CONFIDENCIAL
HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS
N°
FOTOGRAFÍA FOTOGRAFÍA
DE FRENTE DE PERFIL
(NO SCANEADO) (NO SCANEADO)
PRIMERA PARTE
I. DATOS PERSONALES
APELLIDO APELLIDO MATERNO NOMBRES APODO ESTADO CIVIL
PATERNO
LOPEZ SANTISTEBAN FERNANDO JOSE PORQUIDIO SOLTERO
FACEBOOK CORREO ELECTRONICO TELEFONO
FERNANDOJOSELOPEZ@[Link] Nº FIJO Nº CELULAR Y OPERADOR
FERNANDO LOPEZ RPM
925543480 ENTEL
II. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD DPTO/ESTADO PROVINCIA DISTRITO/CIUDAD DÍA MES AÑO
PERUANO LAMBAYEQUE FERREÑAFE FERREÑAFE 26 10 1999
III. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
COLOR TIPO DE COLOR TIPO DE COLOR Y TIPO DE
SEXO TALLA PESO
DE TEZ CARA DE OJOS OJOS TIPO PELO NARIZ
M 1.68 72 BLANCO OVALADA MARRON NORMAL NEGRO NORMAL
GRUPO POSIBILIDAD DE SEÑALES PARTICULARES (CICATRICES, OPERACIONES,
SANGUINEO USAR BARBA PIEZAS DENTALES FALTANTES, ETC)
O+ NO NO
TIENE ALGUN TATUAJE – PIERCING INDIQUE EN QUE LUGAR DEL CUERPO
NO TIENE NO
IV. DOMICILIO ACTUAL Y DOS ÚLTIMOS (ADJUNTAR CROQUIS DE LA ÚLTIMA VIVIENDA)
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO URBANIZACIÓN DIRECCIÓN (CALLE, N°, Mzna., Lote.)
LIMA LIMA LOS OLIVOS JIRON CELENDIN JIRON CELENDIN 638
LAMBAYEQUE FERREÑAFE FERREÑAFE PROL. LIBERTAD PROLONGACION LIBERTAD 208
LAMBAYEQUE FERREÑAFE FERREÑAFE PROL. LIBERTAD PROLONGACION LIBERTAD 208
V. DOCUMENTOS PERSONALES
INSCRIPCIÓN LIBRETA MILITAR CIP DNI BREVETE
EP AP FAP 7 5 8 9 3 1 4 4
VI. EDUCACIÓN (PRIMARIA, SECUNDARIA, SUPERIOR)
COLEGIO O TÍTULO O GRADO Nº DE CARNET DE
LUGAR NIVEL OBS
UNIVERSIDAD OBTENIDO COLEGIATURA
FE Y ALEGRIA 19 PIURA PRIMARIA 6TO S/N
FE Y ALEGRIA 19 PIURA SECUNDARIA 5TO S/N
VII. OTROS CURSOS REALIZADOS EN EL PAÍS – EXTRANJERO
FECHA INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD ESPECIALIDAD GRADO OBTENIDO LUGAR
CONFIDENCIAL
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VIII. VIAJES AL EXTRANJERO
AÑO PASAPORTE PAISES MOTIVO
IX. IDIOMAS QUE CONOCE
IDIOMAS HABLA LEE ESCRIBE ADQUIRIDO POR GRADUADO OBS
B R M B R M B R M ESTUDIO PRACTICA SI NO
CASTELLANO X X X X X S/N
B=BIEN R=REGULAR M=MAL
X. EMPLEO (INDIQUE LOS TRES ÚLTIMOS EMPLEOS)
FECHA PUESTO UNIDAD DIRECCION INGRESOS
XI. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES
1. ¿Ha sido detenido por la PNP? COMISARIA: NO
2. ¿Ha sido enjuiciado y/o encarcelado? JUZGADO / PENAL: NO
3. ¿Ha cometido sanciones y/o infracciones? MOTIVO: NO
4. ¿Ha sido denunciado por alguna falta y/o delito? DELITO: NO
5. ¿Ha tenido problema sobre TID? CAUSA: NO
XII. ANTECEDENTES MILITARES
1. ¿Ha prestado Servicio Militar / cuantas veces? UNIDAD/DEPEND/ZZEE: SI/ ECE
