FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE GUANTANAMO
TRABAJO INDIVIDUAL DE CIRUGÍA
Tema : Pre y posoperatorio
Autor : Beatriz Noa Escalona
*Estudiante 4to Año de la Carrera de Medicina
Brigada : D-7
Curso : 2021-2022
Preoperatorio
Cuando se decide realizar una intervención quirúrgica, independientemente de cuál sea la
operación, comienza el período preoperatorio, que termina en el momento en que se lleva a
cabo dicha operación. En los casos de operaciones de urgencia, este período es mucho más
corto y puede durar minutos u horas. Sin embargo en los casos de cirugía electiva, la
duración puede ser de días, semanas o meses, en dependencia de la afección de que se
trate y de las condiciones físicas del paciente, pues en este lapso previo a la operación se
debe tratar de que éste llegue al acto quirúrgico en condiciones óptimas. En esta definición
quedan incluidos momentos, que deben ser estudiados cada uno en particular:
1. Preoperatorio mediato.
2. Preoperatorio inmediato.
3. Preoperatorio de las intervenciones de urgencia.
Preoperatorio mediato
Es el que corresponde a las operaciones electivas y se extiende hasta 24 h antes de la
intervención, donde comienza el preoperatorio inmediato. Se deben tener en cuenta los
aspectos que se explican a continuación:
Estado psíquico del paciente: El paciente debe ser preparado de forma que esté convencido
de la necesidad de la operación que se le va a realizar y que tenga la máxima confianza del
buen resultado. Para esto debe tener toda la confianza en el personal que lo atiende,
médicos, enfermeras, etc., y en el centro de salud donde se encuentra.
Estado nutricional: En este período, debe existir preocupación por el estado nutricional, pues
el paciente desnutrido, presentará déficit en las proteínas, vitaminas y se conoce la
importancia de estos elementos no sólo en la cicatrización, donde juegan un papel
fundamental, sino también en los aspectos inmunológicos, que como se ha explicado,
estarán muy presentes en la respuesta del organismo ante la agresión que significa el acto
quirúrgico. Se debe observar si existen afecciones que puedan interferir con estos
mecanismos, para tratarlas previamente y en fin por medio de dietas hiperproteicas o por la
administración parenteral lograr cifras adecuadas de proteínas. El paciente desnutrido,
presenta pérdida de peso, hipoproteinemia, anemia, hipovolemia y edemas, lo que se ve
también en los pacientes geriátricos, que es lo que se ha llamado shock crónico. En estas
condiciones se puede apreciar perfectamente el gran riesgo operatorio que se corre si no se
modifica esta situación por medios terapéuticos que puede ser por vía enteral o parenteral.
Existen muchos medios para valorar el estado nutricional y se aplican diversas tablas, donde
el peso y la talla tienen gran importancia.. Existe una medida propuesta, que valora el
porcentaje de variación en el peso actual (VPA) en relación con el peso usual.
Peso usual- Peso actual
VPA = ----------------------------------------- x 100
Peso usual
El 10 % de la pérdida de peso es significativa, 20 % es critica y mayor de 30 % puede ser
letal.
Estado hemático: Durante un acto quirúrgico la pérdida de sangre por el paciente puede ser
mayor o menor, en dependencia de múltiples factores, que en algunos casos puede ser
sospechada en el preoperatorio, pero otras no. En cualquiera de los casos el paciente debe
tener reserva necesaria, pues si su cuadro hemático es deficiente no será capaz de hacer
frente a una contingencia de ese tipo y puede fácilmente caer en estado de shock. Se ha
establecido una cifra mínima de hemoglobina de 10 gm, donde se considera que por debajo
el transporte de oxígeno a los tejidos se vería comprometido, lo que contraindica un acto
quirúrgico, hasta tanto no se corrija. Esto no cuenta por supuesto con los casos de
hemorragias abundantes en los que la pérdida es más rápida que lo que se pueda reponer y
corresponde al preoperatorio de las urgencias.
La terapéutica a emplear en cada caso para lograr un cuadro hemático acceptable puede
variar en cada caso y así se utilizan hierro, vitamina B12, transfusiones y otros.
