Anatomía De
La Pared
Abdominal.
R2CG Uriel Serrano.
28-03-22
Embriología.
5ta semana - intestino se
comunica con el saco vitelino a
traves del conducto
onfalomesenterico.
El rápido crecimiento de las asas y
de otras visceras abdominales
generan una “hernia fisiológica”
en la 8va semana.
10ma semana todas las asas
herniadas comienzan a volver a la
cavidad.
Embriología.
6ta semana de gestación.
Mesodérmo de los miotomas
localizados a ambos lados de la
columna invaden la
somatopleura.
7ma semana - división en 3 capas
del mesodermo.
12 semana se forman y cierran
los músculos rectos abdominales.
Embriología.
Onfalocele - Errores en el
plegamiento embrionario.
Distintos grados y tipos de
desorganización.
Embriología.
Gastrosquisis - Rupturas
vasculares.
Varia según extension y sitio de
ruptura.
Introducción.
El conocimiento de la anatomía
de la pared abdominal es un
punto crucial para realizar de
manera segura un sin numero
de procedimientos quirurgicos.
Introducción.
Es una cavidad la cual no esta
recubierta por estructuras óseas.
En sentido craneal limitado por el
orificio inferior del tórax.
En sentido caudal limitado por el
reborde de la cavidad pelvica.
En sentido posterior las apofisis
transversas.
Introducción.
La pared abdominal esta
constituida por un sistema de
músculos planos organizados
al rededor de dos pilares
verticales.
Flanquean estos músculos
anchos dispuestos en 3
capas.
Direcciones cruzadas.
Introducción.
Las aponeurosis prolongan estos
músculos hacia la linea media.
Tendón común central el cual se
encuentra perforado en su parte
media por el orificio umbilical.
Introducción.
Existen puntos débiles en la
pared abdominal:
- Ombligo.
- Linea alba.
- Linea semilunar de Spieguel.
- Región inguinofemoral.
- Región lumbar.
Capas del abdomen.
Piel
Tiene una capacidad regenerativa
importante.
Su nutrición esta dada por difusión
desde los planos adyacentes.
La piel es movil respecto a planos
músculo aponeuroticos.
Solo es fija en la inserción umbilical.
Capas del abdomen.
Piel
La piel tiene 2 capas principales.
- Epidermis.
- Dermis.
Capas del abdomen.
Piel
La epidermis:
1- Corneo.
2- Lucido.
3- Granuloso
4- Espinoso
5- Germinal.
Capas del abdomen.
Piel
Dermis.
- Folículos pilosos.
- Glándulas sudoríparas.
- Fibras nerviosas.
Estrato papilar
- Estrato reticular
- Tejido conectivo.
Capas del abdomen.
Piel Capa reticular de la dermis las fibras
de colagena se disponen en una sola
dirección, de manera paralela.
Esta dirección va a varias según la
zona del cuerpo.
Lineas de Langer.
Lineas de Kraissl. - incisiones que se
profundizan hasta aponeurosis.
Capas del abdomen.
Piel
Entre las líneas de Langer se pueden encontrar verdaderos
pliegues cutáneos.
- Pliégue transverso supra umbilical.
- Pliégue supra público.
- Pliegue infraumbilical.
Capas del abdomen.
Piel
Con el paso de los años las fibras
elásticas de la piel se atrofian,
perdiendo elasticidad y
atrofiandose.
Cuando hay gran distensión se
pueden romper parcialmente las
fibras elásticas formando
cicatrices conocidas como
estrias.
Capas del abdomen.
Piel - Irrigación.
Se forma un plexo subdermico,
donde salen ramas para el tejido
celular subcutáneo.
Plexo subpapilar. - Entre capas
papilar y reticular.
En este plexo hay anastomosis
arterio - venosos, formando
glomus que se someten al control
del sistema nervioso autonomo.
Capas del abdomen.
Piel
Numerosos pediculos que vienen
de los músculos anchos y desde
la vaina de los músculos rectos.
4 pediculos supraumbilicales.
3 pediculos por debajo del
ombligo .
Capas del abdomen.
Piel
Pinza vascular inferior:
epigástricas superficiales +
circunfleja iliaca superficial. (1-2
cm por debajo del ligamento
inguinal)
Círculo arterial subcutáneo
periumbilical - epigástrica
superficial + ramas perforantes
anteriores.