2. ¿ha sido hospitalizado? CLÍNICA HOSPITAL NO
3. ¿ha sido sancionado civil y penalmente? MOTIVO: NO
4. ¿tiene un proceso judicial? ACCIÓN LEGAL NO
5. ¿ha sido citado por Inspectoría o Preboste? DEMANDA: NO
6. ¿ha sido condecorado con alguna distinción? MOTIVO: NO
7. ¿Fecha que egresó de la Escueta? 01 JUL 2021
8. ¿Fecha de último ascenso? 01 FEB 2022
XIII. ANTECENDENTES POLÍTICOS-SOCIALES Y OTROS
1. ¿Pertenece o simpatiza a alguna agrupación política o de otra índole? NINGUNA
2. ¿Cómo califica la política actual del Gobierno? PESIMO
3. ¿Qué religión profesa? CATOLICA
4. ¿Qué personaje político o ideológico admira en el país o extranjero? BARACK OBAMA
5. ¿Ha participado como dirigente o cargo social? NINGUNA
6. ¿Qué deporte o hobby practica? ARTES MARCIALES
7. ¿Consume cigarro, alcohol o alguna droga? NO
XIV. DATOS FAMILIARES: PADRE (01) MADRE (02) HERMANOS (03) ESPOSA (04) HIJOS (05)
CONVIVIENTE (06) OTROS (07)
NOMBRES Y APELLIDOS COD EDAD OCUPACIÓN DOMICILIO
1. ORLANDO LOPEZ BONILLA 01 50 CHOFER PROLONGACION LIBERTAD 208
2. YANET SANTISTEBAN CIEZA 02 48 AMA DE CASA PROLONGACION LIBERTAD 208
3. ALONSO LOPEZ SANTISTEBAN 03 28 CHOFER PROLONGACION LIBERTAD 208
4. MILAGRITOS LOPEZ SANTISTEBAN 03 25 ENFERMERA PROLONGACION LIBERTAD 208
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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XV. ARMA QUE POSEE
TIPO MARCA MODELO CALIBRE Nº SERIE LICENCIA SITUACIÓN OBS
XVI. PREGUNTAS DE INTERES
1. ¿Qué actividades realizaba antes de ingresar a la institución? NEGOCIO
2. ¿Ha formado parte de alguna organización social, sindical y/o vandálica? NUNCA
3. ¿Ha prestado SM en otra institución? NO
SEGUNDA PARTE
I. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
1. ANTECEDENTES POLICIALES:
2. ANTECEDENTES JUDICIALES:
3. ACCESO A INFORMACIÓN :
II. AUTORIZACIÓN DE ACCESO A MATERIAL CLASIFICADO
AUTORIDAD QUE OTORGA
FECHA CATEGORÍA ÓRGANO QUE REALIZA LA INVESTIGACIÓN
ACCESO
01 ENE DIRECTOR DE LA ESCUELA DE
S-2 DE LA ESCUELA DE COMANDOS
23 “R” COMANDOS
III. COMENTARIO (INFORME ADICIONAL)
IV. CERTIFICACIÓN
El suscrito CERTIFICA que las declaraciones que realizo en este documento son VERDADERAS y COMPLETAS,
y que han sido formuladas de buena fe. Me responsabilizo de las consecuencias que se deriven de las
declaraciones probadas como FALSAS.
ÍNDICE ÍNDICE
DERECHO IZQUIERDO
................................................................
(Firma del entrevistado)
APELLIDOS Y NOMBRES: LOPEZ SANTISTEBAN FERNANDO JOSE
DNI: 75893144
AUTORIDAD QUE REALIZÓ LA ENTREVISTA
SO1 T/INTG OP VILLAHERMOSA BRONCANO FERNANDO CARLOS
……..…………..……………….……..……………………………. ……...................................................