En relación con los factores de la coagulación, no es necesario hacer determinación de
coagulograma para conocer este aspecto, pues si el paciente no muestra manifestaciones de
discrasia sanguínea como hematuria, gingivurragias, petequias y otros, su coagulación debe
ser normal. Algo importante a tener en cuenta en este aspecto es el de ciertos medicamentos
como la aspirina por su propiedad antiagregante y que es consumida sistemáticamente por
algunos pacientes sobre todo adultos mayores, en cuyo caso debe ser suspendida por lo
menos quince días antes de la intervención quirúrgica.
Estado del aparato cardiovascular: Los pacientes con afecciones cardíacas pueden ser
operados si están bien controlados y compensados. Todo paciente que esté programado
para una intervención quirúrgica debe ser motivo de un minucioso examen de su aparato
cardiocirculatorio y si fuese necesario, se debe auxiliar de investigaciones como el ECG,
ecocardiograma, pruebas de esfuerzo y otras.
La hipertensión leve o moderada no constituye un riesgo preoperatorio, sin embargo en la
severa y descompensada, el riesgo de isquemia y arritmia es alto.
En el preoperatorio se compensará una insuficiencia, se controlará una arritmia con digoxina
o beta bloqueadores y además, el anestesiólogo tendrá en sus manos una serie de datos
que le servirán como punto de comparación y le explicarán algunas reacciones que pueda
observar durante la anestesia y el posoperatorio.
Las complicaciones cardiovasculares son responsables de 25 a 50 % de las muertes
posoperatorias de cirugía no cardíaca. La evaluación del paciente desde el punto de vista
cardiovascular es por tanto muy importante y por esto se han elaborado guías de evaluación
y riesgos para la cirugía no cardiaca. Se han propuesto clasificaciones de riesgos basados
en la patología cardiovascular o no del paciente, que considera:
1. Riesgo mayor.
2. Riesgo intermedio.
3. Riesgo menor.
Asimismo de acuerdo con el tipo de intervención como riesgo de complicación
cardiovascular (infarto) proponen:
1. Riesgo alto (> de 5 %).
2. Riesgo intermedio (< de 5 %).
3. Riesgo bajo (< de 1 %).
La circulación venosa debe ser motivo de especial atención, pues la tromboflebitis de vasos
profundos de los miembros inferiores y a su vez esto puede ser causa de una complicación
más importante que es el trombo embolismo o embolia pulmonar. En el preoperatorio se
debe hacer la profilaxis de estas complicaciones, poniendo bandas elásticas en los miembros
inferiores si existen várices, o quizás priorizando el tratamiento quirúrgico de estas várices.
Se pueden usar también como profilaxis del trombo embolismo pulmonar anticoagulantes del
tipo de la heparina que puede ser de bajo peso molecular.
Estado del aparato respiratorio: Muchos de los pacientes que serán operados, recibirán
anestesia general endotraqueal, sobre todo en las intervenciones de tórax, otros además
pueden presentar afecciones respiratorias crónicas, especialmente si son fumadores, por lo
que este aparato es motivo de gran atención en el preoperatorio. Casi siempre por el examen
clínico y como siempre con una historia clínica de calidad, se pueden detectar
anormalidades, pero es necesario sobre todo en pacientes bronquíticos crónicos o
geriátricos, realizar una placa de tórax, que debe ser frontal y lateral. Esta sirve como
diagnóstico para descubrir patologías presentes y también es un documento de valor
comparativo para si surgen complicaciones en el posoperatorio.
Estado del aparato digestivo: La boca y la dentadura como parte del aparato digestivo, serán
motivo de examen para eliminar cualquier foco de infección que pueda existir. Asimismo
serán tratadas las diarreas o vómitos, que pueden ser dependientes de la propia afección por
lo que se ha planteado la intervención quirúrgica, como sucede en un síndrome pilórico o en
una fístula gastroyeyunocólica, por ejemplo. En estos casos previo a la operación se debe
hacer tratamiento que controle ese síntoma, hasta por lo menos lograr la hidratación y
adecuada nutrición del paciente. Los lavados gástricos en el síndrome pilórico mejorarán los
vómitos y prepararán el estómago para su mejor resección, si fuera necesario.
