CONSTANCIA

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN Y SALUD

FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RUC: 20518629451
VIGENCIA: 25/11/2024 00:00 al 24/12/2024
ACTIVIDAD: TRATAMIENTO Y ELIMINACIÓN DE DESECHOS NO PELIGROSOS

Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo y pensión del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo*.
Contrato SCTR - Salud N°: 783412 Póliza SCTR - Pensión N°: 1000239597
Sede : PRINCIPAL
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 JUAN DANIEL AGUIRRE VILLAREAL DNI - 73300485
2 JESUS ALCIDES ALARCON RAMOS DNI - 09313698
3 JORGE LUIS FERNANDEZ ALVAREZ DNI - 32770396
4 JORGE LUIS FERNANDEZ SOLANO DNI - 32948834
5 JUAN EVER HERNANDEZ COBA DNI - 27974607
6 MIGUEL ANGEL HERRERA DOMINGUEZ DNI - 70262565
7 ELMER HERRERA REYES DNI - 44734929
8 JHONATAN JOEL JACINTO CASTILLO DNI - 46769211
9 EDUARDO MIJAIL LEVANO MURILLO DNI - 44284836
10 JHONATAN ERIC MENDOZA CONTRERAS DNI - 46520379
11 HERMES OVIEDO FABIAS DNI - 00245242
12 ALDAHIR SERGIO PAREDES GUTIERREZ DNI - 71247104
13 SANTOS ROJAS CORDOVA DNI - 46257180
14 JOSE BRAULIO SARMIENTO AHON DNI - 44125064
15 SEGUNDO MERARDO SUAREZ BARBOZA DNI - 10579791
16 CARLOS JAVIER VASQUEZ SAENZ DNI - 32942087
17 JHON DENNIS VILLANUEVA NAVARRO DNI - 47875463

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente FK & JJ CONTRATISTAS

GENERALES S.A.C. para los fines que considere pertinentes.

Lima, 22 de Noviembre de 2024

VALIDA AQUI ESTA CONSTANCIA

*No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y canteras a menos que se
consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
 -------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------
María del Rocio Garcés Miranda PROTECTA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
Apoderada
Sanitas Perú S.A. EPS

*No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y canteras a menos que se
consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
 Pag. 1
Miraflores, 21 de Noviembre del 2024

Señor(a)(rta)(es):
Fk & Jj Contratistas Generales S.A.C. RUC 20518629451
Calle San Ignacio Nro 168 Urb Cahuache San Luis Lima Lima Moneda: S/

Corredor 1490 Zeruk Corredores De Seguros S.A.C.

De nuestra consideración:
Es grato informarle(s), que nuestra compañía está otorgándole(s) las facilidades de pago que más abajo se
detallan.

Importante:

a) En la columna " Fecha Obligación de Pago" se indica el día establecido para el pago de cada uno de los
recibos. La primera cuota del presente convenio vence el primer día de vigencia de su póliza.

b) Transcurridos 30 días calendario, contados desde la “Fecha Obligación de Pago”, si la prima se mantiene
impaga; la cobertura del seguro podrá suspenderse, lo cual podrá implicar que MAPFRE no estará
obligada a cubrir los siniestros ocurridos mientras la cobertura se encuentre suspendida.

POLIZA SUPLEMENTO PRIMA COMERCIAL INTERESES I.G.V. TOTAL

1012410102873 0 206.00 37.08 243.08

243.08
CRONOGRAMA DE PAGO
NRO. RECIBO MONEDA IMPORTE FECHA OBLIGACIÓN SITUACIÓN DE
PAGO RECIBO
156307399 SOLES 243.08 21/11/2024 PENDIENTE

243.08
TCEA: 0.00 % %
TEA : 0.00 %
Lo invitamos a realizar el pago de la cuota adeudada por cualquiera de los siguientes medios:
Ingresando en la WEB de su banco @
En cualquiera de los bancos que se indican, brindando
el número del DNI, RUC o carné de extranjería del
contratante de la póliza BBVA
BCP
Afiliándote al cargo en cuenta y/o tarjeta de crédito SCOTIABANK
MasterCard, VISA, DINERS y American Express INTERBANK
Para pago en agentes, indicar lo siguientes códigos: BIF
BCP (Código 01866), BBVA (Código 206),
SCOTIABANK (Código 102), INTERBANK
(Código 0200204)
Para mayor información, puede comunicarse con nuestro servicio de atención 24 horas (SI24)
llamando a los teléfonos 01-2133333 en Lima y para Provincias 0801-1-1133 o consultando
nuestra web [Link]/oim-clientes

(*) OFICINAS MAPFRE TELEFONOS: LIMA 213-3333 Opcion 0, AREQUIPA (054) 382222, PIURA (073) 302998, CUZCO (084) 252485, TRUJILLO (044) 203399
CHICLAYO (074) 237941, HUANCAYO (064) 211505, CHIMBOTE (043) 320615, TACNA (052) 243683, CAJAMARCA (076) 363930
 Pag. 2
Miraflores, 21 de Noviembre del 2024

Señor(a)(rta)(es):
Fk & Jj Contratistas Generales S.A.C. RUC 20518629451
Calle San Ignacio Nro 168 Urb Cahuache San Luis Lima Lima Moneda: S/

Corredor 1490 Zeruk Corredores De Seguros S.A.C.

Atentamente,

MARIO VALEGA PACORA CLIENTE ACEPTADO

DIRECTOR UNIDAD DE SALUD

(*) OFICINAS MAPFRE TELEFONOS: LIMA 213-3333 Opcion 0, AREQUIPA (054) 382222, PIURA (073) 302998, CUZCO (084) 252485, TRUJILLO (044) 203399
CHICLAYO (074) 237941, HUANCAYO (064) 211505, CHIMBOTE (043) 320615, TACNA (052) 243683, CAJAMARCA (076) 363930
MAPFRE PERÚ, COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS
Av. Armendáriz N° 345. Miraflores. Telf. 213-9161 Fax 213-9144 RECIBO RECIBO RECIBO
WEB: [Link] 156307399 156307399 156307399

ASEGURADO Fk & Jj Contratistas Generales S.A.C. FECHA REMESA: 21/11/2024 ASEGURADO ASEGURADO
DIRECCIÓN: Calle San Ignacio Nro 168 Urb Cahuache San VIGENCIA: 21/11/2024 AL 21/12/2024
Fk & Jj Contratistas Generales S.A.C. Fk & Jj Contratistas Generales S.A.C.
DOC. IDENTIDAD: RUC 20518629451 FECHA DE PAGO: 21/11/2024 DOC. IDENTIFIC. F. REMESA FECHA DE PAGO DOC. IDENTIFIC. F. REMESA FECHA DE PAGO
FECHA DE EMISIÓN: 30/11/2024 GESTOR: De La Torre Morcos, Jimmy RUC 20518629451 21/11/2024 21/11/2024 RUC 20518629451 21/11/2024 21/11/2024
POLIZA SUPLEMENTO CORREDOR IMPORTE POLIZA SUPLEMENTO IMPORTE POLIZA SUPLEMENTO IMPORTE
1012410102873 0 Zeruk Corredores De Seguros S.A.C. , 1012410102873 0 1012410102873 0

EL PAGO DE ESTE DOCUMENTO NO

CONSTITUYE
PRIMAS Y OTROS 206.00 PRIMAS Y OTROS 206.00 PRIMAS Y OTROS 206.00
PRUEBA DE LA CANCELACION DE
[Link]. 37.08 [Link]. 37.08 [Link]. 37.08
LOS DOCUMENTOS ANTERIORES.

TOTAL S/ 243.08
TOTAL S/ 243.08 TOTAL S/ 243.08
SIN DERECHO A CRÉDITO FISCAL ASEGURADO BANCO COMPAÑIA
LUGARES DE PAGO:
-BBVA BCO CONTINENTAL -BCO DE CREDITO -SCOTIABANK -INTERBANK
-BCO DE LA NACION -BCO INTERAMERICANO DE FINANZAS
 CAPITAL SOCIAL S/ 550,800,000 PAG: 1

MAPFRE PERU COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - RUC: 20418896915

Direccion: Av. Armendáriz N° 345, Miraflores -Telefono: 213-3333

PÓLIZA COLECTIVO
POLIZA DE SEGURO DE 1012410102873
SEGURO CONTRA VIGENCIA DESDE HASTA
ACCIDENTES PERSONALES 21/11/2024 12:00 Hrs. 21/12/2024 12:00 Hrs.

CODIGO SBS: AE0716100062

Adecuado a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias

CONDICIONES PARTICULARES

TIPO Nº [Link]ÓNVIGENCIA DE PÓLIZA FORMA DE PAGO% PARTICIP. RIESGOS MONEDA

Emision 0 21/11/2024 21/11/2024 - - 1meo 100 % 1 S/
21/12/2024

DATOS DEL CONTRATANTE

NOMBRE RUC
FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. 20518629451
DIRECCIÓN
San Ignacio Nro 168 Urb Cahuache San Luis
EMAIL TELEFONO
corporacionlugioleirl@[Link] 4376925
ACTIVIDAD ECONOMICA

DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR, COMERCIALIZADOR O BANCASEGUROS

NOMBRE NOMBRE
Zeruk Corredores De Seguros S.A.C.
CÓDIGO SBS: J0844 CÓDIGO SBS:
CÓDIGO INTERNO: 1490 CÓDIGO INTERNO:
IMPORTE DE LA COMISION 50.01
Los cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores, contratación de promotores, comercializadores y
bancaseguros podrán considerar el otorgamiento de bonificaciones, premios y/u otros beneficios en función al
cumplimiento de metas de producción y resultados.

DATOS DE COBRO
DIRECCIÓN DEL COBRO
Calle San Ignacio Nro 168 Urb Cahuache San Luis Lima Lima
COBRADOR
Jimmy De La Torre Morcos

PRIMAS
DESCRIPCIÓN DEL CONCEPTO IMPORTE
Prima Comercial 206.00
Prima Comercial + I.G.V. 243.08
 PAG: 2

PÓLIZA COLECTIVO
1012410102873
VIGENCIA DESDE HASTA
21/11/2024 12:00 Hrs. 21/12/2024 12:00 Hrs.

Dentro de los 30 días siguientes de recibida la póliza por EL ASEGURADO, por EL CONTRATANTE o por EL
CORREDOR en su caso, se podrán formular observaciones respecto de su contenido, solicitando por escrito su
rectificación en forma precisa. Transcurrido ese plazo sin que medie observación, se tendrá por aceptada la póliza
emitida.
En caso el texto de la Póliza difiera del contenido de la propuesta u oferta, dicha aceptación se presume solo cuando
LA COMPAÑÍA advierte al CONTRATANTE en forma detallada y mediante documento adicional y distinto a la
póliza, que existen esas diferencias y que dispone de treinta (30) días para rechazarlas.
Se adjuntan Cl usulas Generales de Contrataci n CGCACMP01122013 y Condiciones Generales de la p liza:
CGAP01122013
que EL CONTRATANTE y EL ASEGURADO del seguro declaran expresamente conocer y aceptar, y que con las
presentes Condiciones Particulares y Solicitud de Seguro forman el contrato de seguros del que son parte integrante
y no tienen valor por separado.
DATOS PERSONALES
El contratante del seguro autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente para la
emisión de la póliza, así como la actualización y cesión de los mismos para los fines detallados en el Artículo 18
de las Cláusulas Generales de Contratación cuyo texto declara conocer en su integridad.

