PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LA DISMINUCION DE LAS GLOSAS A LA

FACTURACIÓN DE LAS IPS EN COLOMBIA

KATTYA

CORPORACION TECNICA DE SALUD Y SISTEMAS

ADMINISTRATIVO EN SALUD
VALLEDUPAR-CESAR
2024

1
PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LA DISMINUCION DE LAS GLOSAS A LA
FACTURACIÓN DE LAS IPS EN COLOMBIA

KATTYA

Trabajo de grado como requisito para obtener

al título de administrativo en salud

Director:
LAURA

CORPORACION TECNICA DE SALUD Y SISTEMAS

ADMINISTRATIVO EN SALUD
VALLEDUPAR-CESAR
2024

1
 NOTA DE ACEPTACION

JURADO 1

JURADO 2

JURADO 3

Valledupar, Enero del 2024

2
 DEDICATORIA

A Dios, por su infinita misericordia y bondad, por ser mi fuerza y mi guía

que conduce mi camino, por haberme dado la capacidad y
entendimiento de poder llevar a cabo la realización de este proyecto.

3
 AGRADECIMIENTOS

A quien amo con todo mi ser mis padres, por darme la vida y en ella
todas las oportunidades y herramientas necesarias que me ayudaron a
ser una persona íntegra.

A mi esposo gracias por su ayuda que me brindó su amor, su cariño, su

estímulo y su apoyo constante, mi hijo, quienes fueron mi motor cada
día, esa fuerza que necesitaba para continuar.

A mis hermanos, familiares por su apoyo incondicional su fe y esfuerzo,

y darme animo cada día.

A mis amigos, compañeros de la universidad, por caminar en este largo

sendero, en donde cultivamos relaciones sinceras, anécdotas
inolvidables, y que todos con sus diferentes personalidades hicieron más
ameno grato y divertido.

A mis profesores, ya que cada uno de ellos me aporto en el trascurso de

la carrera una chispa de conocimiento y muchas experiencias, siendo de
ellos grandes ejemplos de vida a nivel profesional y ético.

4
 ABREVIATURAS

ARP: Administradora de riesgos profesionales.

EPS - S: Entidad prestadora de salud del régimen
subsidiado.
ATEP: Accidente de trabajo y enfermedad
profesional.
CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en
salud.
DLS: Dirección local de salud.
DSS: Dirección seccional de salud.
ECAT: Eventos catastróficos y atentados terroristas.
EPS: Empresa promotora de salud.
ESE: Empresa social del Estado.
ESS: Empresa solidaria de salud.
FOSYGA: Fondo de solidaridad y garantía.
IPS: Institución prestadora de servicios.
PAB: Plan de atención básico.
POS: Plan obligatorio de salud.
POS-C: Plan obligatorio de salud del régimen
contributivo.
POS-S: Plan obligatorio de salud del régimen
subsidiado.
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en salud.
SISBEN: Sistema de selección de beneficiarios
SOAT: Seguro obligatorio de accidentes de tránsito.
UPC: Unidad de pago por capitación.

5
 GLOSARIO

AUDITORIA: La auditoria puede definirse como un proceso sistemático

para obtener y evaluar de manera objetiva las evidencias relacionadas
con informes sobre actividades económicas y otros acontecimientos.

CUENTAS: Es el nombre que se utiliza para registrar, en forma

ordenada, las operaciones que diariamente realiza una empresa.

GLOSA: Valor que el asegurador objeta por carencia de soportes, falta

de pertinencia, diferente tarifa pactada, servicio no contratado, etc.

AJUSTE: La parte de su factura que el médico o la IPS ha decidido no

cobrarle.

APELACIÓN: Proceso mediante el cual usted, su médico o su IPS pueden

oponerse a su plan de salud cuando usted no está de acuerdo con la
decisión del plan de salud de no pagar por su atención.

ARS: Administración de Régimen Subsidiado.

BENEFICIARIO: Persona cubierta por el seguro de

salud.

COPAGO: Cuota que paga el usuario de niel II y III en el régimen subsidiado

para ayudar a financiar el sistema.

COSEGURO: La parte de costos compartidos de la factura

COORDINACIÓN DE BENEFICIOS: Una manera de decidir cuál aseguradora es

6
responsable por el pago si usted tiene más de un plan de seguro.

7
CÓDIGO DE PROCEDIMIENTOS: Un sistema de codificación utilizado
para describir los tratamientos o servicios proporcionados por su
médico.

CÓDIGO DE DIAGNÓSTICO: Código que se utiliza para la facturación y

que describe que describe su enfermedad.

CAPITACIÓN: Modalidad de contratación en la cual se pagan por

anticipado al prestador un número determinado de servicios.

CUOTA MODERADORA: Valor que debe pagar el usuario por una

atención, definido por su EPS.

CUPS: Código único de procedimientos en salud.

DEDUCIBLE: Cantidad que usted debe amortizar por los servicios

médicos antes que su aseguradora empiece a pagar.

EAPB: Entidades administradoras de planes de beneficios – Entidades

aprobadas por el estado para administrar los planes permitidos en el
SGSSS.

FUNSOAT 1 y 2: Formulario utilizado por IPS para presentar

reclamaciones de seguro por servicios médicos en caso de accidentes de
tránsito y eventos catastróficos.

GARANTE: Alguien que ha aceptado pagar la factura.

8
MAPIPOS: Manual de intervenciones y Procedimientos.

9
NOTIFICACIÓN PRELIMINAR AL BENEFICIARIO (NPB): Notificación que
leda la IPS o el médico antes de atenderlo, donde se explica lo que el
asegurador no ampara según plan de beneficios y pueda decidir si
quiere o no someterse al tratamiento y cómo pagarlo.

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: El número asignado por su médico o IPS

que identifica su historia clínica individual

OBJECIÓN: Glosa.

PLAN DE BENEFICIOS: Actividades procedimientos e intervenciones que

cubre el asegurador POS POS-S.

PERÍODO DE CARENCIA: Período mínimo que se debe cotizar al sistema

para la cobertura total del plan de beneficios de la segurador.

RED DE SERVICIOS: IPS contratadas por el asegurador para garantizar la

atención de salud.

REFERENCIA: Traslado de un usuario hacia una institución diferente por

superar la capacidad resolutiva

RESPONSABLE DE PAGO: La(s) persona(s) responsable de pagar su

factura se le denomina garante.

RECOBRO: Valor que se le cobra al contratista (hospital) por atención a

usuarios en otras IPS.

10
SECRETO PROFESIONAL: Normas éticas para proteger la privacidad de su
información de salud.

SERVICIOS NO CUBIERTOS: Cargos por servicios médicos denegados o

excluidos por su seguro.

SEGURO SECUNDARIO: Seguro adicional que puede pagar algunos

cargos no cubiertos por su compañía de seguro principal. El pago
depende de los beneficios de su seguro, su cobertura y su coordinación
de beneficios.

URGENCIA: Enfermedad o lesión inesperada que necesita atención

médica inmediata, para evitar la muerte o complicaciones.

UPC: Unidad de pago por capitación

UPS-S: Unidad de pago por capitación subsidiada

VALOR LIQUIDADO: Valor liquidado al asegurador dependiendo del plan

de beneficios y la modalidad de contrato.

VINCULADO: Persona que no tiene seguridad social

CUENTAS: Es el nombre que se utiliza para registrar, en forma ordenada,

las operaciones que diariamente realiza una empresa.

CONCILIACIÓN: La conciliación es un mecanismo de resolución de

conflictos a través del cual, dos o más personas gestionan por sí
mismas la solución de sus diferencias, con la ayuda de un tercero
11
neutral y calificado, denominado conciliador.

CONTRATACIÓN: Es formalizar con apego a la ley la futura relación de

trabajo para garantizar los intereses, derechos, tanto del trabajador
como la empresa. Cuando ya se aceptaron las partes es necesario
integrar su expediente de trabajo. La contratación se llevará a cabo
entre la organización y el trabajador.