En otros casos en que por diarreas y grandes pérdidas lleve al paciente a una desnutrición,
será necesario la alimentación parenteral o enteral por medio de sondas yeyunales o
yeyunostomías. Como principio la alimentación para garantizar la nutrición adecuada debe
ser siempre que se pueda de tipo enteral, ya que esto contribuye a proteger el enterocito y la
integridad de la pared intestinal, evitando así complicaciones por traslocación bacteriana. En
cirugía gástrica y de colon es muy importante el tratamiento local de esos segmentos del
tractus digestivo (lavados gástricos, enemas evacuantes, etc.).
Función hepatica: La función hepática debe ser muy bien valorada en el preoperatorio, pues
el hígado es un órgano fundamental, dada la gran cantidad de funciones importantes que
tiene. El cirrótico es un paciente de muy alto riesgo y su operación que solo debe estar
justificada por una necesidad importante y valorando muy bien el riesgo-beneficio, debe ser
muy bien preparado, tomando todas las precauciones, con la participación de los
anestesiólogos, para que emplee anestésicos adecuados que no contribuyan al daño de la
célula hepática.
En los pacientes con hipertensión portal que deben ser operados por otra causa ajena, se
debe valorar muy acuciosamente el riesgo-beneficio y si se decide la intervención, se pueden
emplear días antes de la intervención medidas que disminuyan la presión portal y evitar
hemorragias abundantes que puedan provocar una descompensación hepática.
Aparato genitourinario: El riñón interviene en forma directa en el equilibrio hidroelectrolítico y
ácido-base, que después de una intervención quirúrgica, sobre todo si es de envergadura,
tiende a alterarse. Además es conocida su función de depuración, que cobra gran
importancia en el posoperatorio. Es por esto que su función debe ser correcta para hacer
frente a un acto quirúrgico. Ante la existencia de alguna infección de este aparato, la
intervención será pospuesta hasta que la misma sea controlada. Por lo general en el
preoperatorio es suficiente la realización de un análisis de orina y la determinación de
creatinina en sangre para valorar el aparato urinario, pero en ocasiones se debe recurrir a
pruebas específicas de función renal.
Sistema endocrino: Las situaciones más frecuentes que se presentan relacionadas con este
Sistema son la diabetes y la posible insuficiencia suprarrenal aguda motivada por los
pacientes que han estado tomando esteroides por mucho tiempo. El diabético bien
compensado no tiene más riesgo quirúrgico que cualquier otro tipo de paciente, por lo que
este aspecto se debe ver con atención y al diabético se debe llevar bien controlado,
manteniendo su medicación en el posoperatorio. En los pacientes que han estado tomando
esteroides y por tanto es de suponer que sus glándulas suprarrenales no puedan hacer
frente a una situación de estrés, se debe aplicar un esquema de tratamiento manteniendo
según el caso el medicamento y retirarlo de forma gradual. Otro caso en que requiere una
preparación especial es en los pacientes con hipertiroidismo que requieran ser operados a
veces por su propia afección.
Estado de la piel: Sobre la piel se realizará una incisión, por lo que dependiendo de su
estado se podrá evitar o no que se lleven gérmenes profundamente que con posterior a ello
puedan causar una infección localizada o de cavidades. Las dermatitis o dermatosis deben
ser curadas antes de someter un paciente a una operación y aún en el caso de que la
afección no sea asiento de gérmenes, pues estas lesiones por regla general son pruriginosas
que provocan con el rascado la penetración de gérmenes.
Preoperatorio inmediato
Es el período de tiempo que media desde 24 h antes de la operación, donde se deben tomar
las siguientes medidas:
Alimentos: La última ingestión de alimentos puede hacerse hasta 12 h antes de la
intervención. Después sólo se permitirá que ingieran líquidos azucarados hasta 4 a 6 h antes
de la operación. Si por razones de la propia afección requiere pasar más tiempo en ayunas,
se realizará una hidratación parenteral, que garantice el aporte suficiente de calorías.
Vaciar los emuntorios: El intestino debe ser vaciado, lo que se logra con el empleo de
catárticos que en la actualidad son de poco uso o la aplicación de enemas evacuantes que
es un procedimiento más extendido. El enema evacuante se debe usar la noche antes y casi
siempre es suficiente con uno sólo, pues utilizar otro por la mañana. En operaciones del
colon se pueden utilizar productos como el manitol por v.o. que al producir una diarrea
osmótica logran una preparación excelente del intestino. El vaciado del intestino no sólo tiene
la ventaja de favorecer el restablecimiento de la normal peristalsis después del íleo paralítico
posoperatorio, sino también facilita la manipulación quirúrgica dentro del abdomen.