COMUNICACIONES
las partes acuerdan como mecanismo de comunicación entre la compañía y el contratante y/o
asegurado, el domicilio físico, electrónico y/o telefónico, a las direcciones y números
telefónicos que aparecen en las presentes condiciones particulares.

las comunicaciones cursadas por los contratantes, asegurados o beneficiarios al comercializador,

sobre aspectos relacionados con el seguro contratado, tienen los mismos efectos que si hubieran
sido presentadas a la empresa. en este sentido, se entienden que dichas comunicaciones son
recibidas en la misma fecha por la empresa.

los pagos efectuados a los comercializadores por los contratantes del seguro, o terceros
encargados del pago, se consideran abonados a la empresa en la fecha de realización del pago.
asimismo, la empresa debe prever que el comercializador lleve el control de dichos pagos.
 PAG: 1

PÓLIZA COLECTIVO NRO. RIESGO

POLIZA DE SEGURO DE
1012410102873 1
ACCIDENTES PERSONALES
VIGENCIA DESDE HASTA
21/11/2024 12:00 Hrs. 21/12/2024 12:00 Hrs.

PRIMA NETA
TIPO DE NRO. FECHA FECHA INICIAL NUM. DE
MONEDA TOTAL DE
MOVIMIENTO SPTO ACTUALIZACIÓN DE POLIZA RIESGOS
MOVIM.
Emision 0 21/11/2024 21/11/2024 1 S/ 206.00

DATOS DE ASEGURADO
NOMBRE DEL ASEGURADO: Jhonatan Erik Mendoza Contreras
DNI 46520379

MODALIDAD
MODALIDAD: 1010 Grupal No Identificado Ap

BENEFICIARIOS
Los Herederos Legales En Orden Ascendente

COBERTURAS CONTRATADAS
DESCRIPCIÓN DE SUMA DEDUCIBLE DE COBERTURA
COBERTURA ASEGURADA
VARIABLE MINIMO/ MAXIMO
FIJO
Muerte Accidental 50,000
Invalidez Permamente 50,000
Gastos De Curacion 4,000
Gastos De Sepelio 5,000
CLAUSULAS ADHERIDAS
020 - Cumulo
020 - Cumulo
020 - Cumulo
101 - Condiciones Grles. Del Seguro Contra Accidentes Personales
101 - Condiciones Grles. Del Seguro Contra Accidentes Personales
101 - Condiciones Grles. Del Seguro Contra Accidentes Personales
999 - Clausulas Generales De Contratacion - Cgcrrgg01122013
999 - Clausulas Generales De Contratacion - Cgcrrgg01122013
999 - Clausulas Generales De Contratacion - Cgcrrgg01122013
001 - Huelga, Conmocion Civil, Vandalismo Y Terrorismo
001 - Huelga, Conmocion Civil, Vandalismo Y Terrorismo
001 - Huelga, Conmocion Civil, Vandalismo Y Terrorismo

Av. Armendáriz N° 345 Miraflores * Teléfonos: 213-7373 * Fax: 213-9140 * [Link]

 PAG: 2

PÓLIZA COLECTIVO NRO. RIESGO

1012410102873 1
VIGENCIA DESDE HASTA
21/11/2024 12:00 Hrs. 21/12/2024 12:00 Hrs.

MAPFRE PERU COMPAÑIA EL ASEGURADO

DE SEGUROS Y REASEGUROS
NOTA: Este documento sustituye a los
movimientos de numeración y fecha anterior

PÓLIZA ANTERIOR NRO.

GENERADO POR: TRON2000

Av. Armendáriz N° 345 Miraflores * Teléfonos: 213-7373 * Fax: 213-9140 * [Link]

 PAG: 1

MAPFRE PERU COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A. - RUC: 20418896915

Direccion: Av. Armendáriz N° 345, Miraflores -Telefono: 213-3333

PÓLIZA COLECTIVO SUPLEMENTO

SUPLEMENTO DE SEGURO
1012410102873 1
CONTRA ACCIDENTES
APLICAC. VIGENCIA HASTA
PERSONALES 0 21/11/2024 12:00 Hrs. 21/12/2024 12:00 Hrs.

TIPO Nº MOV. [Link]ÓN VIGENCIA DE PÓLIZA FORMA DE PAGO % PARTICIP. RIESGOS MONEDA
Modif. 1 21/11/2024 21/11/2024 - 21/12/2024 1meo 100 % 1 S/

DATOS DE COBRO
DIRECCIÓN DE COBRO
Calle San Ignacio Nro 168 Urb Cahuache San Luis Lima Lima
COBRADOR
Jimmy De La Torre Morcos

DATOS DEL CONTRATANTE

NOMBRE RUC
FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. 20518629451
DIRECCIÓN
San Ignacio Nro 168 Urb Cahuache San Luis
EMAIL TELEFONO
corporacionlugioleirl@[Link] 4376925

ACTIVIDAD ECONOMICA

DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR, COMERCIALIZADOR O BANCASEGUROS

NOMBRE NOMBRE
Zeruk Corredores De Seguros S.A.C.
CÓDIGO SBS: J0844 CÓDIGO SBS:
CÓDIGO INTERNO: 1490 CÓDIGO INTERNO:
IMPORTE DE LA COMISION
Los cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores, contratación de promotores, comercializadores y
bancaseguros podrán considerar el otorgamiento de bonificaciones, premios y/u otros beneficios en función al
cumplimiento de metas de producción y resultados.

PRIMAS
DESCRIPCIÓN DEL CONCEPTO IMPORTE
Prima Comercial 0.00
Prima Comercial + I.G.V. 0.00
 PAG: 2

PÓLIZA COLECTIVO SUPLEMENTO

1012410102873 1
APLICAC. VIGENCIA HASTA
0 21/11/2024 12:00 Hrs. 21/12/2024 12:00 Hrs.

MARIO VALEGA PACORA EL ASEGURADO

DIRECTOR UNIDAD DE SALUD
NOTA: Este documento sustituye a los movimientos
de numeración y fecha anterior

PÓLIZA ANTERIOR Nro. GENERADO POR: AZARAT1

 PAG: 1
POLIZA COLECTIVO SUPLEMENTO
1012410102873 1
VIGENCIA DESDE HASTA APLICACION
21/11/2024 12:00 Hrs. 21/12/2024 12:00 Hrs. 0

RAMO: Accidentes Colectivos

CONDICIONES ESPECIALES Y/ O DATOS ANEXOS

LISTA DE ASEGURADOS:

TipDoc NumDoc Nombre ApepPat ApeMat FecNac

DNI 46257180 SANTOS ROJAS CORDOVA 20/12/1986
DNI 00245242 HERMES OVIEDO FARIAS 22/10/1974
DNI 32975750 WILIAMPAUL ANGULO VALENZUELA 29/09/1976
DNI 61923586 BRYANSMITH LAUREANO LAGUNA 07/02/2006
DNI 46520379 JHONATANERIK MENDOZA CONTRERAS 26/01/1988
DNI 49079607 YAMILA CASTRO RIVAS 11/10/2000
DNI 47875463 JHONDENNIS VILLANUEVA NAVARRO 07/08/1993
DNI 71247104 ALDAHIRSERGIO PAREDES GUTIERREZ 08/07/1995
DNI 70262565 MIGUELANGEL HERRERA DOMINGUEZ 03/09/1994
 CLINICA
CH SSOSMA
SERVICIOS 0E SALUD OcllpAcloNAL SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE S.A.C.

DECLARACION JURADA DE CONSENTIMIENTO DE ENTREGA Y CUSTODIA

DE HISTORIA CLiNICA

se me realice el Examen Medico Ocupacional y cloy fe de que la informaci6n brindada a la

CLINICA SSOSMA S.A.C. es veridica.

Ademas cloy mi consentimiento para que la CLINICA SSOSMA S.A.C. entregue mi historia
clinica de mi Examen al Medico Ocupacional a la Empresa:
)K&)) tofu+(tAT16{7`S 6t=V`J€f4Lc-i SAC para su informaci6n
y custodia.

Chimbote,_/Ll de IVcviibdrL\9r{ de| 2o2i

Asi mismo autorizo a la CLINICA SSOSMA S.A`C„ el uso de mi firma digitalizada y

huella digital exclusivamente para la impresi6n de informes medicos realizados el

jL de J| del 20±±L, y cloy fe que la informaci6n referida por mi persona es veridica.

 CLINICA
CH SSOSMA
SERVICI0S DE SALUD 0CuPACIONAL SEGURIDAD Y MEDlo AMBIENTE S.A.C.

n....?..9......anosdeedadyfecha

Vtl(clMorfu4 J~A5A
denact!iento.92/9.a?/.#......idenfficadoconDNl No..#.Z€¥.¥.!=.domidliadoen

6Padece o ha padecido de alguna de las enfomedades mencjonados a continuacj6n?

1 . Enfermedades respiratorias (Difoultad para respirar, asma, ohas

2. Enfomedades cardiovasculares que causen palpitactones. dolor de pocho, HTA

3. Enfemedades digestivas (Ulceras, gastritis

4, Enfermedades endocrinol6gicas (diabetes. hipertjroidismo. hipotiroidismo)

[Link], hacturas, luxactones en los tlltimos 90 dlas

6. Enfermedades ofalmol6gicas que disminuyen la vision, ceguera

7. Enfemedades neurol6gicas (Epilepsia, parkinson , meningitis, malformaciones arferiovenosas,

p6rdida de conciencia, desmayos

8. Enfemedades muscoesqueloticas (lumbalgia, tondinitjs, doloros musoularos, hernias de ndcleo pulposo) .......

9. Enfemedades psiquiatricas

10. Cirugias (los ultimos 90 dlas)

11. Alcoholemia o con§umo do droga

12. Uso de medicamentos actualment

Describa log medicament

13. Reacciones al6rgicas

14. Otras enfomedades

ANTECEI)ENTES PEFISONALES PATOLOGICOS ADIcloNALES REFERIDOS POR EL PACIENTE

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 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO PRE OCUPACIONAL

CÓDIGO 1- 100,463

FECHA: 14/11/2024

CERTIFICA QUE EL Sr.(a):

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

NOMBRE Y APELLIDOS HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 70262565 EDAD 30 Años GÉNERO XM F

PUESTO AL QUE POSTULA (solo preocupacional) RESIDENTE DE OBRA

OCUPACIÓN ACTUAL O ULTIMA OCUPACIÓN

HISTORIA CLÍNICA 42884 GRUPO Y FACTOR: O Positivo

CONCLUSIONES
PERSONA EN CONDICIONES DE SALUD ACEPTABLE PARA EJERCER EL PUESTO PARA EL CUAL FUE EVALUADO, SI SIGUE
RESTRICCIONES ESTABLECIDAS

APTO RESTRICCIONES
(para el puesto en el que trabaja o postula) USO DE LENTES CORRECTORES EN HORARIO DE TRABAJO

APTO CON RESTRICCIÓN

(para el puesto en el que trabaja o postula) X
APTO CON RECOMENDACIONES
(para el puesto en el que trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES

1. DIETA HIPOCALÓRICA, EJERCICIOS FISICOS 3 VECES POR SEMANA, CONTROL DE PESO MENSUAL.
2. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍ[Link] PERMANENTE DE CORRECTORES OCULARES DE LEJOS DURANTE SUS ACTIVIDADES LABORALES.

