CURSO DE AUDITORÍA MÉDICA

MÓDULO 4: AUDITORÍA MÉDICA DE LA CALIDAD

ÍNDICE

Objetivos 1
Introducción 1
La práctica profesional 1
Calidad en los servicios sanitarios 3
• Definición 3
• Dimensiones de la calidad de la atención médica 4
• Conclusión 7
• Supervisión de la calidad 9
- Método tradicional 10
- Métodos alternativos 10
- Seguimiento de los criterios y de las decisiones 11
- Seguimiento mediante encuestas 11
- Método centinela 11
- Seguimiento mediante marcadores (tracers de Kessner) 12
• Indicadores 12
- Definición 12
- Forma de los indicadores 12
• Indicadores básicos 13
- Razón de prácticas ambulatorias de laboratorio por consulta 13
- Razón de ecografías ambulatorias por cada 1.000 consultas 14
- Porcentaje de consultas de guardia o de urgencias/total de consultas del 14
establecimiento
- Porcentaje de cesáreas/total de partos 15

- Promedio de días de hospitalización de todos los egresos 15

- Tasa de mortalidad neonatal ajustada por peso 16

- Índice de mortalidad/mortalidad esperada en la unidad de terapia intensiva de 16

adultos
- Porcentaje de historias clínicas sin epicrisis las 72 horas posteriores al alta 18
- Porcentaje de cirugías suspendidas o postergadas por más de 24 horas 18
- Porcentaje de reingresos no programados, por la misma afección, dentro de las 18
72 horas posteriores al alta

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA

ÍNDICE

- Tasa anual de accidentes de trabajo del personal 19

- Porcentaje de egresos por alta voluntaria y por fuga/total de egresos 19
• Indicadores tradicionales 20
Mejora continua de la calidad 24
• Objetos a auditar 24
• Áreas a auditar 25
• Ciclo de mejora continua 26
• Diseño de la calidad 26
Conclusiones 27
Bibliografía 28

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA

 OBJETIVOS

La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos:

• Definir los conceptos clave de la auditoría médica de la calidad.
• Identificar las dimensiones de la calidad en la atención médica.
• Reconocer qué es el seguimiento de la calidad y cómo llevarlo a cabo.
• Diferenciar entre indicadores básicos e indicadores tradicionales.
• Analizar los elementos necesarios para llevar adelante un proceso de mejora continua de la calidad.

INTRODUCCIÓN

El término calidad tiene sus orígenes en la industria. Todos creemos que sabemos lo que es buena calidad, aunque
no todos poseemos la misma perspectiva.

En salud también podemos pensar que un servicio posee calidad cuando se apega a ciertas normas preestablecidas.
Para ello se debe contar con normas consensuadas previamente, con objetividad en la evaluación o criterios de
referencia (gold standards) y una intención y compromiso de mejora continua basada en la evidencia científica y
en la ética al ejercer la profesión.

El error en la práctica médica es posible. De hecho, el Dr. Alberto Agrest considera que “hay que aceptar que la
medicina es proclive al error y es comprensible la inevitabilidad del error por la incertidumbre inherente a toda
actividad humana, la predictibilidad incompleta y solo probabilística que ofrecen los conocimientos médicos y los
inevitables límites impuestos por el tiempo”. Entonces, el error se puede producir en los conocimientos adquiridos
a nivel normativo y en las destrezas o habilidades aplicadas.

La calidad existe cuando la atención brindada es capaz de alcanzar el equilibrio entre los beneficios y los riesgos
que se plantean en la prestación de los servicios asistenciales para obtener los mejores resultados posibles. Dicha
atención puede ser considerada “de calidad” si se cumplen las normas en relación con el mejor conocimiento
médico existente de acuerdo con los principios vigentes.

El programa de calidad de la atención médica en un servicio clínico debe enmarcarse en el plan estratégico de la
institución de salud y debe fundamentarse en la calidad científica y técnica, en la calidad funcional y en la calidad
corporativa (una visión compartida); es decir, se busca la minimización de los riesgos y la optimización de los
recursos.

LA PRÁCTICA PROFESIONAL

La atención médica es considerada un proceso, un conjunto de actividades que tiene como objetivo determinar
las necesidades de salud de una población y brindar servicios para satisfacer los requerimientos de la población
referenciada.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 1

 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la atención médica “es el conjunto de medios puestos a disposición
del mayor número de personas, para realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación adecuados, la
prevención necesaria y la promoción de la salud”.

El concepto de calidad de la atención médica se refiere a la capacidad que, con distinto grado, puede tener un acto
o una organización para satisfacer las necesidades de los usuarios del servicio de salud.

La calidad debe considerarse como un atributo más y su control una función directiva. El nivel de calidad lo
determina la mayor aproximación a un estándar previamente identificado.

Los servicios hospitalarios de calidad no son sinónimo de abundancia de recursos (humanos, tecnológicos o de
infraestructura). Todos los servicios de salud pueden alcanzar niveles óptimos de calidad siempre que adecuen su
práctica a los recursos disponibles.

Por tal motivo es incorrecto demandar la falta de un insumo, es mejor preguntarse qué se puede hacer con los
insumos disponibles.

La calidad óptima se refiere a la adecuación de lo que la ciencia médica puede proporcionar con lo que el paciente
espera recibir.

Esta ecuación debe basarse en la ética del ejercicio de la profesión y en la evidencia científica.

Los medios para la calidad se clasifican en cinco grupos:

→ Recursos humanos.
→ Productos e insumos.
→ Infraestructura.
→ Procesos.
→ Gestión.

En 1996, el médico Avedis Donabedian introdujo los conceptos de estructura-proceso-resultado (Fig. 1) en lo

referente a la atención. A saber, las definiciones a tener en cuenta son:
→ Al hablar de estructura se hace referencia a los recursos humanos, materiales y financieros de la atención
médica y la forma en que estos se organizan.
→ El proceso incluye las actividades y acciones que, de manera coordinada, se realizan durante la prestación de
un servicio y dan contenido a la atención.
→ El resultado es el producto final del proceso de atención médica. Se refiere a las repercusiones que la atención
médica tiene en las condiciones de salud de la población.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 2

 En esta instancia debemos tener en cuenta el concepto de valor agregado de un servicio de salud. Se define como
aquel que se produce cuando el paciente reconoce que dicho servicio solucionó su problema de salud. De esta
manera se logra la fidelización del paciente.

Figura 1. Esquema de Donabedian (estructura-proceso-resultado).

Un aporte interesante del doctor Donabedian fue el cálculo de la deficiencia en la calidad de la atención médica.
Mediante porcentajes de fracaso calculó que las fallas en la estructura eran las causantes del 25% de las deficiencias
de la calidad percibida por el paciente. El 75% restante se atribuye a las fallas durante el proceso de atención.

