ENTREGA DE EPP
DEPARTAMENTO DE SSA
NOMBRE Y APELLIDO DEPARTAMENTO No DE EMPLEADO CATEGORIA PERIODO
FECHA DE ENTREGA FIRMA DE RECIBIDO
N° DESCRIPCION
EFM CANT AMJ CANT JAS CANT OND CANT EFM AMJ JAS OND
01 (*) CASCO DE SEGURIDAD TIPO ( __________________ )
02 BARBIQUEJO DE SEGURIDAD
03 (*)CALZADO DE SEGURIDAD (Talla: _________ )
04 PROTECTORES AUDITIVOS
05 (*) CARETA Y/O PANTALLA SOLDADOR
06 (*) LENTES PROTECTORES CLAROS
07 (*) LENTES PROTECTORES OBSCUROS
08 GUANTES NITRILO
09 (*) GUANTES TIPO OPERADOR
10 (*) GUANTES TIPO PEMEX
11 (*) GUANTES VS QUIMICOS
12 ROPA DE TRABAJO 100% ALG (CANT.: ______ )(Talla:________ )
13 (*)OVEROLES 100% ALG (CANTIDAD: ______ ) (Talla: _______ )
14 (*) ARNES TIPO PARACAIDISTA Y CABLE DE VIDA
15 (*) MANGAS DE CARNAZA PARA SOLDADOR
16 RESPIRADORES PURIFICADORES CARTUCHOS
17 (*) BOTAS DE HULE C/CASQUILLO (TALLA________)
18 (*) GUANTE PARA SOLDADOR
19 (*) CHAMARRA DE CARNAZA PARA SOLDADOR
20 (*) VIBORERAS
21 (*) EQUIPO P/VERIFICACION DE ATMOSFERA PELIGROSA
Reemplazo por : daño, pérdida, defecto del producto, reposición planificada, rotura por impacto, nueva dotación).
N° DESCRIPCIÓN FECHA FIRMA
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PARRAFO PRIMERO: (*) LOS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD ENTREGADOS AL TRABAJADOR ANTES DE LA FECHA CORRESPONDIENTE A SU
REEMPLAZO, SERAN DESCONTADOS DEL TRIMESTRE SIGUIENTE O AL TERMINO DE LA CONTRATACION LABORAL EN CASO DE DESPIDO O RENUNCIA.
APLICA A LAS OBLIGACIONES DE LOS EMPLEADOS EN LA NOM-017-STPS PUNTO 6, PARRAFOS 6.2 Y 6.3.
6.2 Utilizar el EPP proporcionado por el patrón, siguiendo los procedimientos establecidos.
6.3 Revisar las condiciones del EPP al iniciar, durante y al finalizar el turno de trabajo. En caso de detectar daño o mal funcionamiento en el mismo,
notificarlo al patrón para su reposición.
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA: FECHA:
Rev.6 F-SSA-7.5-006
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
Rev.6 F-SSA-7.5-006
ENTREGA DE EPP
DEPARTAMENTO DE SSA
REEMPLAZO POR : Daño, Pérdida, Defecto del producto, Reposición Planificada, Rotura por Impacto, Nueva Dotación).
N° DESCRIPCION FECHA FIRMA
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PARRAFO PRIMERO: (*) LOS IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD ENTREGADOS AL TRABAJADOR ANTES DE LA FECHA CORRESPONDIENTE A SU
REEMPLAZO, SERAN DESCONTADOS DEL TRIMESTRE SIGUIENTE O AL TERMINO DE LA CONTRATACION LABORAL EN CASO DE DESPIDO O RENUNCIA.
APLICA A LAS OBLIGACIONES DE LOS EMPLEADOS EN LA NOM-017-STPS PUNTO 6, PARRAFOS 6.2 Y 6.3.
6.2 Utilizar el EPP proporcionado por el patrón, siguiendo los procedimientos establecidos.
6.3 Revisar las condiciones del EPP al iniciar, durante y al finalizar el turno de trabajo. En caso de detectar daño o
o mal funcionamiento en el mismo, notificarlo al patrón para su reposición.
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA: FECHA:
Rev.6 F-SSA-7.5-006
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
Rev.6 F-SSA-7.5-006
ENTREGAR EL SIGUIENTE EPP A: ENTREGAR EL SIGUIENTE EPP A:
NOMBRE FECHA NOMBRE
DEPT. DEPT.
