UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA
CARDIOLOGIA
DOCENTE:
Dr. Araceli alandia
PARALELO 100
INTEGRANTES:
● Flores Flores Rosmery Milagros
● Pacheco Conde Eduardo Paolo
● Limachi Escobar Gianely Lucia
● Alfaro Urioste Odalis Oriana
● Maylee Paola Arenas Lipa
● Canaza José Fernando Paredes
LA PAZ - BOLIVIA
2024
HISTORIA CLÍNICA
1. FILIACIÓN:
NOMBRE: Alaverto Condori Humachico
FECHA DE NACIMIENTO: 23 mayo de 1962
CARNET DE IDENTIDAD: 11651354
EDAD: 62 años
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Casado
NACIONALIDAD: Boliviano
PROCEDENCIA: La paz- Bolivia
RESIDENCIA: Alto San Pedro
DIRECCIÓN: Canonigo Ayllon # 504
IDIOMA NATIVO: Castellano
OCUPACIÓN: Chofer de Carga pesada
RELIGIÓN: Catolico
TELÉFONO: 75249600
TELÉFONO DE REFERENCIA: 74786594 Esposa, Maria Castellon
RAZA: Mestizo
GRUPO SANGUÍNEO: O Rh+
FECHA Y HORA: 15 de octubre del 2024
CAMA: B
SALA: 106
PISO: 2
FECHA DE INTERNACIÓN: 14 de octubre del 2024
FUENTE: Directa-confiable
2. MOTIVO DE CONSULTA
- Dolor retroesternal
- Disnea
- Diaforesis
- Náuseas
- Vómitos
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
Paciente ingresa al servicio de urgencia por cuadro clínico de inicio súbito, de 1 hora de
evolución, por dolor retroesternal. de intensidad moderada, con escala de EVA 8/10, de
carácter opresivo, con irradiación hacia el brazo izquierdo y mandíbula, que se exacerba al
realizar al realizar actividades físicas.
Al cuadro clínico se le suma la presencia de disnea a medianos esfuerzos, de predominio
nocturno, acompañado de diaforesis. Además de la presencia de náuseas y vómitos sin
contenido alimenticio, con un volumen aproximado de 5 ml.
Actualmente los síntomas se encuentran invariables.
4. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
CLÍNICOS: Hipertensión arterial, hace 1 años, no refiere tratamiento; Diabetes mellitus tipo 2,
diagnosticada hace 5 años, tratamiento con metformina de 850 mg, último control hace 3 meses.
QUIRÚRGICOS: No refiere
HOSPITALIZACIONES O INTERNACIONES: No refiere
TRAUMÁTICOS: No refiere
ALERGIAS: No refiere
TRANSFUSIONES: No refiere
INTOXICACIONES: No refiere
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
DIETA /ALIMENTACIÓN: Alimentación 3 veces, con predominio a lípidos y carbohidratos.
TABAQUISMO: Ex fumador hace 10 años, 24 cigarrillos por semana durante 20 años. Índice de
paquetes año: Moderado
ALCOHOL: Bebedor social.
DROGAS: No refiere
ACTIVIDAD FÍSICA:
CATARSIS: 2 veces al dia
DIURESIS: 3-5 veces al dia
HORAS DE SUEÑO: 5 horas de sueño con interrupciones por cuadro clínico actual.
ANTECEDENTES SOCIALES:
● TIPO DE VIVIENDA: Propia
● SERVICIO MILITAR: Satisfactorio con rango de sargento 2do.
SERVICIOS BÁSICOS
- AGUA: Servicio público
- ALCANTARILLADO: Servicio público
- LUZ ELÉCTRICA: Servicio público
INMUNIZACIONES
- FIEBRE AMARILLA: No refiere
- [Link].2: 2 Dosis de Johnson and Johnson, en los años 2022- 2023
- TÉTANOS: No refiere
- INFLUENZA: Última dosis en el 2023
- PAI: Refiere esquema completa de vacunación
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- ABUELA PATERNA:Fallecida.