Estos datos ayudan a demostrar que, por más que los pacientes consideren a la falta de personal, de insumos o
a problemas de espacio como las principales fallas en la calidad, es en la realización concreta del trabajo donde
mejor se visualiza el esfuerzo y la voluntad de mejorar la calidad.

Se requieren equipos completos dedicados a estudiar las formas de extraer beneficios de dichos resultados. El
desarrollo de los procesos, de los manuales de procedimiento y de las guías clínicas debe ser prioritario para la
medición de la calidad mediante la comparación contra estándares.

Finalmente, se define a la calidad de la atención médica como “el grado de efectividad de los medios utilizados con
el propósito de conseguir los mayores progresos en la salud”.

CALIDAD EN LOS SERVICIOS SANITARIOS

Definición
La calidad es la provisión de servicios sanitarios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que
tenga en cuenta los recursos disponibles y que logre la adhesión y la satisfacción de los usuarios.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 3

 También se utiliza el concepto “calidad en el servicio sanitario”. En él, el grado de conformidad de la atención
prestada con el diseño previo de dicha atención sirve para responder a las necesidades de los destinatarios.

En particular, la definición técnica de Hare y Bamoon, de la American Society of Internal Medicine, establece que
la asistencia de calidad incorpora un sistema científico para establecer e instaurar la terapia adecuada con el fin
de satisfacer las necesidades del paciente. Asimismo, podemos relacionar estos dos conceptos:
→ La calidad del diseño.
→ La eficiencia en el servicio.

La OMS entiende que la calidad de la atención médica se asegura de que cada paciente reciba el conjunto de
servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una asistencia óptima priorizando todos los
factores y los conocimientos acerca del paciente, con el fin de lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de
daño y su máxima satisfacción.

Dimensiones de la calidad de la atención médica

Las dimensiones de la calidad de la atención médica se refieren a siete aspectos:
→ Tema 1. Universalidad: es “el grado por el cual los medios más apropiados se utilizan para alcanzar las mayores
mejoras posibles en la salud”.
→ Tema 2. Eficacia: es la probabilidad de mejora en condiciones ideales de uso (Fig. 2).

Figura 2. Calidad y eficacia.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 4

 → Tema 3. Eficiencia: es la obtención de iguales resultados a menor costo (Fig. 3).

Figura 3. Calidad y eficiencia.

→ Tema 4. Accesibilidad: es la falta de obstáculos para obtener atención médica (organizativos, culturales,
económicos, físicos, etc.) (Fig. 4).

Figura 4. Calidad y accesibilidad.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 5

 → Tema 5. Equidad: es obtener atención para un problema igualitario, es decir, la mayor atención destinada a
quien más la necesita (Fig. 5).

Figura 5. Calidad y equidad.

→ Tema 6. Satisfacción: surge cuando los servicios sanitarios y sus productos cumplen las expectativas de los
usuarios (Fig. 6).

Figura 6. Calidad y satisfacción.

→ Tema 7. Sustentabilidad: supone la distribución y utilización de los recursos económicos disponibles para
alcanzar los objetivos presupuestarios.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 6

 Por último, el futuro de la evaluación de la calidad está orientado a:
→ Medir, demostrar y pasar de las medidas estructurales al énfasis en los resultados.
→ Identificar indicadores clínicos en las distintas disciplinas.
→ Orientar los estándares de acreditación a la efectividad de la organización.
→ Medir los resultados clínicos para mejorar la toma de decisiones.
→ Desarrollar sistemas de información epidemiológica.
→ Orientarse hacia el usuario.
→ Involucrar a la población en las estrategias de gestión de la calidad.
→ Hacer énfasis no solo en las instituciones sino también en el sistema para garantizar la continuidad y la
oportunidad.

Conclusión
Se deben proporcionar los servicios establecidos de la mejor manera posible, no solo de forma igualitaria sino
también respondiendo al tamaño de la demanda.

Para entender lo que es la calidad, se debe procurar la perspectiva del paciente y no la del gestor de los servicios.

Los cambios en la gestión de servicios del sector salud y la definición de nuevas tareas para los niveles centrales,
a medida que progresa la descentralización, provocan la demanda sobre la mejora de la calidad de la gestión
en las organizaciones. Construir un sistema de mejora de la calidad (Fig. 7) implica un conjunto de acciones
sistemáticas, continuas y deliberadas dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan
afectar negativamente la obtención de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los menores riesgos.

Figura 7. Programa de garantía de calidad de atención médica.

La información puede ser considerada como la representación de la realidad mediante algún tipo de lenguaje. Uno
de los procedimientos que genera mayor atención es su evaluación.

Los términos información, control y evaluación son los ejes sobre los cuales predominan expresiones cotidianas
tales como:
→ Control de gestión.
→ Evaluación de resultados.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 7

 → Evaluación de gestión.
→ Información de control.
→ Información de gestión.

También tenemos en cuenta otros conceptos estrechamente relacionados con los mencionados anteriormente:
→ Eficiencia.
→ Eficacia.
→ Calidad.
→ Efectividad.

Convencionalmente, es posible afirmar que los datos son las representaciones más directas de los hechos, mientras
que las informaciones propiamente dichas son aquellas cuyos datos han sido interpretados o elaborados de alguna
manera.

Esta definición, desde luego, incluye a los receptores de la información, los cuales pueden considerar o bien la
definición de datos, o bien la de informaciones. Por ejemplo, si se observan los datos estadísticos de una institución
de salud con 200.000 consultas anuales, esto puede ser un dato demostrativo de un gran número de consultas.
Si se analiza si las consultas son de urgencia o programadas, y los diagnósticos o la cantidad de consultas de
primera vez, tendremos la información necesaria para evaluar la calidad; es decir, podremos utilizar indicadores
previamente considerados y con esta información determinar nuevos objetivos de mejora.

La evaluación es una estrategia que permite garantizar los objetivos de un establecimiento de salud que son
aumentar la eficacia, la eficiencia, la accesibilidad, la sustentabilidad y la equidad del sistema.

La utilización adecuada de criterios, indicadores y estándares, acompañados de otros procedimientos y

herramientas pertinentes, constituye un instrumento poderoso para sustentar la gestión, mejorarla y desarrollar las
instituciones. También la participación efectiva de los usuarios en el proceso de evaluación fortalece el desarrollo
de la organización.

La base de toda mejora de la calidad radica en comparar objetivamente aquello que se debe hacer con lo que
realmente se ha hecho. La utilización de indicadores permite instaurar un sistema para recopilar datos objetivos y
significativos desde la estructura, los procesos y los resultados. Su análisis e interpretación permite incorporarlos
dentro de un programa de mejora de la calidad.

Conceptualmente, los indicadores son parámetros que sirven como referencia, tanto para evaluar la calidad de la
gestión administrativa como para el desempeño clínico.

Los indicadores son una herramienta destinada a la mejora de la calidad y son capaces de determinar hasta qué
punto se satisfacen las expectativas y necesidades de los clientes o usuarios.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 8

 Esta herramienta está relacionada con:
→ Medios (estructura).
→ Procesos (clínicos y administrativos).
→ Resultados (producto).