12
 CONTENIDO

INTRODUCCION............................................................................................12
1. ANTECEDENTES......................................................................................13
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................................15
2.1................................................................Descripción del Problema 16
2.1.1............................................................Formulación del Problema 16
3. OBJETIVOS...............................................................................................17
3.1Objetivo General.........................................................................17
3.1.1.......................................................................Objetivo Específico 17
4. JUSTIFICACION DEL ESTUDIO...............................................................18

CAPITULO I

5. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SGSSS......20

[Link]ísticas Básicas del SGSSS..............................................21
5.2Estructura del SGSSS...................................................................22
5.3..................................................................Normatividad del SGSSS 23
5.4Forma de Ingresar al SGSSS.........................................................26
5.5Beneficios del SGSSS.....................................................................................27
5.6. Tipos de EPS...............................................................................29

CAPITULO II

6. NORMATIVIDAD DE LOS DIFERENTES PROCESOS ADMINISTRATIVOS

PARA UNA CORRECTA FACTURACION.....................................................33
6.1Requisitos de la Factura...............................................................36
[Link] de usuarios a facturar…....................................................................36

13
6.3.....................................................................Soportes de Facturas 36
[Link] administrativos en la facturación.......................................38
[Link] de la Facturación....................................................40
[Link] de Contrataciones con las EPS.............................42

8. GLOSAS- SEGÚN ANEXO TECNICO No. 6 MANUAL UNICO…............43

8.1..................................................................................... Tipos de Glosas 43
8.2. Causas de Glosas más Frecuentes............................................43
8.3........................................................................ Presentación de Glosas 46
8.4..................................................... Corrección o Aclaración de Glosas 47
8.5........................................................................... Evaluación de Glosas 47
8.6............................................................................ Respuesta de Glosas 49

9. REGISTRO INDIVIDUAL DE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

(RIPS)........................................................................................................... 51
9.1Utilidad de los Rips.....................................................................51
9.2Datos del Rips.............................................................................52

CAPITULO III

10. PROPONER UN PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LA ENTIDAD.........64

11. CONCLUSIONES........................................................................................75
12. RECOMENDACIONES................................................................................77
BIBLIOGRAFIA..................................................................................................79

14
 INTRODUCCION

Actualmente las empresas prestadores de servicios de salud se han visto

con un múltiples desafíos, nuevas propuestas y bosquejos de
administración con tendencias a desarrollar modelos óptimos que
permitan ser innovadores; dando oportunidad de intercambiar u ofrecer
en el mercado una buena calidad en el servicio; cumpliendo con la
normatividad que se deben acoger las empresas sociales del estado y
que así mismo faciliten y demuestren su administración y óptimo
rendimiento financiero.

Para ello es muy necesario observar atentamente todos los procesos

relevantes como lo es el de la FACTURACION, el cual comprende temas
como la contratación hospitalaria, admisiones, atención al usuario,
mercadeo de la salud, guías, manuales, tarifas, recaudo de cartera
indicadores de gestión, centro de costos, auditorias medicas de cuentas,
RIPS, sistemas de información y un software de facturación completo y
adecuado.

Por lo anterior se describe en la presente investigación mostrar

alternativas de solución y herramientas que ayuden a realizar las
oportunas correcciones que permitan mejores opciones de
competitividad en el sector de la salud, con la posibilidad de consolidar
criterios para un eficiente manejo de la facturación.

15
 1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

Este antecedente se inicia con el siguiente donde se pudo identificar

cada una de las falencias presentadas por el departamento de
facturación, como base fundamental para contemplar la posibilidad de
implementar un sistema de Gestión de Calidad, que ayude que el
accionar en el proceso de facturación se encuentre encaminado a la
recuperación de lo facturado, logrando que ésta institución mejore la
calidad del servicio y la estabilidad financiera, formándola no solo como
una entidad prestadora de servicio en salud en nivel I y II sino con
cobertura de nivel III.

Un aporte adicional, nos da la tesis, en esta investigación se centra

en la calidad de atención a los usuarios en la facturación de servicios
de salud.

De acuerdo con los objetivos de esta, su resultado permitirá diseñar un

modelo de atención al usuario, que se adapte a esta Institución en
particular y que contribuya a solucionar la problemática que presenta el
proceso de atención al usuario con respecto al exceso de filas y
aglomeraciones para la facturación de servicios de salud

16
 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1. Descripción del Problema

Al hacer un histórico a las mayorías de IPS en Colombia las cuentas

objetadas se observó que no se le habían dado respuestas oportunas a
glosas de años anteriores y se desconocían cuáles eran las de mayor
incidencia. Teniendo en cuenta la estructura de facturación se detectan
algunas falencias en el proceso de facturación debido a las múltiples
objeciones obtenidas

Por lo anterior, es importante establecer un plan de mejoramiento que

permita la vigilancia, seguimiento y control de los factores que afectan
el proceso de facturación que conlleven a disminuir las glosas y se vean
reflejados en la rentabilidad financiera, optimizando sus recursos para
un mejor funcionamiento y la conviertan en una Institución eficiente y
competente en el sector de la salud.

17
2.1.1. Formulación del Problema

¿Cómo un plan de mejoramiento contribuyen para la disminución de las

glosas a la Facturación de las IPS en Colombia?

18
 3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

Proponer un plan de mejoramiento que permita la disminución de las

glosas a la facturación de las IPS en Colombia

3.1.1 Objetivos Específicos

1. Identificar el sector salud en Colombia y la estructura del Sistema

General de Seguridad Social en Salud.

2. Revisar conforme a la normatividad los procesos administrativos

que apoyan a una correcta facturación en los Servicios de Salud
mediante algunas modalidades de contratación.

3. Proponer un plan de mejoramiento conforme a las oportunidades

de mejora encontradas en el proceso de facturación

19
 4. JUSTIFICACION DEL ESTUDIO

Es conveniente el desarrollo de esta investigación ya que por medio de

este plan de mejoramiento para la disminución de las glosas a la
facturación de las IPS en Colombia, permitirá optimizar los recursos para
un mejor funcionamiento de la Entidad, garantizando un fortalecimiento
administrativo integral, generando aprendizaje en el recurso humano,
permitiendo garantizar procesos efectivos y eficiencia en las área
involucradas, disminuir los errores en la facturación, incremento en la
radicación de las facturas que cumplan con los requisitos de ley, que a
su vez redundará en una mejor rotación de cartera y aumento del flujo
de caja, obteniendo así un mejor control y resultado en el proceso de
facturación.

El impacto social frente a este plan de mejoramiento es que se obtendría

mayor adquisición en tecnología, insumos y recurso humano para la
prestación del servicio, debido a su equilibrio económico y así satisfacer
las necesidades de los usuarios al verse minimizado los motivos de
glosas que generaban un impacto negativo en la parte financiera,
obteniendo así una IPS más eficaz, competente en el Sector Salud
logrando ser una entidad con mayor reconocimiento y posicionamiento.

La implicación práctica de esta investigación, me invita a no delimitar el

conocimiento contable solo en la parte técnica, sino ampliar el
conocimiento direccionado al campo de la salud; donde también se
aplica con la misma intención, solo que se le añade una atención de

20
contacto directo del profesionalcon el (los) usuario(s) de servicio de
salud, por lo anterior con esta propuesta de plan de mejoramiento lo que
se busca es mostrar oportunidades de mejoras y ajustes al proceso de
glosas a través de la fallas presentadas, para establecer mecanismos y
costo efectivos de manera oportuna, por lo tanto es de vital importancia
el desarrollo de esta investigación y su aplicabilidad en el campo de la
salud ya que permitirá disminuir el número de glosas y a la vez masificar
los ingresos y disminuir el déficit presupuestal.

21
 CAPITULO I

5. EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS)

El Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de

instituciones, normas y procedimientos del que disponen las personas y
la comunidad para gozar de una mejor calidad de vida, mediante el
cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado emite
o direcciona a la sociedad para desarrollar y proporcionar la mejor
cobertura de salud y de las contingencias especialmente las que
menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del
territorio Colombiano cuyo objetivo es el lograr brindar un bienestar
individual y la integración de la comunidad.

Tal entidad sirve para regular el servicio público primordial de salud y

crea condiciones de acceso para toda la población al servicio de salud en
todos los niveles de atención.

El Sistema de Seguridad Social en Salud está integrado por:

 Organismo de Dirección: El Ministerio de Salud y Protección

Social y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
(CNSSS)

22
 Vigilancia y Control: La Superintendencia Nacional de Salud

23
  Organismos de Administración y Financiación: entidades promotoras
de salud EPS, direcciones seccionales (DSS), distritales y locales
(DLS), fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA)

 Instituciones prestadoras de servicio de salud: instituciones

prestadoras de servicios privadas (IPS), empresas sociales del
estado (ESE), instituciones de prestación de servicios mixtas.

