REGISTRO DE ENTRADA
Dirección General de Atención a Personas con
Discapacidad
CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y POLÍTICA
SOCIAL
Solicitud de Reconocimiento de Grado de Discapacidad R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre (B.O.E. 26 de enero de 2000)
Código: 874F1
Motivo de la solicitud
Valoración inicial Revisión por Revisión por mejoría Revisión por plazo Actualización de
○ ● agravamiento ○ ○ de validez ○ datos
La persona solicitante actúa como
○ Interesado/a ● Representante ○ Autorizado/a para presentación (no es interesado/a ni representante)
Datos de la persona interesada
NIF/NIE: 00231266R
Nombre: PILAR Apellido 1: GAFO Apellido 2: ALTOZANO
Tipo de vía: AVENIDA Nombre de vía: DEL TALGO
Número/Km: 174 Piso: 2 Puerta: B Código postal 28023
Provincia: Madrid Municipio: Madrid
Otros datos de localización: ARAVACA
e-mail: CHUSSGSJ@[Link] Teléfono 1: 914640308 Teléfono 2:
Otros datos de la persona interesada
Código de identificación personal autonómico (Tarjeta Sanitaria) 1313272791
Fecha de Nacimiento: 13/06/1942 Nacionalidad: ESPAÑOLA
Datos de la persona o entidad representante
NIF/NIE 00213356P
Nombre: JESUS Apellido 1: SAN GALO Apellido 2: SAN JUAN
Tipo de vía: AVENIDA Nombre de vía: DEL TALGO
Número/Km: 174 Piso: 2 Puerta: B Código postal: 28023
Provincia: Madrid Municipio: Madrid
Otros datos de localización: ARAVACA
e-mail: CHUSSGSJ@[Link] Teléfono 1: 629263344 Teléfono 2:
En calidad de: ESPOSO
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Datos de la persona o entidad representante en caso de menores de edad
PROGENITOR 1 o Representante Legal NIF/NIE
Nombre Apellido 1 Apellido 2
Nacionalidad Teléfono E-mail
PROGENITOR 2 o Representante Legal NIF/NIE
Nombre Apellido 1 Apellido 2
Nacionalidad Teléfono E-mail
Medio de notificación
○ Interesado/a ● Representante (Indique a quién desea que se envíe la notificación)
○ Deseo ser notificado/a de forma electrónica ● Deseo ser notificado/a por correo certificado
Si selecciona notificación electrónica, debe tener una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones Electrónicas de
la Comunidad de Madrid. Puede darse de alta accediendo a este enlace
Tipo de vía: AVENIDA Nombre de vía: DEL TALGO
Número: 174 Piso: 2 Puerta: B
Bloque: Escalera: 2 Código postal: 28023
Provincia: Madrid Municipio: Madrid
En caso de menores de edad, las comunicaciones y notificaciones se realizarán al representante legal indicado en primer lugar (punto
4º), salvo que el otro representante (punto 5º), no conviva con el menor en cuyo caso podrá solicitar recibir información sobre el
expediente.
Datos de la discapacidad
La discapacidad que alega es:
Intelectual o
Física ☑ trastorno desarrollo ☑ Enfermedad mental ☐
Sensorial ☐ Enfermedad Rara ☐ Otras ☐
Marque en el caso de tener reconocido anteriormente por el IMSERSO u Organismo competente de una Comunidad
☐ Autónoma, algún grado de discapacidad
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Documentos que se aportan junto a la solicitud
☑ Tarjeta Sanitaria
☐ Libro de Familia o documento que lo sustituya, solo para menores de edad
Si el solicitante no tiene nacionalidad española:
☐ Acreditación administrativa de residencia legal en España.
En caso de tener representante:
☐ Documento acreditativo de la representación legal o guardador de hecho. Si el representante no tiene nacionalidad española:
acreditación de la residencia legal en España del representante legal o guardador de hecho.
Informes médicos y/o psicólogos actualizados, que avalen la discapacidad alegada. No se aportará copia íntegra de la historia
clínica, ni informes y/o pruebas diagnósticas en dispositivos de almacenamiento electrónico(pen drive, CD, DVD y/o tarjeta de
☑ memoria, que comprometan la seguridad de los sistemas informáticos públicos.