A su vez, con el uso de indicadores podemos responder a diversos requerimientos. Estos sirven para:
→ Evaluar la realidad de un establecimiento o un conjunto de actividades.
→ Determinar los objetivos de programas y proyectos.
→ Realizar referencias comparativas vinculadas con las realidades observadas.

Dentro del marco de responsabilidad, un programa de garantía de calidad de la atención médica se ocupa de
vigilar, medir, controlar y mejorar continuamente la calidad para garantizar un buen desempeño de los servicios
del sistema de salud (Fig. 8). Uno de sus objetivos es definir y proponer una serie de indicadores básicos que sean
útiles y prioritarios para la mejora de la calidad en los servicios de salud, dando mayor preferencia a aquellos que:
→ Tengan un mayor impacto social y económico.
→ Aborden pautas de consenso general entre las jurisdicciones y sectores del sistema de salud.

Figura 8. Actividades del programa.

Supervisión de la calidad
Se denomina supervisión de la calidad de la atención médica al proceso continuo de observación y evaluación
de la atención a los pacientes, tanto desde la perspectiva del profesional (proveedor del servicio) como las del
paciente y del proveedor o el solicitante de un servicio (clientes internos y externos).

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 9

 Para ello incorporaremos los indicadores de calidad de la atención, el desempeño clínico y los indicadores de
gestión (o administrativos).

La evaluación de la calidad asistencial (Fig. 9), en un sentido explicativo, se divide en dos métodos:

Figura 9. Métodos de evaluación.

Método tradicional
Este método comprende la observación y evaluación de los tres componentes principales del servicio:
→ Estructura: incluye recursos humanos, financieros, infraestructura, equipamientos e insumos (factores de
producción).
→ Procesos: son las actividades relacionadas a partir de la interacción entre profesionales y usuarios, desde los
aspectos científicos y técnicos que rigen en las prácticas diagnósticas y terapéuticas (transformación de los
recursos).
→ Resultado: es atribuible a la actuación médica desde la perspectiva del estado de salud del paciente (productos
obtenidos).

Es fundamental para la evaluación de la calidad asistencial contar con un sistema de recolección de datos actualizado
y completo, así como con indicadores validados previamente elegidos.

Métodos alternativos
Dentro de este apartado se agrupan varios tipos de seguimiento:
→ De los criterios y decisiones.
→ Encuestas.
→ Método centinela.
→ Seguimiento mediante marcadores (tracers de Kessner).

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 10

 Seguimiento de los criterios y de las decisiones
Es un método secuencial y esquematizado que permite el uso racional de los recursos a través de decisiones
ordenadas y lógicas de acuerdo con acciones sucesivas y los resultados obtenidos.

Este seguimiento no solo comprende la observación y evaluación del mapa de criterios o decisiones, también
requiere el uso de un pensamiento lógico con respecto a la sensibilidad y especificidad de las actividades
que se proponen. Además, es un método de carácter prospectivo. Por ejemplo, si se identifica a la infección
intrahospitalaria como un problema en la atención de los pacientes, según la evidencia científica, los elementos
más importantes para producir esta situación son dos:
→ La prolongación de la internación de los pacientes.
→ La transmisión por contacto de los integrantes del equipo de salud.

Asimismo, la dirección decidió implementar el lavado de manos obligatorio cada vez que se toca a un paciente
y aplicar altas adelantadas a algunos pacientes internados. Seis meses después un nuevo relevamiento mostró
que no se había modificado el índice de infección intrahospitalaria. Otras mediciones mostraron que se había
incrementado el índice de reinternación de los pacientes, entre las 48 horas y las 120 horas del alta, en un 50%, y
que no se había incrementado el lavado de manos entre los integrantes del equipo de salud.

Entonces, un primer análisis permite suponer que, si bien la decisión de disminuir la infección intrahospitalaria es
uno de los objetivos de calidad en la atención médica, el alta adelantada sin un adecuado manual de procedimientos,
así como un lavado de manos sin una adecuada infraestructura fueron decisiones inadecuadas para cumplir con el
objetivo.

La vigilancia de la calidad implica:

a. Identificar el problema y medirlo en términos cuantitativos.
b. Definir el marco conceptual y recomendar soluciones (es preferible con un algoritmo).
c. Medir el impacto una vez realizadas las actividades de mejora.
d. Medir el cumplimiento de los objetivos e identificar nuevamente los problemas.

Seguimiento mediante encuestas

Es un método válido para medir la satisfacción del cliente-paciente-usuario. Es el método con menor evidencia
científica.

Método centinela
Es un método retrospectivo en el que se utilizan indicadores negativos, por ejemplo, enfermedades que no deben
producirse. Su aparición puede determinar la calidad de la atención médica.

Por ejemplo, la aparición del sarampión (enfermedad evitable por vacunación) es una demostración del déficit en
la vacunación. Se utiliza en la aparición de casos de sarampión como una prueba del incumplimiento de los planes
de vacunación.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 11

 Seguimiento mediante marcadores (tracers de Kessner)
El seguimiento por marcadores es un método de inferencia a través del cual se toman determinados problemas de
salud como indicadores de la totalidad de la atención médica.

Por ejemplo, el cáncer de pulmón y su relación con el tabaquismo. El enfoque de la evaluación de la calidad no se
limita a los tratamientos de los enfermos de cáncer de pulmón y se incluyen los programas de cese del tabaquismo
como indicadores de calidad y como trazadores de la enfermedad.

Indicadores
Definición
Un indicador es la expresión conceptual, cualitativa o cuantitativa, de las variables que son objeto de estudio.

Además, es posible emplear varias definiciones para este concepto:

→ Los indicadores miden el comportamiento observado, caracterizan de manera resumida, sensible y oportuna el
contenido teórico y a su vez facilitan y aclaran la comparación de resultados.
→ Son un elemento de referencia de carácter sustantivo y de naturaleza constante que permite:
- Medir estructuras.
- Hacer el seguimiento de las diferentes etapas de los procesos y resultados de la atención médica para
compararlos, a través del tiempo, con datos obtenidos en otros procedimientos en condiciones semejantes.
- Ser la dimensión definida y mensurable de un aspecto del servicio brindado.
→ Es una medida sencilla de una realidad compleja.

Los requisitos que deben cumplir los indicadores son:

→ Relevancia: sirven para conocer el fenómeno y lo representan adecuadamente.
→ Precisión: su medición se desvía muy poco del valor real.
→ Sensibilidad: el indicador varía en consonancia con las variaciones producidas en el objeto que se estudia.
→ Especificidad: es poco afectado por la acción de otras variables.