 Componentes del Sector Laboral: Empleadores, trabajadores y sus

organizaciones, Pensionados.

 Usuarios sin Capacidad de Pago: afiliados al régimen subsidiado y

personal vinculado

5.1 CARACTERISTICAS BASICAS DEL SISTEMA DE GESTION DE SALUD

 La salud es un servicio público esencial y es responsabilidad del

Gobierno Nacional dirigirlo, orientarlo, regularlo, controlarlo y
vigilarlo.

 Todos los habitantes de Colombia deberán estar afiliados al sistema.

 Todos los afiliados recibirán un plan integral de salud que se

denomina Plan Obligatorio de salud.

 El recaudo de las cotizaciones lo hace el Fosyga y delega esta

responsabilidad en las EPS.
24
 Las EPS tienen a cargo la afiliación de los usuarios y tienen que
garantizar la atención en salud de sus afiliados a través de las IPS
O ESE.

 Por cada afiliado que tenga la EPS o la EPS-S recibirá una unidad
de pago por capitación cada año (UPC).

 Los afiliados podrán elegir libremente la EPS o EPS-S a la cual

quieran pertenecer, la IPS de la red de la EPS o EPS-S donde
quieran ser atendidos y los profesionales de esa IPS que sean de
su agrado.

 Las IPS son las Instituciones encargadas de prestar los servicios de

salud a los afiliados. Pueden ser oficiales, privadas, mixtas
comunitarias y solidarias.

 El régimen subsidiado se creó para garantizar la afiliación de la

población más pobre y vulnerable al SGSSS.

 El FOSYGA tiene por objeto garantizar la compensación entre

personas de distintos ingresos y riesgos de régimen contributivo,
garantizar la solidaridad al interior del régimen subsidiado en el
sistema, cubrir los riesgos catastróficos, los accidentes de tránsito
y contribuir a financiar las actividades de promoción de la salud.

25
5.2 ESTRUCTURA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

En cuanto al ámbito nacional: Está contenida toda la estructura del SGSSS

y su máximo organismo de dirección es el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud (CNSSS) y se manifiesta a través de acuerdos,
se encuentra el Ministerio Salud y Protección Social, entidad oficial
encargada, de dictar las normas científicas, técnicas y administrativas
que regulan la prestación de servicios a nivel nacional.

En cuanto al ámbito local y/o municipal: Es el aspecto más importante;

porque es aquí donde opera finalmente la relación entre el usuario y el
sistema. Contiene como componentes un Consejo Local de Seguridad
Social en Salud y una Dirección local o Secretaría de Salud.

Es aquí donde las normas del sistema finalmente se convierten en

servicios a través del funcionamiento de las diferentes instituciones
operativas.

En estos lugares es donde las direcciones o secretarias locales asumen

el papel de guiar, aplicar y controlar la prestación de los diferentes
servicios en el ámbito de un sistema local o secretaria de salud.

En cuanto al ámbito seccional o departamental: Recibe las normas del

ámbito central y las adapta a las condiciones de su departamento.
Contienen el Consejo Seccional de Seguridad Social en Salud y la
Dirección Seccional en Salud.

26
5.3 NORMATIVIDAD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

El Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia se encuentra

sustentado en un marco normativo; dentro de las normas más
importantes que reglamentan el tema de la calidad, se citan las
siguientes:

Resolución 1995 de 1999 julio 8: Por la cual se establecen normas para el

manejo de las historias clínicas.

Decreto 1011 de 2006: por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.

Ley 1122 de 2007: En la cual, entre otros aspectos, se regula la relación

existente entre responsables del pago y prestadores de servicios de
salud, la cual está definida en el artículo 13 de dicha norma, en especial,
el literal d), en cuanto atañe a las Entidades Promotoras de Salud EPS de
ambos regímenes. Dicha disposición regula, entre otros, el tiempo de
pago de conformidad con la modalidad contractual que se adopte y el
trámite en el caso de formulación de glosas, por medio de la cual se
reforma la ley 100 de 1993

Ley 1164 de 2007: La presente ley tiene por objeto establecer las
disposiciones relacionadas con los procesos de planeación, formación,
vigilancia y control del ejercicio, desempeño y ética del Talento Humano
del área de la salud mediante la articulación de los diferentes actores
que intervienen en estos procesos.
27
Ley 100 de 1993: libro II, El sistema de Seguridad Social en Salud,
artículos 152 a 217.

Ley 1231 de 2008: por la cual se unifica la factura como título valor como
mecanismo de financiación para el micro, pequeño y mediano
empresario, y se dictan otras disposiciones.

Decreto 4747 de 2007: por medio del cual se regulan algunos aspectos de
las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades
responsables del pago de los servicios de salud de la población a su
cargo, y se dictan otras disposiciones, (art 21 soportes de facturas, art
22 Manual único de glosas, art 23 trámites de glosas).

Resolución 3047 del 2008: Por medio de la cual se definen los formatos,
mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados
en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades
responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto
4747 de 200

Decreto 4975 de 2009: Con el fin de conjurar la situación de urgencia a la

que se hace referencia en la parte motiva del presente Decreto e
impedir la extensión de sus efectos, declárese el estado de emergencia
social en todo el territorio nacional, por el término de treinta (30) días,
contados a partir de la fecha de esta declaratoria.

Decreto 1011 de 2006: por el cual se establece el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud)

28
Decreto 2753 de Noviembre 13 de 1997: se dictan las normas para el
funcionamiento de los prestadores de Servicios en Salud en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.

Resolución 4252 de Noviembre 14 de 1997: Se establece las normas

técnicas, científicas y administrativas que contienen los requisitos
esenciales para la prestación de servicios en salud).

Decreto 204 de 1998: Por medio de este decreto se amplía el plazo para el
cumplimiento del establecido en el Decreto 2174.

Circular externa conjunta No. 015 Ministerio de Salud- 039 Superintendencia

Nacional de Salud junio 27 de 1997: Realizar el seguimiento e interventoría
correspondiente a los otros o convenios para la prestación del Plan
Obligatorio de Salud suscritos con las diferentes Instituciones
Prestadores de Servicios de Salud, con el objeto de garantizar el
cumplimiento de los mismo por parte del contratista

Decreto 806 de 1998: El presente decreto tiene por objeto reglamentar la

Seguridad Social en Salud, en todo el territorio nacional, tanto como
servicio público esencial como servicio de interés público a cargo de
particulares o del propio Estado, el tipo de participantes del Sistema, la
afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y los derechos de los
afiliados.

Decreto 723 del 14 de marzo de 1997: Las normas contenidas en el

presente Decreto tienen por objeto regular algunos aspectos de las
relaciones entre las entidades territoriales, las entidades promotoras de

29
salud y los prestadores de servicios de salud.

30
Decreto 1281 de 2002 Ministerio de Salud: Para efectos del presente
decreto, se entenderá por eficiencia, la mejor utilización social y
económica de los recursos financieros disponibles para que los
beneficios que se garantizan con los recursos del Sector Salud de que
trata el presente decreto, se presten en forma adecuada y oportuna.

Decreto 050 de 2003, Ministerio de Salud: El presente decreto tiene por objeto
regular el flujo financiero de los recursos del Régimen Subsidiado del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.

Manual tarifario SOAT 2423 de 1996: por medio del cual se define el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado

Manual tarifario ISS 2002-2001-2004: por el cual se determina la

nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos
y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones

Acuerdos 306 y 228 del 2005: por medio del cual se define el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.

Se resalta, para dar claridad en el tema de la facturación, este debe ajustarse

a las siguientes disposiciones normativas a saber:

Artículo 615 del Estatuto tributario, “Obligados a expedir facturas”.

Artículos 616-1 a 617 del Estatuto tributario, sobre la factura cambiaria de

compraventa o el documento equivalente.

Decreto 1094 y 1165 de 1996. Relacionados con la obligación de facturar y

la factura electrónica.

31
Artículo 619 del Código de Comercio, sobre los requisitos necesarios para
que un documento se considere título valor.

Resoluciones 3878 de 1996 y 5709 de 1996, expedida por la Dirección

General de Impuestos y Aduanas Nacionales, sobre los eventos en los
que no se requiere solicitar autorización para expedir facturas.