- ABUELO PATERNO: Fallecido.
- ABUELO MATERNA: Fallecido.
- ABUELA MATERNA: Fallecida.
- PADRE: Fallecido, refiere que en vida presentaba Hipertensión Arterial Sistémica.
- MADRE: Viva, diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2.
- HERMANOS: 4 hermanos, 2 varones 2 mujeres aparentemente sanos
- HIJOS: 2 hijos, 1 varón diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo 1, 1 mujer aparentemente
sana.
5. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO GENERAL
- ESTADO GENERAL: Paciente regular estado general
- ESTADO DE CONCIENCIA: Somnoliento
- ORIENTACIÓN: Orientado en las tres esferas (espacio, tiempo y persona)
- PIEL Y MUCOSAS: Normocoloreadas deshidratadas
- PERCEPCIÓN: Normal acorde a los acontecimiento
- POSICIÓN: Decúbito supino
- ACTITUD: Decúbito supino, evita cambios de posición debido al dolor lumbar.
- BIOTIPO: Endomorfo
- ESTADO DE HIDRATACIÓN: Piel y mucosas deshidratadas
- FACIES: Álgida
ESTADO NEUROLÓGICO
- ESTADO: Somnoliento
- NIVEL DE CONCIENCIA: Glasgow 14/15
- MOTILIDAD ACTIVA: Fuerza muscular y reflejos sin alteraciones
- MOTILIDAD PASIVA: Tono y trofismo disminuidos
- MARCHA: No valorable
- COORDINACIÓN ESTÁTICA Y DINÁMICA: No valorable
- SISTEMA SENSORIAL: El paciente tiene la capacidad de percibir sensaciones
- PARES CRANEALES: Sin alteraciones
PARES CRANEALES
- No se encontró alteraciones dentro del examen de los pares craneales
SIGNOS VITALES
- FRECUENCIA CARDIACA: 89 lpm
- PRESIÓN ARTERIAL: 125/90 mmHg
- PRESIÓN ARTERIAL MEDIA: 101 mmHg
- FRECUENCIA RESPIRATORIA 22 rpm
- SATURACIÓN DE OXÍGENO: 87 % (Sin aporte de oxígeno)
- TEMPERATURA: 37.5C°
- PESO: 89 kg
- TALLA: 1:58 m
- ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 35. 8 kg/ m2
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
- CRÁNEO: Normocéfalo, simétrico sin depresiones,características fasciales asimétricas no
presenta edemas ni deformidades. IC: Normocéfalo
- PIEL CABELLUDA: Normoimplantado, sin evidencia de lesiones, color negro consistencia
gruesa.
- CEJAS: Pobladas en cabeza, cuerpo y cola; simétricas.
- CARA: Ovalada,sin particularidades, con presencia de resequedad
- FRENTE: Amplia y simétrica
- OJOS:
● Campo visual: Campimetría conservada.
● Agudeza visual: Visión de colores: Ambos globos oculares están categorizados
normales, según la tabla de Ishihara
● Retinas: Sin alteraciones
● Pupilas:Isocóricas fotos reactivas
● Reflejo fotomotor, acomodación y consensual: Conservados
● Esclerótica:Claras, transparentes, sin exudados
- PÁRPADOS:
● PLIEGUES CUTÁNEOS: No evaluado
● CAPACIDAD DE APERTURA Y CIERRE:Conservados
- OÍDO:
● Pabellón auricular: Simétricos normo implantados, no presenta deformidades, ni
nódulos, ni lesiones, zona mastoidea, preauricular y temporomaxilar no doloroso.
● Agudeza auditiva:Conservada
● Conducto auditivo externo:Conservado y permeable.
