CAMPUS CELAYA

UDA: CUIDADO DE ENFERMERIA INFANTIL.

PROCESO DE ENFERMERÍA NEUMONIA.

Elabora: SANCHEZ DOÑATE ALEXA MICHELLE

Docente:
ÁLVAREZ SÁNCHEZ FRANCISCO JAVIER

Grupo: 500B.
 INDICE

I. Introducción…………………………………………………………………..
II. Justificación…………………………………………………………………
III. Objetivo…………...…………………………………………………………..

IV. Proceso de enfermería…………………………………………………….

V. Identificación de datos ………………………..…………………………
VI. Identificación de datos………………….………………………………….
I. Organización
de datos…………………………………………………………………….
II. Jerarquización………………………………………..............................
III. Planes de cuidado………………………………………………………..
IV. Historia natural de la enfermedad……………………………………..
V. Anexos………………………………………………...............................
VI. Referencias bibliográficas………………………………………………
 INTRODUCCIÓN
La Enfermería hoy en día es una disciplina que se caracteriza por realizar una ardua labor en el cuidado del
paciente; en su evolución ha pugnado por fortalecer la integración y desarrollo de sus principios y fundamentos
reunidos en diversas teorías y modelos como la Teoría del Entorno de Florence Nightingale y el Modelo de
Adaptación de Callista Roy, quienes destacaron la importancia de considerar las condiciones del entorno en el
que se ubica la persona; Virginia Henderson y Dorotea Orem por su parte, postularon la realización de un plan
de cuidados basado en la identificación de necesidades de Maslow y necesidades asociadas al déficit de
autocuidado respectivamente; Doroty Johnson con el Modelo de Sistemas Conductuales y Marjory Gordon con
los 11 Patrones Funcionales, privilegian la identificación de los factores que afectan el desarrollo y el
funcionamiento en beneficio de la vida, la salud y el bienestar de la persona. Dichas teorías y modelos han
contribuido de manera significativa a estructurar una tendencia holística en la realización de intervenciones de
Enfermería.
El proceso de enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería,
compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Este método permite
a las enfermeras prestarcuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
El profesional de enfermería enfoca su trabajo en el cuidado humano basado en el PAE, por medio del cual
diagnostica, planifica, ejecuta y evalúa sus acciones, también considera la integralidad, totalidad, seguridad,
así como la continuidad requerida por el sujeto de cuidado en diferentes momentos y en diferentes escenarios9.
En la atención se da un proceso interactivo entre el cuidador y ser cuidado; el primero tiene el papel activo
pues realiza acciones y comportamientos para cuidar. El segundo, ser cuidado, tiene un rol más pasivo y en
función de su situación, puede contribuir y ser responsable del propio cuidado en situaciones de educación
para la salud

JUSTIFICACIÓN

Con este proceso de enfermería buscamos dar la mejor y mayor atención de calidad a los pacientes que
necesitan de ello. Buscando las estrategias más importantes que puedan ser de utilidad y darle una calidad de
atención. Mediante este tipo de procesos de enfermería se puede llegar a obtener mejores resultados en el
trabajo que desempeñamos como profesionales de la salud. Proporciona un método para la información de
cuidados, desarrolla una autonomíapara la enfermería y fomenta la consideración como profesional
En este proceso tiene como importancia el detectar los riesgos que pudo presentarel paciente y las dificultades
con las que se presentó, la evolución que presento durante los días hospitalizado y como se sintió durante sus
últimos días en el hospital.
La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se
pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y
dificultad para respirar. Diversos microrganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar neumonía.
La neumonía puede variar en gravedad desde suave a potencialmente mortal. Es más grave en bebés y niños
pequeños, personas mayores a 65 años, y personas con problemas de salud o sistemas inmunitarios
debilitados.

En México, se diagnosticaron más de 127 mil casos nuevos de neumonía y bronconeumonía en el 2021,
afectando principalmente a la población en los extremos de la vida; menores de 5 años y adultos mayores de
65 años, aunque se presenta a cualquier edad.
Las vacunas pueden evitar las muertes por neumonía; la inmunización contra Haemophilus influenzae tipo b
(Hib), neumococos, influenza, sarampión, COVID-19 y tos ferina es la forma más eficaz de prevenir esta
enfermedad.
Para prevenir la enfermedad en los infantes se aplica una vacuna a los 2, 4 y 6 meses de edad con un refuerzo
entre los 12 a 15 meses. En el caso de los mayores de 65 años se aplica una dosis cada 5 años.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018-19 la cobertura de vacunación por biológico
Neumocócica en niños y niñas de 1 y 2 años de edad fue 85.3%.

OBJETIVOS
✓ Orientar a los familiares para la mejoría de su diagnostico y tratamiento, que tenga la disposición que
ayudar a su familiar para poder tener una integridad máxima sobre la recuperación del paciente.
✓ Proponer planes de cuidado dependiendo y partiendo siempre de su diagnostico para obtener
mejoria.
 PROCESO DE ENFERMERIA
Valoración de enfermería:
CASO CLINICO:

Lactante del sexo femenino de 7 meses de edad, producto de la gesta 2, parto atendido de forma
intradomiciliaria por partera empírica, presentación pélvica, periodo expulsivo prolongado de 20 a 30 minutos
aproximadamente, es ingresada al Hospital de las Margaritas, Chiapas, México y posteriormente es referida al
Hospital de las Culturas de la ciudad de San Cristóbal, donde diagnostican parálisis cerebral infantil (PCI), con
estancia intrahospitalaria de un mes, durante este periodo recibe alimentación por gastrostomía.
A los 6 meses de edad ingresa al Hospital de la Mujer Comitán, en Comitán, Chiapas, en el Servicio de
Urgencias Pediátricas presenta dificultad respiratoria e hipoactividad. Se brinda apoyo ventilatorio invasivo
(intubación orotraqueal); después de permanecer 8 días en el Servicio de Urgencias Pediátricas es
hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) para continuar con su manejo. Se
establecen los diagnósticos médicos: neumonía adquirida en la comunidad, PCI.

