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Autorización de Insumos Médicos 2023

Formulario reporte autorizacion AXA4

Cargado por

Zuldery Ospina
Derechos de autor
© All Rights Reserved
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SEÑORES:

900285194 FARMACIA INSTITUCIONAL S.A.S


SEDE: FARMACIA INSTITUCIONAL S.A.S
TEL: 6240630-4240630
CALLE 12B 71D 61 LOCAL 20
BOGOTA D.C.

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SINIESTRO: 20230001738 FECHA: 2023/01/09 FECHA DE EXPEDICIÓN AUTORIZACIÓN No.

2024/12/19 08:38:53 5075104

SÍRVASE PRESTAR A NUESTRO USUARIO:

AFILIACIÓN: 232606 CEDULA CIUDADANIA: 1031182767 LEIDER DINEY TIMOTE OSPINA

INFORMACIÓN DEL SERVICIO

MÉDICO REMITENTE: 80083584 ALEJANDRO APARICIO SCHLESINGER

CÓDIGO SERVICIO

55 INSUMOS

CÓDIGO DIAGNÓSTICO

N318 OTRAS DISFUNCIONES NEUROMUSCULARES DE LA VEJIGA

T913 SECUELAS DE TRAUMATISMO DE LA MEDULA ESPINAL

CÓDIGO PROCEDIMIENTO

06 DROGAS Y SUMINISTROS

OBSERVACIONES
SE AUTORIZA ENTREGA DE INSUMOS:
*SONDAS NELATON 12 FR (REALIZAR 4 CATETERISMO AL DIA) CANTIDAD: 360.
*LIDOCAÍNA JALEA TUBO (1 TUBO SEMANAL) CANTIDAD: 12 TUBOS.
INSUMOS PARA 3 MESES.
REMITE ODM: DR. ALEJANDRO APARICIO UROLOGIA. FOM: 09/12/2024.

AUTORIZACIÓN ENVIADA POR CORREO ELECTRÓNICO, VÁLIDA PARA FACTURARSIN SELLO Y SIN STIKER //
VIGENTE POR10 DIAS HÁBILES (NO CUENTAN SÁBADOS, DOMINGOS NI FESTIVOS), A PARTIR DE LA FECHA
DE EXPEDICIÓN- AUTORIZACIÓN NO RENOVABLE
SINIESTRO: 20230001738 ACEPTADO.

AUTORIZADO POR: RECIBIDO POR:

PSMENDIETAR

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