PACIENTES
Los pacientes presentan una variabilidad inherente en el modo que absorben, metabolizan
y eliminan los medicamentos. Esta variabilidad interindividual puede afectar el efecto esperado
de ese fármaco y puede estar condicionada por numerosos factores:
❖ Demográficos
❖ Genéticos
❖ Ambientales
SITUACIONES FISIOLÓGICAS QUE MODIFICAN LA RESPUESTA
TERAPÉUTICA
EMBARAZO
Los cambios fisiológicos de la gestación obligan al reajuste en la dosificación de los
medicamentos. Debido a factores como:
● Pueden provocar malformaciones congénitas o efectos en un periodo postnatal en el
embrión o feto. Si se administra un fármaco en dosis suficiente en un embrión
genéticamente susceptible.
El periodo durante el cual un fármaco presenta mayor riesgo de producir las alteraciones
congénitas es durante las primeras 8 semanas de gestación (periodo de organogénesis).
aunque la posibilidad de producir efectos adversos persiste a lo largo de toda la gestación.
El potencial teratogénico (cualquier factor que pueda causar anomalías en el
feto) de un medicamento depende de:
➢ Características Fisicoquímicas: Determinan capacidad del fármaco para cruzar la
placenta (más pequeñas y no ionizadas)
➢ Liposolubilidad: Liposolubles atraviesan más fácil.
➢ Unión a proteínas: ↑Unión a proteínas ↓Cruzan la placenta.
➢ CC sanguínea del fármaco en la Madre: ↑Concentración sanguínea ↑Cruza la placenta
➢ Flujo sanguíneo fetal y placentario: ↑Flujo Sanguíneo ↑Cruza la placenta
➢ Características fisiológicas de la placenta (asociadas a la edad gestacional): Mayor
edad gestacional mayor susceptibilidad del bebe de deformación ya que aumenta la
permeabilidad placentaria.
Condiciones para el desarrollo de malformaciones congénitas
1. Etapas del Desarrollo Embriológico
1. Etapa de preimplantación: Periodo de máxima embriotoxicidad. Los fármacos pueden
producir la muerte del embrión. Es la etapa donde el ovocito se implanta,
corresponde a las 2 primeras semanas de gestación.
2. Etapa de embriogénesis: Vulnerabilidad del embrión más elevada, se pueden producir
malformaciones específicas. Los fármacos pueden presentar una acción preferente
sobre un órgano. Es la etapa del desarrollo de los órganos alrededor de la 3
a 8va semana.
3. Etapa fetal: Los fármacos no producen malformaciones morfológicas muy importantes,
pero pueden afectar la diferenciación de los genitales externos y la histogénesis del
SNC. Se puede producir el síndrome de Asperger (no está totalmente
comprobado). Va desde la semana 9 hasta el nacimiento.
2. Susceptibilidad Genética
La respuesta del embrión a los agentes exógenos depende de su constitución genética.
[Link]ón Dosis-Efecto
Las dosis bajas pueden no producir nada, las intermedias generan malformaciones típicas y las
dosis altas son letales.
A mayor dosis mayor probabilidad de producir efectos adversos.
[Link] Fisiopatologico de la Madre
Factores fisiológicos que influyen en la gestación: edad de la madre, historia
reproductiva, historia médica, estado nutricional, estilo de vida, factores genéticos, exposiciones
ambientales, entre otros.
Cambios Farmacocinéticos en Embarazadas
Aumenta el volumen plasmático (30-50%): Genera un aumento del gasto cardiaco y
aumento de la filtración glomerular. Entonces hay menor cantidad de fármacos
circulante por sangre principalmente en los excretados por vía renal.
Aumenta la grasa corporal: Aumenta el volumen de distribución de fármacos
liposolubles.
Disminuye cc de albúmina plasmática, mientras que aumenta el agua corporal total:
Disminuye la capacidad de transporte de fármacos hacía el órgano diana.
Disminución del tiempo de vaciamiento gástrico acompañado de náuseas y vómitos:
Aumenta el pH gástrico, lo que altera absorción de fármacos
Estrógenos y Progestágenos: Alteran la actividad enzimática hepática, pudiendo
disminuir la eliminación y aumentar la acumulación de algunos fármacos.
Clasificación de la FDA según el riesgo teratogénico
Consejos
● Considerar a la mujer embarazada como un paciente especial.
● Conocer la etapa gestacional del paciente.
● Las infecciones son los cuadros clínicos que tienen mayor potencial de
complicaciones graves.
● Es recomendable utilizar la mínima dosis efectiva posible.