Valoración de Enfermería con patrones funcionales:

• I. Patrón nutricional/metabólico. Pretende conocer el consumo de alimentos y líquidos de la persona
en relación con sus necesidades metabólicas, los datos obtenidos fueron: somatometría, peso: 1.8 Kg;
talla: 57 cm; perímetro cefálico (PC): 36 cm; perímetro torácico (PT): 32 cm; perímetro abdominal (PA):
25 cm; segmento superior (SS): 35 cm y glicemia capilar: 77 mg/dL. Presenta piel seca, cabello escaso,
quebradizo, uñas cortas delgadas. Mucosa oral hidratada, dentadura ausente, palidez generalizada de
tegumentos. Los reflejos de succión y deglución se encuentran débiles. Aporte hídrico a través de
soluciones endovenosas calculadas. Es alimentada con fórmula por sonda orogástrica 5 mL cada 3
horas.
• II. Patrón de eliminación. Pretende conocer los patrones de la función excretora de la persona. La
paciente presenta micciones espontáneas de color ámbar con diuresis/Kg/h de 5 mL y evacuaciones
semipastosas, color café. En 24 horas presenta un promedio de 2 evacuaciones y 8 micciones.
Resultados de examen general de orina, urocultivo y coproparasitoscópico negativos.
• III. Patrón actividad/ejercicio. Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento.
Dentro del patrón actividad/ejercicio la paciente presenta limitaciones para el movimiento con
hipotonicidad, bradicardia (100 lat/min), hipertensión arterial 112/80 mmHg. Se encuentra con apoyo
ventilatorio en fase III modo CPAP, polipnea con 60 resp/min, se palpa pulso con intensidad regular,
presenta un llenado capilar ++, latidos cardiacos con buen ritmo e intensidad a la auscultación,
presenta abundantes secreciones hialinas espesas por boca y narina. Se auscultan campos
pulmonares con presencia de estertores. Así como se observa tiraje intercostal y retracción xifoidea.
En 2 ocasiones se extubó, pero presentó alteraciones del patrón respiratorio con dificultad respiratoria
remarcada, por lo cual no toleró el retiro de apoyo ventilatorio a fase I.
• IV. Patrón reposo/sueño. Describe los patrones de sueño, reposo y relajación. La madre informa que
la paciente conciliaba el sueño casi todo el día en el hogar, en su estancia intrahospitalaria se
encuentra somnolienta por lo que la calidad del sueño es malo.

´
Identificación de datos

Datos objetivos Datos subjetivos

o Lactante del sexo femenino de 7 meses de • En 24 horas presenta un promedio de 2
edad. evacuaciones y 8 micciones.
o Peso: 1.8 Kg • Es alimentada con fórmula por sonda
o Talla: 57 cm orogástrica 5 ml cada 3 horas.
o Perímetro cefálico (pc): 36 cm • Aporte hídrico a través de soluciones
o Perímetro torácico (pt): 32 cm endovenosas calculadas.
o Perímetro abdominal (pa): 25 cm • Pretende conocer el consumo de alimentos
o Segmento superior (ss): 35 cm y líquidos de la persona en relación con sus
o Glicemia capilar: 77 mg/dl necesidades metabólicas.
o Presenta piel seca • A los 6 meses de edad ingresa al Hospital
o Cabello escaso, quebradizo de la Mujer Comitán.
o Uñas cortas delgadas. • Recibe alimentación por gastrostomía.
o Mucosa oral hidratada, dentadura ausente,
palidez generalizada de tegumentos.
o Los reflejos de succión y deglución se
encuentran débiles.
o Presenta limitaciones para el movimiento con
hipotonicidad.
o Bradicardia (100 lat/min)
o Hipertensión arterial 112/80 mmhg.
o Se encuentra con apoyo ventilatorio en fase iii
modo cpap
o Polipnea con 60 resp/min, se palpa pulso con
intensidad regular, presenta un llenado capilar
++
o Latidos cardiacos con buen ritmo e intensidad
a la auscultación
o Presenta abundantes secreciones hialinas
espesas por boca y narina.
o Respiratorio con dificultad respiratoria
remarcada, por lo cual no toleró el retiro de
apoyo ventilatorio a fase i.
o Se encuentra somnolienta por lo que la
calidad del sueño es malo.
 Organización de datos

Datos Análisis deductivo Tipo de Etiqueta Factores Características

significativos diagnóstico diagnóstica relacionados definitorias
(problema) (etiología) (manifestaciones)
Aleteo nasal, polipnea, DOMINIO: 4 Actividad/Reposo Patrón respiratorio Fatiga de los músculos o Polipnea con 60
uso de los músculos CLASE: 4 Respuestas Real ineficaz. respiratorios resp/min, se palpa
accesorios para respirar. cardiovasculares/pulmonares (00032) pulso con intensidad
regular.
o Respiratorio con
dificultad respiratoria
remarcada, por lo cual
no toleró el retiro de
apoyo ventilatorio a
fase i.

Sonidos respiratorios DOMINIO: 11 Seguridad/Protección Limpieza ineficaz Retención de las o Presenta abundantes
adventicios (estertores), CLASE: 2 Lesión física Real de las vías aéreas. secreciones. secreciones hialinas
cambios en la frecuencia (00031) espesas por boca y
respiratoria (polipnea). narina.
o Respiratorio con
dificultad respiratoria
remarcada, por lo cual
no toleró el retiro de
apoyo ventilatorio a
fase i.
o Se encuentra con
apoyo ventilatorio en
fase iii modo cpap
Fatiga, secreciones DOMINIO: 4 Actividad/Reposo Respuesta Antecedentes de múltiples o Presenta abundantes
audibles en la vía aérea. CLASE: 4 Respuestas Real ventilatoria fracasos en el intento del secreciones hialinas
cardiovasculares/pulmonares disfuncional al destete. espesas por boca y
destete. narina.
(00034) o Respiratorio con
dificultad respiratoria
remarcada, por lo cual
no toleró el retiro de
apoyo ventilatorio a
fase i.
o Se encuentra con
apoyo ventilatorio en
fase iii modo cpap
o Latidos cardiacos con
buen ritmo e
intensidad a la
auscultación.

