FOLIO : 608690098 Nro.
PAM :
Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 22/10/2024 Valido Hasta : 22/12/2024
Nombre Afiliado : OSCAR ENRIQUE DELVA NEIRA Nombre Benef. : YANET CORTES SIERRA
R.U.T. Afiliado : 10503224-2 14062763 Código Carga : 1
Plan Afiliado : 15-ET420-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
1801006(0) COLONOSCOPIA LARGA (INCLUYE SIGMOIDOSCOPIA Y1COLONOSCOPIA
125.000 70.156 0 70.156 77984430-7 1158 -
1 125.000 70.156 0 70.156
TOTALES Isapre : 70.156
Total Bonificaciones : 70.156 Ges : 0 0 Bec 0
Seg. Catastrofico : :
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 70.156
Prestador : 77984430-7 PRESTACIONES VIDEO MEDICA LTDA.
Tratante : 14461093-8 ANA CINTYA CASTRO CARDENAS Impresión por Tope : NO
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
30-10-2024
*0608690098*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 13:43:44
Usuario : 16723311
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja ORIGINAL ISAPRE
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.
FOLIO : 608690098 Nro. PAM :
Solicitud de Bonificación
Fecha Emisión : 22/10/2024 Valido Hasta : 22/12/2024
Nombre Afiliado : OSCAR ENRIQUE DELVA NEIRA Nombre Benef. : YANET CORTES SIERRA
R.U.T. Afiliado : 10503224-2 14062763 Código Carga : 1
Plan Afiliado : 15-ET420-12 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges :
Código Prestación Cant. Mto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Reembolsar R.U.T. Prest. N° Bol/Fac [G]
1801006(0) COLONOSCOPIA LARGA (INCLUYE SIGMOIDOSCOPIA Y1COLONOSCOPIA
125.000 70.156 0 70.156 77984430-7 1158 -
1 125.000 70.156 0 70.156
TOTALES Isapre : 70.156
Total Bonificaciones : 70.156 Ges : 0 0 Bec 0
Seg. Catastrofico : :
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 Monto Reembolso : 70.156
Prestador : 77984430-7 PRESTACIONES VIDEO MEDICA LTDA.
Tratante : 14461093-8 ANA CINTYA CASTRO CARDENAS Impresión por Tope : NO
-
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 DEPOSITO CTA. CTE.
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
30-10-2024
*0608690098*
Fecha Impresión :
Hora Impresión : 13:43:44
Usuario : 16723311
Caja : CAJA
Firma y R.U.T. de
V°B° Timbre Caja DUPLICADO AFILIADO
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre. Pasados estos plazos
se entendera caduca.