NIÑOS
Periodo de crecimiento y desarrollo constante, en el que van madurando órganos y sistemas
donde existe una importante variabilidad en la respuestas a los fármacos.
Existen diferencia farmacocinéticas con los adultos, no es un adulto en miniatura.A la hora de
prescribir un medicamento a partir de los 12 años son considerados adultos, de igual manera se
considera el tamaño y peso del paciente y se prescriben las dosis según el peso en kg.
Clasificacion edad pediátrica:
★ Neonatos: Recién nacido hasta 4° semana de vida.
★ Lactante: Desde el mes de vida hasta los 2 años.
★ Preescolar: Desde los 2 años hasta los 6 años.
★ Escolar: Desde los 6 años hasta los 12 años,
★ Adolescente: Desde los 12 años hasta los 18 años.
Diferencias Farmacocinéticas
1. Absorcion de Farmacos
★ Vaciamiento gástrico (es irregular e impredecible):
○Recién nacido pretérmino (prematuros): El VG (Tiempo que tarda en pasar el
alimento del estómago al ID) es LENTO.
○ Recién nacido a término: Tarda entre 6-8 horas (en adultos tarda 4 horas)
Hay una DISMINUCIÓN de la absorción de fármacos
★ Secreción ácida: El pH gástrico es menor en niños pequeños, a los 3 años alcanzan los
niveles del adulto. Por ello en -3 años hay un aumento de la absorción de fármacos de
medio ácido (ej penicilina, ampicilina).
2. Distribucion de Farmacos
Se ve afectada por:
★ Unión a proteínas: En neonatos la unión a proteínas se encuentra
disminuida por:
○ Concentración de proteínas plasmáticas es 2-3 veces menor que en el adulto
○ Menor capacidad de unión a proteínas (afinidad)
★ Volumen de distribución: El agua corporal del niño es mayor que la del adulto, por
lo que hay mayor volumen de distribución (fármaco viaja por sangre y no
penetra tanto en tejidos).
3. Metabolismo de Fármacos
En los RN la actividad de las enzimas hepáticas se encuentran reducidas, por ello los fármacos
administrados tienden a acumularse en el organismo, debido a la reducción de la fase I y Il del
metabolismo
Al año de vida se incrementará gradualmente la actividad enzimática de las reacción de fase l y ll
Aumentan los metabolitos tóxicos
4. Excrecion de Farmacos
La eliminación principal de fármacos es a través de la orina. Los niños tienen una tasa de
filtración glomerular 30 a 50% menor que la del adulto por lo que pueden aumentar la vida media
de los fármacos.
Entonces debemos aumentar intervalo posológico (menos dosis en un dia)
Se debe tener en cuenta para la administracion de farmacos en niños:
★ Mientras más pequeño el niño, mayor es su metabolismo
★ El cálculo de la dosis se hace según peso de acuerdo al tipo de fármaco.
★ Hay que cumplir con los 5 correctos:
○ Paciente correcto
○ Medicamento correcto
○ Dosis correcta
○ Hora correcta
○ Via de administracion correcta
Se ha observado un gran aumento de la caries en edades tempranas (niños menores de 6
años), son provocadas por múltiples factores tales como:
1. Hipoplasia del esmalte: Esmalte débil, moteado y con manchas blancas o
amarillentas que indica su fragilidad.
1. Consumo diario de bebidas azucaradas
2. Administración de aerosoles como tratamientos crónicos
3. Uso nocturno prolongado de la mamadera
4. Dieta blanda: La masticación de alimentos sólidos es la mejor manera de mantener
la limpieza de los dientes.
PACIENTE GERIATRICO
El envejecimiento genera alta prevalencia de enfermedades crónicas lo que produce un elevado
consumo de medicamentos, que favorece la aparición de efectos adversos, interacciones,
errores e inclumplimiento del tratamiento.
Características del envejecimiento
❖ Menor capacidad de reserva fisiológica: Pierden la capacidad de mantener una función
óptima en situaciones de estrés o demanda.
❖ Menos capacidad de adaptación a las agresiones externas: Como estrés o infecciones.
❖ Mayor fragilidad en las respuestas de mayoría de los órganos
❖ Heterogeneidad individual: El envejecimiento afecta de diferentes formas a las personas
de acuerdo a su genética y estilo de vida.
❖ Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas: Alteraciones en la ADME
(Farmacocinética) y en cómo los medicamentos afectan al cuerpo (farmacodinamia).
❖ Pluripatología y polifarmacia
Factores que modifican la respuesta farmacológica
Cambios Farmacocinéticos
1. Absorción: Por aumento del ph gástrico y descenso del transporte activo a través de la
membrana intestinal, se produce un descenso en el proceso de absorción.