Capas del abdomen.
Piel
El lugar menos irrigado de la
pared abdominal es la linea
media.
La inervacion esta en todas las
capas de la piel.
El drenaje linfatico se anastomosa
en todos los niveles, favoreciendo
un intercambio libre de linfa.
Linfaticos
La dirección es vertical.
Conexión inguinoaxilar.
Ramificaciones laterales hacia los
linfáticos lumbares
Ramificaciones laterales hacia el
ombligo.
Linfaticos
Anastomosis profundas
ascendentes por el ligamento
redondo del hígado.
Anastomosis descendentes por
el uraco.
Menor grado: de las arterias
umbilicales hacia fositas supra
vesicales y latero vesicales.
Inervacion.
Ramas que surgen de:
- Últimos ramos intercostales.
- Nervios iliohipogastricos.
- Nervio ilioinguinal.
Dermatomos:
- t6-t9 estomago.
- t10 intestino delgado, páncreas,
genitourinarios internos.
- t11 - l1: recto.
- s3: recto.
Tejido Celular Subcutaneo.
Constituido por tejido conectivo
areolar y tejido adiposo
blanco/unilocular.
La proporción y disposición
varia de acuerdo a las regiones,
constitución del sujeto, estado
nutricional y factores hereditarios.
Capas del abdomen.
Tejido celular subcutâneo.
Hay tabiques conectivos que
dividen el tejido adiposo en
lobullillos de distinto tamaño.
Se encuentran vasos sanguíneos
provenientes de los vasos
perforantes, ramos cutáneos
directos y plexos subdermicos.
Capas del abdomen.
Tejido celular subcutâneo.
Fascia superficial de la pared
abdominal.
Capa de tejido conectivo graso.
En su interior se localizan venas
de drenaje superficial del
abdomen las cuales se
anastomosan en sentido superior
e inferior.
Capas del abdomen.
Tejido celular subcutâneo.
Esta dividida en una porción
superficial adiposa/Camper.
Membranosa profunda/Scarpa.
Camper se continua inferior y
lateralmente hasta el interior del
muslo, Regino glútea y perine.
Capas del abdomen.
Tejido celular subcutâneo.
Superiormente camper se continua
sobre la pared abdominal y región
torácica.
La capa membranosa de Scarpa se
continua superiormente a la fascia
adiposa de la región pectoral.
Inferiormente Scarpa se inserta en la
fascia lata.
Se adhiere a la sinfisis del pubis.
Capas del abdomen.
Tejido celular subcutâneo.
Camper y Scarpa se fusionan en
la región púbica.
Conforman el ligamento
fundiforme - base del pene o del
clitoris.
En el perine Scarpa se convierte
en la fascia de Colles.
Capas del abdomen.
Tejido celular subcutâneo.
Todo el tejido graso que se encuentra por debajo de la fascia
de Scarpa no suele contener vasos relevantes.
Capas del abdomen.
Tejido celular subcutâneo.
La fascia profunda o muscular.
Fascia innominada o de Gallaudet.
Se continua sobre el cuerpo del
pene o el clitoris.
Fascia de Buck.
Planos músculo
aponeuroticos.
Pared anterior.
Músculo recto del abdomen.
Potente.
Par.
Simétrico.
Orientación vertical.
Pared anterior.
Músculo fusiforme y aplanado.
Tórax - pelvis.
3 fascículos superiores insertados en la reja
costal.
- Fascículo lateral: en cartílago y 5ta costilla.
- Fascículo medio: 6ta costilla y en su
cartílago.
- Fascículo medial: 7mo cartílago y apófisis
xifoides.
Pared anterior.
La unión de estos 3 fascículos da
lugar al músculo.
Se separa en su porción medial
del músculo contra lateral por el
rafe medio.
Al descender se encuentra
extendido y conforme avanza se
estrecha.
A nivel superior - 10-12 cm
A nivel del ombligo - 8 cm.
Pared anterior.
Músculo poli gástrico.
Interrumpido en 3 niveles -
inserciones tendinosas en
sentido horizontal.
La mas baja a nivel del ombligo.
Se acompañan de pediculo
vasculonervioso qué pasa por
abajo de estas. (Hemorragia)
Pared anterior.