Forma de los indicadores

Los indicadores son cocientes (un valor incluido en el numerador y otro en el denominador) y pueden adoptar la
forma de:
→ Razones: cuando los hechos incluidos en los dos términos del cociente son de diferente naturaleza. Por ejemplo,
número de consultas ambulatorias entre número de egresos.
→ Proporción: cuando el numerador está incluido en el denominador. Por ejemplo, número de radiografías con
signos patológicos entre total de radiografías tomadas.
→ Tasa: cuando el numerador contabiliza hechos de riesgo (muerte, enfermedad, accidentes, etc.) en relación
con un denominador conformado por la población expuesta a ese riesgo durante un período especificado
(generalmente un año). Por ejemplo, tasa de internaciones = número de internaciones/total de beneficiarios.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 12

 En cualquiera de los tres casos puede ser indispensable multiplicar el cociente por 10 o una potencia de 10 con el
objeto de disponer de un número inteligible y manejable.

En función de la experiencia empírica o de acuerdos internacionales se emplean coeficientes por 100.000 (tasas
de mortalidad por causas específicas), por 1.000 (tasas de natalidad, de mortalidad general) o por 100 (tasas de
egresos hospitalarios). Para las tasas de utilización de prácticas de diagnóstico y tratamiento de alta complejidad
se utilizan relaciones por 10.000, debido los bajos valores de esos servicios.

Indicadores básicos
El programa de garantía de calidad determina un primer grupo de indicadores denominados como básicos para
lograr una aproximación al problema existente en la vigilancia de los procesos de la atención médica; esto es, el
déficit en la recolección sistemática de información que tiene como fin la mejora continua.

Además, se establecen indicadores de conducta diagnóstico-terapéutica para la evaluación del desempeño

profesional, efectividad clínica y gestión administrativa. La propuesta está dirigida a cubrir la relación entre el
desempeño clínico y las enfermedades prevalentes.

El desempeño clínico es entendido como las conductas prescriptivas de diagnóstico y terapéutica.

Los indicadores de satisfacción y seguridad de los pacientes señalan la opinión y participación de los principales
actores del sistema de atención médica; sirven para medir la calidad del proceso asistencial.

A continuación desarrollaremos algunos ejemplos de indicadores básicos basados en una descripción, una fórmula,
un fundamento o una observación:

Razón de prácticas ambulatorias de laboratorio por consulta

→ Descripción: se refiere a los análisis clínicos efectuados en todos los laboratorios del establecimiento solicitados
por los profesionales para pacientes ambulatorios.

→ Fórmula:
• Numerador: comprende el total de análisis de laboratorio efectuados a pacientes ambulatorios en un período.
• Denominador: es el total de consultas ambulatorias (urgencias, programadas o espontáneas) efectuadas por el
establecimiento en el mismo período.
- Incluye: las consultas de urgencias a guardias programadas en todas las especialidades. Las determinaciones
efectuadas en todos los laboratorios del establecimiento (central y periféricos).
- Excluye: las consultas domiciliarias.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 13

 → Fundamento: se trata de indicadores que señalan la conducta prescriptiva de los profesionales con respecto al
uso de las tecnologías diagnósticas. Los resultados permiten comparar comportamientos entre profesionales
que podrían estar relacionados con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos, de la disponibilidad
y capacitación del personal y de los sistemas de apoyo. De igual modo ocurre con otros factores como los
mecanismos de retribución profesional. Por ejemplo, el mecanismo o forma de retribución (pago por acto médico,
módulo, cartera fija, entre otros).

→ Observación: la utilización de este indicador sin ajuste por variables o factores de confusión (sexo, edad,
diagnóstico, etc.) puede ser cuestionada. Sin embargo, se recomienda su utilización cuando la medición se haya
hecho por un tiempo no menor a un año y para hacer análisis de tipo descriptivo.

Razón de ecografías ambulatorias por cada 1.000 consultas

→ Descripción: son las ecografías ambulatorias efectuadas por el servicio de diagnóstico por imágenes y las que,
eventualmente, efectúen otros servicios especializados.

→ Fórmula:
• Numerador: es el total de ecografías efectuadas en un período.
- Incluye: la totalidad de las ecografías efectuadas por los distintos servicios (salvo los excluidos).
- Excluye: la ecografía Doppler.
• Denominador: es el total de consultas ambulatorias (urgencias, programadas o espontáneas) efectuadas por el
establecimiento en el mismo período.
- Excluye: las consultas domiciliarias.

→ Fundamento: este indicador se complementa con el de prácticas de laboratorio por consulta. Se trata de
indicadores que señalan la conducta prescriptiva de los profesionales con respecto al uso de las tecnologías
diagnósticas. Los resultados permiten comparar comportamientos entre profesionales que podrían estar
relacionados con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos, de la disponibilidad y capacitación
del personal, así como de los sistemas de apoyo. De la misma manera sucede con otros factores como los
mecanismos de retribución profesional, por ejemplo, el mecanismo o forma de retribución (pago por acto médico,
módulo, cartera fija, entre otros).

→ Observación: la utilización de este indicador sin ajuste por variables o factores de confusión (sexo, edad,
diagnóstico, etc.) puede ser cuestionada. Sin embargo, se recomienda su utilización, aun sin un diagnóstico,
cuando la medición se haya hecho por tiempo no menor a un año, para hacer un análisis de tipo descriptivo.

Porcentaje de consultas de guardia o de urgencias/total de consultas del establecimiento

→ Descripción: se refiere a la distribución de consultas de guardia o urgencias entre el total de consultas de la
institución.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 14

 → Fórmula:
• Numerador: es el total de consultas de guardia o de urgencias de un período × 100.
• Denominador: comprende el total de consultas del mismo período.
- Incluye: las consultas médicas, por cualquier causa, atendidas en los servicios de urgencias o guardia a
pacientes ambulatorios.
- Excluye: servicio de enfermería, en la guardia, a pacientes ambulatorios.

→ Fundamento: este indicador señala la existencia o no de desvíos en la distribución de consultas de urgencia (se
espera que el número de consultas de urgencia sea menor que las consultas programadas). Podría revelar fallas
en la provisión de los servicios programados, de la atención ambulatoria de primer nivel, una escasa cobertura
real y la consecuente inequidad en la atención.

Porcentaje de cesáreas/total de partos

→ Descripción: se trata de relacionar la totalidad de los partos con aquellos que fueron resueltos por cesárea.

→ Fórmula:
• Numerador: es el total de cesáreas realizadas en un período × 100.
• Denominador: es el total de partos por vía vaginal, además de las cesáreas en el período.

→ Fundamento: este es un indicador clásico para evaluar la calidad de la atención del parto por parte de los
equipos obstétricos.
- Incluye: totalidad de partos discriminados por vía vaginal y cesárea.
- Excluye: aborto, egreso por amenaza de parto o aborto, complicaciones del embarazo.

→ Observación: la utilización de este indicador sin ajuste por variables o factores de confusión (p. ej., edad) puede
ser cuestionada, aunque se recomienda su uso cuando la medición se haya hecho por un tiempo no menor a un
año para hacer un análisis de tipo descriptivo.

