo de 70% de registros de presion arterial
4. tener un diario o agenda con la ingesta de medicamentos y el tiempo en completarse
4.3 Cual es el mejor metodo para medir PA ?
Se dice que la medida repetida de la PA en el consultorio sigue siendo el enfoque mas
comun para el tratamiento a largo plaza, pero hay varias investigaciones que respaldan
la posibilidad de la toma de PA fuera del consultorio.
1. monitoreo del hogar : tiene beneficios y es mas rentable , pero no proporcion una
informacion confiable por lo que sigue en estudio
2. monitoreo ambulatorio ( MAPA) : proporciona mediciones de presiones de referencia
pero no tiene limitaciones debido a que tiene escasez de datos , en comparacion con
las mediciones en consultorio.
4.4 Medicion de PA en grupos seleccionados:
- embarazo:
- el control se suele hacer durante las visitas prenatales que varia segun el
trimestre .
- la PA, suele aumentar entre las 20-30 porque en las primeras 20 semanas
suele disminuir la PA , por la vasodilatacion ,---- disminuyendo la
Resistencia vascular sistemica , pero pasando las 20 sem. el embarazo
avanza y el vol. sanguineo y GC ,aumentan para proporcionar oxigeno y
nutrientes al feto — y esto puede elevar la PA
- La medicion con el tensiometro es un estandar clinico en el embarazo
- fibrilacion auricular:
- los tensiometros electronicos no siempre son precisos cuando hay FA , por
eso se prefiere el uso del tensiometro manual
- hipotension ortastica::
- el diagnostico se realiza en el consultorio
Recomendaciones para medir PA:
1. Se recomienda un dispositivo validado y calibrado para aplicar la tecnica correcta
2. en pacientes > 18 años , se recomienda que se mida la PA en el consultorio y
fuera de manera oportuna para saber la evolucion de la PA y en personas que ya
reciban un tto , tabm para ver el efecto del farmaco.
3. Se recomienda que se mida la PA en ambos brazos y si tienen una diferencia >
10 mmhg se asocia mas a riesgo de ECV
4. La mayoria de los tensiometros automaticos no han sido validados por lo que se
recomienda que se use el tensiometro manual
5. Clasificacion de la PA
- PRESION ARTERIAL NO ELEVADA :
- Lo normal : < 120 /70
- monitorizacion domiciliaria de la PA : < 120 /70
- monitoreo ambulatorio de PA- MAPA : < 120 /70
- PRESION ARTERIAL ELEVADA: se debe estratificar a las personas con alto riesgo
cardiovascular e iniciar tratamiento farmacologico
- Lo normal : < 120-139 /70-89
- monitorizacion domiciliaria de la PA : < 120-134 /70-84
- monitoreo ambulatorio de PA- MAPA : < 120-134 /70-84
- HIPERTENSIÓN: el riesgo cv es alto por lo que se inicia tratamiento farmacologico
- Lo normal : >140 / 90
- monitorizacion domiciliaria de la PA : < 135/ 85
- monitoreo ambulatorio de PA- MAPA : < 135/ 85
5.1. si bien al inicio les mencione que la enf. cv era atribuible al desarrollo de la PA ,
ENTONCES CUALES SON LOS RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ENF. CV ?
1. Enf. ateroesclerotica
2. ERC , con una TFG < 60 ( que permite detectar la presencia de daño renal al medir la
capacidad de los riñones para filtrar desechos de la sangre - segun la TFG, la ERC se
divide en 5 etapas : etapa 1: >90 funcion renal normal con daño renal , etapa 2 : 60-89
disminucion leve , etapa 3 : 30 -59 , disminucion moderada , etapa 4 : 15-29 ,
disminucion severa , etapa 5 < 15 , insuficiencia renal ) , albumina > 30 ( lo
normal es que los riñones sanos filtran sangre y retienen la mayoria de las proteinas
incluida la albumina y que la albumina pase de sangre ala orina, pero en una ERC
—--los glomerulos se dañan , aumenta la permeabilidad y permite que la albumina se
filtre asia la orina aumentada el riesgo de ECV e insuficiencia renal
3. alteraciones cardiacas como : la FA , ICC , [Link]
4. DM
5. HIPERCOLESTEROLEMIA
5.2. modelos de predicción del riesgo de ECV A 10 AÑOS 👍
Esta el uso del SCORE2 en [Link] ( sacado de
[Link] ) personas de 40 a 69 años ( compuestos por el
sexo, tabaquismo, colesterol total , edad , su glucosa y PA )
SCORE 2 OP ( [Link] ) para
personas > 70 años para predecir el riesgo global a 10 años de evento CV fatales . (
compuestos por el sexo, tabaquismo, colesterol total , edad , su glucosa y PA )
ESTO nos ayuda ara poder abordar a un paciente con riesgo de ECV para su tto de la
PA : ( PEGAR IMAGEN)
Donde básicamente si sale :
👍
un paciente con PA elevada : 120-139 / 70 -89 con riesgos para desarrollar
ECV, debemos calcular el SCORE 2 O SCORE 2 OP , donde si
<5% : hay que cambiar medicas de estilo de vida y reevaluar un año
despues para ver si presenta riesgo ECV y PA
5-10%: se deberan tomar en cuenta los modificadores de riesgo