La vejiga debe ser vaciada también antes de la operación en forma espontánea y en otros se
hará con una sonda uretral que se dejará fija.
Sedación: Se debe lograr que el paciente vaya lo más tranquilo posible al salón de
operaciones como se ha dicho, por lo que se deben usar medicamentos que logren una
acción rápida para que el sueño pueda conciliarse. La inducción anestésica en un paciente
ansioso puede tener consecuencias desagradables.
Preparación de la piel: La zona operatoria debe ser preparada a fin de evitar posibles
infecciones. Se debe recordar que en la cadena de la asepsia, la piel, es el eslabón más
débil. Era costumbre rasurar la región de la herida quirúrgica y las zonas adyacentes, pero se
ha demostrado que al rasurar se producen pequeñas soluciones de continuidad que
determinan la penetración de los gérmenes y por tanto mayores posibilidades de infección.
En la actualidad se prefiere cortar los vellos a muy corta distancia de la piel de forma que no
entorpezcan con el acto quirúrgico. Existen equipos especiales para este proceder, pero por
métodos sencillos también se puede lograr. Después se debe lavar en forma cuidadosa con
agua y jabón, para después aplicar una sustancia antiséptica y cubrir la zona con un apósito
estéril. Es importante que el enfermo se bañe antes de todo este proceso.
Otras medidas: Existen otras medidas, dependiendo del tipo de operación que se vaya a
realizar, como pasar una sonda de Levin, en operaciones del tractus digestivo,
embrocaciones vaginales en intervenciones ginecológicas. Valoración de ciertos
medicamentos que el paciente tome habitualmente como esteroides, en cuyo caso se debe
hacer un esquema de tratamiento que evite una posible insuficiencia suprarrenal, ante el
estrés quirúrgico con glándulas suprarrenales inhibidas por el medicamento.
Preoperatorio en las intervenciones de urgencia
Este período puede variar según se trate de una urgencia que requiera inmediatez en la
intervención quirúrgica o aquellas urgencias que permiten disponer de un tiempo antes de
realizar la operación.
En las inmediatas, que es el caso de las heridas de gruesos vasos, taponamiento cardíaco,
problemas respiratorios severos y otras, el preoperatorio prácticamente no existe, pues en
ocasiones no da tiempo para tomar las medidas más elementales de limpieza de la zona.
En las urgencias que permiten disponer de un tiempo más o menos largo, que son la
mayoría, se pueden realizar investigaciones como hemograma, glicemia, ionograma, y otros
que darán la posibilidad de corregir distintas alteraciones y por tanto el paciente irá en
mejores condiciones al salón de operaciones. Por ejemplo puede tratarse un shock y
estabilizarlo, aunque a veces para controlarlo es necesaria la propia operación para eliminar
la causa; se puede hidratar un paciente, trasfundirlo y en general, prepararlo mejor. Aún en
presencia de una urgencia el paciente debe ser tratado con los mismos requisitos del
preoperatorio, aunque con las limitaciones lógicas del tiempo.
Posoperatorio
Una vez terminado el acto quirúrgico, comienza el período posoperatorio, que se extiende
hasta que el paciente es dado de alta clínica. Quiere esto decir que durante este espacio de
tiempo el paciente estará en varios sitios, que van desde el propio quirófano, hasta el
domicilio del enfermo, pasando por salas de cuidados intensivos o intermedios en algunos
casos más severos, o salas normales de los servicios quirúrgicos. En ciertos casos de cirugía
ambulatoria, el posoperatorio se desarrolla sólo en el quirófano y en el domicilio del paciente.
Dependiendo de las características de la intervención quirúrgica realizada, el posoperatorio
será más o menos largo. Por ejemplo en operaciones sencillas, como lasde cirugía menor,
podrá ser de unos pocos días sin a veces llegar a una semana, pero en otras de más
envergadura, con requerimientos de operaciones reconstructivas y curas prolongadas, puede
durar meses y hasta más de un año.