AUDIOMETRÍA X RAYOS X CON INFORME OIT X EXAMEN OFTALMOLOGICO X

FICHA DE EVALUACION OSTEOMUSCULAR X EXAMEN PSICOLOGICO X MUSCULO ESQUELÉTICO X
RADIOGRAFIA DE TORAX POSTERO ANTERIOR X COLESTEROL TOTAL X EXAMEN COMPLETO DE ORINA X
GLUCOSA X GRUPO Y FACTOR RH X HEMOGRAMA COMPLETO X
TRIGLICÉRIDOS X

MC Roger M. Pereda Flores Mc. Mg Gregoria Gladys Moncada Vega

Neumólogo - Mg Salud Ocupacional MEDICO OCUPACIONAL
Médico Ocupacional- CMP 27547 - RNE. CMP 94433 CAOHC ID 514954
035236

Médico: MONCADA VEGA, GREGORIA GLADYS

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO OCUPACIONAL SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO AUDITOR

VIGENCIA Desde el 14/11/2024 Hasta el 14/11/2025

 Page 1 of 1
14/11/2024
18:43:43
Atención N° 100463
INFORME EXAMEN MÉDICO
Nombre HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL
Edad: 30
Puesto: RESIDENTE DE OBRA
Fecha de evaluación: 14/11/2024 Tipo Examen: PRE OCUPACIONAL
Empresa : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
Se presenta el informe médico del examen médico ocupacional del trabajador en referencia.

Registros Basales:
Presión Arterial: 120 / 70 mmHg. Frec. Cardiaca: 61 lpm Peso: 90 Kg Talla: 171 cm IMC: 30.70 Kg./m2

Exámenes auxiliares
- Musculoesquelético: OSTEOMUSCULARMENTE SANO
- Audiometria Derecha: NORMAL
- Audiometria Izquierda: NORMAL
- Evaluación oftalmológica AMETROPIA CORREGIDA
- Rx Tórax: TÓRAX DENTRO DE LÍMITES RADIOGRÁFICOS NORMALES
- RX Clasificación OIT: 0/0
- Examen Psicologico: APTO

Exámenes de Laboratorio
- Grupo y Factor: O Positivo
- Hemograma : Normal
- Hemoglobina : 16 g/dl 12.0 - 16.0 MUJERES
13.0 - 18.0 VARONES
- Glucosa: 77 mg/dl 70 - 110

- Colesterol Total: 162 mg/dl Valor deseable < 200

Valor lìmite 200 - 239
Valor elevado > 240
- Trigliceridos : 79 mg/dl Valor deseable < 160
Valor lìmite 150 - 200
Valor elevado > 300
- Examén completo de orina : Normal.

Diagnósticos del examen médico ocupacional

CIE 10 DIAGNÓSTICO

- E66 OBESIDAD TIPO I .

- H52 AMETROPIA CORREGIDA

Recomendaciones
DIETA HIPOCALÓRICA, EJERCICIOS FISICOS 3 VECES POR SEMANA, CONTROL DE PESO MENSUAL.
CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍ[Link] PERMANENTE DE CORRECTORES OCULARES DE LEJOS DURANTE SUS
ACTIVIDADES LABORALES.

Vigencia Desde el 14/11/2024 Hasta el 14/11/2025

Apellidos y nombres: HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL
Doc. Identidad: 70262565

Firma del Trabajador MC Roger M. Pereda Flores Mc. Mg Gregoria Gladys Moncada Vega
Neumólogo - Mg Salud Ocupacional MEDICO OCUPACIONAL
Médico Ocupacional- CMP 27547 - RNE. 035236 CMP 94433 CAOHC ID 514954
 Nro. Atencion: 1 - 100,463
Pagina: 1 de 2
14/11/2024
Ficha Evaluación Osteomuscular 18:43:51

Nombre HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL DNI 70262565

Cargo RESIDENTE DE OBRA Edad 30

Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Fecha 14/11/2024

Tipo de Examen PRE OCUPACIONAL
EXPLORACIÓN CLINICA ESPECÍFICA
PALPACIÓN ABDOMINAL
[Link]ón abdominal : Exploración de agujeros inguinales y crurales.
Eventraciones posquirúrgicas, integridad de la pared abdominal.
Palpación de la musculatura de los rectos anteriores del abdomen.
[Link] muscular: La integridad de la musculatura del bíceps

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR

CURVAS FISIOLOGICAS
ANT-POST
NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA

CERVICAL X
DORSAL X
LUMBAR X
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

EJE LATERAL CONCAVIDAD CONCAVIDAD

NORMAL
DERECHA IZQUIERDA
DORSAL X
LUMBAR X
CERVICAL X
MOVILIDAD -DOLOR

Laterizacion
Rotación
Columna Irradiacion
Flexion Extension
Izquierda Derecha Derecha Izquierda
Cervical: Normal Normal Normal
Normal Normal Normal Normal

Lumbar: Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal

Dorsal: Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

EXPLORACION +/-

Leseague Dch. Normal

Izq. Normal

Schover Normal

PALPACIÓN: Apofisis espinosas

Contractura muscular
dolorosas

Columna cervical Normal Normal

Columna dorsal Normal Normal

Columna lumbar Normal Normal
 Nro. Atencion: 1 - 100,463
Pagina: 2 de 2

Ficha Evaluación Osteomuscular

Nombre HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL DNI 70262565
Cargo RESIDENTE DE OBRA Edad 30
Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Fecha 14/11/2024
Tipo de Examen PRE OCUPACIONAL
ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Rot Rot. Irrad Alt. masa

ARTICULACIÓN Abducc. Flexion Extensión
Ext. Int. Muscular

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Hombro
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Codo
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Muñeca
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Cadera
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Rodilla
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Tobillo
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

DER Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Mano
IZQ Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

EXTREMIDADES SUPERIORES/INFERIORES
EXPLORACION +/-
Dch. Normal
Test de Phalen Izq. Normal
Dch. Normal
Test de Tinel Izq. Normal
Dch. Normal
Pie Izq. Normal
Observaciones:

Recomendaciones:
CONTROL PERIODICO
Conclusion: OSTEOMUSCULARMENTE SANO

Dra. Karla graciela Morales Suarez

Firma del Paciente Huella dactilar MEDICO- EVALUADOR
CMP-102204
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
Identificación
APELLIDOS Y NOMBRES : HERRERA DOMINGUEZ MIGUEL ANGEL FECHA DE EXÁMEN : 14/11/2024
EMPRESA ESPECIALIZADA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO : RESIDENTE DE OBRA

Aptitud de espalda Excelente : 1 Bueno : 2 Regular : 3 Malo : 4 Ptos. * Observaciones :

Flexiblidad /
Fuerza 2 NINGUNA
ABDOMEN

CADERA
2

MUSLO 1

ABDOMEN
LATERAL 1

Total 6
Dolor con resistencia
Rangos Articulares Óptimo : 1 Limitado : 2 Muy limitado : 3 Ptos. * ( SI )

Abducción de hombro
(Normal 0º - 180º) 1

Adducción de hombro 1
(Normal 0º - 80º)

Rotación externa 1
(Normal 0º - 90º)

Rotación externa
1
de hombro interna

Observaciones: Total 4
NINGUNA
* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor

Dra. Karla graciela Morales Suarez

MEDICO- EVALUADOR
Firma del Paciente Huella dactilar CMP-102204
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
 FICHA AUDIOLOGICA
MARCA : INVENTIS
APELLIDOS Y NOMBRES : HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL
AUDIÓMETRO : MODELO : EN 60645 -1:2001
CALIBRACION: 28/05/2024
FECHA DE PRE - OCUPACIONAL X PERIÓDICA DNI : [Link] :
EXAMEN : 14/11/2024 EXAMEN : 70262565 03/09/1994
RETIRO OTROS

30 FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

EDAD : SEXO : M EMPRESA :

OCUPACIÓN : RESIDENTE DE OBRA AÑOS DE TRABAJO 5 años TIEMPO DE EXPOSICIÓN 2 hrs

EXPUESTO A RUIDO: TOTAL PONDERADO 8h /d :

USO DE PROTECTORES TAPONES : OREJERAS: APRECIACIÓN DEL RUIDO MUY RUIDO X RUIDO NO
AUDITIVOS : RUIDO : INTENSO: MODERADO: MOLESTO:

ANTECEDENTES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO

Consumo de Tabaco Disminución de la audición

X X
Servicio Militar X Dolor de Oídos X
Hobbies con exposición al ruido X Zumbido X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
obras de construccion
Exposición laboral al ruido X Infección al Oído X
Infección al Oído X Otros X
Uso de Ototóxicos X
Cirugias X
Otoscopía O.D. NORMAL O.I. NORMAL
Timpano O.D. NORMAL O.I. NORMAL
CAE O.D. NORMAL O.I. NORMAL
AUDIOGRAMA

RINNE WEBER
O.D. O.I. O.D. O.I.
512 Hz 512 Hz
+ +
PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRÍA MÉDICO QUE INTERPRETA

-----------------------------------------------
Lic. Kaithmarley Daphner Miranda Paz -----------------------------------------------
LICENCIADA EN ENFERMERIA Mc. Mg Gregoria Gladys Moncada Vega
CEP: 82103 - CAOHC ID: 519636 MEDICO OCUPACIONAL
SELLO Y FIRMA
CMP 94433 CAOHC ID 514954
SELLO Y FIRMA
CONCLUSIONES :

O.D. : NORMAL
O.I. : NORMAL
 1 - 100463

EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
DOC. IDEN.: 70262565 FECHA : 14/11/2024
NOMBRES: MIGUEL ANGEL HERRERA DOMINGUEZ CONDUCTOR VEHÍCULO :
EDAD: 30 años USA LENTES : TIPO :
PUESTO: RESIDENTE DE OBRA
EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma ( ) Catarata ( ) [Link]ética ( ) Pterigión ( ) Ametropía ( ) Daltonismo ( )
Cirugías ( ) Otros: ( X ) USO DE LENTES HACE 7 AÑOS

ANTECEDENTES SISTEMICOS:
HTA ( ) DM ( ) Dislipidemias ( ) Enf. Tiroides ( ) Otros ( )

AGUDEZA VISUAL: De Lejos S/C De Lejos C/C A.E De Cerca S/C De Cerca C/C
Ojo Derecho : 20/60 20/20 0.50 0.50
Ojo Izquierdo : 20/50 20/20 0.75 0.50
AV Binocular : 20/30 20/20 0.50 0.50

REFRACCIÓN:

De Lejos NO APLICA De Cerca NO APLICA

Sph Cyl Eje A.V DIP Sph Cyl Eje A.V DIP
[Link] [Link]
[Link] [Link]

VISIÓN DE COLORES: (T. Ishihara)

Ojo Derecho : NORMAL
Ojo Izquierdo : NORMAL

TEST DE ESTEREOPSIS (RANDOT ESTEREOTEST)