Bradicardia, fatiga, DOMINIO: 4 Actividad/Reposo Disminución del Alteración del ritmo y o Bradicardia (100
prolongación del tiempo CLASE: 4 Respuestas Real gasto cardiaco. frecuencia cardiaca. lat/min).
del llenado capilar y cardiovasculares/pulmonares (00029) o Polipnea con 60
variaciones en la lectura resp/min, se palpa
de la presión arterial. pulso con intensidad
regular, presenta un
llenado capilar ++
o Hipertensión arterial
112/80 mmhg.
Somnolencia diurna. DOMINIO: 4 Actividad/Reposo Deprivación del Estimulación ambiental o Se encuentra
CLASE: 1 Sueño/Reposo Real sueño. sostenida. somnolienta por lo que
(00096) la calidad del sueño es
malo.
Peso corporal inferior al DOMINIO: 2 Nutrición Desequilibrio Incapacidad para ingerir o Peso: 1.8 Kg.
peso ideal (percentil CLASE: 1 Ingestión nutricional: ingesta alimentos (ventilación o Presenta piel seca
menor de 3%), cabello inferior las mecánica). o Cabello escaso,
quebradizo y caída necesidades. quebradizo
excesiva, bajo tono (00002) o Uñas cortas delgadas.
muscular. o Mucosa oral
hidratada, dentadura
ausente, palidez
generalizada de
tegumentos.
o Los reflejos de
succión y deglución se
encuentran débiles.

Jerarquización de diagnósticos

1. Patrón respiratorio ineficaz, R/C fatiga de los músculos respiratorios, M/P aleteo nasal, polipnea, uso de los músculos
accesorios para respirar.
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas, R/C retención de las secreciones, M/P sonidos respiratorios adventicios (estertores),
cambios en la frecuencia respiratoria (polipnea).
3. Respuesta ventilatoria disfuncional al destete, R/C antecedentes de múltiples fracasos en el intento del destete, M/P fatiga,
secreciones audibles en la vía aérea.
4. Disminución del gasto cardiaco, R/C alteración del ritmo y frecuencia cardiaca, M/P bradicardia, fatiga, prolongación del
tiempo del llenado capilar y variaciones en la lectura de la presión arterial.
5. Deprivación del sueño, R/C estimulación ambiental sostenida, M/P somnolencia diurna.
6. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior las necesidades, R/C incapacidad para ingerir alimentos (ventilación mecánica),
M/P peso corporal inferior al peso ideal (percentil menor de 3%), cabello quebradizo y caída excesiva, bajo tono muscular.
PLANES DE
CUIDADO
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Patrón respiratorio ineficaz, R/C fatiga de los músculos respiratorios, M/P aleteo nasal, polipnea, uso de los músculos accesorios
para respirar

RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud fisiológica DOMINIO: 4 Seguridad
CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: V Control de riesgos
RESULTADO: Estado respiratorio: INTERVENCIÓN: Monitorización de los signos vitales
permeabilidad de las vías respiratorias

Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica 1 2 3 4 5
[41004] Frecuencia respiratoria Monitorizar la presión arterial, pulso, Los signos vitales reflejan
[41005] Ritmo respiratorio temperatura y estado respiratorio, funciones esenciales del cuerpo,
[41017] Profundidad de la inspiración. según corresponda. incluso el ritmo cardíaco, la
[41013] Aleteo nasal. frecuencia respiratoria, la
[41018] Uso de músculos accesorios. temperatura y la presión arterial.
Su proveedor de atención médica
puede medir o vigilar sus signos
vitales para evaluar su nivel de
funcionamiento físico.
Los signos vitales normales
cambian con la edad, el sexo, el
peso, la capacidad para ejercitarse
y la salud general.
Los rangos normales de los signos
vitales para un adulto sano
promedio mientras está en reposo
son:
• Presión arterial: entre
90/60 mmHg y 120/80
mmHg
• Respiración: 12 a 18
respiraciones por minuto
• Pulso: 60 a 100 latidos por
minuto
 • Temperatura: 97.8°F a
99.1°F (36.5°C a 37.3°C);
promedio de 98.6°F (37ºC

Monitorizar la presencia y calidad de La presencia de pulso en

Escala de medición los pulsos. diferentes localizaciones
Grave 1 generalmente indica una
Sustancial 2 aproximación de la presión arterial
Moderado 3 sistólica mínima:
Leve 4
Ninguno 5 Pulso Carotídeo: 60 mmHg
Pulso Femoral: 70 mmHg
Pulso Radial: 80 mmHg
El pulso radial es el más accesible.
Si éste resultase inaccesible se
procederá a tomar el pulso central.
Valores normales en el adulto: 60-
80 pulsaciones por minuto.