5.4 FORMA DE INGRESAR Y PERTENECER AL SISTEMA GENEERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

 Participación en el SGSSS: “Todo colombiano participara en el

servicio público esencial de salud que permite el SGSSS. Unos
serán afiliados al Régimen Contributivo, otros al Subsidiado y
otros, en forma temporal participarán como vinculados”.

 Como Pertenecer Al Régimen Contributivo: Se afilian las personas

trabajadoras con contrato de trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con
capacidad de pago.

 Como Pertenecer Al Régimen Subsidiado: Se afilian las personas

sin capacidad de pago, o sea, la población más pobre y vulnerable
de las áreas urbanas y rurales. La afiliación al sistema se hace
según las siguientes prioridades:

- Madres durante el embarazo, parto, post parto y período de

lactancia.
- Las madres comunitarias.

32
 - Las mujeres cabeza de familia.
- Los menores de un año.
- Los menores en situación irregular.
- Los enfermos de Hansen.
- Las personas mayores de 65años.
- Los discapacitados.
- Los campesinos.

5.5 BENEFICIOS DELSISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL ENSALUD

 Plan Obligatorio de Salud (POS): El sistema garantiza que todos los

afiliados puedan acceder a un plan de atención que contiene los
servicios elementales necesarios y que incluye atención integral a
la familia, durante la maternidad y durante la enfermedad general,
en las fases de promoción y fomento de la salud, la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.

Los afiliados al régimen contributivo tienen un POS contributivo y POS

subsidiado, de acuerdo con el Decreto Ley 306 del 2005.

Los vinculados son atendidos en las ESE y en las IPS que tengan
contratos con el estado y reciben un plan de beneficios inferior al POS
subsidiado.

El POS contributivo y el POS subsidiado son responsabilidad de las EPS

y de las EPS-S respectivamente.

 Plan de Atención Básica (PAB): Es el conjunto de actividades,

intervenciones y procedimientos de promoción de la salud,
33
prevención de

34
 la enfermedad, vigilancia de la salud pública, y control de factores
de riesgo dirigidos a la colectividad. Todas las actividades son
gratuitas obligatorias y para toda la población. El PAB es
responsabilidad de las direcciones o secretarias locales de salud.

 Cobertura para accidentes de trabajo y enfermedad profesional

(ATEP) y administración de riesgos profesionales (ARP): Es el
conjunto de normas, entidades y procedimientos destinados a
prevenir, proteger y atender a los trabajadores de los efectos de
las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo que
puedan ocurrir con ocasión o como consecuencia del trabajo.
Comprende las actividades de promoción de la salud y factores de
riesgo ocupacional con el fin de mejorar las condiciones de trabajo
y salud en relación con accidentes y enfermedades profesionales.
Pero además reconoce las prestaciones sociales y económicas
derivadas del accidente de trabajo y las enfermedades
profesionales. Cobertura familiar: El POS tiene cobertura familiar.
Cubre al cónyuge o compañero (a) permanente del afiliado cuya
unión sea superior a dos años, los hijos menores de 18 años, los
hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o menores
de 25 que estén estudiando y dependan económicamente del
afiliado. A falta de cónyuge o hijos la cobertura se extiende a
padres que dependan económicamente del afiliado.

 Accidentes de tránsito: En los casos de urgencias generadas por

accidentes de tránsito los servicios serán cubiertos por el
accidente obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) si el monto
35
asciende hasta 500 SMLMLV; si excede hasta 300 SMLMLV, se
factura el servicio al fondo de

36
 seguro de transito FONSAT. Pero si los costos de la atención
superan las cifras anteriores la cobertura entonces corre a cargo
de la EPS a la cual este afiliado el usuario.

 Eventos catastróficos y atentados terroristas: Si las atenciones en

salud derivan de acciones terroristas ocasionadas por bombas o
artefactos explosivos o son causadas por catástrofes naturales u
otros eventos reconocidos por el CNSSS, las personas tendrán
derecho al cubrimiento de los servicios médico quirúrgicos,
indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos
funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El pago de
estos eventos lo hace el Fosyga a través de la subcuenta ECAT.

 Atención inicial de urgencias: La atención inicial de urgencias debe

ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas
y privadas a todas las personas independientemente de su
capacidad de pago. No se require contrato ni orden previa.

El costo de estas atenciones estará a cargo de la EPS a la cual esté

afiliado el usuario. Si no es afiliado se cubre con cargo al Fosyga si es
atendido en una IPS privada. Si es atendido en una ESE se factura a la
DLS.

 Planes complementarios: Las EPS pueden ofrecer servicios que no

estén contemplados en el POS. Este conjunto de servicios
constituyen los planes complementarios y pueden ser tantos
cuantos paquetes quiera y pueda vender una EPS u otra entidad
37
privada u oficial. También se denominan

38
 Planes adicionales de salud (PAS). Los planes complementarios los
debe pagar el afiliado. Son opcionales, nunca pueden ser
obligatorios. Para que un usuario pueda acceder a un PAS tiene
que demostrar que está afiliado
al régimen contributivo4.

5.6 TIPOS DE EPS

1. Entidades privadas, solidarias o públicas creadas con el propósito de

funcionar como EPS.

2. El Instituto de Seguros Sociales.

3. Las empresas solidarias de salud, o sea organizaciones dentro del

sector cooperativo que aglutinen usuarios y organicen su
funcionamiento como una EPS. (ONG y Comunidad Indígena).

4. Las entidades que ofrezcan medicina prepagada o seguros de salud

y que adopten la naturaleza propia de una EPS.

5. Las empresas que se formen como EPS y como producto de la

asociación o convenio entre las Cajas de compensación Familiar.

 Administradoras Del Régimen Subsidiado O EPS-S: Son entidades

públicas o privadas creadas como su nombre lo indica, para
administrar los recursos del régimen subsidiado en lo pertinente a
afiliación. En este sentido tienen las mismas funciones de una
EPS.

 Instituciones Prestadoras De Servicios De Salud IPS: Es una

39
 institución o empresa de salud cuya función primordial es poner al
servicio de los usuarios su capacidad técnica, científica y
tecnológica para resolver sus problemas de salud. Prestan los
servicios en el nivel correspondiente de salud según su capacidad
técnica y científica.

 Empresa Social Del Estado –ESE: Es una IPS del estado a través de
la cual se prestan servicios de salud en forma directa a los
usuarios. Pueden ser de I, II,III o IV nivel de atención de acuerdo
con su desarrollo tecnológico y su capacidad para resolver
problemas de salud. Una ESE es una entidad pública
descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y
autonomía administrativa, creada por la ley, por las ordenanzas o
por los acuerdos.

 Dirección Local O Secretaria De Salud: Es una institución estatal

Municipal que asume la forma de secretaria de despacho del
Alcalde o de Instituto descentralizado de orden Municipal y se
encarga de hacer realidad el mandato de la descentralización de la
salud, porque es el instrumento mediante el cual el Alcalde y el
Concejo Municipal ejercen la dirección y el control de la salud en
su territorio.

Sus funciones son: procurar la pertenencia de su población al Sistema

General de Seguridad Social en Salud porque :

- Dirige y coordina la afiliación de las personas más pobres al

régimen subsidiado.

40
- Vigila y controla que los empresarios afilien a sus trabajadores al
régimen contributivo.

- Garantizan la prestación de servicios de salud a la población vinculada.

- Dirige , ejecuta y controla las actividades de salud pública en su

territorio mediante la aplicación del plan de atención básica –PAB-:

- Planea, dirige y ejecuta las acciones de promoción de la salud y

promoción de la enfermedad contenidas en el PAB.

- Vigila y controla la aplicación de las actividades de promoción de

la salud y promoción de las enfermedades contenidas en el POS-C
y en el POS-S que deben ser obligatoriamente ejecutadas por las
EPS y las EPS-S.

- Vigila y controla los factores de riesgo al ambiente y al consumo.

- Vigila y controla las instituciones prestadoras de servicios de salud

en su territorio, en procura de que cumplan con los requisitos
mínimos.