● Cerumen; Sin presencia de alteración en la cantidad de cerumen
- NARIZ:
● Forma: fina
● Tabique nasal: Sin alteraciones
● Cartílagos: Palpables sin alteraciones
● Fosas nasales: Permeables
● Función olfatoria: Sin alteraciones
● Senos paranasales: Indoloros sin alteraciones
- CAVIDAD BUCAL
● Dientes: Piezas dentarias postizas
● Istmo de las fauces: Sin alteraciones
● Labios: Comisuras y bermellón de aspecto y coloración sin variantes anormales
● Encías: Sin evaluación
● Bóveda palatina: Sin evaluación
● Lengua: de tamaño normal, rosado.
● Exploración del gusto: Sin anormalidades referidas
- FARINGE: Sin presencia de amigdalitis, úvula central con reflejo faríngeo presente.
- LARINGE: Voz gruesa en tono y timbre adecuado sin particularidades.
CUELLO:
● Forma: Cilíndrico, sin nodulaciones palpables, con signo de ingurgitación yugular
presente.
● Movimientos cervicales: Sin valoración.
● Pulsos carotídeos: No evidencia de congestión venosa, pulso carotídeo no visible,
amplitud disminuida.
● Tráquea: Sin valoración.
● Tiroides: Grado 0
● Glándulas linfáticas: Sin presencia de adenopatías.
TÓRAX:
● Tórax esténico.
● Simetría en ambos hemitórax.
● Simetría clavicular sin deformidades.
● Sin presencia de lesiones o cicatrices.
● Inspección: Respiración torácico-abdominal, con amplitud en los movimientos
respiratorios disminuida.
● Palpación: Sin evaluación.
● Percusión: Sin evaluación.
PULMONES:
Sin evaluación, ya que el paciente refería dolor al movimiento.
CORAZÓN:
● Inspección: Ingurgitación yugular presente.
● Auscultación: Ruidos cardíacos ausentes o disminuidos, ritmo irregular.
● Palpación: Sin evaluación adecuada debido al dolor.
ABDOMEN:
● Inspección: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial a expensas de
tejido celular subcutáneo.
GENITOURINARIO:
Sin valoración.
EXTREMIDADES:
Miembros superiores:
● Hombro y brazo:
○ Inspección: Simetría en estudio de ambos hombros, sin petequias.
○ Palpación: No se evidencia dolor a la palpación superficial en ambos hombros.
○ Arcos de movimiento: Arcos de movimiento conservados.
○ Valoración muscular: Tono y trofismo disminuidos.
● Codo y antebrazo: Sin alteraciones.
● Muñeca y mano: Presencia de nódulos, sin deformidad específica.
Miembros inferiores: Simétricos, sin deformidades ni edema.
|Maniobras de homans y hollow (-)
DIAGNÓSTICOS
- INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
- DIABETES MELLITUS TIPO 2
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- OBESIDAD GRADO II
- ANGINA ESTABLE
LABORATORIOS:
- BIOMARCADORES
Como resultado de la necrosis miocárdica aparecen en sangre las proteínas: mioglobina, troponinas T
e I, creatin fosfoquinasa (CPK) y lactato deshidrogenasa (LDH).
La disponibilidad de marcadores cardíacos séricos con una sensibilidad alta para el daño miocárdico,
permite al médico diagnosticar un IM aproximadamente en un tercio adicional de pacientes que no
cumplen los criterios clásicos de IM.
Se realiza el diagnóstico de IAM cuando se elevan en sangre los marcadores más sensibles y
específicos de necrosis: troponinas cardíacas y la fracción MB de la CPK (CPK-MB); estos reflejan el
daño en el miocardio, pero no indican su mecanismo de aparición, de tal manera que un valor elevado
sin evidencia clínica de isquemia, obliga a buscar otras causas de lesión; por ejemplo: las mayores
concentraciones de los biomarcadores mencionados nos ayudan a diferenciar un IAM de una angina
inestable.
● CPK-MB: es habitualmente la más utilizada si no se cuenta con otros marcadores, aunque no
es específica, dada la existencia de isoformas en el plasma, por lo que no se recomienda para
el diagnóstico de rutina. Se eleva a las 4-8 horas tras el IAM y se normaliza en dos o tres días,
su elevación sostenida debe hacer pensar en un origen no cardíaco.