(Grado y Nombre) (Firma)
Chorrillos 01 de Enero del 2023.
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FICHA INDIVIDUAL DACTILOSCÓPICA
APELLIDOS: ……………………LOPEZ SANTISTEBAN…………………….…..…………………………….………
NOMBRES: ………………………FERNANDO JOSE………………………………………………..………………….
LUGAR DE NACIMIENTO: ………LAMBAYEQUE – FERREÑAFE – FERREÑAFE……..….…………………….
FECHA DE NACIMIENTO: ………26 OCTUBRE 1999……..…………………………………………………….…...
FECHA DE FORMULACIÓN DEL DOCUMENTO: ...01 ENERO 2023..……………………………………
PULGAR IZQ. ÍNDICE IZQ. MEDIO IZQ. ANULAR IZQ. MEÑIQUE IZQ.
MANO IZQUIERDA
PULGAR DER ÍNDICE DER MEDIO DER ANULAR DER MEÑIQUE DER
MANO DERECHA
CONFIDENCIAL
CONFIDENCIAL
COEDE
ECE
EM (S-2)
CHORRILLOS
ENE 2023
ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD, SEGURIDAD Y NO DIVULGACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Por el presente acuerdo me comprometo a cumplir con las prescripciones contenidas en la
Constitución Política del Perú, Leyes, Reglamentos y Directivas pertinentes de la entidad; asimismo, a
guardar celosamente la información, que por razones de trabajo u otras llegue a mi conocimiento,
referente a los diferentes procesos que se lleva a cabo en el Ejército; por tanto, No podré reproducir,
extraer ningún dispositivo (USB, CD, Laptop, etc.), o cualquier otro tipo de soporte electromagnético, ni
modificar, hacer pública o divulgar a terceros la información que custodie, haya tomado conocimiento o
producido; sin previa autorización escrita y expresa del titular de la ECE, sometiéndome a las sanciones
prescritas en la Ley N° 29131 del Régimen Disciplinario de las Fuerzas Armadas en el Anexo III
Infracciones Muy Graves en su Artículo III – 17.
Asimismo, no cometeré DELITO DE INFIDENCIA, el cual se encuentra tipificado en el Código
Penal Militar Policial (DL N° 1094 Promulgado 31 Ago 10 y Publicado el 01 Set 10) - Libro Segundo –
Parte Especial – Título I (DELITOS CONTRA LA DEFENSA NACIONAL), Capítulo III (Violación de la
Información Relativa a la Defensa Nacional, Orden Interno y Seguridad Ciudadana) - Artículo 70.-
Infidencia: El militar o el policía que se apropie, destruya, divulgue o publique, de cualquier forma o
medio, sin autorización, o facilite información clasificada o de interés militar o policial, que atente contra
la defensa nacional, orden interno o seguridad ciudadana, será reprimido con pena privativa de libertad
no menor de cinco (05) años, ni mayor de diez (10) años, con la accesoria de inhabilitación.
Chorrillos, 01 de Enero del 2023
FIRMA……………………………………….……
POST FIRMA ………F. LOPEZ S……………..
DNI…………75893144………………………….
HUELLA DIGITAL
CERTIFICADO POR EL ACTUARIO MILITAR
CONFIDENCIAL
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COEDE
ECE
EM (S-2)
CHORRILLOS
ENE 2023
CROQUIS DOMICILIARIO
GRADO APELLIDOS Y NOMBRES UNIDAD GGUU
CABO LOPEZ SANTISTEBAN FERNANDO JOSE ECE COEDE
DOMICILIO ACTUAL JIRON CELENDIN 638
REFERENCIA CERCA AL ESTADIO CARCAMO
TELÉFONO 925543480
ESTADIO CARACAMO
MI CASA (JR
CELENDIN 638)
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