41
 CAPITULO II

6. NORMATIVIDAD DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS PARA UNA

CORRECTA FACTURACION EN LOS SERVICIOS DE SALUD

Definición Proceso de Facturación:

El proceso de facturación se define como el conjunto de actividades

que permiten liquidar y cuantificar la prestación de servicios de salud
producto de
la atención al usuario. Las IPS, como cualquier otra empresa
productora de bienes o servicios, deben garantizar su subsistencia
mediante la venta de servicios asistenciales. Dadas las características
del SGSSS, la IPS debe realizar un registro sistemático e individual de
los procedimientos realizados y servicios prestados a cada usuario,
liquidarlos a las tarifas establecidas o pactadas y realizar el cobro a las
instancias pertinentes.

Se entiende por Facturación en una entidad de salud la realización en

forma ágil y oportuna en la liquidación de las cuentas de cada uno de
los usuarios que asisten a la Institución con el fin de garantizar los
ingresos que le permitan la supervivencia, crecimiento y desarrollo de la
Institución prestadora de salud. También se puede definir como el
conjunto de actividades que nos permiten liquidar la prestación de
servicios en salud que conlleva la atención al usuario en la IPS
respectiva; este proceso se activa con el ingreso del usuario a la
Institución.

42
.

43
La facturación tiene dos funciones básicas en una entidad prestadora de
servicios de salud: la correcta y oportuna admisión del usuario y el
registro de los servicios de atención prestados cobrables en la cuenta.

En el proceso de admisión se identifica al usuario: nombre completo,

edad, sexo, dirección de residencia, diagnostico de ingreso, y se
identifica al responsable de pagar la cuenta.

En el proceso de facturación se registran y valorizan todos los cargos

generados por la atención de los usuarios: hospitalización, exámenes,
medicamentos, derechos de sala de cirugía y honorarios, médicos entre
otros.

De acuerdo a lo anterior se debe velar por el cumplimiento de la

normatividad y cuidar porque se lleve a cabo todo el proceso de manera
correcta y oportuna, para que no se produzca una mala atención al
usuario por demoras en la información sobre el estado de su cuenta, y
para que no se generen retrasos en los cobros y recaudos de la
organización.

Facturación como Proceso del Sistema Contable:

El área de Facturación está relacionada con el proceso de admisiones;

su objetivo básico es realizar el seguimiento al paciente desde su
ingreso a la institución hasta la salida, al tiempo que realiza un registro
de cada uno de los servicios prestados durante la estancia del paciente,
para finalmente producir un documento equivalente de cobro o factura
de venta de servicios. Esta área debe enviar hacia contabilidad, como
44
mínimo, los siguientes documentos con sus respectivos soportes:
Factura o documento de cobro equivalente de venta por prestación
de servicios, nota débito del cliente, nota crédito del cliente.
6.1 REQUISITOS DE LA FACTURAS: Conforme al artículo 617 del Estatuto
Tributario señala la obligación de expedir factura de venta y deben
hacerlo con el lleno de los requisitos que a continuación se detallan:

 Estar denominada expresamente como factura de venta.

 Indicar los apellidos y nombre o razón y NIT del vendedor o de
quien presta el servicio.
 Indicar los apellidos y nombre o razón social y NIT del
adquirente de los bienes o servicios, junto con la discriminación
del IVA pagado.
 Llevar un número que corresponda a un sistema de
numeración consecutiva de facturas de venta.
 Indicar la fecha de su expedición.
 Descripción detallada de los servicios prestados
 Valor total de la operación.
 El nombre o razón social y el NIT del impresor de la factura.
 Firmas

6.2 TIPOS DE USUARIOS A FACTURAR

- Los usuarios que realizan pagos en las IPS

- Los vinculados que pagan las cuotas de recuperación

- Los particulares que pagan la totalidad de los servicios recibidos

- Los afiliados al régimen contributivo que cancelan cuotas

moderadoras y copagos

- Población víctima de accidentes de transito

45
-- Población niños menos de un año, embarazadas, indígenas.

46
6.3 SOPORTES DE LAS FACTURAS

- Según el procedimiento ejecutado por el prestador, se debe anexar:

Remisión, Referencia, Autorización de Servicios, fotocopia del carnet y

cedula, Epicrisis, RIPS, hojas de descripción de procedimientos
quirúrgicos, hojas de medicamentos, hojas de administración de
líquidos, hoja de evolución de Enfermería, informe de procedimientos de
apoyo diagnostico como imagenología, laboratorios; entre otros Listados
Estándares de Soportes de Facturas (Anexo Técnico No.5,Resolución
3047 De 2008):

 Listado Estándar De Soportes De Las Facturas Para El Mecanismo De

Pago Por Evento:

a. Factura o documento equivalente.

b. Autorización.
c. Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la
autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
d. Resumen de atención o epicrisis.
e. Descripción quirúrgica. Si aplica.
f. Registro de anestesia. Si aplica.
g. Comprobante de recibido del usuario.
h. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la
entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
i. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del
accidente por el trabajador o por quien lo represente.

47
  Listado Estándar de soportes de las facturas para el mecanismo de
pago por capitación:

a. Factura o documento equivalente.

b. Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad
y oportunidad definida en el acuerdo de voluntades.

 En El Caso De Recobros Por Parte De Las Entidades Promotoras De

Salud Del Régimen Contributivo, Los Soportes de Las Facturas Por
Parte Del Prestador De Servicios Serán:

a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
c. Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos
ambulatorios.
d. Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata
de medicamentos hospitalarios.
e. Original de la orden y/o fórmula médica.
f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la
entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
g. Autorización del Comité Técnico Científico.
h. En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el
prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del
paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la
misma a la entidad responsable del pago.

48
6.4 NORMATIVIDAD DE LOS PROCESOS ADMINISTRATIVOS EN LA
FACTURACION

Debido a los cambios que se introdujeron con la expedición de la ley 10

de 1990, la ley 100 de 1993, lo expresado en la constitución política del
año 2001 y en los Art. 48 y 49 de la constitución de 1991, los cuales son
explícitos en cuanto a la obligación del estado de garantizar la seguridad
social y la salud.

Sin embargo la ley legisla la seguridad y con ella las diferentes formas
del sistema de financiación de las entidades de salud, los cuales han
surgido como puntos importantes para los diferentes servicios que
prestan las ESE, IPS, ARS, EPS, EPS-S; tales como consulta externa y las
áreas de ayudas diagnósticas, la organización de los sistemas de
facturación, que son el soporte con el cual se obtienen los dineros para
el sostenimiento económico de las entidades de salud.

Como recursos importantes están los programas informativos de ayudas

diagnósticas, en lo que puede registrarse cada procedimiento realizado,
con su código y valor respectivo, además de la identificación del
paciente, su seguridad social, los datos demográficos y los diagnósticos
para análisis y toma de decisiones6.

Para una correcta facturación se tiene como apoyo la norma y los servicios
que se pactan en la contratación y acuerdo con la entidad responsable de
pago y la institución.

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, los manuales

49
tarifarios se han basado según el decreto 2423 de 1996, el cual cada
año se van actualizando y son los llamados manuales tarifarios SOAT;
por su parte, el Instituto de Seguros Sociales en el año 1999 creó el
Manual Tarifario ISS el cual también ha servido de referencia para las
relaciones contractuales entre

Prestadores de Servicios y Entidades Responsables de Pago. El Manual

tarifario ISS 2000 acuerdo número 209 de 1999 (28 de abril). Por el cual
se aprueba el “manual de tarifas”, para la compra y venta de servicios
de salud.

Con el manual tarifario ISS 2000 se factura teniendo en cuenta las

respectivas UVR (unidad de valor relativo),mediante las cuales se
obtienen los valores de los servicios profesionales del cirujano, el
anestesiólogo y el ayudante, y los demás ítems a tener en cuenta en un
servicio hospitalario o ambulatorio.

Manual tarifario SOAT (decreto 2923 de 1996), por el cual se

determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos
médicos, quirúrgicos y hospitalarios del manual tarifario y se
dictan otras disposiciones.

El manual tarifario SOAT es una clasificación en donde se contemplan el

factor de cotización de distintas prestaciones derivadas de acciones y
procedimientos. Se utiliza con fines para ver procedimientos y
actividades que se necesitan liquidar en el área de facturación de
acuerdo al SMMLV.

50
6.5 EFECTIVIDAD DE LA FACTURACION

Del pago de los servicios que se prestan a los asegurados dependen los
ingresos de las instituciones prestadoras de servicios de salud, y para
ello es necesario facturar el servicio prestado a cada paciente, llegando
al mayor nivel de detalles posibles, de tal manera que pueda cobrarse
conforme a lo que reconocen las aseguradoras.