Promedio de días de hospitalización de todos los egresos

→ Descripción: se obtiene de la suma de los días de estancia de los pacientes egresados en un período entre el
total de egresos para ese mismo período.

→ Fórmula:
• Numerador: es el total de días de estancia de los egresos de un período.
• Denominador: es el total de egresos en dicho período.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 15

 → Fundamento: este indicador describe la permanencia en la institución de pacientes internados. Esta vez, al
igual que el indicador prácticas por consulta, señala los procesos de atención de la institución con respecto al
uso de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas. Los resultados permiten comparar comportamientos entre
instituciones que pudieran estar relacionados con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos,
de la disponibilidad y capacitación del personal y de los sistemas de apoyo, de la misma manera que con
otros factores como los mecanismos de retribución del servicio. También es habitual la comparación entre
especialidades (clínica, quirúrgica, terapia intensiva, etc.).
- Incluye: la totalidad de los días de estancia y egresos independientemente del sector en el cual
permanecieron (Unidad de Terapia Intensiva [UTI], Unidad de Terapia Intensiva Neonatal [UTIN], Unidad
de Cuidados Intensivos Obstétricos [UCIO], etc.). Para los pacientes que permanecieron internados menos
de 24 horas se considera un día de estancia.
- Excluye: al recién nacido normal y los pacientes en observación en guardia; los pases de servicio dentro
del establecimiento no se consideran egresos.

→ Observación: la utilización de este indicador sin ajuste por variables o factores de confusión (sexo, edad,
diagnóstico, etc.) puede ser cuestionada. Sin embargo, se recomienda su utilización aun sin diagnóstico cuando
la medición se haya hecho por tiempo no menor a un año para hacer análisis de tipo descriptivo.

Tasa de mortalidad neonatal ajustada por peso

→ Descripción: la mortalidad neonatal es la que se produce entre el primer día de vida extrauterina y los 27 días
subsecuentes.

→ Fórmula:
• Numerador: son las defunciones neonatales (antes de los 28 días de vida) según categorías de peso al nacer
(<1.500 g, 1.500-2.499 g, ≥2.500 g).
• Denominador: son los nacidos vivos según categorías de peso al nacer (<1.500 g, 1.500-2.499 g, ≥2.500 g).

→ Fundamento: existe una alta relación entre la mortalidad neonatal y la atención prenatal y durante el parto.
Al mismo tiempo, el peso al nacer se asocia con el riesgo de mortalidad infantil y neonatal. De este modo, el
indicador de mortalidad neonatal permite valorar la calidad de atención controlando el efecto del peso al nacer,
específicamente las condiciones que lo conducen sobre la mortalidad neonatal mencionada. Si bien es complejo
reducir la mortalidad neonatal en el grupo de recién nacidos con menos de 1.500 g, la mortalidad neonatal en
recién nacidos de entre 1.500 y 2.499 g, y más aún en niños de más de 2.500 g, guarda una estrecha relación con
la calidad de la atención.

Índice de mortalidad/mortalidad esperada en la unidad de terapia intensiva de adultos

→ Descripción: este indicador estima el desempeño en cuanto a la mortalidad en las áreas de cuidados intensivos.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 16

 → Fórmula: es la razón entre mortalidad real y la media de mortalidad esperada de acuerdo con la Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation II (APACHE II).
• Numerador: es la mortalidad de la unidad de cuidados intensivos × 100.
• Denominador: es la media de mortalidad esperada (en tanto por ciento) de acuerdo con la ecuación de
regresión de la APACHE II.

→ Fundamento: se trata de evaluar resultados generales de la unidad comparando la mortalidad con un estándar
de mortalidad esperada sobre la base de la APACHE II. Es un indicador general para evaluar resultados y
efectividad de las unidades de cuidados intensivos. La APACHE II es una de las más utilizadas para evaluar el
pronóstico individual de los enfermos internados en las UTI. Se calcula sobre la base del nivel de alteración de
variables fisiológicas, la morbilidad previa y la edad del paciente. También se utiliza para homogeneizar el nivel
de gravedad de la afección admitida y para establecer resultados generales en cuanto a mortalidad en las UTI.
En función de la complejidad de los criterios de inclusión y de exclusión, es necesario explicitar de manera más
extensa los términos incluidos en los criterios de fundamentación.
• APACHE II: es la segunda versión de la APACHE que fue utilizada de manera extensiva y se convirtió en un
punto de referencia en la literatura especializada. Específicamente:
- La puntuación (score) fue publicada en 1985 y estudiada en 5.815 ingresos en 13 hospitales de Estados
Unidos. Se utilizaron los métodos de análisis multivariados para reducir el número de variables fisiológicas
a 12.
- Los desenlaces (outcomes) fueron mejor definidos en la evolución del paciente al alta hospitalaria. La
estructura de la APACHE II comprende la evaluación de 12 variables agudas; la edad según intervalos, los
antecedentes del paciente y la causa de ingreso a UTI. Los peores valores de la Acute Physiology Score
(APS) en las primeras 24 horas desde la admisión en la UTI son considerados para establecer los puntos
del mismo. No se hacen ajustes posteriores al curso clínico del paciente.

A su vez, este sistema incluye y excluye varios aspectos:

• La determinación de este sistema deberá ser efectuada en aquellos pacientes con permanencia de más de
8 horas en la unidad con los peores valores de las primeras 24 horas de evolución.
• Los datos que se tomarán para el sistema APACHE II deberán ser extraídos del laboratorio, historia clínica y hoja
de enfermería de cada paciente, transferidos a una hoja o ficha individual.
• Se tomarán los datos al final de las primeras 24 horas de evolución, realizando la mejor escala de coma de
Glasgow (la mejor respuesta motora) y el peor valor (el que represente la mayor puntuación en APACHE) de cada
dato de laboratorio.
• Se determinará sin una enfermedad del sistema nervioso central bajo efectos de relajantes y sedantes. Se
tomará la escala de coma de Glasgow como normal. Con respecto a la afección del sistema nervioso central, se
deberá evaluar, en lo posible, al paciente sin los efectos de fármacos depresores.
• Siempre se consignará temperatura rectal.
• Si faltara un valor de laboratorio en las primeras 24 horas, este se asumirá como normal.
• Si el paciente se encuentra con asistencia respiratoria mecánica controlada, por insuficiencia respiratoria o
muscular, se asignarán cuatro puntos al apartado (ítem) de frecuencia respiratoria en la APACHE.
• Respecto a la determinación de la presión arterial de oxígeno en sangre (PaO2) o la diferencia de oxígeno entre
sangre y alvéolo pulmonar (A-aO2), se considerará la PaO2 si la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) es igual o
inferior al 50% y el A-aO2 si esta es mayor del 50%.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 17

 • En caso de insuficiencia renal aguda, la puntuación por creatinina se multiplicará por dos.
• Con respecto a la valoración del estado previo de salud, se deberán asignar cinco puntos en caso de pacientes
médicos o quirúrgicos en postoperatorio de emergencia (PO), y dos puntos en caso de pacientes en PO de
cirugía programada.
• Deberán excluirse los pacientes trasladados a otro hospital.