Conforme desciende se hace
angosto hasta acabar en la
porción superior del pubis.
Reforzando la parte anterior
de la sinfisis del pubis.
Pared anterior.
Papel funcional - mantener
A través de el no se forman hernias.
la forma abdominal la cual
Hematomas.
Rupturas musculares - cinturón de
resiste la presión de las
seguridad.
visceras dentro de la cavidad.
Dependiendo su punto fijo
puede descender el tórax a la
pelvis o viceversa.
Pared anterior.
Pared anterior.
Músculo piramidal.
Músculo inconstante. - 20% carece
de este.
Carece de papel fisiológico.
Presenta forma triangular con
base inferior sobre el pubis.
Se sitúa por delante del recto.
Su vértice se dirige hacia la línea
alba.
Pared anterior.
Músculo piramidal.
Altura variable: mitad de la línea alba
infraumbilical o hasta el ombligo.
Fibras en sentido súpero medial.
LAPE media infraumbilical - ocultar
acceso a línea alba.
Pared lateral.
Se forma por 3 músculos anchos.
- Oblicuo externo.
- Oblicuo interno.
- Transverso.
Pared lateral.
Son láminas finas.
Tienen una parte muscular
y una porción
aponeurotica.
La orientación de las fibras
de cada uno es diferente.
Mayor resistencia a las
presiones del empuje
lateral.
Pared lateral.
Músculo oblicuo externo.
Más superficial.
Porción muscular se inserta
en la cara posterior de las
costillas por 3 fascículos.
- Fascículo superior. - 6ta,
7ma y 8va costillas.
- Fascículo medio: 9na y
10ma costillas.
- Fascículo inferior: 10-12
costillas.
Pared lateral.
Músculo oblicuo externo.
A nivel inferior termina en dos tercios ventrales
del borde externo de la cresta iliaca y en la
porción superior del ligamento inguinal.
Continúa por su parte tenidonosa.
Puntos fijos el hueso iliaco y pubico.
Refuerzo aponeurotico forma 3 pilares:
- Pilar lateral: termina en ligamento inguinal y
rama iliopubica.
- Pilar medial: fibras terminan en línea alba y en
el pubis.
- Pilar posterior: Colles que cruza la línea media.
Pared lateral.
Músculo oblicuo externo.
Los 3 pilares forman los límites el orificio o anillo inguinal
superficial.
Pared lateral.
Músculo oblicuo externo.
Pared lateral.
Músculo oblicuo interno.
Situado por debajo del oblicuo
externo y encima del transverso del
abdomen.
Fibras en dirección súpero medial.
Su porción muscular se inserta al
nivel posterior en la aponeurosis
lumbar, 3 cuartos ventrales de la
cresta iliaca y el tercio superior del
ligamento inguinal.
Se dirige hacia los 5-6 últimos
cartílagos costales.
Pared lateral.
Músculo oblicuo interno.
Su porción aponeurotica forma
una curva cóncava con
orientación ínfero posterior.
Sus fibras mas inferiores, se
mezclan con las fibras del
transverso formando un arco
muscular con concavidad inferior.
Hoz inguinal - tendón conjunto.
(Naturaleza muscular)
Solo la porción media que llega al
pubis es realmente tendon.
Pared lateral.
Músculo transverso del abdomen.
El más profundo de los 3
músculos anchos.
Desempeña un papel
fundamental en el
mantenimiento de la forma
abdominal.
Debe resistir a la presión
de las visceras abdominales.
Pared lateral.
Músculo transverso del abdomen.
Se compone de una porción
carnosa comprendida entre 2
laminas aponueroticas.
La aponeurosis posterior se
inserta en las apofisis costales
de la duodécima vértebra
torácica y de las cinco vertebras
lumbares y en fascia
toracolumbar.
Pared lateral.
Músculo transverso del abdomen.
La dirección de sus fibras es
horizontal o transversal.
A nivel craneal se insertan sus
fibras en los seis últimos cartílagos
y costillas.
A nivel caudal en la mitad ventral
de la cresta iliaca, espina iliaca
antero superior y tercio superior
del ligamento inguinal.
Pared lateral.
Músculo transverso del abdomen.
Las fibras más
inferiores participan
en la formación del
área conjunta.
Pared lateral.
Músculo transverso del abdomen.