Test de Mosca: NORMAL
Test de Círculo: 7 - 60 sec.
Test de Animales: No aplica
MOVIMIENTO OCULARES Y TROPIAS:
NORMAL

EXAMEN SEGMENTO ANTERIOR: OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Párpados : NORMAL NORMAL
Conjuntiva : NORMAL NORMAL
Córnea : NORMAL NORMAL
Cámara Anterior : NORMAL NORMAL
Iris : NORMAL NORMAL
Cristalino : NORMAL NORMAL

PRESIÓN INTRAOCULAR:
Ojo Derecho : mmHg Ojo Izquierdo : mmHg NO CORRESPONDE

FONDO DE OJO DIRECTO:

Ojo Derecho :
Ojo Izquierdo :
DIAGNÓSTICO
AMETROPIA CORREGIDA

PLAN (Recomendaciones):

ACTUALIZAR MEDIDAS DE LENTES CORRECTORES ANUALMENTE

Fiorella Lizzeth Guevara Poma

MEDICO CIRUJANO
CMP 094489
 INFORME RADIOGRAFICO DE TORAX

NOMBRE HERRERA DOMINGUEZ MIGUEL ANGEL

SEXO M EDAD 30

FECHA 14/11/2024

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

CARGO RESIDENTE DE OBRA

EVALUACIÓN:

Radiotransparencia pulmonar conservada, no se aprecian imagenes sugestivas de

lesion parenquimal.
Trama broncovascular de aspecto habitual, no se apresia congestion.
Mediastino superior no muestra ensanchamientos.
Angulos costos y cardiofrenicos libres.
Parrilla costal con densidad adecuada.
Indice cardiotoracico dentro de los valores normales(menor de 0.50)

HALLAZGOS
Pulmones de aspecto habitual para la edad.
Silueta cardiaca conservada.

CONCLUSIONES:

Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales

Atentamente,

Dr. Roger M. Pereda Flores

NEUMÓLOGO
CMP 27547 - RNE. 035236
 FORMULARIO DE INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGIA OIT

epul_simb_comentario epul_comentarios

PLACA N° 70262565 HCL 42884 LECTOR PEREDA FLORES, ROGER MARIO

NOMBRES HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL EDAD 30 años

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
FECHA DE 14/11/2024 FECHA DE 14/11/2024
LECTURA día mes año RADIOGRAFÍA día mes año
1 Buena: Causas 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I.- CALIDAD 2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
RADIOGRÀFICA
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptabl 4 Inspiración insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III Anormalidades Pleurales)

2.1 Zonas Afectadas: 2.2 Profusión (opacidades pequeñas)(escala 2.3 Formas y Tamaños:
2.4 Opacidades Grandes:
(marque TODAS las zonas de 12 puntos) (Consulte las radiografías (Consulte las radiografías estándar,se
(Marque 0 si no hay ninguna
afectadas) estándar-marque la subcategoría de profusión) requieren dos símbolos;marque un
o marque A,B o C)
primario y un secundario)

Der. Izq. 0/- X

0/0 0/1 Primaria Secundaria
XO
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
II. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO
3.1 Placas Pleurales(0=Ninguna, D=Hemitórax Derecho, I=Hemitórax Izquierdo) ×
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido: 3 mm)
Sitio Calcificación
(marque las casillas (marque) < 1/4 de la pared lateral del tòrax De 3 o 5 mm
1 A
adecuadas)
2 entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del tórax B De 5 o 10 mm

3 > 1/2 de la pared lateral del tórax C Mayor a 10 mm

Pared
torácica de
×
0 D I ×0 D I O D O I D I

perfil 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0× D I 0 D I
Diafragma ×
0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) ×
0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico O D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna; D=Hemitórax Derecho; I=>Hemitórax Izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De Perfil ×O D I ×O D I O D O I D I
De Frente ×O D I ×O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un circulo la respuesta adecuada,si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO )
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS:
Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales

Dr. Roger M. Pereda Flores

NEUMÓLOGO
CMP 27547 - RNE. 035236
 RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : HERRERA DOMINGUEZ,MIGUEL ANGEL Edad : 30 años Sexo : M

Fecha : 14/11/2024 Dni : 70262565
Empresa : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
Cargo : RESIDENTE DE OBRA Tipo de exámen : PRE OCUPACIONAL

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL

GRUPO Y FACTOR RH
GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH POSITIVO
OBSERVACIONES

GLUCOSA
GLUCOSA 77.00 mg/dl 70 - 110

COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL 162.00 mg/dl Valor deseable < 200
Valor lìmite 200 - 239
Valor elevado > 240

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

COLOR AMARILLO CLARO
ASPECTO DE ORINA TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.015 . 1.005 - 1.030
PH EN ORINA ACIDO
BILIRRUBINA EN ORINA NEGATIVO
UROBILINOGENO EN ORINA NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES NEGATIVO
GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO
PROTEINAS EN ORINA NEGATIVO
SANGRE EN ORINA NEGATIVO
NITRITOS EN ORINA NEGATIVO
LEUCOCITOS 0 - 2 POR CAMPO
HEMATIES EN ORINA 0 - 1 POR CAMPO
CELULAS EPITELIALES ESCASOS
GERMENES NO SE OBSERVAN
CRISTALES
OTROS
ORINA COMPLETA NORMAL
OBSERVACIONES

LIC. SÁNCHEZ ZAMUDIO ROBERT LOUIS

TECNÓLOGO MÉDICO
CTMP 18021
 RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : HERRERA DOMINGUEZ,MIGUEL ANGEL Edad : 30 años Sexo : M

Fecha : 14/11/2024 Dni : 70262565
Empresa : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
Cargo : RESIDENTE DE OBRA Tipo de exámen : PRE OCUPACIONAL

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL

HEMOGRAMA COMPLETO
GLOBULOS BLANCOS 7.60 10 ^ 3 /uL 4.80 - 10.00
ABASTONADOS 2 % 3-5
SEGMENTADOS 65 % 50 - 70
EOSINOFILOS % 0 % 1-4
BASOFILOS % 0 % 0-2
MONOCITOS % 6 % 3.0 - 10.0
LINFOCITOS % 27 % 20.0 - 50.0
MONONUCLEARES 0.00 % 0-8
GLOBULOS ROJOS 5.47 10 ^ 6 /uL 3.80 - 5.50
HEMOGLOBINA 16.00 g/dl 12.0 - 16.0 MUJERES
13.0 - 18.0 VARONES
HEMATOCRITO 48.00 % 38.0 - 44.0 MUJERES
40.0 - 50.0 VARONES
MCV 87.70 fL 82 - 98
MCH 29.30 pg 27 - 33
MCHC 33.40 g/dl 32 - 36
RDW-SD 39.90 fL 35.0 - 56.0
RDW-CV 13.80 % 10.0 - 15.0
RECUENTO TOTAL DE PLAQUETAS 221.00 10 ^ 3 /uL 150 - 450
VDM 10.00 fL 7.0 - 11.0
PDW 14.00 % 10.0 - 18.0
PCT 0.30 % 0.100 - 0.500
P-LCR 24.00 % 13.0 - 43.0
OBSERVACIONES
HEMOGRAMA NORMAL

TRIGLICÉRIDOS
TRIGLICÉRIDOS 79.00 mg/dl Valor deseable < 160
Valor lìmite 150 - 200
Valor elevado > 300

LIC. SÁNCHEZ ZAMUDIO ROBERT LOUIS

TECNÓLOGO MÉDICO
CTMP 18021
 INFORME PSICOLÓGICO

Nro. Inf 100463 N°: 70262565

I.- DATOS
GENERALES: HERRERA DOMINGUEZ MIGUEL ANGEL
Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento: 09/03/1994
Edad 30 Lugar de Nacimiento: PERU/ANCASH/SIHUAS/HUAYLLABAMBA
Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO Lugar de Residencia P.S VILLA MARIA MZ J LT. 15 A
Puesto de Trabajo: RESIDENTE DE OBRA
FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
14/11/2024
Empresa donde labora:
Fecha de Evaluación: Día Mes Año
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:
Evaluación pre ocupacional.

III.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- Presentación Adecuada( X ) inadecuada( )

:
- Postura Erguida( X ) Encorvada( )
:
- Discurso : Ritmo: Lento( ) Rápido( ) fluido( X )
Tono: Bajo( ) Moderado( X ) Alto( )
Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )
- Orientación Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
: Espacio: Orientado( X ) Desorientado( )
Persona: Orientado( X ) Desorientado( )

IV.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN:

* Nivel Intelectual NORMAL PROMEDIO
:
* Coordinación Visomotriz MODERADO
* Nivel de: Memoria Corto plazo ( ) Mediano plazo ( ) Largo plazo ( X )
:
* Personalidad PATRON DEL ALENTADOR.
:
* Afectividad Estable.
:
[Link]:
Área Cognitiva:
En el área de personalidad: el paciente caracterizado por una marcada extroversión, lo que sugiere que es sociable, activo y busca la interacción con los demás.
Tiende a tener una gran estabilidad emocional, mostrando poca tendencia a experimentar estrés, ansiedad o emociones negativas. Es una persona con alta
energía social y una gran capacidad para manejar situaciones de manera tranquila y equilibrada.

Área Emocional:
En el área emocional, se observa que el evaluado está impulsado por metas personales y valores internos en lugar de factores externos, lo que les permite
mantenerse enfocados y comprometidos con sus objetivos a largo plazo.

VI.- RECOMENDACIONES:
- Mejorar las habilidades de comunicación para manejar mejor las interacciones laborales y personales.
- Aprender técnicas de resolución de conflictos para manejar mejor las situaciones difíciles.
- Desarrollar la capacidad de adaptarse a cambios en el entorno laboral o personal.
- Fortalecer la resiliencia para enfrentar y superar desafíos futuros.
- Dedicar tiempo regularmente a reflexionar sobre experiencias y aprendizajes.
- Considerar nuevas oportunidades de carrera o roles dentro de la misma empresa.

VII.- RESULTADO: APTO

-----------------------------------------------
Alayo Ascoy Giovanny Rafael
PSICOLOGO
CPsP 58600
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL
N° Ficha 70262565 Fecha de evaluación: 1 4 1 1 2 4
Día Mes Año
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres : HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL
Edad : 30 años
Fecha de Nacimiento : 3/09/1994
Lugar de Nacimiento : PERU/ANCASH/SIHUAS/HUAYLLABAMBA
Estado Civil : SOLTERO
Grado de Instrucción : UNIVERSITARIO
Lugar de Residencia : P.S VILLA MARIA MZ J LT. 15 A
Evaluación : Pre-Ocupacional: X Ocupacional: Post-Ocupacional:

II.-MOTIVO DE EVALUACIÓN:
Evaluación pre ocupacional.

III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA ACTUAL(POSTULA, TRABAJA O TRABAJÓ)
Nombre de la Empresa : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
Actividad de la Empresa :
Área de trabajo : Tiempo Total Laborando:
Puesto : RESIDENTE DE OBRA
Superficie( ) súbsuelo( )
Principales Riesgos:
No refiere.

Medidas de seguridad:
No refiere.

3.2.- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

Niega
FECHA EMPRESA ACTIVIDAD PUESTO TIEMPO
11/2,024 INDEPENDIENTE CONSULTORIAS PARA EL ESTADO 0 años 0 meses

IV.- HISTORIA FAMILIAR:

Soltero
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:(durante el tiempo de trabajo)
No refiere.