compartido y del sexo , y si aun hay duda, se pueden tomar pruebas
adicionales como :
la puntuacion de calcio en la arteria coronaria —-> que evalua la
cantidad de calcio en las paredes de las arterias coronarias ,lo que
permite identificar la presencia de ateroesclerosis:
- 0 : bajo riesgo de ECV
- 1-99 : riesgo leve de ateroesclerosis
- 100 - 399: ateroesclerosis significativa,riesgo moderado
- > 400 : alto riesgo de infartos y eventos cardiovasculares
tambien tenemos la evaluación de la rigidez arterial mediante la
velocidad de la onda de pulso , que es un marcador temprano de daño
arterial
- < 10 : es normal
- > 10 m/s : aumento de rigidez arterial
y los biomarcadores cardiacos : troponina , peptido natriuretico tipo B
( proteina producida por el corazon , se libera en la circulación
sanguínea cuando el ventrículo se dilata
SI TIENE ESTOS CRITERIOS ANORMALES : CAMBIO DE
ESTILO VIDA E INICIAR TTO FARMACOLOGICO EN
PACIENTE CON > 130/80
SI NO TIENE ESTOS CRITERIOS ANORMALES : CAMBIOS
DE ESTILO DE VIDA Y REEVALUAR EN 1 AÑO
> 10 % : cambiar estilos de vida x 3 meses, y luego de eso , iniciar
tratamiento para pacientes con >130/80
MODIFICADORES :
me refiero a modificadores , aquellos que mejoran la prediccion de riesgo de desarrollar ECV,
AYUDANDO A clasificar mejor el riesgo del paciente, TENEMOS A LOS :
5.3 modificadores específicos del sexo
POR EJEMPLO:
- la relacion de la PA y el riesgo de ECV es similar en ambos sexos e incluso se toma en
consideracion el sexo dentro de los SCORES, pero algunos estudios sugieren un riesgo mas
relativo en las mujeres que en los hombres ,y aparecen en momentos especificos a lo largo
de su vida , como:
- en el embarazo, incluidas la hipertensión gestional ,preeclampsia que
tienen 2 veces mas riesgo de tener ECV que las mujeres que no tienen estas
afectaciones durante el embarazo.
- Diabetes gestional se asocia al doble de riesgo de tener ECV
- Otras complicaciones : parto prematuro que suele ser un condicionante por
una preeclampsia o DM gestacional , o incluso el mismo estres oxidativo e
inflamacion que se da, abortos recurrentes y muertes fetales
5.4 modificadores que comparten en hombres y mujeres
- la etnia : como los del sur de asia
- antecedentes familiares con ECV ateroesclerotica de aparición prematura , H: <55
y M : < 65
- privacion socioeconomica : por limitacion a tener tratamiento , o diagnosticados
tardiamente , tabaquismo , sedentarismo , obesidad,etc
- enfermedad mental grave : por adoptar riesgos no saludables , medicamentos
psicotropicos aumentan peso corporal pueden provocar dislipidemia , alteracion de
glucosa , causando mayor riesgo de ECV
- Enf inflamatorias autoinmunes : produciran inflamacion cronica , dañando el endotelio
que es la capa interna de vasos sanguineos — causa disfunsion endotelial —- finamente
ateroesclerosis
- VIH : tambien por la misma inflamacion cronica y una activacion persistente del sistema
inmunitario —conlleva a una disfuncion endotelial , daño vascular precoz , y formacion
de placas de ateromas
6. DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION : PEGAR IMAGEN
● Si la PA es : <120/70 ( que es una PA no elevada ) evaluamos si es >40 año —---> NO :
control cada c/3 años / SI : control cada 1 año
● SI la PA es : 120-139 / 70-89 : ( PA ELEVADA) valoramos si 👍 —-
tiene condiciones de alto riesgo ECV o puntuacion SCORE 2
OP >10 % , o puntuacion SCORE 2 OP 5- 10 %—--->
NO : control cada c/1 año /
SI : se haran mediciones de PA en domicilio o
ambulatoriamente, para tener un control y verificar si tiene PA
● la PA es : 140-159 / 90-99 ( HIPERTENSION )—---> se haran mediciones de PA en domicilio o
ambulatoriamente, para tener un control y verificar si tiene PA
● la PA es : 160-179 / 100-109( HIPERTENSION )—--->e haran mediciones de PA en domicilio o
ambulatoriamente, para tener un control y verificar si tiene PA
●
● la PA es : >180 / 110( HIPERTENSION )—---> evaluarlo por una EMG hipertensiva
7. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 👍
Es importante , porque la falta de esta para reducir la PA , SE CORRELACIONA con un
mayor riesgo de ECV.
esto depende de muchos factores ::
- la comunicacion eficaz entre paciente medico es crucial
- las combinaciones de farmacos
- disminucion de la mortalidad
Y COMO PODEMOS SABER EVALUAR TIENE BUNE ADHERENCIA O NO?
mediante muestras de orina y el control de las PA diarias.
- En el examen de orina : se puede evaluar la excreción de sodio —> los diureticos
aumentan la excreción de NA y AGUA, por la orina —- y los niveles de bajos de NA en la
orina , podria sugerir para adherencia, ya que se espera niveles altos debido al uso de
medicamentos