Porcentaje de historias clínicas sin epicrisis las 72 horas posteriores al alta

→ Fórmula:
• Numerador: es el total de pacientes egresados en un período, cuyas historias clínicas, a las 72 horas del alta, no
tengan completa la epicrisis o resumen del egreso y el informe de hospitalización.
• Denominador: es el total de egresos del período.

→ Fundamento: es la historia clínica completa y su contenido como instrumento central para la evaluación de la
atención médica; es una herramienta que permite garantizar la eficacia clínica. En este contexto, el resumen
del alta y el informe de hospitalización representan exigencias mínimas y básicas, aunque no únicas, cuyo
déficit indica la existencia de otras falencias.
- Incluye: todas las historias clínicas de los pacientes egresados en el período, independientemente del
diagnóstico y el tiempo de estancia.

→ Observación: se destaca la necesidad de codificar en las epicrisis los egresos de acuerdo con la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10).

Porcentaje de cirugías suspendidas o postergadas por más de 24 horas

→ Fórmula:
• Numerador: es el total de cirugías programadas que fueron suspendidas o postergadas por más de 24 horas en
un período × 100.
• Denominador: es el total de cirugías programadas en el quirófano en el mismo período.

→ Fundamento: la suspensión o postergación de una cirugía programada genera en el paciente inestabilidad

emocional, angustia, incertidumbre o depresión, aspectos negativos frente a una intervención quirúrgica.
También exterioriza la existencia de desajustes programáticos y operativos en el establecimiento.
- Incluye: todos los procedimientos quirúrgicos programados realizados en el quirófano (cuantificados por sesión
quirúrgica), independientemente de la simultaneidad de servicios o procedimientos.
- Excluye: las cirugías efectuadas fuera de quirófano y las cirugías de urgencias.

Porcentaje de reingresos no programados, por la misma afección, dentro de las 72 horas posteriores al alta
→ Fórmula:
• Numerador: es el número de altas, correspondientes a reingresos no programados, dentro de las 72 horas del
alta en un período × 100.
• Denominador: es el número total de egresos en el mismo período.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 18

 → Fundamento: la intempestividad de un reingreso no previsto presupone la existencia de procesos no detectados
o valorados adecuadamente que generan un impacto negativo en el paciente.
- Incluye: todos los egresos correspondientes a reingreso del mismo establecimiento cuyas enfermedades se
relacionan o no con la afección inicial salvo las exclusivas.
- Excluye: reingresos programados por cualquier causa y reingresos por urgencias traumáticas o derivadas de
accidentes.

Tasa anual de accidentes de trabajo del personal

Este tipo de tasa expresa la cantidad de trabajadores o personas afectadas por motivo o en ocasión del empleo
(incluidas las enfermedades profesionales) en el período de un año por cada mil trabajadores expuestos. Este
indicador no mide riesgos, es de utilidad para valorar servicios.

→ Fórmula:
• Numerador: número de trabajadores siniestrados en los últimos 12 meses × 1.000.
• Denominador: es el promedio mensual de trabajadores expuestos en el mismo período.

→ Fundamento: la incidencia de accidentes de trabajo en el personal del establecimiento representa un indicador

de la efectividad de los programas preventivos orientados a la seguridad de las personas. El personal del
establecimiento integrante del equipo de salud debe ser objeto de preocupación con respecto a su seguridad.
Los establecimientos expresan esta preocupación por medio de medidas preventivas, muchas de las cuales
son extensivas a los pacientes y sus familiares. Además, una conducta preventiva orientada a un segmento de
problemas presume que esta se extiende a otro tipo de dificultades similares que aquejan a los pacientes.
- Incluye: el registro de personas siniestradas y la forma adoptada para el registro de siniestros laborales.
El instrumento de recolección de la información para el registro es el formulario de denuncia del accidente
que debe completar el empleador en ocasión de un siniestro laboral. La responsabilidad en la captura de la
información es de las aseguradoras.
• Lesiones profesionales: son las lesiones sufridas por los trabajadores y producidas por accidentes
ocurridos por motivo o con ocasión del empleo (accidentes de trabajo y de trayecto) y por las enfermedades
profesionales.

Porcentaje de egresos por alta voluntaria y por fuga/total de egresos

→ Fórmula:
• Numerador: total de egresos por alta voluntaria y fuga en un período × 100.
• Denominador: total de egresos en el período.

→ Fundamento: la decisión de alta voluntaria o fuga reúne un conjunto de motivos que, en su mayoría, están
relacionados con la certeza (o la falta de ella) que el paciente tiene con respecto a las posibilidades terapéuticas
que le puede brindar el establecimiento. Debe diferenciarse de aquella circunstancia en la cual el grupo
profesional aconseja derivación o traslados; en estos casos tanto el paciente como los profesionales coinciden
en la decisión.
- Incluye: los egresos en los cuales el paciente manifiesta formalmente su deseo de alta en oposición a la
recomendación del grupo profesional del establecimiento y los egresos por “fuga”.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 19

 - Excluye: los traslados o derivaciones por cualquier motivo solicitado por el cuerpo médico, los traslados por
condicionamiento de la cobertura financiera (seguro médico) y los egresos por fuga de pacientes detenidos
con custodia policial por orden judicial.

Indicadores tradicionales
Los indicadores tradicionales son reconocidos en todo programa de garantía de la calidad. No existe una
clasificación especial. Con una finalidad docente se pueden detallar según el objetivo a medir:

1. Calidad técnica de la práctica profesional

Se compone por varios apartados:
→ Certificación y recertificación de profesionales.
→ Acreditación institucional externa (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations [AHO],
International Organization for Standardization [ISO] 9000).
→ Profesionalidad del personal de enfermería.
→ Sistema de información adecuado para la gestión.
→ Estructura y pertinencia de la historia clínica.
→ Normas, guías de prácticas clínicas y protocolos de atención.
→ Resultados ajustados a riesgo.
→ Departamento o coordinación de la calidad.
→ Comités institucionales.
→ Mortalidad general, infantil, materna, inesperada.
→ Mortalidad, morbilidad e incapacidad prevenibles.
→ Mediciones en enfermedades específicas.
→ Anomalías por fallas en el tratamiento.
→ Complicaciones físicas o psíquicas durante y después de la terapia.
→ Cambios en el estado funcional, control del dolor, bienestar o calidad de vida y nivel de energía.
→ Infecciones hospitalarias.
→ Complicaciones.
→ Reinternaciones.