VI.- HÁBITOS:(pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

Pasa tiempo con la familia.

VII.- OTRAS OBSERVACIONES:

Ninguna.

VIII.- EXAMEN MENTAL:

8.1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptj Pruebas Psicológicas
- Presentación : Adecuado( X ) inadecuado( ) 1 INVENTARIO DE PERSONALIDAD EYSENK
- Postura : Erguida( X ) Encorvada( ) 1 EXAMEN DE MINI MENTAL
- Discurso : Ritmo: Lento( ) Rápido( ) fluido( X ) 1 CUESTIONARIO DE INTELIGENCIA EMOCIOAL
Tono: Bajo( ) Moderado( X ) Alto( )
Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )
- Orientación Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
: Espacio Orientado( X ) Desorientado( )
Persona Orientado( X ) Desorientado( )
8.2. PROCESOS COGNITIVOS:
- Lúcido, atento: Selectivo y sostenido.
- Pensamiento: Racional.
- Percepción: Multisensorial.
- Memoria: Corto plazo( ) Mediano plazo ( ) Largo plazo ( X )
- Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
N. Promedio ( X ) [Link]( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

- Apetito: Adecuado.
- Sueño: Ciclo REM adecuado.
- Personalidad: PATRON DEL ALENTADOR.
- Afectividad: Estable.
- Conducta Sexual: Orientado a su rol de género.

IX.- DIAGNÓSTICO FINAL:

Área En el área de personalidad: el paciente caracterizado por una marcada extroversión, lo que sugiere que es sociable, activo y
Cognitiva: busca la interacción con los demás. Tiende a tener una gran estabilidad emocional, mostrando poca tendencia a
experimentar estrés, ansiedad o emociones negativas. Es una persona con alta energía social y una gran capacidad para
manejar situaciones de manera tranquila y equilibrada.

Área En el área emocional, se observa que el evaluado está impulsado por metas personales y valores internos en lugar de
Emocional: factores externos, lo que les permite mantenerse enfocados y comprometidos con sus objetivos a largo plazo.

X.- RESULTADO: APTO

-----------------------------------------------
Alayo Ascoy Giovanny Rafael
PSICOLOGO
CPsP 58600
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-100,463
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 1 de 4
HISTORIA CLINICA N° : 42884 FECHA : 14/11/2024
TIPO DE EVALUACION : PRE-OCUPACIONAL X PERIÓDICA RETIRO OTROS
LUGAR DEL EXAMEN : DEPARTAMENTO ANCASH PROVINCIA SANTA DISTRITO : NUEVO CHIMBOTE
I. DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
ACTIVIDAD ECONOMICA : CONSTRUCCIÓN
LUGAR DE TRABAJO : CHIMBOTE
UBICACIÓN : DEPARTAMENTO : LIMA PROVINCIA : LIMA DISTRITO : SAN LUIS

PUESTO AL QUE POSTULA : RESIDENTE DE OBRA

II.- FILIACION DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES : HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL
FECHA DE NACIMIENTO : 3/09/1994
EDAD : 30 Años
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (Carné de extranjeria , DNI , Pasaporte) : 70262565
DOMICILIO FISCAL : P.S VILLA MARIA MZ J LT. 15 A
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO: PERU/ANCASH/SANTA/NUEVO CHIMBOTE

ESSALUD : -- EPS -- OTRO -- SCTR -- OTRO

CORREO ELECTRONICO : .. TELEFONO : .. / 962073554
ESTADO CIVIL : SOLTERO GRADO DE INSTRUCCIÓN : UNIVERSITARIO
N° TOTAL DE HIJOS VIVOS : 0 N° DEDEPENDIENTES: --

IV.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergía Diabetes TBC Otros X
USO DE LENTES CORRECTORES (2017)
Asma HTA ITS
Bronquitis Neoplasia Convulsiones
Quemaduras Intoxicaciones Hepatitis B

Cirugías Tifoidea

HÁBITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

ALCOHOL NIEGA NIEGA NIEGA
TABACO NIEGA NIEGA NIEGA
DROGAS NIEGA NIEGA NIEGA
MEDICAMENTOS NO

V.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

PADRE: NINGUNA MADRE: NINGUNA

HERMANOS NINGUNA ESPOSO (A) NINGUNA

:HIJOS VIVOS : NO N° : 0 :HIJOS FALLECIDOS : NO N° 0
VI.- ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE OCUPACIÓN FECHA EXPOSICIÓN EPP
TRABAJO OCUPACIONAL
INDEPENDIENTE NINGUNO CONSULTORIAS PARA EL ESTADO 11/2,024 NINGUNO
ERGONOMICAS

ABSENTISMO: ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (Asociado a trabajo o no)

ENFERMEDAD , ACCIDENTE ASOCIADO AL TRABAJO AÑO DIAS DE
SI NO DESCANSO
Niega
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-100,463
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 2 de 4
APELLIDOS Y NOMBRES : HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 70262565 FECHA : 14/11/2024

VI.- EVALUACION MEDICA

ANAMNESIS :
NO REFIERE MOLESTIAS

TALLA(m) : 1.71 mts. PESO (Kg.) : 90 Kg IMC : 30.70 Kg / m2 PERÍMETRO ABDOMINAL : 96.00
EXAMEN CLINICO : F. RESP. : 19 rpm [Link]. : 61 lpm PA : 120 / 70 mm Hg TEMPERATURA : 36.6 ° c

OTROS : 96

ECTOSCOPIA Paciente en aparente buen estado general, buen estado de nutrición, buen estado de hidratación.

ESTADO MENTAL Paciente lúcido; orientado en tiempo, espacio y persona.

EXAMEN FISICO
SIN
ORGANO O SISTEMA HALLAZGO
HALLAZGOS

X Normocrómica, normotérmica, con turgencia y elasticidad conservadas, no hay dolor a la palpación, no hay presencia de
PIEL lesiones.

X Cuero cabelludo sin humedad, de aspecto liso, sin lesiones. Cabello de buena implantación.
CABELLO

X Simétrico, orientación visual conservado, reflejo pupilar y consensual presentes.

AGUDEZA CON
O.D 20/60 O.I 20/50 CORRECTORES O.D 20/20 O.I 20/20
OJOS Y ANEXOS VISUAL
OD O.D NORMAL
FONDO DE OJO : VISIÓN DE COLORES
OI O.I NORMAL

VISION DE Test de la 7 - 60 sec.

NORMAL Circulos Animales
PROFUNDIDAD : Mosca

X Pabellones auriculares simétricos, sin lesiones. Hélix, antihélix, trago, antitrago, concha y lóbulo de características
OIDOS
conservadas. Membrana timpánica íntegra, translúcida, no eritema.

X Central, simétrico, fosas nasales permeables. Mucosa nasal de coloración roja, sin secreciones.
NARIZ
Encías rosadas, sin signos de inflamación. Paladar duro y blando de color rosa, úvula en la línea media. Amigdalas sin signos inflamatorios.
BOCA X

X De coloración rosada, sin signos inflamatorios ni eritema.

FARINGE
X Cilíndrico, simétrico, movilidad conservada, ausencia de dolor a la palpación y a los movimientos. Tráquea en la línea media. No se
CUELLO evidencia distensión venosa yugular. Glándula tiroides no palpable.

APARATO X Respiración ritmica, amplitud conservada. Frémito vocal conservado en ambos hemitórax. No hay dolor, ni masas a la
RESPIRATORIO palpación. Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados.
APARATO X Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de intensidad moderada. Ausencia de soplos. Ausencia de várices y circulación
CARDIOVASCULAR colateral.

X Abdomen simétrico, blando, depresible, no doloroso a la palpación Ruidos hidroaéreos presentes de frecuencia e
APARATO DIGESTIVO
intensidad moderada.
APARATO PPL (-) y PRU (-) bilateral.
GENITOURINARIO

X Bipedestación conservada, movimientos posturales y de marcha sin alteraciones.

APARATO LOCOMOTOR

MARCHA X Bipedestación y deambulación sin dificultad. Equilibrio conservado. Romberg (-).

X Movilidad conservada. Curvaturas fisiológicas sin alteraciones.

COLUMNA

Simetria de miembros, tono - trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, amplitud de movimientos adecuada sin limitación funcional.
MIEMBROS X
SUPERIORES

MIEMBROS X Simetria de miembros, tono - trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, amplitud de movimientos adecuada sin
INFERIORES limitación funcional.

X No adenomegalias. Ganglios preauriculares, retroauriculares, occipitales, submandibulares, submentonianos y

SISTEMA LINFATICO cervicales anteriores no palpables.

X Lenguaje de expresión y compresión adecuadas. No afasia. No apraxia. No agnosia. Función sensitiva y motora
SISTEMA NERVIOSO conservada, ausencia de signos meníngeos.

X Ausente
HERNIA
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-100,463
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 3 de 4
APELLIDOS Y NOMBRES : HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 70262565 FECHA : 14/11/2024

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

APTO
VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales

IX. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO
- ABASTONADOS: 2 % (Valor Normal 3 - 5 %)

X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA
NORMAL BILATERAL

XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA

NO REALIZADO

XII. OTROS EXAMENES

Exámen Musculo Esquelético Sin alteración

XIII. Diagnóstico Médico Ocupacional

P D R
1.

XIV. OTROS CIE 10

OBESIDAD TIPO I . P D
X R E66
1.
AMETROPIA CORREGIDA P D
X R H52
2.

APTO CON APTO CON

APTO : X NO APTO :
RECOMENDACIONES RESTRICCIONES :
:
XV. Recomendaciones / Observaciones / Restricciones
1. DIETA HIPOCALÓRICA, EJERCICIOS FISICOS 3 VECES POR SEMANA, CONTROL DE PESO MENSUAL.
2. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍ[Link] PERMANENTE DE CORRECTORES OCULARES DE LEJOS DURANTE SUS
ACTIVIDADES LABORALES.
RESTRICCIONES: USO DE LENTES CORRECTORES EN HORARIO DE TRABAJO
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-100,463
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 4 de 4
APELLIDOS Y NOMBRES : HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 70262565 FECHA : 14/11/2024

Firma del Paciente Huella dactilar

Huella digital y firma del paciente

(con la cual declara que la información declarada es veraz)

Mc. Mg Gregoria Gladys Moncada Vega

MEDICO OCUPACIONAL
CMP 94433 CAOHC ID 514954

Nombre, firma y sello del medico evaluador

 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres : HERRERA DOMINGUEZ, MIGUEL ANGEL Documento : 70262565 Fecha de Nacimiento: 3/09/1994 Sexo : MASCULINO

Lugar de Nacimiento : PERU/ANCASH/SIHUAS/HUAYLLABAMBA Ocupación : RESIDENTE DE OBRA

Uso EPP
Fecha Altitud de labor Actividad de la Area de Tiempo de trabajo Peligros/Agentes
Empresa Ocupación
Inicio msnm Empresa Trabajo Ocupacionales
Subsuelo Superficie Tipo EPP
14/11/2024 Independiente NINGUNO Ninguno Consultorias para el 0 años 0 meses ERGONOMICAS
estado MOVIMIENTOS MANUAL NINGUNO
REPETIDOS,

Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso del artículo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.

