Enterococci are gram-positive cocci, facultative anaerobes gastrointestinal commensals capable of persisting in a
range of stressful and hostile environments.
Although more than 50 different species of enterococci have been described, only two species in human cause the
majority of enterococcal infections: E. faecalis and E. faecium. E. faecalis is the most pathogenic species although E.
faecium is more resistant to many antimicrobial agents and especially in immunocompromised hosts the latter can
cause severe morbidity and mortality.
In general, these microorganisms are typically harmless in healthy individuals while in immunocompromised
patients are involved in hospitalacquired infections such as catheter-associated urinary tract infections, endocarditis
and bacteremia.
Enterococci are becoming increasingly resistant to antimicrobial agents and this is mainly due to: (1) the large use in
hospitals of broad-spectrum antibiotics (penicillins and cephalosporins) promotes intestinal colonization of E.
faecium by greatly increasing the normal gram-negative intestinal microbiota (mutated PBP and the overexpression
of β-lactamase enzymes lead to high levels of resistance to β-lactam antibiotics); (2) the intrinsic resistance of
enterococci to several commonly used antibiotics; (3) the capacity of these strains to acquire and disseminate
determinants of antibiotic resistance.
In E. faecium, at least three different pathways involved in cephalosporins resistance have been identified. In the
1970s, vancomycin was introduced to contrast the diffusion of enterococci resistant to third-generation
cephalosporins. Then, in the 1990s due to the heavy use of vancomycin, vancomycin-resistant enterococci (VRE)
emerged as the second most common nosocomial pathogen. E. faecium can acquire genes through mobile genetic
elements such as plasmids and transposons (i.e vancomycin resistance can be transferred by the vanA gene cluster
on the transposon Tn1546). Vancomycin acts by targeting the D-alanyl-D-alanine terminus of peptidoglycan
inhibiting cell wall synthesis. Vancomycin-resistance is mediated by several van gene clusters such as vanR, vanS,
vanH, vanX and vanZ that are responsible for the replacement of D-Ala-D-Ala with D-alanyl-D-lactate termini.
Vancomycin binds to D-AlaD-Lac much more weakly than it does to the normal dipeptide product resulting in a low
binding affinity of vancomycin.
Van A gene cluster is the most common type and was located on transposon on a 10,581-bp transposon (Tn1546) of
E. faecium. E. faecium is considered a MDR bacteria since it is intrinsically resistant to aminoglycoside like
tobramycin, kanamycin, gentamicin being capable of producing aminoglycosidemodifying enzymes (AMEs)including
aminoglycoside nucleotidyltransferases (ANTs) aminoglycoside acetyltransferases (AACs) and aminoglycoside
phosphotransferases (APHs). Moreover, mutations within the rpsL gene, which encodes the ribosomal protein S12,
can result in high level resistance to streptomycin. Moreover, high-level fluoroquinolones resistance in E. faecium is
most frequently linked with point mutations in gyrA and parC genes that encode subunits A of DNA gyrase and
topoisomerase IV or with efflux transporter NorA that pump out these drugs.
Dos poblaciones distintas de E. faecium: comensal y asociada a hospital. Poblaciones denominadas Clade y Clade B.
La población asociada al ambiente hospitalario, pertenece al clade A, A1 específicamente, anteriormente
denominada complejo clonar 17 (CC-17). Este se caracteriza por tener alta resistencia a Ampicilina e islotes de
patogenicidad.
El género bacteriano Enterococcus spp. forma parte de la flora microbiana normal del intestino del hombre, de
otros mamíferos, de aves, reptiles e insectos. Está integrado por 23 especies, pero las más frecuentemente aisladas
en el hombre son E. faecalis y E. faecium.