2. Eficiencia en el uso de los recursos

Se caracteriza por diversos aspectos:
→ Revisión de la utilización.
→ Perfiles de práctica profesional (según eficacia y eficiencia del prestador y riesgo o gravedad del paciente).
→ Grado de desarrollo de la medicina preventiva.
→ Revisión retrospectiva, concurrente y prospectiva de la documentación clínica.
→ Adecuación de la internación (necesidad, nivel, duración) y formas alternativas de hospitalización.
→ Alternativas en la atención de los ancianos.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 20

 → Planificación del alta.
→ Adecuación de las prácticas diagnósticas y terapéuticas.
→ Necesidad de cirugías y procedimientos.
→ Segunda opinión.
→ Uso racional de los medicamentos.
→ Formulario institucional.
→ Listas de espera.
→ Coordinación asistencial.

3. Gestión de riesgos
Esta gestión consiste en:
→ La identificación, evaluación y corrección de riegos potenciales de lesión a pacientes, visitantes y personal
sanitario, también de pérdidas y daños a la propiedad.
→ La identificación sistemática de eventos no deseados en la labor institucional (falla de un equipo) o en el
cuidado del paciente (error en la medicación), así como de intervenciones médicas inadecuadas (laceración),
de evolución inesperada (reinternación) o de deterioro no previsto (reoperación).
→ El seguimiento de los procesos legales.

4. Satisfacción del paciente y sus familiares

Incluye varios temas:
→ La accesibilidad (administrativa, económica, geográfica, cultural) y la aceptabilidad (adhesión y cooperación).
→ La relación entre el médico y el paciente.
→ Las preferencias de los pacientes en relación con el efecto y con el costo de la atención (equidad y optimización).
→ El servicio de atención al cliente. Centro de llamadas. Áreas funcionales: información y recepción, sugerencias
y reclamos, animación sociocultural.
→ La indagación de las expectativas.
→ La satisfacción con los componentes del proceso asistencial (cuidados médicos, de enfermería, comunicación,
hotelería, administración, procedimiento de alta y seguimiento).
→ La adaptación a las enfermedades crónicas.
→ La pérdida de clientes.
→ Las herramientas de medición tales como encuesta de satisfacción, buzón de sugerencias y otras.

Por otra parte, son considerados también indicadores tradicionales aquellos que se utilizan para medición según
el nivel de gestión. Por ejemplo:

1. Gestión de los pacientes

Trabaja con variables como:
→ Estancia media.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 21

 → Rotación de camas.
→ Intervalo de sustitución.
→ Días preoperatorios.
→ Concentración de consultas.
→ Productividad de la consulta.
→ Rendimiento de consultorios y de quirófanos.
→ Listas de espera.
→ Demanda rechazada.
→ Intervenciones suspendidas.
→ Parturientas con grupo sanguíneo conocido.
→ Prematuros o con bajo peso al nacer.

2. Gestión de los servicios de diagnóstico y terapia

Contempla varios servicios:
→ Listas de espera.
→ Repetición de estudios.
→ Análisis no retirados.
→ Análisis normales.
→ Demoras en obtener turno y en entregar los resultados.
→ Porcentaje de piezas extirpadas enviadas a patología.
→ Concordancia entre el diagnóstico clínico y el patológico.
→ Tasa de autopsias.
→ Registro de transfusiones.
→ Prescripciones por fuera del formulario terapéutico.
→ Raciones alimenticias devueltas o sobrantes.

3. Gestión de la docencia e investigación

Cuenta con cuestiones vinculadas a la docencia e investigación, por ejemplo:
→ Servicios con docencia de pregrado o residencia.
→ Residencias acreditadas.
→ Educación médica continuada.
→ Trabajos de investigación terminados y publicados.
→ Carreras para especialistas.
→ Escuelas para técnicos.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 22

 4. Gestión de la auditoría y garantía de calidad
→ Número de protocolos establecidos, nuevos y actualizados.
→ Historias clínicas revisadas, correctas y conforme a normas.
→ Porcentaje de revisión de las complicaciones y muertes no esperadas.

5. Gestión de los recursos humanos

Tiene en cuenta diversas variables:
→ El plantel real o aprobado.
→ El personal (médicos, enfermeras).
→ El tiempo médico y del personal de enfermería por paciente al día.
→ El rendimiento de las horas profesionales y técnicas.
→ Los índices de rotación, sugerencias y quejas.
→ Los índices de ausentismo total, por enfermedad y por accidente laboral.
→ Las horas destinadas a la formación del personal.
→ El ritmo de promoción.
→ Los mecanismos para evaluar el desempeño.
→ La recompensa por calidad.

6. Gestión económica y financiera

→ Rotación de cartera, inventarios y existencias.
→ Índice de contrataciones directas.
→ Índice del grado de ejecución presupuestaria.
→ Coeficiente de solvencia.
→ Costos por proceso, actividades o enfermedad.

7. Gestión de la estructura física

Este tipo de gestión calcula:
→ El porcentaje de mantenimiento preventivo.
→ El tiempo de respuesta a la demanda.
→ La capacidad y el tiempo medio para las reparaciones.
→ El porcentaje de fallas.
→ La superficie por cama y por quirófano.
→ La flexibilidad de la estructura.

8. Gestión de la satisfacción del paciente

Tomará en cuenta determinados porcentajes:
→ De problemas solucionados.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 23

 → De altas voluntarias.
→ De quejas y reclamos.

A estos indicadores de calidad, que podríamos identificar como tradicionales y que están particularmente referidos
a la atención directa o indirecta de los pacientes, se han agregado en los últimos años otros modelos destinados a
la evaluación de la gestión desde el punto de vista organizativo y empresarial, particularmente modelos referidos
a ponderar los esfuerzos puestos en la mejora de la calidad.

La selección del indicador es clave para la evaluación y la vigilancia.

Entonces, de un indicador se debe esperar que:

→ Proporcione la base para el seguimiento y la evaluación.
→ Establezca metas para medir si se ha cumplido un objetivo.
→ Muestre cómo puede ser medido el éxito de un proyecto.
→ Mida el cambio que puede atribuirse al programa.
→ Especifique de manera precisa cada objetivo.

MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

Para garantizar el proceso de mejora continua de la calidad es necesario:

→ Definir lo que se entiende por calidad.
→ Observar y reconocer el grado en que las tecnologías, las instituciones y el capital humano responden a tales
criterios de calidad (cumplimiento de estándares).
→ Construir un patrón de referencia para avanzar en el camino de la mejora continua hacia la excelencia.
→ Evaluar y mejorar la eficacia, la eficiencia, la accesibilidad y la sustentabilidad.
→ Planificar las actividades de protección, prevención y mantenimiento de la calidad (sustentabilidad).
→ El proceso cíclico de revisión y mejora.
→ El proceso de acortamiento de la brecha entre el resultado deseado y las mejoras obtenidas.

La auditoría médica cumple funciones de evaluación, verificación, fiscalización y perfeccionamiento de la

atención médica en beneficio de los pacientes-usuarios-clientes. Toda auditoría es plenamente analítica en su
funcionamiento y fundamento.