Las fibras más
inferiores participan
en la formación del
área conjunta.
Músculo cremaster.
Se forma de fascículos provenientes
del borde inferior del oblicuo
interno y del transverso.
Se refuerza histológicamente por
elementos que provienen del
ligamento inguinal, rodean al cordón.
- túnica muscular cremasterica.
Contracción de pared abdominal tira
hacia arriba.
Fascia transversalis.
Recubrimiento fibroso.
Se encuentra en la fascia
profunda del transverso
del abdomen.
Recubre la fascia que
separa el peritoneo
parietal.
Fascia Transversal.
Es aquella fascia que recubre la
cara interna del músculo
transverso del abdomen.
Se aplica de manera general a
toda la capa de tejido conectivo
que recubre la musculatura
parietal.
Capa entre el peritoneo y la pared
posterior del músculo transverso.
Fascia Transversal.
Se continua hacia superior con
la fascia diafragmática inferior.
Inferiormente se continua con
las fascias iliacas y pélvicas.
Hacia posterior se fusiona no la
fascia toracolumbar.
Fascia transversalis.
En la porción superior del
abdomen es insignificante.
Hacia infraumbilical se
refuerza y adquiere la
calidad de una verdadera
aponeurosis.
Ofrece un plano resistente
en las plástias. (Elemento
principal en la solidez de
la región inguinal).
Fascia transversalis.
Por debajo del área conjunto
sobrepasa a este, se adhiere a
la parte profunda del
ligamento inguinal.
Se prolonga hasta la
aponueorsis del muslo.
Se pierde en la vaina de los
vasos femorales.
Fascia transversalis.
Refuerzos de la fascia transversalis.
El ligamento de Henle u hoz
inguinalis.
Refuerzo que va desde el borde
lateral del recto abdominal
hasta la porción mas interna
del ligamento inguinal.
Hacia abajo refuerza el
ligamento de Gimbernat.
Vaina de los músculos rectos.
Las aponeurosis de los
músculos anchos al
llegar al borde lateral de
los rectos se desdoblan.
Vaina aponeurotica.
Envuelve los músculos
rectos.
Vaina de los músculos rectos.
En la porción superior
la vaina se forma por
anterior:
- Aponeurosis del oblicuo
externo.
- Hoja anterior de la
aponuerosis del oblicuo
interno.
Vaina de los músculos rectos.
A nivel posterior:
- Desdoblamiento posterior
de la aponuerosis del oblicuo
menor.
- Aponeurosis del transverso.
- Fascia transversalis.
Vaina de los músculos rectos.
A nivel infraumbilical.
- Todas las hojas
aponeuroticas pasa por
delante del recto.
- Por detrás solo queda la
fascia transversalis.
Reforzada por estructuras
fibrosas como son el Uraco
en el centro, arterial
umbilicales.
Vaina de los músculos rectos.
Línea arqueada o arco de
Douglas.
Borde inferior de la hoja
posterior.
Zona de paso de las hojas
posterior de la vaina por
delante de los músculos.
Espinas iliacas - línea
cóncava caudal.
Vaina de los músculos rectos.
La línea semilunar de Spiegel.
Línea de división de las
aponuerosis de los músculos
anchos para formar la vaina
de los rectos.
Va del 9no cartílago costal
hasta la espina del pubis.
Cinturón de Spiegel.
Línea alba.
Formada por la decusacion
de las fibras aponeuroticas
de la vaina de los rectos
Es un rafe medio, fibroso.
Porción supraumbilical
forma una verdadera banda
fibrosa entretejida, 1-2cm
ancho, une a las dos vainas
de los rectos.
Línea alba.
Infraumbilicalmente
este rafe se encoge.
Por abajo de la línea
arqueada ya no se
insinúa mas.
Desciende y termina en la
parte posterior del
pubis.
Región umbilical.
Embriológica mente es una fusión en la linea
media de los bordes aponeuroticos del recto
abdominal al rededor del cordón.
10ma semana.
Durante el periodo de circulación fetal:
Vena umbilical izquierda.
Conducto vitelino intestinal.
Arteria y vena vitelinas.
Uraco.
2 arterias umbilicales.
Región umbilical.
En el recién nació las siguientes
estructuras atraviesan el aníllalo
umbilical
Vena umbilical izquierda -
ligamentos redondo hepatico.