Son agentes causales de infecciones adquiridas en la comunidad, tales como infecciones del tracto urinario y
endocarditis bacteriana e infecciones asociadas a la atención de Salud (IAAS). Entre las localizaciones más
frecuentes de IAAS causadas por Enterococcus spp. se describen la infección del tracto urinario asociada a catéter
urinario, infección del torrente sanguíneo asociada a catéter vascular central e infecciones abdominales asociadas a
cirugía. Uno de los principales problemas de las infecciones causadas por Enterococcus spp. es su manejo
terapéutico, porque es resistente de forma natural o intrínseca a todas las cefalosporinas, clindamicina, lincomicina,
trimetroprim/sulfametoxazol y aminoglicósidos, tiene alta capacidad para adquirir resistencia frente al reducido
número de antimicrobianos útiles contra este agente infeccioso; tales como ampicilina, cloranfenicol, teicoplanina y
vancomicina. Hacen aún más compleja la situación, su capacidad para colonizar pacientes por largos periodos
(incluso años), para sobrevivir en superficies inanimadas como termómetros y esfigmomanómetros, colonizar las
manos del personal sanitario, además de transmitir resistencia antimicrobiana, incluyendo la de vancomicina.
La resistencia de Enterococcus spp. a la vancomicina se encuentra genéticamente codificada en un cromosoma o en
un transposón. En este último caso, la resistencia se transfiere por conjugación a otras cepas de Enterococcus spp. y
a otras cocáceas gram positivas, incluyendo Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. La transmisión de
resistencia a vancomicina desde Enterococcus spp. a S. aureus representa un problema grave, puesto que S. aureus
es el agente más frecuentemente asociado a IAAS y dado sus altos niveles de resistencia a cloxacilina, a lo menos el
50% de las infecciones nosocomiales causadas por este microorganismo, deben ser tratadas con vancomicina.
Enterococcus spp. resistente a vancomicina fue aislado por primera vez en Inglaterra y Estados Unidos, en 1986 y
1989 respectivamente, describiéndose en ambos países un rápido incremento de su incidencia como agente causal
de infecciones nosocomiales. De forma consistente se estableció que su emergencia estaba asociada al uso de
vancomicina y cefalosporinas. En Chile, las primeras cepas de Enterococcus spp. resistentes a vancomicina fueron
aisladas el año 2000, la mayoría desde pacientes con colonización rectal. Ese mismo año, el Ministerio de Salud
implementó la Vigilancia de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias para Enterococcus spp.
resistente a Vancomicina (Circular 4C/ 28 del 9/05/2000).
Se define como Enterococcus spp. resistente a vancomicina (incluye resistencia intermedia y total) a aquella cepa
que presenta una concentración inhibitoria mínima (CIM) > 8 µg/mL por método de dilución o por epsilometría y/o
un halo de inhibición <16 mm por método de difusión en agar.
Se describen nueve fenotipos de Enterococcus spp. resistente a vancomicina, pero los más frecuentemente aislados
en el hombre son tres (12):
Van A: son cepas que presentan alta resistencia a vancomicina (CIM > 64 µg/mL) y resistencia intermedia o alta a
teicoplanina (CIM > 16 µg/mL). Esta resistencia es inducible por bajas concentraciones de vancomicina y puede ser
transferida por Enterococcus faecalis a otras cocáceas gram positivas.
Van B: son cepas que presentan resistencia intermedia a vancomicina (CIM entre 8 y 16 µg/mL) o alta resistencia
(CIM > 32 µg/mL) y sensibilidad a teicoplanina (habitualmente CIM < 1 µg/mL). Su base genética puede ser
cromosomal o plasmidial (transferible).
Van C: son cepas que presentan una resistencia intrínseca de bajo nivel a vancomicina (CIM entre 2 y 32 µg/mL) y
sensibilidad a teicoplanina (CIM < 1 µg/mL). Su base genética es cromosomal. Este gen (vanC) está presente de
forma constitutiva y es especie específico en E. gallinarum (gen vanC1), E. casseliflavus (gen vanC2) y E. flavescens
(gen vanC3).