Fecha : 14/11/2024 Firma del Trabajador: Mc. Mg Gregoria Gladys

Moncada Vega
MEDICO OCUPACIONAL
CMP 94433 CAOHC ID 514954
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES HERNANDEZ COBA JUAN EVER
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 27974607 EDAD 49 años
GÉNERO MASCULINO HISTORIA CLÍNICA 21203

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO CONDUCTOR
CONCLUSIONES
1 OBESIDAD GRADO 1
2 PRESBICIA
3 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION
4 DISLIPIDEMIA MIXTA

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ALIMENTACION SALUDABLE,
X REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA Y/O TRABAJOS DE
APTO CON RESTRICCION PRECISIÓN
3. CONTROL Y TRATAMIENTO MÉDICO PARA DIABETES MELLITUS E
(para el puesto en el trabaja o postula)
HIPERLIPIDEMIA MIXTA
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 10/12/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO
PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el Sr. (A)(TA):
APELLIDOS Y NOMBRES HERNANDEZ COBA JUAN EVER
DOCUMENTO DE 27974607 EDAD 49 años
HISTORIA CLÍNICA 21203
GÉNERO MASCULINO
EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO CONDUCTOR

PUESTO AL QUE POSTUAL CONCLUSIONES

APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION

APTITUD LABORAL RECOMENDACIONES

APTO 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ALIMENTACION SALUDABLE, REALIZAR
X ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
(para el puesto en el trabaja o postula)
2. USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA Y/O TRABAJOS DE
APTO CON RESTRICCION PRECISIÓN
3. CONTROL Y TRATAMIENTO MÉDICO PARA DIABETES MELLITUS E HIPERLIPIDEMIA
(para el puesto en el trabaja o postula) MIXTA
NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
OBSERVADO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

SELLO Y FIRMA DEL MEDICO QUE CERTIFICA

FECHA DE CERTIFICACION 10/12/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL EXAMEN MÉDICO

PRE-OCUPACIONAL

Chimbote, 10 diciembre 2024

Yo JUAN EVER HERNANDEZ COBA identificado con DNI N° 27974607 con cargo CONDUCTOR certifico
que he sido informado acerca de la naturaleza proposito de los examenes medicos ocupacionales y pruebas
complementarias que la empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. solicita, y que todas mis
dudas y preguntas al respecto han sido abusueltas; así mismo, autorizo que los resultados sean entregados a
la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido en el ítem
6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de diagnósticos de los
Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA y la
Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo que desempeño en la empresa; asimismo
autorizo la utilización de los resultados conforme el artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR,
Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica presente o
anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del artículo 25° de
la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 FICHA EVALUACION MUSCULO ESQUELETICO
Fecha Evaluación 10/12/2024 H/C: 21203 [Link]: 36838
Apellidos y Nombre: HERNANDEZ COBA JUAN EVER SEXO: M
Edad: 49 años DNI: 27974607 PUESTO: CONDUCTOR

Tipo X Pre Ocupacional Ocupacional Retiro Otros

Empresa: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

APTITUD ESPALDA

Excelente: Promedio: Regular: Pobre: 4 Ptos OBSERVACIONES

Flexibildad 1
/ Fuerzas

1
Cader

Muslo

Abdomen
1
Lateral

Total 4

RANGOS Optimo: 1 Limitado: Muy Limitado: Ptos. Dolor contra resistencia

ARTICULARES
Der Izq Derecho Izquierd

Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Nomal 0°
Abduccion
de hombro 1 NO NO
(Normal 0°

Rotacion
Externa 1 NO NO
(0°-90°)
Rotacion
Externa 1 NO NO
de hombro
(Interna)
Total 4
OBSERVACIONES
EXAMEN MUSCULOESQUELETICO CONSERVADO
 EXAMEN OSTEOMUSCULAR
NOMBRE: HERNANDEZ COBA JUAN EVER FECHA: 10/12/2024

EXAMEN ESPECÍFICO RELACIONADO CON EL PUESTO Y TIPO DE TRABAJO

I. CUESTIONARIO DE SINTOMAS:
RESPUESTA NIVEL CORPORAL AFECTADO

DOLOR U OTRO PROBLEMA EN EL ULTIMO AÑO NO Ninguna

INCAPACIDAD POR DICHO PROBLEMA NO Ninguna

PROBLEMAS OSTEOMUSCULARES EN LA ULTIMA NO Ninguna
SEMANA

II. EXPLORACION FISICA

ARTICULACIONES MOVILIDAD DOLOR(0/4) DESCRIPCIÓN

SUPERIORES Normal No Ninguna

INFERIORES
Normal No Ninguna

TEST CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

PHALEN
Negativo Ninguna

TINEL
Negativo Ninguna

FINKELSTEIN Negativo Ninguna

SIGNO DE NEER Negativo Ninguna

TEST DE BRAZO CAIDO Normal Ninguna

SIMETRÍA CONDICIÓN DESCRIPCIÓN

Normal Ninguna
MMSS
Normal Ninguna
MMII

III. COLUMNA VERTEBRAL

CONDICIÓN DESCRIPCIÓN
Normal Ninguna
INSPECCIÓN
Normal Ninguna
MOVILIDAD

PALPACIÓN Normal Ninguna

COMENTARIOS/OBSERVACIONES(INDICAR SI ALGUNO DE LOS HALLAZGOS ESTÁ RELACIONADO AL TRABAJO)

NINGUNO

DIAGNÓSTICO OSTEOMUSCULAR

EXAMEN OSTEMUSCULAR NORMAL

RECOMENDACIONES

REALIZAR EXAMEN OCUPACIONAL ANUAL

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 FICHA MEDICA OCUPACIONAL
N° de Ficha Medica 36838 Fecha 10/12/2024
Tipo de Pre Ocupacional X Ocupacional Retiro Otros
Lugar del Examen departamento provincia distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Actividad Economica
Lugar de Trabajo Departament LIMA Provincia LIMA Distrito SAN LUIS
Puesto al que Postula ó Ocupacion CONDUCTOR
[Link] DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos JUAN EVER HERNANDEZ COBA
Fecha de 08/03/1975
Edad 49 años SEXO MASCULINO
Documento de Identidad (carnet de etranjeria, DNI, Pasaporte) 27974607

Domicilio Fiscal ASENT.H. VILLA LA MOLINA MZ K LT 1

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje

Número/Departamento/Interior Urbanización

distrito NUEVO CHIMBOTE provincia SANTA departamento ANCASH

Residencia en lugar de trabajo NO Tiempo de residencia en lugar de trabajo 0 año(s)

ESSALUD EPS OTRO SCTR OTRO

Correo Electronico Teléfono 943055178

Estado Civil SOLTERO(A) Grado de Instrucción PRIMARIA

N° Total de Hijos 2 N° dependientes 0

[Link] OCUPACIONALES
EMPRESA AREA DE TRABAJO OCUPACION FECHA INICIO FECHA FINAL
CONSTRUCTORA SUAREZ SAC CONDUCTOR CONDUCTOR 2000 2024
- - - - -
- - - - -
IV. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
FUR RC FUP Menarquia Ultimo PAP Estado Mamografía Fecha de Mamografía

Resultados de Mamografia Estado Gestaciones Partos Partos prematuros Eutocicos Abortos

Eutocicos

Distocias Cesarea Fecha de Cesarea Met. Descripcion

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA
Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA
Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA
Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

HABITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA

Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

VI. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre VIVO SANO Madre VIVO SANA Hermanos 05 SANAS

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 2 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO
Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
VII. EVALUACION MEDICA
Anamnesis: NIEGA MOLESTIAS

Talla (m) 1.69 Peso(Kg) 97 I.M.C 33.96 Perimetro 0.0

Exámen Clínico 75 98/64 36.5
[Link]. 16.0 [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

AREG, AREN, AREH

Ectoscopia:

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

Cabello NEGRO. BUENA IMPLANTACION

O.D: 20/20 -
Agudeza Sin Con O.D:
Visual correctore correctore
O.I: 20/20 O.I: -

Ojos y Anexos O.D: N/A O.D:

Fondo de Vision de
Ojo N/A Colores
O.I: O.I:

Vision de Test de NO CORRESPONDE

NO Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo
O.I: Fly N/A

Oidos CONDUCTO AURICULAR EXTERNO CONSERVADO. NO SECRECIONES

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Aparato Respiratorio BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN AMBOS HEMITORAX. NO RALES.

Aparato Cardiovascular RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES. NO SOPLOS

Aparato Digestivo PLANO. RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO DOLOROSO A LA PALPACION. NO MASAS

Aparato Genitourinario PUÑO PERCUSION LUMBAR NEGATIVO BILATERAL. PUNTOS RENOURETERALES NEGATIVOS BILATERALES.

Aparato Locomotor MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO CONSERVADO. RANGOS CONSERVADOS

Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Sistema Linfatico NO ADENOMEGALIAS.

Sistema Nervioso REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS 3+/5+, TONO CONSERVADO.

Abdomen BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS.

Confirmo que las declaraciones vertidas por mi en la historia médico ocupacional son verdaderas

Firma del trabajador

27974607 Huella Digital del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 ANEXO 02
R.M. 312-2011 / Minsa
Historia Clínica Médica Ocupacional
HERNANDEZ COBA JUAN EVER

VIII. CONCLUSIONES DE EXAMEN CLINICO

OBESIDAD 1 / DIABETES MELLITUS.

IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION PSICOLOGICA

NORMAL.

X. CONCLUSIONES RADIOGRAFICAS
NORMAL.

XI. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE

HIPERGLICEMIA / HIPERLIPIDEMIA MIXTA.

XII. CONCLUSIONES AUDIOMETRIA

NORMAL.