Puede consultar la relación de informes sanitarios que puede presentar según la discapacidad alegada, en la sección Anexos de
la sede electrónica a la que debe acceder para solicitar el reconocimiento del grado de discapacidad.
En caso de revisión por modificación de las circunstancias que dieron lugar al reconocimiento del grado de discapacidad:
☑ Informes médicos y/o psicólogos actualizados, que acrediten esta modificación.
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La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos (*)
☑ DNI del interesado.
☑ En caso de tener representante: DNI del representante legal o guardador de hecho.
Documento acreditativo de estar empadronado en un municipio de la Comunidad de Madrid (Coincidente con el domicilio de
☑ residencia).
☑ Historia clinica sanitaria del Servicio Madrileño de Salud
(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya
consulta se opone (artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas). Todo ello sin perjuicio de la potestad de verificación de la Administración.
☐ Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación:
FECHA:
En Madrid a 10/04/2023
ORGANISMO_DESTINATARIO (es_ES)
DIRECCIÓN GENERAL / ORGANISMO: Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad
CONSEJERÍA: Consejería de Familia, Juventud y Política Social
CENTRO BASE DE ATENCIÓN Centro Base de Atención a Personas con Discapacidad nº1
FIRMA
*la solicitud debe estar firmada por ambos progenitores, solo es posible la firma de un progenitor si se aporta consentimiento expreso
del otro progenitor o bien concurre alguno de los supuestos especiales contemplados en las instrucciones del presente formulario, en
el apartado 5 “datos de la persona o entidad representante en caso de menores de edad”
En el caso de que se opte por firma digital, la segunda firma se recabará mediante la aportación del documento “Autorización para
presentar la solicitud”.
Código: 874F1
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Información sobre Protección de Datos
1. Responsable del tratamiento de sus datos
- Responsable: CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y POLÍTICA SOCIAL, D. G. DE ATENCIÓN A PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
- Domicilio social: Consultar [Link]/centros
- Contacto Delegado de Protección de Datos: "protecciondatos-psociales@[Link]"
2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- Reconocimiento/Valoración de Discapacidad
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales (RGPD), sus datos
serán tratados para las siguientes finalidades:
- Expedientes individualizados. Solicitud reconocimiento oficial de discapacidad o dictámenes técnicos exigidos para acceder a
prestaciones o beneficios.
3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?
"RGPD 6.1 a) el interesado dio su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales para uno o varios fines específicos,
RGPD 6.1 c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.
RGPD 6.1 e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de
poderes públicos conferidos al responsable del [Link] su caso, RGPD 9.2.h)"
"Ley 25/2013, de 27 de diciembre, de impulso de la factura electrónica y creación del registro contable de facturas en el Sector
Público (art. 12).Ley 11/2003, de 27 de marzo, de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid (Art. 23)."
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el
tratamiento de sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser
objeto de una decisión individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro
Presencial o en los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de
solicitud "Ejercicio de derechos en materia de protección de datos personales".
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o relevantes.
No se realizan.
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?
Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Periodo necesario
Los datos se mantendrán durante el tiempo que sea necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron así como el
período en el que pudieran derivarse responsabilidades jurídicas. Asimismo, deberán conservarse durante los periodos
establecidos en la normativa de archivos y patrimonio documental de la Comunidad de Madrid.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?
Municipios que colaboren en el ejercicio de sus competencias y entidades privadas con interés legítimo en desarrollar dichas
actividades. En su casao, Autoridades de Fiscalización o del Poder Judicial.
8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.
Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento,
sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos [Link] si no está
conforme con el tratamiento que se hace de sus datos personales.
10. Categoría de datos objeto de tratamiento.
Datos de carácter identificativo, Características personales
11. Fuente de la que procedan los datos.
El propio interesado y/o las entidades colaboradoras en la gestión.
12. Información adicional.
Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de
datos en la web de la Agencia Española de Protección de Datos [Link] así como la información sobre el Registro
de Actividades de Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: [Link]
/protecciondedatos.
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