El período posoperatorio es un proceso contínuo que va decursando por varias etapas en
forma insensible y que de acuerdo con el momento, se requieren medidas específicas, pero
clásicamente, se ha dividido, sobre todo con fines didácticos en posoperatorio inmediato y
posoperatorio mediato. Se considera inmediato al que transcurre durante las 24 h que siguen
a la intervención quirúrgica y el mediato es el que se extiende hasta que el paciente es dado
de alta clínica. Tanto en una fase, como en la otra, el objetivo principal de la atención es
evitar que se produzcan complicaciones, o si se producen, poderlas detectar a tiempo, para
imponer tratamiento a tiempo y lograr el bienestar físico y psíquico del paciente.
En el posoperatorio inmediato
Es cuando el paciente está más necesitado de cuidados intensivos y que puede durar más
de 24 h sobre todo en las operaciones que requieren hospitalización y por tanto de mayor
envergadura, es necesario observar ciertas medidas imprescindibles,que son las siguientes:
1. Control de los signos vitales: vigilar temperatura, pulso, TA y respiración en forma
periódica y sistemática, anotando en la historia clínica las cifras obtenidas. Recién salido el
paciente del salón de operaciones y en la sala de recuperación estos procedimientos se
harán al menos cada 15 min y es muy importante la observación permanente, sobre todo de
respiración en los pacientes que han sido operados con anestesia general.
2. Función respiratoria: mientras el paciente no se ha recuperado de la anestesia, si ésta fué
general, puede acumular secreciones en el árbol respiratorio, que deben ser aspiradas
periódicamente, a través del tubo endotraqueal si el mismo no ha sido retirado o por las vías
naturales del aparato respiratorio. El acúmulo de secreciones en el aparato respiratorio,
además de los fenómenos de dificultad respiratoria e hipoxia resultante que provocan,
pueden ser causa de atelectasia posoperatoria. En ciertos pacientes, sobre todo los
operados de tórax, se debe indicar administración de oxígeno por catéter nasal o a través del
tubo endotraqueal a razón de 6 a 8 L/min. Será necesario a veces realizar exámenes
gasométricos.
3. Manejo de las sondas: inmediatamente que el paciente llegue a la sala de recuperación, e
igualmente, cuando sea trasladado a su sala correspondiente, se deben conectar
adecuadamente las distintas sondas que pueda traer. La sonda vesical a un recipiente o
bolsa especial, para medir la diuresis; la sonda de Levin también se conectará a un equipo
de aspiración contínua o a un frasco, para hacer aspiraciones periódicas con jeringuilla cada
3 h aproximadamente. En caso de traer una sonda en T procedente de vías biliares, se
conectará la misma a un recipiente y se dejará abierta, para medir cantidad en 24 h. La
medición de todas estas secreciones, recogidas de las sondas es imprescindible para el
balance hidroelectrolítico diario.
Cuando el paciente trae sondas provenientes de la cavidad torácica, su manejo correcto es
de suma importancia, pues de eso depende en gran parte la función respiratoria. Estas
sondas deben ser conectadas de inmediato a un drenaje de tórax de tipo irreversible, como
un sello bajo de agua o a un sistema de aspiración para crear presión negativa del tipo de
Overholt .
4. Exámenes complementarios: es necesario por lo general realizar hemograma y
hematocrito urgentes, sobre todo en casos en que durante el acto quirúrgico haya habido
pérdidas de sangre importantes, lo que permitirá saber si es necesario hacer las correcciones
necesarias. En los pacientes operados de tórax, es necesario a veces realizar placa de tórax,
para conocer la situación de la reexpansión pulmonar.
5. Calmar el dolor: el dolor está siempre presente en este período y no sólo se debe medicar
al paciente para calmarlo, sino también por ser motivo de situaciones desagradables que
pueden llegar a cuadros severos de hipotensión. Se usarán analgésicos por vía parenteral.
6. Alimentación: lo frecuente es que en este período, los pacientes no reciban nada por v.o. y
todo se limite a una hidratación parenteral, pero si el tipo de intervención lo permite y ya se
ha iniciado el peristaltismo intestinal, podrán administrarse líquidos, vigilando si no presenta
vómitos, ya que de presentarse, se suprime la v.o. y a veces hay que recurrir a lavados
gástricos.
7. Posición en la cama: hasta tanto no se haya recuperado de la anestesia, si fue general, la
posición debe ser en decúbito supino, sin almohada y con la cabeza ladeada, para evitar que
pueda hacer una broncoaspiración por vómito. Una vez recuperado, podrá incorporarse en
posición de Fowler. Se debe tener precaución de no flexionar las piernas poniendo calzos
con almohadas o con la cama fowler en la zona del hueco poplíteo, pues esto puede ser
causa de tromboflebitis posoperatoria.