N° DESCRIPCION N° DESCRIPCION
FAVOR DE ENTREGAR EL SIGUIENTE EPP FAVOR DE ENTREGAR EL SIGUIENTE EPP
01 (*) CASCO DE SEGURIDAD 01 (*) CASCO DE SEGURIDAD
02 (*)CALZADO DE SEGURIDAD (Talla: _______ ) 02 (*)CALZADO DE SEGURIDAD (Talla: _______ )
03 PROTECTORES AUDITIVOS DE COPA 03 PROTECTORES AUDITIVOS DE COPA
04 (*) CARETA Y/O PANTALLA SOLDADOR 04 (*) CARETA Y/O PANTALLA SOLDADOR
05 (*) LENTES PROTECTORES CLAROS 05 (*) LENTES PROTECTORES CLAROS
06 (*) LENTES PROTECTORES OBSCUROS 06 (*) LENTES PROTECTORES OBSCUROS
07 GUANTES NITRILO 07 GUANTES NITRILO
08 (*) GUANTES TIPO OPERADOR… 08 (*) GUANTES TIPO OPERADOR…
09 (*) GUANTES TIPO PEMEX… 09 (*) GUANTES TIPO PEMEX…
10 (*) GUANTES VS QUIMICOS 10 (*) GUANTES VS QUIMICOS
11 (*)OVEROLES 100% ALG (CANTIDAD: ____ ) (Talla: ____) 11 (*)OVEROLES 100% ALG (CANTIDAD: ____ ) (Talla: ____)
12 (*) ARNES TIPO PARACAIDISTA Y CABLE DE VIDA 12 (*) ARNES TIPO PARACAIDISTA Y CABLE DE VIDA
13 (*) MANGAS CARNAZA P/SOLDADOR 13 (*) MANGAS CARNAZA P/SOLDADOR
14 (*) RESPIRADORES PURIFICADORES CARTUCHOS 14 (*) RESPIRADORES PURIFICADORES CARTUCHOS
15 (*) BOTAS DE HULE C/CASQUILLO (TALLA____) 15 (*) BOTAS DE HULE C/CASQUILLO (TALLA____)
16 (*) GUANTE P/SOLDADOR 16 (*) GUANTE P/SOLDADOR
17 (*) CHAMARRA CARNAZA P/ SOLDADOR 17 (*) CHAMARRA CARNAZA P/ SOLDADOR
18 18
19 19
20 20
RESPONSIBLE ALMACEN: AUTORIZADO POR: RESPONSABLE ALMACEN: AUTORIZADO POR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:
ENTREGAR EL SIGUIENTE EPP A: ENTREGAR EL SIGUIENTE EPP A:
NOMBRE FECHA NOMBRE
DEPT. DEPT.
N° DESCRIPCION N° DESCRIPCION
FAVOR DE ENTREGAR EL SIGUIENTE EPP FAVOR DE ENTREGAR EL SIGUIENTE EPP
01 (*) CASCO DE SEGURIDAD 01 (*) CASCO DE SEGURIDAD
02 (*)CALZADO DE SEGURIDAD (Talla: _______ ) 02 (*)CALZADO DE SEGURIDAD (Talla: _______ )
03 PROTECTORES AUDITIVOS DE COPA 03 PROTECTORES AUDITIVOS DE COPA
04 (*) CARETA Y/O PANTALLA SOLDADOR 04 (*) CARETA Y/O PANTALLA SOLDADOR
05 (*) LENTES PROTECTORES CLAROS 05 (*) LENTES PROTECTORES CLAROS
06 (*) LENTES PROTECTORES OBSCUROS 06 (*) LENTES PROTECTORES OBSCUROS
07 GUANTES NITRILO 07 GUANTES NITRILO
08 (*) GUANTES TIPO OPERADOR… 08 (*) GUANTES TIPO OPERADOR…
09 (*) GUANTES TIPO PEMEX… 09 (*) GUANTES TIPO PEMEX…
10 (*) GUANTES VS QUIMICOS 10 (*) GUANTES VS QUIMICOS
11 (*)OVEROLES 100% ALG (CANTIDAD: ____ ) (Talla: ____) 11 (*)OVEROLES 100% ALG (CANTIDAD: ____ ) (Talla: ____)
12 (*) ARNES TIPO PARACAIDISTA Y CABLE DE VIDA 12 (*) ARNES TIPO PARACAIDISTA Y CABLE DE VIDA
13 (*) MANGAS CARNAZA P/SOLDADOR 13 (*) MANGAS CARNAZA P/SOLDADOR
14 (*) RESPIRADORES PURIFICADORES CARTUCHOS 14 (*) RESPIRADORES PURIFICADORES CARTUCHOS
15 (*) BOTAS DE HULE C/CASQUILLO (TALLA____) 15 (*) BOTAS DE HULE C/CASQUILLO (TALLA____)
16 (*) GUANTE P/SOLDADOR 16 (*) GUANTE P/SOLDADOR
17 (*) CHAMARRA CARNAZA P/ SOLDADOR 17 (*) CHAMARRA CARNAZA P/ SOLDADOR
18 18
19 19
20 20
RESPONSIBLE ALMACEN: AUTORIZADO POR: RESPONSABLE ALMACEN: AUTORIZADO POR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:
FECHA
PCION
EL SIGUIENTE EPP
Talla: _______ )
NTIDAD: ____ ) (Talla: ____)
A Y CABLE DE VIDA
DORES CARTUCHOS
ILLO (TALLA____)
FECHA
PCION
EL SIGUIENTE EPP
Talla: _______ )
NTIDAD: ____ ) (Talla: ____)
A Y CABLE DE VIDA
DORES CARTUCHOS
ILLO (TALLA____)