Este tema ha sido de especial impacto en las instituciones de salud,

pues de lo corrido de la vigencia de la ley, éstas han jugado un papel
preponderante en el mercado de salud, en el que los “compradores del
servicio” han sido quienes han fijado los precios, dificultando el
funcionamiento de las instituciones, agravando por la exigencia de
formatos y documentos del Ministerio de la Protección Social en busca
de conformar un sistema de información, pero ajenos a lo que
normalmente debe diligenciar una institución de salud, encareciendo
los costos de operación. A la vez, la facturación que expiden los
prestadores no cumple los requisitos establecidos por la ley para que
ésta pueda adquirir la categoría de título valor (artículo 619 del código
de comercio y artículo 617 del Estatuto Tributario) , y así acceda de
7
manera expedita ante el juez por la vía del proceso ejecutivo .

Las Direcciones Territoriales de Salud mantendrán un archivo con los

informes recibidos y requerirán a las entidades responsables del pago en
las que reiteradamente se detecte la imposibilidad de comunicación
para informar la atención inicial de urgencias

51
Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud:

 Pago por capitación: Pago anticipado de una suma fija que se hace
por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo
de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. La
unidad de pago está constituida por una tarifa pactada
previamente, en función del número de personas que tendrían
derecho a ser atendidas.

 Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las

actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante
un período determinado y ligado a un evento de atención en salud.

 Pago por caso: conjunto integral de atenciones, paquete o grupo

relacionado por diagnóstico: Mecanismo mediante el cual se pagan
conjuntos de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos
y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados
a un evento en salud, diagnóstico o grupo relacionado por
diagnóstico.

6.6 MODALIDADES DE CONTRATACION

- Contratos de capitation
- Contratos por Evento
- Contratos Mixtos

52
8. GLOSAS

Según el anexo técnico No. 6 de la Resolución 3047 de 2008, una glosa

es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la
factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad
responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser
resuelta por parte del prestador de servicios de salud; mientras que una
devolución es una no conformidad que afecta en forma total la factura
por prestación de servicios de salud encontrada por la entidad
responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por
presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se
refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta
de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o
documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio
electivo no autorizado y servicio ya cancelado.

8.1 TIPOS DE GLOSAS

De acuerdo manual único de glosas del anexo técnico No. 6 de la

resolución 3047 los tipos de glosas que existen son por: facturación,
tarifas, soportes, autorización, cobertura, pertinencia médica.

8.2 CAUSAS DE GLOSAS MÁS FRECUENTES

Glosas por Facturación: se presentan glosas por facturación cuando hay

diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con
los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario
no se descuentan en la factura como son los (copagos, cuotas
moderadoras, periodos de carencia, error en la suma de conceptos
53
facturados, usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable,
falta firma del prestador de servicios, usuario corresponde a capitación,
recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro
prestador, u otros), o cuando se presentan los errores administrativos
generados en los procesos de facturación.

Glosas por tarifas: se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se
generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con
los pactados como son derechos de sala, ayudas diagnósticas,
procedimiento o actividad, medicamentos, honorarios médicos en
procedimientos, recargos no pactados.

Glosas por soportes: se consideran glosas por soportes, todas aquellas

que se generan por ausencia enmendaduras o soportes incompletos o
ilegibles, en el caso de medicamentos, examen de laboratorio con
resultados, de imágenes y patología actividades o procedimientos
médicos, hojas de traslado de ambulancia, lista de precios, orden
vencida, entre otras.

Glosas por autorización: aplican glosas por autorizaciones cuando los

servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron
autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad
responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o
firmas adulteradas. Se consideran autorizaciones aquellas solicitudes de
autorizaciones remitidas a las direcciones territoriales de salud por no
haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago,
como son traslados, órdenes o autorizaciones vencidas, profesional que
ordena no adscrito, autorizaciones de servicios adiciona, entre otras.

54
Glosas por cobertura: se consideran glosas por coberturas todas aquellas
que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el
respectivo plan,hacer parte integral de un servicio y se cobran de
manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber
agotado o superado los topes aplica en estancia, consultas
interconsultas y visitas médicas, medicamentos, ayudas diagnósticas,
servicio no pactado, cobertura sin agotar en la póliza.

Glosas por pertinencia médica. Se consideran glosas por pertinencias

todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia
clínica y las ayudas diagnosticas solicitadas o el tratamiento ordenado,
por ser ilegibles los diagnósticos realizados, incompletos, o por falta de
detalles más extensos en la nota medica relacionada con la atención, o
de la sana critica de la auditoria médica. De ser pertinentes por ser
ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de
detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con
la atención prestada.

Las glosas podrán ser objetadas total o parcialmente dependiendo de la

causa de la glosa:

TOTALMENTE, si la causa de la glosa involucra a toda la cuenta e impide

la aceptación parcial de los servicios prestados, valor, falla en la
identificación o acreditación de derechos del usuario, falta de firma de
usuario, etc.

PARCIALMENTE, cuando la glosa se realiza sobre unos servicios o

procedimientos específicos, estando la EPS o aseguradora en la
obligación de aceptar y reconocer el pago de parte de los servicios

55
facturados.

56
Este proceso ofrece la oportunidad de evaluar la calidad de los procesos
técnico- administrativos y técnico-científicos y de los productos
generados en los mismos por parte de la Institución.

Para un adecuado manejo y gestión de las glosas, es necesario que en el

contrato de prestación de servicios se establezcan, claramente, los
requisitos y plazos para su presentación, por parte de la entidad
contratante.

8.3 PRESENTACION DE GLOSAS

Ante la presentación de una glosa se debe tener una adecuada gestión y

manejo de las glosas, por lo tanto es necesario que en el contrato que se
haya estipulado con la empresa contratante de prestación de servicios
se establezcan, claramente, los requisitos y plazos para su presentación,
por parte de la entidad contratante. En caso de no pactarse el plazo, se
adopta el estipulado en la normatividad vigente como lo está en el
Decreto 4747 del 2007.

La glosa debe contener la relación de facturas o documentos

equivalentes glosados, donde se especifique: número del documento,
nombre del usuario, concepto glosado y causa de la glosa.
Adicionalmente, debe traer anexas las facturas o documentos
equivalentes y los soportes presentados por dichos servicios.

La empresa prestadora del servicio debe presentar un adecuado

procedimiento para la recepción y trámite de las glosas, en el que se
considere la verificación del cumplimiento de los requisitos acordados
para su presentación y las acciones a seguir, en caso de incumplimiento.

57
Para establecer claramente la fecha de recepción de la glosa por parte
de la IPS, el funcionario encargado de esta labor,debe dejar constancia
en el original, consignando su nombre, firma, fecha y hora de recibo. El
proceso de este debe ser complementario y llevar un registro
consecutivo de cuentas de cobro presentadas.
8.4 CORRECCION O ACLARACION DE GLOSAS

Los funcionarios designados para analizar y hacer el trámite

correspondiente a las glosas presentadas deben evaluar si la glosa es o
no pertinente, si no lo es, se formula la respuesta sustentando el por qué
no procede la glosa; si es pertinente se procede a verificar si la causa de
la glosa es subsanable o no, si lo es, se procede a su reparación
(completar la información o documentación requerida, realizar las
correcciones necesarias o formular las aclaraciones del caso, etc), si no
es subsanable se procede a informar la aceptación de la glosa. Se
pueden presentar varias opciones en diferentes servicios y un solo
usuario con un documento equivalente.

Las correcciones, aclaraciones, complementaciones o aceptaciones

realizadas deben ser informadas y documentadas y entregadas a la
unidad encargada de dar respuesta a las entidades contratantes , la cual
consolida la información recibida de las diferentes unidades y formula la
respuesta final de la institución.

8.5 EVALUACION DE GLOSAS

Los funcionarios que se estipulen para el análisis y la realización del

trámite de las glosas, deben evaluar si la glosa es o no pertinente para
proceder a verificar si la causa de la glosa es o no subsanable.

Devolución injustificada: aplica cuando el prestador de servicios de salud

58
informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución es
injustificada al 100%.

59
Subsanable: aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la
entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo
justificada ha podido ser subsanada totalmente.

Subsanable parcial: aplica cuando el prestador de servicios de salud

informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha
sido aceptada parcialmente.