Monitorizar la frecuencia y el ritmo La monitorización respiratoria

Puntuación Diana:
Logrado respiratorios (profundidad y simetría). consistirá en la reunión y análisis
En vías de lograrse
____ de datos de un paciente para
No logrado
asegurar la permeabilidad de las
Evaluación
vías aéreas y el intercambio
gaseoso, es decir, para evitar el
fracaso de la función respiratoria o
insuficiencia respiratoria.
Los fenómenos respiratorios que
se pueden monitorizar son:
La frecuencia respiratoria (FR).
La oxigenación tisular mediante la
concentración de oxígeno
sanguíneo (Saturación de
oxígeno).
El CO2 espirado.
 Monitorizar periódicamente el color, En la piel se describirán el color, la
la temperatura y la humedad de la temperatura, la humedad, la
Fecha piel. textura o turgencia, la movilidad y
el espesor.
El color de la piel presenta gran
variabilidad entre los individuos
normales. Estas variaciones están
relacionadas con la cantidad de
hemoglobina oxigenada y con el
flujo de la circulación, que darán la
tonalidad rosada; con la cantidad
de pigmento melánico, que da la
tonalidad marrón; y con el color
habitual del colágeno y de las
fibras elásticas, que da la tonalidad
amarillenta.
La edad produce variaciones en la
coloración de la piel. El niño
presenta una piel fina, bien
vascularizada, que permite
Calificación observar con facilidad cambios de
vasoconstricción y vasodilatación.
En las primeras veinticuatro horas
de vida el recién nacido presenta
un color eritema toso que se
compara con el color de la langosta
hervida. Los cambios vasomotores
en los niños pequeños, producidos
por la temperatura, generan un
moteado que se conoce como piel
marmórea. En el recién nacido se
describe un fenómeno interesante,
donde un hemicuerpo es rojo y el
otro pálido, y cuya causa es
desconocida. Es habitual hallar
una ictericia fisiológica en los
primeros días de vida.
Evaluación final: Monitorizar los ruidos pulmonares. Los ruidos respiratorios son los
producidos por las estructuras de
los pulmones durante la
respiración.
Los ruidos respiratorios normales
ocurren en todas partes de la zona
torácica, incluyendo por encima de
la clavícula y la parte inferior de la
parrilla costal.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Limpieza ineficaz de las vías aéreas, R/C retención de las secreciones, M/P sonidos respiratorios adventicios (estertores), cambios en la frecuencia
respiratoria (polipnea).

RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud fisiológica DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: K Control respiratorio
RESULTADO: Estado respiratorio: INTERVENCIÓN: Manejo de la vía aérea
ventilación

Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica
1 2 3 4 5
[40301] Frecuencia respiratoria. Eliminar las secreciones fomentando La aspiración mecánica de
[40302] Ritmo respiratorio. la tos o mediante succión. secreciones bronquiales consiste
[40331] Acumulación de esputos. en la eliminación de las
[40310] Ruidos respiratorios patológicos. secreciones nasofaríngeas,
orofaríngeas y bronquiales
retenidas, a través de un equipo
aspirador especialmente diseñado
para este fin.
Utilizar técnicas divertidas para Las actividades de soplo no solo
Escala de medición estimular la respiración profunda en van dirigidas a que el niño aprenda
Grave 1 los niños (hacer pompas de jabón; a soplar, sino también a que
Sustancial 2 soplar un silbato, armónica, globos; controle el soplo, su intensidad y
Moderado 3 hacer un concurso soplando pelotas direccionalidad, y para modular la
Leve 4 de pimpón, plumas, etc.). boca. Con los ejercicios de soplo
Ninguno 5 debemos reforzar siempre la
 respiración nasal que hemos
aprendido con anterioridad.
Auscultar los sonidos respiratorios, Los ruidos respiratorios son los
Puntuación Diana:
Logrado observando las áreas de disminución producidos por las estructuras de
En vías de lograrse
____ o ausencia de ventilación y la los pulmones durante la
No logrado
presencia de sonidos adventicios. respiración.
Evaluación
Los ruidos respiratorios normales
ocurren en todas partes de la zona
torácica, incluyendo por encima de
la clavícula y la parte inferior de la
parrilla costal.
Administrar tratamientos con Un nebulizador es una máquina
nebulizador ultrasónico, según pequeña que convierte el
Fecha corresponda. medicamento líquido en un vapor
que se puede inhalar fácilmente.
Usted se sienta con la máquina e
inhala el medicamento a través de
una boquilla o mascarilla
conectada. Esto permite que el
medicamento entre directamente a
los pulmones.
Los nebulizadores se pueden usar
Calificación para personas con enfermedad
pulmonar, incluyendo:
Asma
EPOC
Fibrosis quística
Bronquiectasia
Neumonía

Evaluación final: Vigilar el estado respiratorio y de La monitorización respiratoria

oxigenación, según corresponda. consistirá en la reunión y análisis
de datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las
vías aéreas y el intercambio
gaseoso, es decir, para evitar el
fracaso de la función respiratoria o
insuficiencia respiratoria.
 Los fenómenos respiratorios que
se pueden monitorizar son:
La frecuencia respiratoria (FR).
La oxigenación tisular mediante la
concentración de oxígeno
sanguíneo (Saturación de
oxígeno).
El CO2 espirado.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Respuesta ventilatoria disfuncional al destete, R/C antecedentes de múltiples fracasos en el intento del destete, M/P fatiga, secreciones audibles en
la vía aérea.

RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud fisiológica DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: K Control respiratorio
RESULTADO: Estado respiratorio: INTERVENCIÓN: Oxigenoterapia
ventilación

Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica
1 2 3 4 5
[40301] Frecuencia respiratoria. Eliminar las secreciones bucales, La aspiración mecánica de
[40302] Ritmo respiratorio. nasales y traqueales, según secreciones
[40303] Profundidad de la respiración. corresponda. bronquiales consiste en la
[40309] Utilización de los músculos accesorios. eliminación de las secreciones
[40310] Ruidos respiratorios patológicos. nasofaríngeas, orofaríngeas y
[40326] Hallazgos en la radiografía de tórax. bronquiales retenidas, a través de
un equipo aspirador especialmente
diseñado para este fin.
Preparar el equipo de oxígeno y La gran mayoría de
Escala de medición administrar a través de un sistema humidificadores constan de un
Desviación Grave del rango normal. 1 calefactado y humidificado. tanque de agua destilada a través
Desviación Sustancial del rango normal. 2 de la cual el flujo de oxígeno pasa
Desviación Moderado del rango normal. 3 al humidificador por la toma de
Desviación Leve del rango normal. 4 entrada, aumenta su humedad
Sin desviación del rango normal. 5 relativa y sale, por la toma de
salida, hacia el paciente.
 Los humidificadores pueden
utilizarse con todo tipo de
dispositivos para oxigenoterapia,
ya sea para los que utilizan la vía
respiratoria natural del paciente o
para los que utilizan una vía
artificial, como pueden ser
una traqueostomía o un tubo
endotraqueal.

