EPS SURAMERICANA S.A.

800088702
SU
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 -
37602614
Fecha 22/09/2023 10:38:48 IPS Atiende 800168083 - CIS CLINICA PALERMO - 050010434703 - BOGOTA

Afiliado CC - 15443780 CRISTIAN IPS Afiliado 800168083 - CIS CLINICA PALERMO - 050010434703 - BOGOTA
FELIPE RAMOS GONZÁLEZ

Diagnóstico J069

Fecha Medicamento Generico Posologia Cantidad Solicitada

22/09/2023 STREPSILS 8.75 MG TABLETA 1 TABELTA, ORAL, CADA 4 HORAS 10 TABLETAS

22/09/2023 BISOLVON ADULTOS 120ML 10 ML, ORAL, CADA 12 HORAS 1 FRASCO

22/09/2023 ACETAMINOFEN 500MG 2 TABLETAS, ORAL, CADA 8 HORAS 30 TABLETAS

Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL

Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir

INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL

Profesional CC - 79524326 CARLOS
Responsable EDUARDO SALGADO
Registro Médico 79524326 - MEDICO GENERAL

Médico que Genera Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso
Trabajador de que se cumplan las condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página [Link] opción empleadores,

Independiente: transacciones y radicación de incapacidades. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.