Uraco - ligamento umbilical
medio.
Dos arterias umbilicales -
ligamentos umbilicales
mediales.
Región umbilical.
El ombligo se localiza en
el centro de la región
umbilical.
Es una cicatriz.
No es idéntico en
todos los individuos.
Anillo umbilical.
El anillo umbilical fibroso
esta constituido por los
dos ligamentos
umbilicales mediales y el
Uraco.
El ligamento redondo se
origina en el borde inferior
del anillo y pasa
superiormente al
ligamento falciforme.
Anillo umbilical.
74% de los casos el
ligamento cuadrado del
hígado atraviesa el anillo
umbilical y se inserta en
el borde inferior.
24% el ligamento
cuadrado se bifurca e
inserta en el borde
superior del anillo
formando un triangulo.
Anillo umbilical.
Fascia umbilical.
36% de los individuos hay un
engrosamiento localizado de
la fascia transversal.
Recubre el anillo umbilical en
su totalidad.
Contribuye a una protección
frente a la formación de
hernias umbilicales.
Anillo umbilical.
38% la fascia umbilical solo
recubre la porción superior
del anillo umbilical.
6% de los casos, la fascia
recubre solo la porción
inferior del anillo umbilical.
4% de los casos la fascia
umbilical se localiza superior
al ombligo.
16% de los casos no hay
fascia umbilical.
Peritoneo.
Capa mas inferior de la
pared abdominal.
Conexión laxa con la
fascia transversalis excepto
en el anillo interno.
Fusión considerable con la
lamina posterior de la vaina
del recto, haciendo difícil su
separación.
Vascularizacion.
Si no hay laparotomias previas la
irrigación de la pared abdominal no
plantea problemas.
Tejidos superficiales de la pared
anterolateral en su porción inferior
esta dado por 3 ramas de la
femoral.
- arteria iliaca circunfleja superficial.
- epigástrica superficial. -
Anastomosis contra lateral.
- pudenda externa superficial.
Vascularizacion.
A nivel profundo la pared
abdominal es irrigada por:
- Arteria epigástrica superior
- torácica interna.
- epigástrica inferior - iliaca
externa.
- Circunfleja iliaca
superficial.
Ramas musculocutaneas.
Inervacion.
Ramas anteriores de los
nervios torácicos 7-12. Y
el primer lumbar.
Rama cutánea lateral -
inervar al oblicuo
externo.
Atraviesan la vaina por
posterior hasta anterior
dando nervios cutáneos
anteriores.
Región Inguinal.
Región inguinal.
Diferencias entre el conducto inguinal infantil y el del adulto.
Recién nacido - el conducto es corto (1-1.5 cm) y ambos
anillos están casi superpuestos.
El conducto inguinal es una hendidura oblicua.
Porción inferior de la pared abdominal.
Región inguinal.
4 cm de longitud.
2-4 cm superior al
ligamento inguinal.
Entre las aberturas de los
anillo inguinales.
Región inguinal.
Límites:
- Anterior: aponeurosis del
oblicuo externo, lateralmente el
oblicuo interno.
- Posterior: 3/4 de los sujetos se
forma lateralmente por la
aponeurosis del transverso y por
la fascia transversal. En el resto
solo fascia transversal. Medial
mente se refuerza con
aponeurosis del oblicuo interno.
Región inguinal.
Límites:
- Superior: fibras arqueadas
del borde inferior del
músculo oblicuo interno,
músculo transverso y sus
aponeurosis.
- Inferior: ligamento inguinal
y ligamento lacunar.
Región inguinal.
Límites de los anillos.
Anillo externo.
Abertura triangular en la
aponeurosis del oblicuo externo.
Base: cresta pubica.
Dos pilares - Súpero medial e
ínfero lateral.
El pilar superior esta formado
por la aponeurosis del oblicuo
externo, el inferior por el
ligamento inguinal.
Región inguinal.
Anillo interno.
abertura en forma de U o V invertida
en la fascia transversal.
Los brazos de la V, anterior y
posterior, están dados por un
engrosamiento especifico de la
fascia transversal formando un asa.
Borde inferior formado por otro
engrosamiento de la fascia
transversal.
Región inguinal.
Fosa piriforme
Espacio semiovoide.