Objetos a auditar
• Facturación a empresas de seguros.
• Servicios de alta complejidad.
• Servicios de alto costo.
• Quejas más frecuentes de los pacientes.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 24

 • Servicios quirúrgicos.
• Débitos de la facturación.
• Atención ambulatoria del hospital.
• Infecciones intrahospitalarias.

Áreas a auditar
A saber, las áreas a auditar son:
→ Auditoría hospitalaria: es la auditoría del establecimiento asistencial.
→ Auditoría profesional: es aquella que comprende la atención médica.
→ Auditoría médica operativa: es la que controla los aspectos técnicos o médicos de los servicios a cargo de
profesionales.

El cumplimiento de los objetivos se basa en conceptos de:

→ Eficiencia.
→ Eficacia.
→ Sustentabilidad.
→ Equidad.
→ Universalidad de los servicios asistenciales.

Por otro lado, la auditoría médica utiliza diversas herramientas. Su fundamento es la:
→ Revisión estadística de los servicios.
→ Utilización de normas de procedimiento.
→ Aplicación de indicadores.

La auditoría médica realiza hallazgos y a partir de estos se inicia un ciclo de mejora continua.

La evaluación incluye algo más que las informaciones en las que se basa. Evaluar significa verificar los hechos
(mediante el registro de tales informaciones) de manera que sea posible compararlos con algún patrón técnico de
referencia.

Los patrones de referencia (que se hallan en los manuales de procedimiento y en las guías de prácticas clínicas)
dicen que las consultas ambulatorias por hora médica son entre tres y cinco dependiendo de la especialidad. A
su vez, los diagnósticos médicos deben adecuarse a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) para
poder ser evaluados.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 25

 Si el auditor, por su parte, no fuera capaz de interpretar la información, ni de compararla con patrones de
referencia, lo que mostraría serían datos simples para él: una consulta por hora es menos que lo establecido en
los indicadores, más aún si es neurología la que se encuentra debajo del indicador de eficiencia. Sin embargo, esa
consulta corresponde a una paciente de 29 años con una enfermedad neurológica degenerativa la cual requiere
una consulta mucho más prolongada.

La evaluación, en consecuencia, consiste en un nuevo tipo de información que resulta de la comparación entre
patrones técnicos y datos de la realidad, de manera tal que estos datos puedan ser interpretados como estados
particulares dentro del esquema en que se encuentra el patrón.

Asimismo, la evaluación incluye algo más que la comparación, implica juicios de valor explícitos o implícitos.
Estos son denominados patrones valorativos de referencia. Por ejemplo, al concluir que la cantidad de consultas
eran pocas, no se tuvo en cuenta que la paciente había consultado previamente a dos especialistas, que tuvo una
internación previa de 45 días en un hospital de alta complejidad y que padecía de una enfermedad compleja y con
altos requerimientos.

Ciclo de mejora continua (Fig. 10)

Figura 10. Ciclo PDCA (Deming).

Diseño de la calidad
La mejor estrategia para conseguir el poder y el apoyo de los estratos más altos es iniciar un programa de calidad
para disminuir los costos por errores y luego aplicar los montos ahorrados a programas de prevención o de mejora
de la calidad.

Después, se realiza la elaboración de las estrategias. Una vez elaboradas, se debe pensar en el primer cambio a
realizar. Para ello es conveniente comenzar con una tormenta de ideas y, antes de empezar a diseñar el cambio que
se desea hacer, evaluar qué flujos de poder podrán estar a favor o en contra del proyecto.

Para planificar la implementación del cambio se debe ser consciente de los facilitadores y de los obstáculos que
se pueden presentar, luego llegar a un consenso y, finalmente, abordar inquietudes.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 26

 En el diseño se debe tomar en cuenta que es necesario simplificar, evaluar alternativas para contrarrestar cada
una de las fuerzas en contra y fortalecer las fuerzas a favor.

De no mediar un resultado que favorezca a su proyecto, se debe cambiar de proyecto; es decir, no se debe
desaprovechar el tiempo, esfuerzo ni recursos en situaciones que no se podrán resolver. Siempre se trabajará
sobre lo que se puede mejorar, lo que sea “posible” de realizar y tenga alto impacto en la salud de la población o lo
que tenga costos elevados.

La oportunidad de la mejora está determinada en por qué algo está mal y qué es lo que podría mejorarse. Por
ejemplo, podrían ser problemas de estructura (organizativos o materiales) de proceso, de resultado, o problemas
genéricos o específicos (siempre mejor los problemas específicos y de procesos).

Estos problemas se resuelven más fácil y rápido si dependen de los estratos más bajos de la organización. De
hecho, su cambio es percibido velozmente por el usuario-paciente.

Finalmente se eligen criterios y herramientas para medir, lo cual permite traducir en un número el nivel de calidad
existente en determinada área.

Los criterios deben ser pocos, relevantes, fiables, válidos, medibles, aceptables, realistas. Todos los indicadores
son criterios de calidad, pero no a la inversa.

CONCLUSIONES

Los cambios en la gestión de servicios del sector salud y la definición de nuevas tareas para los niveles centrales,
a medida que progresa la descentralización, provocan la demanda sobre la mejora de la calidad de la gestión en
las organizaciones.

Construir un sistema de mejora de la calidad implica un conjunto de acciones sistemáticas, continuas y deliberadas,
dirigidas a evitar, prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar negativamente la obtención
de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los menores riesgos.

Los indicadores son criterios que resumen el nivel de calidad existente; los usamos para hacer pruebas de calidad
y vigilancia del sistema. Un estándar de calidad es el nivel mínimo que debe cumplir un criterio o indicador.

Todos los criterios de evaluación deben ser enunciados y desarrollados sistemáticamente para valorar lo apropiado
de las decisiones clínicas, los servicios de salud o los resultados específicos. En pocas palabras, deben estar
basados en evidencias científicas y haber sido desarrollados a partir de sistemas de evaluación de desempeño o
guías de práctica clínica.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 27

 BIBLIOGRAFÍA

• Agrest A. El error médico. Revista Medicina. 2005.

• Escudero CH. Manual de Auditoría Médica. Buenos Aires: Dunken, 2015.
• Hernández S. Qué, cuándo y cómo monitorizar. Marco conceptual y Guía metodológica. Revista de la calidad
asistencial. 1996.
• Singer SJ, Benzer JK, Hamdan SU. Improving health care quality and safety: the role of collective learning. J
Healthc Leadersh. 2015;6(7):91-107.
• Weaver SJ, et al. Promoting a culture of safety as a patient safety strategy: a systematic review. MSc Johns
Hopkins University, Baltimore, Maryland and University of Michigan, Ann Intern Med. 2013;158(5/2):369-374.

MÓDULO 4 | AUDITORÍA MÉDICA 28