Cambiar el dispositivo de aporte de Se define como oxigenoterapia al

oxígeno de la máscara a cánulas uso del oxígeno con fines
nasales durante las comidas, según terapéuticos. El oxígeno para uso
tolerancia. medicinal debe prescribirse
fundamentado en una razón válida
y administrarse en forma correcta y
segura. La hipoxemia (hipoxia-
hipóxica) se define como la
disminución de la presión arterial
de oxígeno (PaO2< 60 mHg) y de
la saturación de la Hemoglobina en
sangre arterial (< 93%). La hipoxia
se define como la disminución de
la disponibilidad de oxígeno en los
tejidos. Puede existir hipoxia sin
que necesariamente exista
hipoxemia.
Controlar la eficacia de la La oxigenoterapia es una
Puntuación Diana:
Logrado oxigenoterapia (pulsioxímetro, herramienta fundamental para el
En vías de lograrse
____ gasometría arterial), según tratamiento de la insuficiencia
No logrado
corresponda. respiratoria, tanto aguda como
Evaluación
crónica. Los objetivos principales
que llevan a su empleo son tratar o
prevenir la hipoxemia, tratar la
hipertensión pulmonar y reducir el
trabajo respiratorio y miocárdico.
En situaciones agudas, su utilidad
 está ampliamente aceptada y en
situaciones crónicas se ha
extendido de forma importante. Sin
embargo, sigue sin haber
consenso en puntos
fundamentales y son pocos los
aspectos en los que la actuación
entre los diferentes centros esté
estandarizada.

Vigilar el flujo de litros de oxígeno. La oxigenoterapia es una

herramienta fundamental para el
Fecha tratamiento de la insuficiencia
respiratoria, tanto aguda como
crónica. Los objetivos principales
que llevan a su empleo son tratar o
prevenir la hipoxemia, tratar la
hipertensión pulmonar y reducir el
trabajo respiratorio y miocárdico.
En situaciones agudas, su utilidad
está ampliamente aceptada y en
Calificación situaciones crónicas se ha
extendido de forma importante. Sin
embargo, sigue sin haber
consenso en puntos
fundamentales y son pocos los
aspectos en los que la actuación
entre los diferentes centros esté
estandarizada.

Evaluación final: Mantener la permeabilidad de las La intubación orotraqueal sigue

vías aéreas. siendo la medida más efectiva para
asegurar la vía aérea permeable,
pero es necesario de personal con
experiencia, mayor cuando se trata
de una intubación difícil.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Disminución del gasto cardiaco, R/C alteración del ritmo y frecuencia cardiaca, M/P bradicardia, fatiga, prolongación del tiempo del llenado capilar y
variaciones en la lectura de la presión arterial.

RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud fisiológica DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo
CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: N Control de la perfusión tisular
RESULTADO: Perfusión tisular: cardíaca INTERVENCIÓN: Cuidados cardíacos

Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica 1 2 3 4 5
[40517] Presión sanguínea sistólica. Garantizar un nivel de actividad que La Insuficiencia Cardiaca es un
[40518] Presión sanguínea diastólica. no comprometa el gasto cardíaco y síndrome que se presenta ante una
[40522] Bradicardia. que no provoque crisis cardíacas. alteración funcional y/o estructural
del corazón impidiendo una
correcta acción de bombeo
afectando el gasto cardiaco. Un
paciente con Insuficiencia cardiaca
de tipo izquierdo se caracteriza por
presentar una disfunción
ventricular en dicho lado originando
congestión pulmonar y aumento
del trabajo respiratorio.
Evaluar cualquier episodio de dolor El dolor es una señal de alarma del
Escala de medición torácico (intensidad, localización, daño corporal y en ocasiones,
Grave 1 irradiación, duración y factores cuando este se produce,
Sustancial 2 precipitantes y calmantes). generalmente ya no se percibe
Moderado 3 dolor. En cuanto a lo que se refiere
Leve 4 a Dolor Torácico, el manejo de un
Ninguno 5 paciente con este tipo de dolor,
requiere una evaluación de la
severidad, localización y
características peculiares de dicho
dolor. Muy pocos síntomas
suponen una urgencia tan
obligatoria como lo es el dolor
torácico. Tanto el médico como el
paciente saben que la isquemia
 miocárdica puede ser causa de
muerte súbita, pudiendo generar
ansiedad en ambos.
Realizar una valoración exhaustiva Los antiarrítmicos se utilizan para
Puntuación Diana:
Logrado de la circulación periférica tratar las alteraciones del ritmo
En vías de lograrse
____ (comprobar pulsos periféricos, cardíaco denominadas arritmias y
No logrado
edema, relleno capilar, color y para aliviar los síntomas
Evaluación
temperatura de las extremidades), relacionados con ellas. Los
según protocolo de la institución. síntomas más comunes de arritmia
son las palpitaciones cardíacas, los
Monitorizar la respuesta del paciente latidos irregulares, los latidos
a los medicamentos antiarrítmicos. rápidos, la desorientación, los
mareos, el dolor en el pecho y la
falta de aliento.
Los medicamentos antiarrítmicos
más empleados
son: Calcioantagonistas,
Betabloqueadores, Amiodarona,
Propafenona y Sotalol.
Monitorizar los signos vitales con Cuente el pulso durante 60
frecuencia. segundos (o durante 30 segundos
Fecha y multiplique la cantidad de latidos
por 2 para obtener los latidos por
minuto). Mientras esté contando,
Calificación no mire continuamente el reloj;
concéntrese en los latidos del
pulso.
Evaluación final: Monitorizar el estado cardiovascular. La monitorización hemodinámica
nos permite obtener información
sobre el funcionalismo
cardiovascular del paciente crítico,
por lo que constituye una pieza
fundamental en la aproximación
diagnóstica y en la guía terapéutica
del paciente con hipoperfusión
tisular.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Deprivación del sueño, R/C estimulación ambiental sostenida, M/P somnolencia diurna.

RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud fisiológica DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: F Facilitación del autocuidado
RESULTADO: Estado cardiopulmonar INTERVENCIÓN: Mejorar el sueño

Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica 1 2 3 4 5
[41405] Ritmo cardíaco Observar/registrar el patrón y número Un patrón saludable
[41407] Ritmo respiratorio. de horas de sueño del paciente. de sueño sería: Quedarse dormido
[41428] Somnolencia. dentro de los 30 minutos
siguientes de irse a la cama.
Dormir por lo menos 6 horas sin
despertarse. Despertarse no más
de dos veces durante el sueño y
quedarse dormido antes de 15
minutos.
Comprobar el patrón de sueño del Los pacientes ingresados en el
Escala de medición paciente y observar las circunstancias hospital no duermen bien, unas
Grave 1 físicas (apnea del sueño, vías aéreas veces por su patología, y otras por
Sustancial 2 obstruidas, dolor/molestias y causas ambientales. Identificar los
Moderado 3 frecuencia urinaria) y/o psicológicas conocimientos de enfermería
Leve 4 (miedo o ansiedad) que interrumpen sobre el sueño, así como la puesta
Ninguno 5 el sueño. en marcha de actividades que lo
mejoren, son aspectos abordados
en esta investigación efectuada en
el Hospital Infanta Elena de
Huelva. Se realizó un estudio
observacional descriptivo
transversal, utilizándose una
encuesta elaborada por el equipo
investigador, que se pasó a estos
profesionales. Los datos fueron
tratados con el programa SPSS
para su análisis. Como resultados
 destacamos que el 75% de las
enfermeras/os identifican ambas
fases del sueño, pero los pasos
por la NREM y REM no lo tienen
claro un 55,4%. El 57,4%
considera que una persona que se
despierta en alguna fase, cuando
vuelve a dormir ha de comenzar
por la fase I de sueño NREM como
si iniciara el reposo, sin embargo el
56,9% afirma que esto no implica
que la persona no pueda
descansar. Asegurar un número
de horas de sueño suficiente es
considerado importante para el
descanso, sin embargo, por todo lo
anterior y además de que no
parece tenerse claro que si nos
despertamos muchas veces ello
hace que la reposición de la
energía no pueda completarse,
nos lleva a pensar en una falta de
conocimientos que sobre el sueño
tiene el grupo de enfermeras del
estudio.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, Estimulación lumínica
Puntuación Diana:
Logrado temperatura, colchón y cama) para Estar expuestos a la luz antes del
En vías de lograrse
____ favorecer el sueño. sueño, puede generar alteraciones
No logrado
del sueño. Los dispositivos
Evaluación
electrónicos retrasan la secreción
de melatonina, aumentan la alerta,
retrasan el inicio del sueño y
disminuyen la vigilancia por la
mañana. Dormir con la luz
encendida o en dormitorios con
exceso de contaminación lumínica,
causa un sueño superficial.
Ruido
El ruido es uno de los factores mas
importantes en deterioro del
sueño. El ruido evita el descanso
profundo y es una de las causas
del insomnio. Además
provoca peor calidad de la
percepción del sueño,
cansancio, mal humor y descenso
en el tiempo de reacción. Es
necesario evitar el ruido para
asegurarse un buen descanso.
Temperatura ambiental
El sueño se produce cuando
la temperatura corporal
desciende. Nuestro organismo
redistribuye el calor desde el
interior del cuerpo a la periferia. Es
obvio que la temperatura corporal
está influenciada por la
temperatura ambiental. En este
sentido, las temperaturas
extremas alteran este mecanismo
y perturban el sueño.
La temperatura óptima para
conciliar el sueño y descansar
correctamente, se sitúa entre los
18 y 21º.
La cama y sus materiales
En la cama pasamos un tercio de
nuestra vida. Por esto, es
importante elegir un colchón,
almohada y sábanas que
favorezcan el descanso y su
calidad. Esta elección favorecerá
que tengamos realmente un sueño
reparador.
 Facilitar el mantenimiento de las Los pacientes ingresados en el
rutinas habituales del paciente a la hospital no duermen bien, unas
Fecha hora de irse a la cama, indicios de veces por su patología, y otras por
inicio de sueño y objetos familiares causas ambientales. Identificar los
(para los niños su manta/juguete conocimientos de enfermería
favorito, ser mecidos, chupete o sobre el sueño, así como la puesta
cuento; para los adultos leer un libro, en marcha de actividades que lo
etc.), según corresponda. mejoren, son aspectos abordados
en esta investigación efectuada en
el Hospital Infanta Elena de
Huelva. Se realizó un estudio
observacional descriptivo
transversal, utilizándose una
encuesta elaborada por el equipo
investigador, que se pasó a estos
profesionales. Los datos fueron
tratados con el programa SPSS
para su análisis. Como resultados
destacamos que el 75% de las
enfermeras/os identifican ambas
fases del sueño, pero los pasos
Calificación por la NREM y REM no lo tienen
claro un 55,4%. El 57,4%
considera que una persona que se
despierta en alguna fase, cuando
vuelve a dormir ha de comenzar
por la fase I de sueño NREM como
si iniciara el reposo, sin embargo el
56,9% afirma que esto no implica
que la persona no pueda
descansar. Asegurar un número
de horas de sueño suficiente es
considerado importante para el
descanso, sin embargo, por todo lo
anterior y además de que no
parece tenerse claro que si nos
despertamos muchas veces ello
hace que la reposición de la
energía no pueda completarse,
 nos lleva a pensar en una falta de
conocimientos que sobre el sueño
tiene el grupo de enfermeras del
estudio.
Evaluación final: Regular los estímulos del ambiente Factores como la luz, la
para mantener los ciclos día-noche temperatura, las actividades
normales. sociales y las rutinas de
trabajo inciden sobre los ritmos
circadianos, incluyendo los ciclos
diarios de sueño-vigilia. Todas las
personas tienen relojes biológicos
que sincronizan sus ciclos de
sueño.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior las necesidades, R/C incapacidad para ingerir alimentos (ventilación mecánica), M/P peso corporal inferior
al peso ideal (percentil menor de 3%), cabello quebradizo y caída excesiva, bajo tono muscular.