XIII. CONCLUSIONES ESPIROMETRIA

XIV. OTROS

[Link] MEDICO CIE-10

OBESIDAD GRADO 1 Definitivo E66.0

PRESBICIA Presuntivo H52.4

DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE COMPLICACION Definitivo E11.9

DISLIPIDEMIA MIXTA Definitivo E78.2

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO OBSERVADO

[Link]

[Link]

1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ALIMENTACION SALUDABLE, REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
2. USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA Y/O TRABAJOS DE PRECISIÓN
3. CONTROL Y TRATAMIENTO MÉDICO PARA DIABETES MELLITUS E HIPERLIPIDEMIA MIXTA
 HISTORIA OCUPACIONAL

[Link]: 21203

NOMBRES Y APELLIDOS: HERNANDEZ COBA JUAN EVER D.N.I: 27974607 CONDUCTOR

PUESTO DE TRABAJO:

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH/SANTA/NUEVO CHIMBOTE FECHA DE NACIMIENTO: 08/03/1975 SEXO: Masculino

Tiempo de Labor
Uso Equipo de protección personal
Ocupación Riesgo (describir)
Fecha Empresa - Lugar Actividad Área de la empresa

Superficie Subsuelo

2000 - 2024 CONSTRUCTORA SUAREZ SAC REALIZA JORNADAS CONDUCTOR CONDUCTOR 288 RUIDO,POLVO,ACCIDENTE SI
LABORALES DE 8 HORAS TRANSITO

Firma del Trabajador

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 SALUD OCUPACIONAL
Medicina Ocupacional, Laboratorio
Clínico,Oftalmología,Espirometría,
Audiometría,Psicología,Cardiología,

Anexo 16: FICHA MEDICO OCUPACIONAL 20/12/2024

TIPO DE
Pre Ocupacional X
Historia Clínica 36838 Otro

EMPRESA FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. Retiro

Nombre y
CONTRATISTA JUAN EVER HERNANDEZ COBA Ocupacional

Fech 10/12/2024 Minerales Explotados o Procesados:

Fecha de 08/03/1975 ALTITUD DE LA LABOR
Superficie
Edad 49 años Sexo MASCULINO Hasta 2500 3501 a 4000
Concentrador
Estado Civil SOLTERO(A) 2501 a 3000 4001 a 5000
X Subsuelo
Documento de Identidad 27974607 X 3001 a 3500 X más de 4501

Domicilio ASENT.H. VILLA LA MOLINA MZ K LT 1 Grado de Instrucción PRIMARIA

Puesto al que Postula ó Ocupacion CONDUCTOR

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque

Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA Hepatitis B NIEGA

Asmas NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA Tifodea NIEGA

Bronquitis NIEGA Neoplasi NIEGA Convulsion NIEGA Cirugias NIEGA

Otros NIEGA

Quemaduras NIEGA Intoxicaciones NIEGA

TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
HABITOS NOCIVOS
Alcohol NIEGA - -
Tabaco NIEGA - -
Drogas NIEGA - -
Medicamentos NIEGA - -

V. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES ( Llenar con letra clara )

Padre VIVO SANO Madre VIVO SANA Hermanos 05 SANAS

Esposo(a) CONVIVIEN Hijos Vivos SI N° 2 Hijos Fallecidos N° 0

Absentismo: Enfermedades y Accidentes ( asociado a trabajo o NO

Asociado al Trabajo
Enfermedad , Accidente: Año Días de Descanso
Si No

- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

VI. EVALUACION MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis:

Talla (m) 1.69 Peso(Kg) 97 I.M.C 33.96 Perimetro Abdominal 0.0

Exámen Clínico 16 75 98/64 36.5
[Link]. [Link]./MIN P.A. Temperatura ºC
Oximetria 98% Indice Cintura / Cadera

Ectoscopia: AREG, AREN, AREH

Estado Mental Bueno

EXAMEN FISICO

Organo o Sistema Hallazgos

Piel TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA

TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA
Piel
NEGRO. BUENA IMPLANTACION
Cabello

Cuello NO ADENOMEGALIAS. MOVIL. NO DOLOROSO. RANGOS CONSERVADOS

Nariz FOSAS NASALES PERMEABLES. NO MASAS

Boca DENTADURA COMPLETA. NO HAY ALTERACIONES Piezas en mal estado:

Faringe NO CONGESTIVA. NO ERITEMATOSO Piezas que faltan:

 O.D: 20/20 -
Sin Con O.D:
Agudeza
Visual correctore correctore
O.I: 20/20 O.I: -

O.D: N/A NORMAL

Fondo de Vision de
Ojos y Anexos
Ojo N/A Colores
O.I:

Test
Vision de O.D:de NO Circulos: NO CORRESPONDE Animales NO CORRESPONDE
Profundida Sereo Fly

250 500 100 200 300 400 600 800 250 500 100 200 300 400 600 800

O.I Aéreo 20 20 15 15 20 20 25 25 O.D Aéreo 15 15 20 20 15 15 25 15

Oidos
O.I Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0 O.D Oseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Laringe , Amigdalas
Otoscopia O.I: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS INTEGRAS

Pulmones

RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Miembros Superiores

Miembros Inferiores RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Columna RANGOS CONSERVADOS. NO LIMITACION FUNCIONAL

Reflejos Marcha NO CLAUDICACION. NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES

BLANDO Y DEPRESIBLE, RHA PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO Tracto Renal

Abdomen MASAS.

Anillos Inguinales Hernias Várices

Hernias

Organos Genitales Ganglios

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia,

Vertices
N° Rx: 27974607 Campos
Hilos Seno
Fecha: 10/12/2024
Mediastin Silueta cardiovascular
Calidad: 1
Conclusiones

Símbolo

REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES

X
0/0
CERO
1/0
1/0
1/1,1/2
UNO
2/1,2/2,
DOS
3/2,3/3,
TRES
A,B,C
CUATRO

Sin Neumoconiosis OTROS EXAMENES

FACTOR RH POSITIVO
Sin Neumoconiosis
Imagen Radiográfica de Exposición a Polvo
Con
Sin Neumoconiosis
Neumoconiosis
Examen completo de Orina
Grupo
Con Sanguineo
Neumoconiosis Hemoglobina/
Glucosa 208
Grupo
Orina
Con Sanguineo
Neumoconiosis
Grupo sanguíneo y factor RH O

Grupo
Apto Sanguineo
Para Trabajar: Hemograma Automatizado

Perfil Lipídico 350

Firma y

OBSERVACIONES
 INFORME MEDICO PRE-OCUPACIONAL
DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES HERNANDEZ COBA JUAN EVER FECHA DE EXAMEN 10/12/2024
EDAD : 49 años FECHA DE NACIMIENTO : 08/03/1975
SEXO : MASCULINO
DNI : 27974607
PUESTO DE TRABAJO : CONDUCTOR
EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
EVALUACIÓN MÉDICA:

PA: 98/64 mmH FR: 16 x' FC: 75 x' PESO 97.0 Kg. TALLA : 1.69 mt. IMC 33.96

EXAMENES
- Audiometría: Oído Izquierdo: NORMAL

Oído Derecho: NORMAL

- Evaluación Oftalmológica: PRESBICIA NO CORREGIDA.
- Electrocardiograma: NORMAL.

- RX Tórax: -------
- Clasificación OIT: NORMAL
- Evaluación Psicológica: APTO

CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES:
Cie10 Descripción 1. CAMBIO A ESTILO DE VIDA SALUDABLE, ALIMENTACION SALUDABLE,
REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y CONTROL MENSUAL DEL PESO.
E66.0 OBESIDAD GRADO 1 2. USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA Y/O
TRABAJOS DE PRECISIÓN
H52.4 PRESBICIA 3. CONTROL Y TRATAMIENTO MÉDICO PARA DIABETES MELLITUS E
HIPERLIPIDEMIA MIXTA
E11.9 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, SIN MENCION DE
COMPLICACION
E78.2 DISLIPIDEMIA MIXTA

LABORATORIO:
GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH POSITIVO

GLUCOSA 208
HEMOGLOBINA 16.3
COLESTEROL 350
TRIGLICERIDOS 410

Restricciones :

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO PARA LABORAR SIN RESTRICCION
 INFORME OFTALMOLOGICO 10/12/2024

APELLIDOS Y NOMBRES HERNANDEZ COBA JUAN EVER EDAD: 49

DNI: 27974607 SEXO : Masculino [Link]: 21203

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Conductor de Vehículo NO ¿Usa Lentes? NO

Observacion
ANTECEDENTES OCULARES:
Glaucoma - Retinopatía - Ametropía - -
Pterigió
Cataratas - Otro

ANTECEDENTES

Hipertención - Enfermedad - Diabetes Mellitus -

-
Otro

SC CC
OD 20/20 -
LEJOS 20/20 -
OI
AGUDEZA VISUAL:
OD 1.25 1.00
CERCA
OI 1.50 1.00

BIOMICROSCOPIA: SEGMENTO ANTERIOR: N/A

TONOMETRIA: O.D.: N/A O.I.: N/A

O.D.: N/A
EXCAVACION DE DISCO OPTICO :
FONDO DE OJO: O.I.: N/A
MACULA : N/A

PRESIÓN NO APLICA O.D.: O.I.:

VISION ESF. CIL. EJE
O.D.: N/A N/A N/A Dp.: N/A
LEJOS: N/A
REFRACTOMETRIA O.I.: N/A N/A

O.D.: N/A N/A N/A N/A

CERCA: Dp.:
O.I.: N/A N/A N/A
TEST DE COLORES: NORMAL O.D.: O.I.:
Stereo Fly NO CORRESPONDE Círculos NO CORRESPONDE
TEST DE PROFUNDIDAD:
N/A Animales NO CORRESPONDE
%
NO APLICA
CAMPIMETRIA
PRESBICIA NO CORREGIDA.
IMPRESION DIAGNÓSTICA

USO DE LENTES CORRECTORES PARA LECTOESCRITURA.

RECOMENDACIONES

FECHA DE EVALUACION: 10/12/2024

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

TELEF:(+51)952817167 948125109
E-MAIL:cmocarrion@[Link]
 FICHA AUDIOLOGICA

Historia Clinica 36838 Ficha Audiológica Fecha 20/12/2024

Fecha del Examen 10/12/2024 EXAMEN Pre-ocupacional X Ocupacional Retiro Otro

Apellidos y Nombres HERNANDEZ COBA JUAN EVER

Edad 49 Masculino FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Sexo Empresa

Ocupación CONDUCTOR Años de 0 Tiempo de exposición 0 AÑOS - 0 MESES

Trabajo total
Uso de Protectores Auditivos Tapones Orejeras Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
del Ruido intenso moderado molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X

Servicio Militar X Dolor de oídos X

Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X

Exposición laboral a qumicos X Mareos X

Infección al Oído X Infección al oído X

Uso de Ototoxicos X

Otra

CAE : O.I: PERMEABLE O.D: PERMEABLE

OTOSCOPIA:
M.T.: O.I: MEMBRANAS TIMPANAS O.D: MEMBRANAS TIMPANAS

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD Aéreo 20 20 15 15 20 20 25 25 OI Aéreo 15 15 20 20 15 15 25 15

OD Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0 OI Óseo 0 0 0 0 0 0 0 0

Interpretación (Impresión
NORMAL NORMAL

Audiometro: Marca SIBELMED Modelo DUO AOM Serie: 208-470 Procedencia ESPAÑA
Calibración 2024-12-10 Calibración 2024-12-10

.
Conclusiones
Recomendaciones :
CONTROL PERIODICO.

Observaciones:

Nombre del Medico

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

NOMBRE DEL PACIENTE: HERNANDEZ COBA JUAN EVER

EDAD: 49 AÑOS FECHA DE EXAMEN: 10/12/2024

EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

PUESTO DE TRABAJO: CONDUCTOR

Pre Ocupacional: X Ocupacional: RETIRO PA 98/64 mm Hg. PESO 97.0 Kg

RITMO SINUSAL X NO SINUSAL

Fre./min. 97 PR. 132 QRS 103 QT 346

SAP SAQRS SAT

Complejo QRS

Segmento ST

Onda T

Eje Eléctrico 88.2

RECOMENDACIONES

CONTROL PERIÓDICO.