No subsanable: aplica cuando el prestador de servicios de salud informa

a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido
aceptada al 100%.

Glosa no pertinente: Corresponde a aquélla que no se encuentra

adecuadamente justificada por la entidad contratante.

En este evento, se formula la respuesta sustentando el rechazo.

Las diferentes correcciones, aclaraciones, complementaciones o

aceptaciones realizadas de éstas deben ser informadas, documentadas y
entregadas a la unidad encargada de dar respuesta a la entidad
contratante, la cual consolida la información recibida de las diferentes
unidades y formula la respuesta formal de la institución.

Registro contable de las glosas no pertinentes y subsanables:

Cuando la entidad contratante acepta la respuesta de rechazo de la

glosa por no ser pertinente o, siendo pertinente, la IPS da respuesta
oportuna a las objeciones u observaciones.

60
Omisión en la facturación de servicios.

Cuando la institución omite facturar servicios prestados que se

encuentren dentro de lo establecido en el contrato, debe proceder a
hacer el reconocimiento y cobro correspondientes por tratarse de un
reconocimiento, el registro afecta el ingreso por la prestación de
servicios de salud, independientemente del período contable en que se
haya presentado la omisión.

8.6 RESPUESTA DE GLOSAS

Todas las glosas generadas por las entidades contratantes, deben ser
respondidas por la IPS, independientemente que sean o no subsanables.

Ante las respuestas realizadas a las diferentes glosas debe relacionarse,

las glosas aceptadas, el número de la factura o documento equivalente
afectado, el valor y la denominación del servicio descontado; cuando
haya lugar a correcciones o aclaraciones, deben anexarse los soportes
pertinentes. Las glosas no aceptadas deben detallarse con sus
respectivas explicaciones.

Es necesario dejar constancia de la fecha de entrega de la respuesta a

las glosas, para certificar su presentación dentro de los términos
establecidos.

Todas las glosas presentadas por las entidades contratantes, deben ser
respondidas por las IPS, la aceptación de la totalidad de las glosas
presentadas por éstas, no exime a la IPS de la obligación a responder
aceptando las glosas presentadas.

61
La no respuesta a las glosas presentadas, además de ocasionar las
sanciones previstas en el Decreto 723/1997, evidencia un vacío
administrativo que puede eventualmente aprovechado por las entidades
contratantes, en detrimento del equilibrio económico y de la gestión de
la empresa.

Trámite de glosas. Las entidades responsables del pago de servicios de

salud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la presentación
de la factura con todos sus soportes, formularán y comunicarán a los
prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura con base en
la codificación y alcance definidos en el manual único de glosas,
devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y a través de
su anotación y envío en el registro conjunto de trazabilidad de la factura
cuando este sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una
factura, no se podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo
las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la
glosa inicial.

El prestador de servicios de salud deberá dar respuesta a las glosas

presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de
salud, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción.
En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podrá
aceptar las glosas iníciales que estime justificadas y emitir las
correspondientes notas crédito, o subsanar las causales que generaron
la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La
entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles
siguientes, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja
como definitivas.

62
Los valores por las glosas levantadas deberán ser cancelados dentro de los
cinco
(5) días hábiles siguientes, informando de este hecho al prestador de
servicios de salud.

Las facturas devueltas podrán ser enviadas nuevamente a la entidad

responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud
subsane la causal de devolución, respetando el período establecido para
la recepción de facturas.

63
Vencidos los términos y en el caso de que persista el desacuerdo se
acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, en los términos
establecidos por la ley.

Artículo 24. Reconocimiento de intereses. En el evento en que las

devoluciones o glosas formuladas no tengan fundamentación objetiva, el
prestador de servicios tendrá derecho al reconocimiento de intereses
mora torios desde la fecha de presentación de la factura o cuenta de
cobro, de conformidad con lo establecido en el artículo 7° del Decreto-
ley 1281 de 2002.

Proceso de las Glosas:

Este proceso se inicia con la notificación de las objeciones y termina con

el registro de aceptación o sustentación de la glosa, cumpliendo los
periodos de entrega de facturación a las entidades que contratan el
servicio de salud y ellos el plazo de la revisión de las cuentas. Se
generan para la empresa algunas observaciones llamadas objeciones a
las cuales deben darse una respuesta pronta por las personas
responsables.

Pasos:
 EPS envía las glosas y recobros
 Auditor recibe las facturas glosadas o recobros.
 Auditor de Cuentas clasifica las glosas por EPS
 Auditor analiza los motivos de las glosas, determinando su
pertinencia, y la evidencia de los soportes
 Auditor da respuesta, y se registran en el formato de respuesta de
64
glosas y recobros utilizado por la institución

65
  Auditor entrega al área de facturación el archivo de respuestas de
glosas, con sus respectivos soportes y facturas en físico para el
envió a las EPS
 Auditor Recibe el acta de la respuesta y conciliaciones con las EPS
y envía copia al área de cartera.
 Auditor envía al área de cartera las actas de conciliación y
respuestas de las glosas, para garantizar el estado real de
cartera.
 Fin

9. REGISTRO INDIVIDUAL DE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD

(RIPS).

En La Resolución 3374/00 define el RIPS como el conjunto de datos que

identifican una a una las actividades de salud que se realizan a las
personas y que hacen parte integral de la factura de venta de servicios
de salud.

9.1 Utilidad de los RIPS

Los Prestadores Utilizan El Rips Para:

• Soportar el valor cobrado por las actividades de salud

prestadas a las personas ante la entidad pagadora de los servicios
de salud.
• Informar sobre actividades de salud prestadas en las
modalidades de contratación por paquete, per cápita o servicios
integrales.
• Conocer las causas que generan la demanda de servicios de salud.

66
Las EPS-S Utilizan El RIPS Para:

 Realizar en forma integral la auditoría de cuentas y la

autorización de servicios y pagos.

• Conocer el estado de salud y enfermedad de la población usuaria.

Realizar la validación de cuentas de servicios de salud.

• Optimizar la contratación en función a la demanda.

• Apoyar a los procesos administrativos.

Los Entes De Vigilancia Y Control Utilizan El Rips Para:

• Conocer el estado de salud o enfermedad de la población en

un área territorial.
• Controlar el gasto en salud. Controlar las acciones de
Promoción y Prevención.
• Apoyar el sistema de vigilancia en Salud Pública.
• Realizar el control sobre los servicios de salud cargados a los
recursos de oferta.

9.2 Datos De los Rips

Está conformado por 4 clases de datos que se aplican dependiendo del

servicio de salud registrado: datos de identificación, datos de servicio,
datos del motivo, datos del valor.

67
Datos De Identificación: Número de documento de identificación civil,
Nombres, Apellidos, Edad, Sexo Residencia habitual, cuando se requiera

Datos Del Servicio: Consultas Procedimientos, Urgencia, Hospitalización

Administración de medicamentos, Materiales e insumos utilizados en la
atención, Suministro de prótesis o sus elementos, traslado de pacientes,
honorario de profesionales de la salud.

Datos Del Motivo: Se refieren a las causas que originaron la prestación de

los diferentes servicios. En la consulta externa el motivo se establece
por la causa y los diagnósticos; en los procedimientos solo debe
determinarse el motivo por medio del dato diagnóstico.

Datos Del Valor: Los RIPS están asociados al valor real según el manual
tarifario con el cual se estén liquidando las actividades. El valor unitario,
es el valor individual de cada servicio. El valor total corresponde a la
multiplicación del valor unitario por la cantidad de cada servicio de
salud.

68
 CAPITULO III

10. PROPUESTA DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO

El plan de mejoramiento está estructurado bajo los siguientes

componentes principales:

1. Hallazgos, Observación, No conformidad, Oportunidad de Mejora,

Recomendación, Control Interno
2. Acción
3. Tareas o Actividades
4. Evaluación y Seguimiento

PLAN DE MEJORAMIENTO

1. Hallazgos, Observación, No conformidad, Oportunidad de Mejora,

Recomendación, Control Interno

FUENTE Control Interno Control Interno Control Interno

Archivo Físico Archivo Físico Archivo Físico
MODALIDAD DE
REGISTRO
2 2 3
NUMERO DE
HALLAZGO
2 1 3
CODIGO MANUAL DE
GLOSAS
AREA DONDE SE
IDENTIFICO Facturación Facturación Facturación
Se puede establecer
DESCRIPCION DEL que la falla está en la Recobros en Falta de soporte en las
HALLAZGO parametrización de las contratos de atenciones realizadas a
tarifas y del software capitación por los usuarios
que servicios prestados
la entidad posee para por otro prestador.
el procesamiento de
datos.