RESULTADOS INTERVENCIONES
DOMINIO: 2 Salud fisiológica DOMINIO: 1 Fisiológico: Básico
CLASE: K Digestión y Nutrición CLASE: D Apoyo nutricional
RESULTADO: Estado nutricional INTERVENCIÓN: Alimentación enteral por sonda

DOMINIO: 2 Salud fisiológica

CLASE: K Digestión y Nutrición
RESULTADO: Estado nutricional: ingestión
alimentaria y de líquidos

DOMINIO: 2 Salud fisiológica

CLASE: I Regulación metabólica
RESULTADO: Peso: masa corporal

Días
Indicadores Actividades Fundamentación científica 1 2 3 4 5
[100405] Relación peso/talla. Parar la alimentación por sonda 1 Siempre que sea necesario
[100410] Tono Muscular. hora antes de realizar algún mantener abierto el tapón de
[100802] Ingestión alimentaria por sonda. procedimiento o traslado si el la sonda, píncela para que no
[100804] Administración de líquidos I.V. paciente se ha de colocar en una entre aire en el recorrido de
[100601] Peso la sonda. Administre el alimento
[100607] Percentil del perímetro craneal (niños). posición con la cabeza a menos de en el tiempo previsto. No acelere
[100608] Percentil de la talla (niños). 30°. el ritmo. Si se van a administrar
[100609] Percentil del peso (niños). medicamentos, estos deben estar
completamente triturados y deben
deshacerse con agua.
Rellenar la bolsa de alimentación Siempre que sea necesario
Escala de medición cada 4 horas, según convenga. mantener abierto el tapón de
Desviación Grave del rango normal. 1 la sonda, píncela para que no
Desviación Sustancial del rango normal. 2 entre aire en el recorrido de
Desviación Moderado del rango normal. 3 la sonda. Administre el alimento
Desviación Leve del rango normal. 4 en el tiempo previsto. No acelere
Sin Desviación del rango normal. 5 el ritmo. Si se van a administrar
medicamentos, estos deben estar
completamente triturados y deben
deshacerse con agua.
Controlar el estado hidroelectrolítico. Son alteraciones del contenido de
Puntuación Diana:
Logrado agua o electrolitos en el cuerpo
En vías de lograrse
____ humano, cuando la cantidad de
No logrado
estas sustancias baja o aumenta.
Evaluación
Comprobar si la ingesta de calorías, Los carbohidratos, las proteínas y
grasas, hidratos de carbono, las grasas son los principales
Fecha vitaminas y minerales es adecuada (o tipos de macronutrientes de los
remitir al dietista) dos veces por alimentos (nutrientes que se
semana, disminuyendo hasta una vez requieren diariamente en grandes
al mes. cantidades). Aportan el 90% del
peso seco de la dieta y el 100%
de su energía. Estos tres
nutrientes proporcionan energía
(medida en kilocalorías o kcal),
Calificación pero la cantidad de energía que
aporta 1 g es distinta en cada
caso:
4 kcal por gramo de hidratos de
carbono o proteína.
9 kcal por gramo de grasa
 Estos nutrientes son también
distintos en cuanto a la rapidez
con que proporcionan la energía.
Los hidratos de carbono son los
más rápidos y las grasas son las
más lentas.
Los hidratos de carbono,
proteínas y grasas se digieren en
el intestino, donde se
descomponen en sus unidades
fundamentales:
Los carbohidratos en azúcares.
Las proteínas en aminoácidos.
Grasas en ácidos grasos y
glicerol.

Utilizando estas unidades

básicas, el organismo sintetiza
las sustancias necesarias para su
crecimiento, mantenimiento y
actividad física, e incluso las
emplea para la síntesis de otros
hidratos de carbono, grasas y
proteínas.

Evaluación final: Observar si hay signos de edema o La deshidratación leve puede

deshidratación. producir síntomas como sed, dolor
de cabeza, debilidad, mareos y
fatiga y generalmente provoca
cansancio y somnolencia. Los
síntomas de una deshidratación
moderada incluyen sequedad de
boca, poco o ningún volumen de
orina, pesadez, un pulso cardiaco
rápido y falta de elasticidad de la
piel.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
 APÉNDICES
Apéndice 1. Medicamentos indicados al paciente