CONCLUSIONES

NORMAL.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO QUE INTERPETA:

URB. LOS CIPRESES Mz R Lte 14 - AV . ARGENTINA S/N - NUEVO CHIMBOTE

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 CLINICA MEDICO OCUPACIONAL CARRION
HERNANDEZ
Nombre: Nº de clínica: SN:0012469 Sexo:Masculino Edad:
COBA JUAN

ECG Sección: N° de caso N° de caso: Fecha:10/12/2024 08:39:05

bpm 96 97 96 96 97 97 97 96 97 98 97
ms 625 617 622 627 619 617 618 628 621 613 621

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

00:00 25mm/s 10mm/mV

Solicitud:
Frecuencia: 1000 Hz Intervalo PR: 132 ms Latidos totales34 ,Latidos normales34 .
Normal Sinus Rhythm;Cardiac electric axis normal;
Tiempo de muestra: 22 s Intervalo QT: 346 ms

FC: 97 bpm Intervalo QTc : 439 ms

Intervalo P: 100 ms Eje P : 53,2deg

Intervalo QRS: 103 ms Eje QRS: 88,2deg

Intervalo T : 230 ms Eje T : 46,7deg

Firma del médico:
 INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT

FECHA 10/12/2024 [Link] 21203

Apellidos y Nombres HERNANDEZ COBA JUAN EVER

Edad 49 Sexo M Empresa FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

10/12/2024 Pre- X Periódica 10/12/2024
Fecha de radiografía
Fecha de Lectura EXAMEN
Día Mes Año Retiro Otro Día Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
Radiográfica Causas
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentario sobre defectos Técnicos

I. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A. Pleurales)

2.2. Profusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño: (Consulte las 2.4. Opacidades Grandes
2.1. Zonas Afectadas (marque
pequeñas) (escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos (Marque o si no hay ninguna o
TODAS las zonas afectadas).
(Consulte las símbolos; marque marque A, B o C.
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A

Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B

Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

II. ANORMALIDADE PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO X

2.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax Izquierdo)

Extensión (pared torácica; combinada

para placas de perfil y de frente). Ancho (opcional) (ancho minimo exigido :3
mm)

Sitio ( Marque las casillas

adecuadas ) Clasificación ( marque 1 < ¼ de la pared lateral del tórax. a De 3 a 5 mm

2 Entre ¼ y ½ de la pared lateral del b De 5 a 10 mm

3 >½ de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I 0 D O I D I
Torácica de
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otros(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I
2.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguno, D= Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Clasificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
[Link]* Si No X

(Rodee con un circulo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS:

CONCLUSIONES:
PULMONES RADRIOGRAFICAMENTE NORMAL

FIRMA Y SELLO DE MEDICO

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 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL 20/12/2024

N° FICHA: 21203 FECHA DE EVALUACION: 10/12/2024

I. DATOS
HERNANDEZ COBA JUAN EVER
APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD: 49 Años

FECHA DE NACIMIENTO: 08/03/1975

LUGAR DE NACIMIENTO: ANCASH SANTA NUEVO

ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

GRADO DE INSTRUCCION: PRIMARIA

ASENT.H. VILLA LA MOLINA MZ K LT 1

LUGAR DE RESIDENCIA:

EVALUACION: PreOcupacional

II. MOTIVO DE EVALUACIÓN

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. DATOS OCUPACIONALES

NOMBRE DE LA EMPRESA: FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

ACTIVIDAD DE LA EMPRESA:
CONDUCTOR
PUESTO:

PRINCIPALES RIESGOS
GOLPES, APLASTAMIENTO, CORTES, CAÍDAS A NIVEL Y DESNIVEL. INTOXICACIÓN DE TÓXICOS Y GASES.

MEDIDAS DE SEGURIDAD
EPP ADECUADO

3.2 ANTERIORES

IV. HISTORIA FAMILIAR

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
NO REFIERE HABER TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO, TAMPOCO TRATAMIENTO PSICOLÓGICO NI ENFERMEDADES.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tacabo, alcohol y/o drogas)

VII. OTRAS OBSERVACIONES

NINGUNO

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS:

- PRESENTACION: Adecuado

- POSTURA: Erguida

- DISCURSO: RITMO: Fluido

TONO: Moderado

ARTICULACION: Sin Dificultad

- ORIENTACION: TIEMPO: Orientado

ESPACIO: Orientado

PERSONA: Orientado

8.2 PROCESOS COGNITIVOS:

NORMAL [Link] EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA.
LUCIDO, ATENTO:

PENSAMIENTO:
RACIONAL

PERCEPCION: MULTISENSORIAL

MEMORIA: Mediano Plazo

INTELIGENCIA: Nivel Brillante

APETITO: ADECUADO

CONSERVADO
SUEÑO:

PERSONALIDAD: TENDIENTE A LA EXTROVERSIÓN

AFECTIVIDAD: ESTABLE

CONDUCTA SEXUAL: ADECUADO

IX. DIAGNOSTICO FINAL

AREA COGNITIVA: DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

AREA EMOCIONAL: SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON HABILIDADES COGNITIVAS,

X. RESULTADOS
Apto
 INFORME PSICOLOGICO 20/12/2024

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres HERNANDEZ COBA JUAN EVER

Edad 49 Lugar de Fecha de 08/03/1975

Grado de Instruccion PRIMARIA Lugar de Residencia NUEVO CHIMBOTE - SANTA - ANCASH

Puesto de Trabajo PRIMARIA Empresa donde FK & JJ CONTRATISTAS Fecha de 10/12/2024

II. MOTIVO DE LA EVALUACION

EVALUACION PSICOLOGICA OCUPACIONAL A SOLICITUD DE SUS EMPLEADOR.

III. OBSERVACION DE

Presentacion Adecuado X Inadecuad - Postura: Erguida X Encorvada -

DISCURSO: ORIENTACION:

Ritmo Lento - Rapido - Fluido X Tiempo: Orientado X Desorientad -

Tono Bajo - Moderado X Alto - Espacio: Orientado X Desorientad -

Articulacio Con Dificultad /home/dataweb/rep

- Sin X Persona: Orientado X Desorientad -

IV. RESULTADOS DE EVALUACION

Nivel Intelectual: Normal Promedio

Coordinacion Visomotriz: NORMAL

Nivel de Memoria: NORMAL

Personalidad: ADECUADA

Afectividad ESTABLE

V.

Area Cognitiva:
DURANTE LA EVALUACION PRESENTA HABILIDAD INTELECTUAL PROMEDIO NORMAL.

Area Emocional:
SEGÚN LA PRUEBA APLICADA, EL EVALUADO CUENTA CON HABILIDADES COGNITIVAS, PERMITIÉNDOLE TRABAJAR BAJO PRESIÓN. APLICA LA
ASERTIVIDAD Y A SU VEZ RECEPCIONA DE MANERA RAPIDA LAS INQUIETUDES DE LOS DEMAS DEMOSTRANDO EMPATIA Y SIMPATIA EN SU ENTORNO, NO
LE AGRADA LOS CONFLICTOS POR ELLO ACATA A LAS NORMAS DEMOSTRANDO UN BUEN HUMOR Y DISPOSICION A LOS NUEVOS RETOS.

VI. APTITUD
APTO

VII. RECOMENDACIONES
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONAL ANUAL.

VIII. RESULTADOS
Apto

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 10/12/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: HERNANDEZ COBA JUAN EVER EDAD : 49

FECHA DE EVALUACION: 10/12/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

Hemograma Automatizado
Rcto Leucocitos 6310 5000 a 10000 mm3 mm3

LINFOCITOS 47 20 - 40% %

BASOFILOS 0 0 - 1% %

MONOCITOS 3 2-8% %

EOSINÓFILOS 2 1 - 4% %

NEUTROFILOS 48 50.0 - 70.0

ABASTONADOS 0 0 - 2% %

SEGMENTADOS 48 55 - 70 % %

HEMOGLOBINA 16.3 Varon:12.0 a 18.0 gr/dl - Mujeres: 11.0 a 17.0 gr/dl g/dl

HEMATOCRITO 50 Hombre: % (39 – 51) Mujer: % (36 - 45) %

RECUENTO DE PLAQUETAS 299,000 150,000 – 450,000 mm3 mm3

CONCLUSION MEDICA

Grupo sanguíneo y factor RH

GRUPO SANGUÍNEO O

FACTOR RH POSITIVO

Examen completo de Orina

COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO

ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE

DENSIDAD 1.015 1.010 - 1.030

PH EN ORINA 5.0 5.0 - 6.8

UROBILINÓGENO (ORINA) NEGATIVO

BILIRRUBINA TOTAL NEGATIVO hasta 1.1 mg/dl mg/dL

CETONAS NEGATIVO

SANGRE NEGATIVO

PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS 0 - 1 x campo

GLUCOSA DE ORINA 2 (++)

 10/12/2024

LABORATORIO CLÍNICO

APELLIDOS Y NOMBRES: HERNANDEZ COBA JUAN EVER EDAD : 49

FECHA DE EVALUACION: 10/12/2024

EMPRESA : FK & JJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

RIESGO CORONARIO:

EXAMEN RESULTADOS RANGO DE REFERENCIA UND.

ACIDO ASCORBICO NEGATIVO

HEMATIES 0 - 1 x campo 0 - 1 x campo

GERMENES Escasas

CRISTALES No se Observan No se Observan

PIOCITOS

CILINDROS No se Observan No se Observan

CELULAS EPITELIALES Escasas Escasas

FILAMENTOS MUCOIDES No se Observan

Glucosa
GLUCOSA 208 70 - 110 mg/dl

Perfil Lipídico
COLESTEROL 350 <200 mg/dL mg/dL

HDL Colesterol 63 30 - 85 mg/dL mg/dL

Colesterol LDL 205 Optmo: Menor a 100 Sobre el limite: 100 - 129 Alto: entre 130 - 189 Muy Alto: mg/dL
Mayor a 190

TRIGLICERIDOS 410 <150 mg/dL mg/dL

S Institución CUNICA MEDICO OCUPACIONAL CARRION Fecha 10/12/2024
Apellidos Nombres HERNANDEZ COBA JUAN EVER
FK&IJ CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.
Número de DNI 27974607 Empresa
Ocupacióno cargo al que postula CONDUCTOR
Riesgo de la ocupación o cargo Ruldo D Cancerlgenos Temperaturas Cargar

Polvo Muta génicos O Biológicos [Link]

Vib Segmentarla D Solventes D Posturas PVD

Vib total Mentales pesados Turnos Otros

Interconsulta ala especialidad de ENDOCRINOLOGÍA

Motivo de Interconsulta D/C DIABETES MELLITUS NO CONTROLADA (GLICEMIA: 208 mg/dl)
HIPERLIPIDEMIA MIXTA (COL: 350 mg/dl: TGC: 410 mg/dl)
Se Solicita DIAGNOSTICO, MANEJO YRECOMENDACIONES
Otros
MEDICO DOMINGO GARCÍA VARÍAs C.M.P 43586

< C.M.Q. farrión $,A.C.

Dr. Dom)nga Gafcla/Varlas
Médlco irujanoM.. 43880
Salud Ocybatienal Firma del paciente
Firma y sello de médico
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Institución de salud Fecha 194s- 21
laienta de
Hallazgos de evaluación 9ans,Con2qell ts 2 asin
Lomaato. ooiice dents
Exámenes Auxiliares

DIAGNOSTICO CIE10
BI48ee Vo 2

TRATAMIENTO
Colnle 2o1s/Cs
Recomehdaconesita
¿Requiere de controles posteriores? No Fecha de próximo control
Aptitud para laborar en la ocupacióny altitud indicada (Solo para medico) No
MEDICO/EVALUAPOR C.M.P. R.N.E. OTRO
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