Apellidos y Nombres del Estudiante:
Género:
MP-OO3 F_____ M _____
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA Dirección de Habitación:
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “RÓMULO GALLEGOS”
VICERRECTORADO ACADÉMICO Periodo Académico que Cursa: 2024-1
ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD 3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___
ADSCRIPCIÓN DEL(A) ESTUDIANTE AL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO Firma Estudiante
Programa: _________________________ Fecha: ____________________
Apellidos y Nombres del Estudiante:
Género: Apellidos y Nombres del Estudiante:
F_____ M _____ Género:
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO F_____ M _____
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO
Dirección de Habitación:
Dirección de Habitación:
Periodo Académico que Cursa: 2024-1
3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___ Periodo Académico que Cursa: 2024-1
3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___
Firma Estudiante
Firma Estudiante
Apellidos y Nombres del Estudiante:
Género:
F_____ M _____ Apellidos y Nombres del Estudiante:
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO Género:
F_____ M _____
Dirección de Habitación: C.I.: Telf.: E-mail: FOTO
Periodo Académico que Cursa: 2024-1 Dirección de Habitación:
3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___
Periodo Académico que Cursa: 2024-1
Firma Estudiante 3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___
Firma Estudiante
Apellidos y Nombres del Estudiante:
Género:
F_____ M _____ Apellidos y Nombres del Estudiante:
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO Género:
F_____ M _____
Dirección de Habitación: C.I.: Telf.: E-mail: FOTO
Periodo Académico que Cursa: 2024-1 Dirección de Habitación:
3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___
Periodo Académico que Cursa: 2024-1
Firma Estudiante 3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___
Firma Estudiante
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Apellidos y Nombres del Estudiante: Título del Proyecto:
Género:
F_____ M _____
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO
Dirección de Habitación:
Periodo Académico que Cursa: 2024-1
Área del Proyecto: Educativa ( ) , Deportiva ( ), Cultural ( ), Ambiental ( ), Socio-
3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___
Jurídico ( ), Productivo ( ), Salud ( ), Humanista ( ), Contable ( ), Administrativo ( ),
Firma Estudiante Económico ( ), Comunicación e Información ( ) otros (Indique)
Apellidos y Nombres del Estudiante: Comunidad o Institución Beneficiaria:
Género:
F_____ M _____
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO
Localización Geográfica de la Comunidad o Institución: Ciudad, Parroquia, Municipio
y Estado.
Dirección de Habitación:
Periodo Académico que Cursa: 2024-1
3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___
Condiciones del Servicio Comunitario
Firma Estudiante
Duración del Servicio Comunitario: Mínimo 120 horas en un lapso de:
Régimen Anual Veinte (20) Semanas, Horas Promedio Semanales 6 h ___
Apellidos y Nombres del Estudiante:
Género:
Requiere Formación Específica del Proyecto a desarrollar: SI____ NO____
F_____ M _____
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO
Tutor(a) Académico(a): ____________________________________________________
Dirección de Habitación: C.I.: _______________________________ Teléfono: ____________________________
Correo Electrónico: _______________________________________________________
Periodo Académico que Cursa: 2024-1
3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___ Tutor(a) Comunitario(a): _________________________________________________
C.I.: _______________________________ Teléfono: _____________________________
Firma Estudiante Correo Electrónico: _______________________________________________________
Apellidos y Nombres del Estudiante: Tutor(a) Institucional (Si procede): __________________________________________
Género:
C.I.: ________________________________Teléfono: ____________________________
F_____ M _____
C.I.: Telf.: E-mail: FOTO Correo Electrónico: _______________________________________________________
Dirección de Habitación:
Periodo Académico que Cursa: 2024-1
3ero. ____ 4to. ___ 5to ___ 6to ___ _______________________ ________________________
Firma Tutor(a) Académico(a) Firma Coord. COSECA
Firma Estudiante Sello COSECA
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