En el posoperatorio mediato
Se considera como tal no solo por el tiempo transcurrido después de la operación, sino
también porque el paciente pasó la etapa de supuesta mayor gravedad, ya no se requieren
medidas de terapia intensiva, sino otras igualmente importantes y algo diversas sobre todo
en su forma de aplicación. Las medidas son las siguientes:
1. Control de los signos vitales: se toman temperatura, pulso, presión arterial y respiración,
anotando todo en la historia clínica, pero la frecuencia aquí es más espaciada, pues puede
ser cada 12 h o dependiendo de las características del caso.
2. Manejo de las sondas y drenajes: generalmente las sondas de Levin y vesical pueden ser
retiradas a las 24 a 48 h después de la operación. La sonda en T de vías biliares podrá ser
retirada sólo si no se comprueban alteraciones después de realizer una colangiografía por la
propia sonda y nunca antes de transcurrido un mes. Las sondas torácicas serán retiradas en
tiempos variables, de acuerdo con la operación realizada y lo importante en este período es
su cuidado, para evitar que se obstruyan, para lo que se deben ordeñar con mayor
frecuencia o que se desplacen, para lo que deben ser cuidadosamente fijadas y asegurarse
de que se mantengan conectadas al sistema de drenaje irreversible o de presión negativa
que se esté usando. Los drenajes, son movilizados a las 24 h, y por lo general retirados a las
48 a 72 h, en caso de que ya no tengan función pues no se observe secreción a través de los
mismos, de lo contrario se dejan hasta que se decida la conducta futura.
3. Herida quirúrgica: debe ser observada a dairio, para precisar si no presenta signos de
inflamación, que hagan pensar en una infección, en cuyo caso se debe tartar
adecuadamente. Se puede mantener destapada y su cura será seca, es decir sólo con
alcohol. Los puntos de piel sencillos se podrán retirar en forma alterna a los 6 días y el resto
a los 7 días. En ciertas regiones como en el cuello, donde existe un plano inferior inmediato a
la piel que es capaz de soportar la tensión sobre la zona, los puntos si son metálicos, pueden
ser aflojados a las 24 h y retirados a las 48 h. Igual sucede en las regiones inguinales, en
pacientes delgados, donde el plano inferior es la fascia de Scarpa.
4. Movilización del paciente: debe ser incorporado de la cama precozmente para que
deambule, pues esta movilización temprana es profiláctica de varias complicaciones
posoperatorias como la tromboflebitis de miembros inferiores y por consecuencia del
tromboembolismo pulmonar y de trastornos respiratorios como atelectasias y
bronconeumonías. Además favorece la reinstalación de la peristalsis normal. En los casos en
que no se pueda movilizar precozmente, se debe velar por que el paciente mueva los
miembros inferiores varias veces en el día y se debe invitar a que respire profundo y tosa,
para eliminar secreciones de árbol respiratorio.
5. Alimentación: se iniciará en la mayoría de los pacientes precozmente, por v.o., o sea a las
24 h, comenzando por líquidos y si son aceptados se pasará gradualmente a dieta blanda y
después libre.
6. Antibióticos: se utilizarán en aquellos casos en que exista una infección establecida. Se
supone que fueron utilizados en forma profiláctica.
7. Otras medidas: Además del aseo general que se le debe practicar al paciente si no se
puede valer por si sólo, en este período se debe mantener el apoyo sicológico y debe ser
explicado todo lo relativo a su operación y las posibles consecuencias de la misma.
Complicaciones más frecuentes en el pos operatorio
Cardiocirculatorias: Paro cardíaco, Infarto del miocardio, Edema agudo del pulmón,
Tromboflebitis de los miembros, Troboembolismo pulmonar, Hemorragias.
Respiratorias: Bronconeumonía, Atelectasia
Sépticas: Infección de la herida, Infección de las cavidades (empiema, peritonitis, absceso
intraperitoneal), Infección del aparato urinario.
Otras: Dilatación aguda gástrica, Dehiscencia de la herida (planos superficiales, todos los
planos: evisceración). Ileo paralítico. Retención de orina. Cuerpos extraños olvidados.