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 La causa de este Atención de
CAUSA RAIZ DEL hallazgo es que la urgencias Falta de soportes
HALLAZGO empresa no cuenta realizadas por otras autorizaciones, en las
con un manual IPS y que están facturación que
tarifario actualizado contratados con la justifiquen las
y abrobado modalidad de actividades realizadas a
capitación con la los usuarios
entidad de salud
El efecto que produce Aumento de los
esta causa son los recobros por los Glosas y disminución de
EFECTO cobros de tarifas servicios los ingresos en la
desactualizados, prestados a otras entidad, cumplimiento de
disminución de IPS. Diminución los requisitos legales.
recaudos, perdidas de la rentabilidad
asumidas por tarifas. en la
prestación del
servicio y
disminución en el
flujo de caja.

70
 2. Acción

UNIFICACION DE ACCIONES Se debe implementar un manual 1. Generar una política Elaboración de lista de chequeo
QUE SOLUCIONEN LA CAUSA tarifario y estandarizado que se de control para que las previo de las facturas antes de ser
RAIZ encuentre aprobado por el órgano atenciones en otras IPS radicadas
competente disminuya
2. Implementar un
programa de socialización
con los usuarios de los
servicios contratados con las
EPS para evitar que los
usuarios por
desconocimiento de la IPS
donde tiene contratados sus
servicios lo demanden en
IPS
diferentes
CODIGO DE LA ACCION 1 4 1

ACCION DE MEJORA 1. Ampliación de 1. revisar la entrada y salida del

infraestructura en el área de paciente en el software sobre
Implementación del manual urgencias de la entidad los servicios
tarifario estandarizado y brindados
aprobado 2. validación de los usuarios 2. solicitar y recolectar en la
3. redireccionamiento por brevedad posible los documentos
parte del personal médico a faltantes al área
los usuarios que tengan la encargada de acuerdo a la lista
necesidad y busquen la EPS de chequeo.
que corresponde.
4. aumento del personal
operativo para el cubrimiento
de la nueva
infraestructura solicitada
Correctiva correctiva correctiva
TIPO DE ACCION

71
 1. Gestionar los recursos para [Link] en la devolución de
OBJETIVO 1. Actualizar la ampliación de la facturas por este motivo
2. Aprobar infraestructura de las IPS
3. Socializar
4. Estandarizar el manual tarifario
NUMERO DE TAREAS
3 2 1

1. Realizar un estudio de 1. Elaboración del 2. Retroalimentación al personal

mercadeo de las presupuesto para las operativo y administrativo que
diferentes tarifas para instalaciones del área interviene en el proceso de atención
el cobro de los servicios de urgencia y al usuario.
en las contrataciones. contratación del
DESCRIPCION DE 2. Realizar un análisis personal operativo
ACTIVIDADES TAREAS Y/O financiero con las pertinente.
CORRECIONES tarifas ofertadas en 2. Presentación y
el mercado aprobación del
3. Elaboración del presupuesto para
manual tarifario su ejecución
4. Presentación del 3. Retroalimentación al
manual tarifario para personal operativo y
ser aprobado ante la administrativo que
junta directiva de la interviene en el
entidad proceso de atención
5. Actualización del al usuario
manual tarifario

72
3. Tareas o Actividades

UNIDAD DE MEDIDA METAS DE TAREAS PLAZO EN SEMANA DE CARGOS Y

ENTREGABLE METAS FUNCIONAMIENTO
RESPONSABLE DE
EJECUCION
3 100% Tiempo establecido por los 1. Jefe de mercadeo
responsables de la 2. Departamento
ejecución financiero y contable.
3. Auditoria
4. Gerencia
1 100% Tiempo establecido por los 1. Gerencia
responsables de la 2. Junta Directiva
ejecución
2 100% Tiempo establecido por los Jefe de Facturación
responsables de la
ejecución
1 100% Tiempo establecido por los Área financiera
responsables de la Driector
ejecución Financiero
1 100% Tiempo establecido por los Área Financiera
responsables de la Director
ejecución Cienfico
Gerencia
1 100% Tiempo establecido por los Area Facturación y control
responsables de la Interno
ejecución

73
74
 12. CONCLUSIONES

Al terminar esta investigación se observa la importancia de conocer

como esta conformado el sistema de seguridad social en salud en
Colombia el cual hace parte de nuestra actuaciones diarias durante la
atención de los usuarios del sistema de salud, se comenten errores
administrativos y jurídicos que impactan en la recuperación de los
dineros de las instituciones prestadores de servicios, el desarrollo y la
implementación de esta investigación permitirá disminuir las glosas y
devoluciones en las facturas derivadas de las misma actuaciones diarias,
permitiendo a la Instituciones prestadora de servicios una mayor y
mejor recuperación de los dineros invertidos en la prestación de dichos
servicios con sus márgenes de rentabilidad, e incluso hacer un control a
los demás actores es parte esencial para que el Sistema funcione
correctamente.

De acuerdo a los hallazgos emitidos por el área de control interno el

mayor porcentaje de glosas se dio por tarifas, seguido por los recobros y
autorizaciones, cabe resaltar que es muy importante llevar un registro
minucioso de las causas de glosas y hacer evaluaciones periódicas del
mismo.

Más allá de estandarizar los procesos de facturación, es pensar que el

control de la efectividad debe ser interno y considerarse como
instrumento importante en la facturación ya que de esta manera se
pueden identificar las fortalezas y debilidades evitando así el riesgo de
glosas, asegurando el buen desempeño de los empleados y el
mejoramiento continuo garantizando seguridad y confiabilidad en su
ejecución, el profesional debe estar muy bien capacitado en su trabajo
75
administrativo para que lo ejecute de manera apropiada y que conozca
la importancia y la repercusión financiera que puede afectar a la
empresas donde se desempeña si esto no se realiza adecuadamente.

Cabe resalta la importancia del desarrollo de un plan de mejoramiento

ya que permita, la vigilancia seguimiento y control de los factores que
afectan el proceso de facturación que conlleven a disminuir los motivos
de glosas y se vean reflejados en la rentabilidad financiera, ayudando a
mejorar la calidad de los procesos y fortalecimiento de la Institución.

76
 13. RECOMENDACIONES

 Elaboración e implementación y actualización del manual tarifario

que rigen la norma con las diferentes entidades de salud a
contratar.

 Crear un departamento de auditoria médica para la revisión de las

mismas y facturación, utilizando cronograma de actividades que
permitan conciliar las glosas y así minimizar el riesgo de perder
recursos.

 Actualización oportuna del software de la entidad, capacitaciones

100% al personal de admisiones y asistencial por parte de
Gerencia y/o coordinador del área de facturación.

 Retroalimentación de los motivos de glosas con las áreas

involucradas, actualización de los procesos administrativos y
operativos de toda la entidad que incluyan manuales tarifarios,
contratación y normatividad vigente.

 Contestar las glosas en los tiempos y normas estipuladas por la ley

ya que la omisión en la respuesta a las glosas presentadas,
además de causar las sanciones previstas legalmente, evidencian
una deficiencia administrativa que puede ocasionar detrimento del
equilibrio económico y de la gestión de la institución.
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 BIBLIOGRAFÍA

Mauricio Leuro Martínez y Fernán E. Fortich Palencia, 1ª.

Edición2001; Págs. 221 y 222, Facturación y cartera por venta de
servicios de salud.

Tabina G., Diomedes. Programa de Educación Permanente para el Sector

de la salud en Colombia. Págs.
9,10,13,15,16,17,18,23,24,25,27,28,29,30,34.

LEY 1122 De2007

DECRETO 4747 De 2007

RESOLUCIÓN 3047 De 2008

DECRETO 723/1997

Leuro Martínez, Mauricio y Fortich Palencia, Fernán Eugenio; Pág. 224 y

225. RIPS, Resolución 3374 De 2000.

CONSTITUCION POLITICA, Art. 492 y 363

LEY 1231 de 2008.

HTTPS://[Link]

CONCEPTO 2-2012-013557 DE 5 DE MARZO DE 2012.

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