● Troponinas T e I: la troponina en sangre es un indicador muy sensible y muy específico de
necrosis celular miocárdica. La determinación recomendable es la cuantitativa, aunque
pueden usarse métodos cualitativos que son menos sensibles y específicos. Aparecen en
sangre apenas unas pocas horas del inicio (3h), alcanzando concentraciones máximas a las
12-48 horas, y permanecen elevadas 7-10 días. Debe solicitarse el resultado en el momento
del ingreso en urgencias; si es negativo y existe un índice de sospecha alto, se repetirá a las 6
y a las 12 horas. Para establecer el diagnóstico se valorará la determinación de troponina a las
12 horas desde el inicio de los síntomas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS .
ELECTROCARDIOGRAMA
En los 10 primeros minutos se realizará el ECG
STEMI( IAM con elevación del segmento ST): En el paciente
En la fase inicial la oclusión total de un arteria epicárdica produce elevación del segmento ST, que
posteriormente evoluciona y al final presentan ondas Q. No obstante las ondas Q en las derivaciones
suprayacentes a la zona del infarto pueden mostrar variación en su magnitud e incluso servir de
manera transitoria según el estado de reperfusión del miocardio isquémico y la restauracion de los
potenciales transmembrana con el transcurso del tiempo.
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico
modificaciones en el estilo de vida y reducción de riesgo
● Abandono del tabaquismo
● control de la presión arterial presión arterial objetivo 140 / 90
● control de peso valoración del índice de masa corporal durante la hospitalización y en las
siguientes consultas imc objetivo 18,6 a 24.9 kg/ m2
● Actividad física el paciente debe realizar actividad aeróbica moderada durante 30 a 60
minutos 5 a 7 veces por semana
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO INICIAL:
Ácido acetilsalicílico sin cubierta entérica: 160 a 325 mg,
∘ El clopidogrel debe sustituirse en los pacientes con una alergia al ácido acetilsalicílico presunta o
confirmada. : 300 mg
∘ Bloqueantes β (beta bloqueantes)
Metoprolol, 5 mg i.v. cada 5 min (tres dosis si se tolera), seguido de metoprolol por vía oral, hasta 50
mg cada 6 h, si la presión arterial y la frecuencia cardíaca lo permiten.
Debe suspenderse en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico hasta que
se estabilice.
∘ Oxígeno complementario: la administración de oxígeno complementario debe ir dirigida por la
pulsioximetría, y está indicada durante las primeras 6 h tras el IAM o durante más tiempo si la
saturación de oxígeno es < 92 %.
∘ Morfina
Proporciona analgesia para el dolor cardíaco isquémico, produce un efecto hemodinámico favorable y
reduce el consumo de O2.
Dosis de 2-4 mg i.v. y repetirse cada 10 min hasta que el dolor se alivia o aparece hipotensión.
∘ Magnesio: está indicado cuando se ha documentado que la concentración plasmática de magnesio es
< 2 mg o en caso de que el paciente presente torsade de pointes.
∘ Son menos numerosos los datos que apoyan el uso de heparina no fraccionada que el de heparina de
bajo peso molecular, pero puede administrarse como complemento del tratamiento fibrinolítico.
∘ Heparina de bajo peso molecular
La enoxaparina con tenecteplasa en dosis completa: 1 mg/kg por vía subcutánea (SC)
aproximadamente 15 minutos antes de la administración de tenecteplasa.
REVASCULARIZACIÓN
La oportunidad para recuperar el miocardio es mayor en las primeras 3 h tras la oclusión del vaso
Debe administrarse tratamiento trombolítico a los pacientes que acuden antes de 3 h desde el inicio de
los síntomas y si no existen contraindicaciones cuando el traslado a un centro para realizar ICP es >
30 min (tiempo hasta la revascularización con balón/tiempo a la revascularización «con aguja» > 60
min).