Relleno de tejido
fibroadiposo.
Porción medial del suelo.
Región inguinal.
Región inguinal.
Ligamento inguinal.
Lateralmente - músculo
ilipsoas y su fascia
Medial mente - vasos
sanguíneos femorales.
Región inguinal.
Área conjunta.
Fusión de fibras
inferiores del oblicuo
interno y de transverso
del abdomen.
Región inguinal.
Ligamento de
Gimbernat o Lagunar.
Extensión del ligamento
inguinal antes de legar a
espina del pubis.
Inserta - pecten pubis.
Extremo lateral se fusiona
con el ligamento Cooper.
Región inguinal.
Solo se puede apreciar
cuando la fosa
piriforme está
completamente
descubierta.
Región inguinal.
Ligamento Cooper.
Nyhus - el periostio de la pelvis
se fusiona estrechamente con
otra condesancion de la fascia
transversal para formar el
Cooper.
Continuación del ligamento
Lagunar.
Periostio de la rama superior
del pubis.
Región inguinal.
Ligamento Cooper.
- Peirostio.
- Porción lateral del ligamento
lagunar.
- Fibras de la fascia pectinea.
- Fibras aponeuroticas del
transverso
- Fibras de la cintillo ilipubica.
- inserción de fascia transversalis.
- Fibras el oblicuo interno.
- Fusión del tejido conectivo extra
peritoneal.
Región inguinal.
Ligamento Hesselbach
Engrosamiento de la
fascia transversal.
Medial al anillo inguinal
interno.
Frente a los vasos
epigástricos inferiores.
Región inguinal.
Triángulo De
Hesselbach.
Borde lateral o inferior -
vasos epigástricos
Borde medial - borde
lateral el músculo recto.
Borde ínfero lateral -
ligamento inguinal.
Región inguinal.
La mayoría de las
hernias inguinales
directas se producen en
esta zona.
Región inguinal.
Cintilla iliopubica.
Banda aponeurotica que
nace próxima a la espina
iliaca anterosuperior.
Se extiende medial
mente hasta insertarse
en el ligamento de
cooper.
Región inguinal.
Capas de la pared abdominal en la región
inguinal.
1- Piel.
2- Camper y Scarpa.
3- Inominada o de Gallaudet.
4- Aponeurosis del oblicuo externo.
5- Cordón espermatico.
6- músculo transverso del abdomen, su
aponueorsis, oblicuo interno, área
conjunta.
7- lamina anterior de fascia transversalis.
8- lamina posterior.
9 - Tejido conectivo preperitoneal.
10- peritoneo.
El dolor originado en la pared abdominal incluye todas las
enfermedades originadas en estructuras de la pared abdominal:
Piel, peritoneo parietal, tejido celular subcutáneo, aponeurosis, grupos
musculares abdominales e inervación somatosensorial desde las raíces
nerviosas T7 a T12
Según algunas publicaciones, hasta un 20% de los pacientes
estudiados por presentar un dolor abdominal crónico inespecífico o
no filiado se corresponde con una enfermedad de la pared abdominal
Generalmente, se presenta como un dolor diario de tipo localizado,
crónico, molesto, constante y de predominio nocturno en ausencia
de datos clínicos (náuseas y vómitos, pérdida de peso, alteración del
ritmo intestinal o fiebre) o analíticos de dolor de origen visceral
(anemia, leucocitosis, elevación de reactantes de inflamación, como
fibrinógeno o proteína C reactiva)
Las condiciones que cursan con el dolor crónico originado en la pared
abdominal pueden dividirse en 3 categorías, según dependan de
lesiones peritoneales o de la propia pared, dolor radicular o dolor
referido torácico y/o abdominal
DIAGNOSTICO
SIGNO DE CARNETT
Se realiza con el paciente en decúbito supino, localizando el área
dolorosa abdominal. Ejerciendo presión con el dedo sobre el punto
doloroso hacemos que el paciente contraiga la musculatura
abdominal, realizando una flexión de la cabeza y el tronco
TRATAMIENTO
Las terapias físicas se basan en el establecimiento de medidas
posturales y el reconocimiento de las actividades que desencadenan
la sintomatología dolorosa.
El tratamiento farmacológico se basa en el uso de analgésicos tipo
antiinflamatorios no esteroideos