Medicamento farmacodinamia Indicaciones Contraindicaciones Cuidados Efectos

secundarios
de
enfermería
Amoxicilina Son bactericidas. indicada en el tratamiento Las Durante la terapia se Como ocurre con otras
reacciones
Actúan inhibiendo la de las infecciones debidas debe considerar la penicilinas, se puede
de
última etapa de a cepas susceptibles de posibilidad de esperar que las
la síntesis de los siguientes hipersensibilidad cruzada superinfecciones reacciones adversas se
la paredcelular microorganismos: entre las penicilinas y las co limiten, esencialmente, a
bacteriana cefalosporinas se n patógenos micóticos o fenómenos de
uniéndose a Gramnegativos: H. presentan en los pacientes bacterianos. hipersensibi- lidad. Con
entre
unas influenzae, mayor probabilidad,
1% a 16.5%, pero por lo
proteínas E. coli, P. mirabilis y Si ocurre una tienden a ocurrir en
específicas N. gonorrhoeae. general, los efectos son superinfección, se debe individuos en los que
llamadas escasamente significativos descontinuar la admi- previamente se ha
PBPs Grampositivos: desde el punto de vista nistración de demostrado
(Penicillin-Binding Estreptococos (incluyendo clínico. AMOXICILINA e instituir hipersensibilidad a las
Proteins) localizadas Streptococcus faecalis), D. la terapia adecuada. penicilinas, y en aquéllos
enla pared celular. Al pneumonia con antecedentes de
impedir que la pared e y estafilococos no alergia, asma, fiebre del
celular se productores de heno o urti- caria.
construya penicilinasa.
correctamente, Se ha reportado colitis
la amoxicilina Otros: Proteus seudomembranosa con
ocasiona, mirabili casi todos los agentes
en último término, la s, Salmonella, Shigella. anti- bacterianos,
lisis de la bacteria y incluyen
su muerte. La do AMOXICILINA, y su
amoxicilina no resiste gravedad puede ser
la acciónhidrolítica de desde mediana hasta
las beta- lactamasas poner en peligro la vida.
de muchos
estafilococos, por
loque no se
usa en el tratamiento
de
estafilococias.
Penicilina es un antibiótico Intramuscular indicada Los antecedentes de una Debe emplearse con
beta- Náusea vómitos
lactámico de para el tratamiento de reacción previa de precaución en individuos
acción
principalmente infecciones causadas por hipersensibilidad a con historia de alergias dolor,
bactericida. significativas y/o asma.
Inhibe la tercera y microorganismos sensibles cualquiera de las penicilinas
última inflamación, bultos,
etapa de la síntesis a la bencilpenicilina que constituyen una
de la No debe administrarse hemorragia
sean susceptibles a las contraindicación.
por vía intravenosa o
concentraciones séricas
intraarterial o en o cerca o moretones en el área
bajas y muy prolongadas de trayecto nervioso, ya en
pared celular comunes de esta que dicha inyección donde se inyectó el
bacteriana presentación
mediante la unión puede producir daño
a farmacéutica. El neurovascular (véase
determinadas tratamiento debe ser Advertencias y Dosis y medicamento
proteínas de guiado por los estudios vía de administración).
la pared celular.
Estas bacteriológicos
proteínas de unión El uso prolongado de
son (incluyendo pruebas de
responsables de sensibilidad) y por la antibióticos puede
varios
pasos diferentes en respuesta clínica. promover un crecimiento
la excesivo de
síntesis de la pared
celular microorganismos
y se encuentran n
en
cantidades de o susceptibles,
varios
cientos a varios incluyendo hongos. Si se
miles de llega a presentar una
moléculas por
célula superinfección, deberán
bacteriana. La de tomarse las medidas
actividad
intrinisica de la apropiadas para su
penicilina
G, así como las tratamiento.
otras
penicilinas contra
un
organismo
particul
ar
depende de su
capacidad
para obtener acceso
 a la
pared de la célula y
poder
formar estas
proteínas.
Ampicilina Actúan inhibiendo la está indicada en el El uso de este medicamento Se recomienda reservar Náuseas, vómitos,
última étapa de la está contraindicado en diarrea,
síntesis de la tratamiento de personas con la administración erupción
Infecciones del aparato eritematos
parenteral de este a
pared celular genitourinario: E. coli, P. antecedentes de medicamento para maculopapular (>
bacteriana hipersensibilidad incidencia
uniéndose a unas mira- bilis, enterococos, a cualquier penicilina. infecciones con mononucleosis
Shigella, S. typhosa y También infecciosa),
proteínas está contraindicada d urticaria, leucopenia,
específica otras como AMPICILINA e
s
Sal- monella y N. neutropenia,
llamadas PBPs en infecciones ocasionadas moderadamente eosinofili
gonorrhoeae no a
(Penicillin- Binding productora de por organismos productores severas a graves, y para
Protein de peni- cilinasa. En pacientes que no reversible, elevación
penicilinasa. moderada de
s) localizadas en la Infecciones del pacientes sensibles a pueden ingerir las
pared cefalosporinas. En pacientes formas orales (cápsulas transaminasas en niños,
aparato con
celular. o suspensión oral). Un sobreinfección.
respiratorio: H. mononucleosis infecciosa y
influenzae no otras cambio a AMPICILINA
productora de penicilinasa enfermedades virales; así oral puede efectuarse
como en
y estafilococos sensible pacientes con leucemia. tan pronto como sea
a la penicilina apropiado.
G,
estreptococos
incluyendo Streptococcus
pneumoniae y
neumococos.
Infecciones del
aparato
gastrointestinal: Shigella,
S. typhosa y
otras salmonelas, E. coli,
P. mirabilis y enterococos.
 Meningitis: N.
meningitidis. Debido a que
es efectiva contra los
patógenos más comunes
causantes de la meningitis,
puede usarse por vía
intravenosa como
tratamiento inicial antes de
que se disponga de los
resultados bacteriológicos.
Gentamicina la gentamicina se une Actúa sobre Antecedentes de Los enfermos tratados Nefrotoxicidad: Los
a la subunidad bacterias hipersensibilidad o
S30 gramnegativas reacciones tóxicas graves a con aminoglucósidos efectos renales adversos
del aerobias, deberán estar bajo como se demuestra por
ribosoma incluyendo GENTAMICINA u otros
bacterian enteroba observación clínica la presencia de cilindros,
o, c- estrecha debido a la células, proteína en la
impidiendo la teriáceas, Pseudomonas y aminoglucósidos.
transcripción Hae posible toxicidad orina.
del DNA bacteriano y, mophilus. Actúa también
por sobre asociada a su uso. Los Neurotoxicidad: Se
tanto, la síntesis de estafilococos aminoglucósidos son han observado
(Staphylococc
us antibióticos neurotóxicos efectos adversos graves
proteínas en los aureus y Staphylococcus
microorganismos epidermidis) incluyendo y nefrotóxicos que se en las ramas vestibular y
cepas absorben en cantidades auditiva del octavo par
susceptibles. productoras de
penicilinasa, importantes en las craneal, en especial,
tiene actividad muy superficies corporales en pacientes con
limitada
sobre estreptococos. después de la irrigación deterioro renal. Se han
Carece de
actividad sobre bacterias o la aplicación local. Se reportado neuropatía
ana- deberá considerar el periférica o
erobias.
Para reducir el desarrollo potencial del efecto encefalopatía,
de tóxico de los antibióticos incluyendo
bacterias resistentes y
mantener administrados de esta adormecimiento
la eficacia de la manera. , hormigueo de la
gentamicina,
este antibiótico sólo se debe piel,
usar
para tratar o prevenir fasciculaciones
las
infecciones que se han musculares,
 comprobado o convulsiones y un
sospechan
fuertemente que son síndrome similar a
causadas
por bacterias sensibles. miastenia gravis.
Cuando
el cultivo y la información
de la
susceptibilidad están
disponibles, deben ser
considerados varios
antibióticos
en la selección o
modificación de
la terapia antibacteriana.

BIBLIOGRAFIAS

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neumonia
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