2. Distribución: El descenso del volumen plasmático y el agua corporal genera un menor
volumen de distribución de fármacos hidrosolubles (mayor cc plasmática del
fármaco). Por otro lado el aumento de la grasa corporal genera un incremento del
volumen de distribución de fármacos liposolubles (aumenta su vida media al
acumularse más en tejidos)
Hay un descenso de albúmina plasmática (proteína que se une a los fármacos lo que
permite un aumento de la fracción libre de fármacos ácidos (pueden actuar)
3. Metabolización: Disminuye la capacidad metabólica mediante las reacciones de fase 1
(deterioro de las enzimas hepáticas) que sumado a un descenso del flujo sanguíneo
hepático generan la disminución metabolismo de fármacos principalmente los de alta
excreción.
4. Excreción: El descenso de la función glomerular y tubular genera un deterioro en los
procesos renales de filtración, secrecion y reabsorcion
La función de los riñones se reduce progresivamente con la edad, terminan de desarrollarse a los 3
años y desde ahí empiezan a decaer en su funcionamiento, por lo que en la vejez están muy
desgastados. Además la administración crónica de AINES también puede producir efectos reversibles
o irreversibles sobre la función renal.
Cambios Farmacodinámicos
★ Modificaciones en los receptores: Aumento o disminucion de la sensibilidad de
los receptores, dependiendo del paciente, además de una disminución del número de
receptores.
★ Modificaciones de los mecanismos homeostáticos: Se presentan
alteraciones en los Barorreceptores (receptores que detectan cambios en la PSA, en los
viejos es común la hipertensión), Quimioreceptores (receptores asociados a los sentidos,
no tienen sed, no sienten frío), en el Sistema inmunológico (Inmunodeficiencias) y Centro
termorregulador (más dificultades para regular la T°corporal).
HIPERTENSO
Un paciente hipertenso bien controlado no supone riesgo en la clínica, aunque, debido a las
situaciones de estrés que se pueden producir en la misma, hay que tener presentes las
siguientes consideraciones en estos pacientes:
➢ La presión sanguínea debe ser tomada en todos los pacientes hipertensos que asisten
a la consulta.
➢ Monitoreando continuamente la presión sanguínea durante ciertos procedimientos
como: cirugía bucal, tratamientos restaurativos largos y complicados, colocación de
implantes, y cirugía periodontal.
➢ Debe hacerse 3 tomas de la presión arterial, separada con intervalos de 5 minutos,
el promedio de las mismas se considera la presión arterial del paciente.
Manejo odontológico de hipertensos controlados
- Control óptimo del dolor
- Reducción del stress y la ansiedad
- Uso adecuado de vasoconstrictores: Con una
interconsulta previa.
- Conocimiento de las interacciones
farmacológicas que tienen las
drogas antihipertensivas
- Manejo de los efectos adversos de la
medicación antihipertensiva como
lo son; la hipotensión ortostática y el síndrome
de boca seca.
- Las citas largas deben evitarse en este tipo
de pacientes.
Anestesicos + Vasoconstrictores
El empleo de vasoconstrictores en combinación con los anestésicos
locales, no están contraindicados en el paciente hipertenso, pero hay que
tener en cuenta factores como:
★ No se debe administrar más de 2 a 3 cartuchos de lidocaína combinada
con epinefrina 1: 100 000. Una dosis excesiva de epinefrina pueden causar
arritmia y elevar la presión sanguínea en algunos pacientes.
★ Es preferible evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina como
vasoconstrictores ya que elevan la PSA porque se facilita la
estimulación de los receptores alfa.
★ Los AINES pueden disminuir la efectividad del tratamiento hipertensivo por su
capacidad para favorecer la retención de sodio y agua, especialmente después de 2
a 3 semanas de uso.
Efectos de los Antihipertensivos
● Lesiones liquenoides se han reportado como consecuencia de la administración
crónica de ciertos antihipertensivos (tiazidas, metildopa, propanolol,
labetalol). Si la lesión liquenoide está asociada al medicamento, la misma
desaparecerá con la suspensión del tratamiento.
● Los antagonistas del calcio, en especial la nifedipina, pueden causar hiperplasia
gingival.
Si al paciente le sube mucho la presión durante la consulta se le puede dar
enalapril de 10 mg, se lo deja en reposo y se llama a emergencias.
DIABETICO
En estos pacientes existe un desequilibrio en el metabolismo de los hidratos de carbono y los
lípidos que pueden agravarse por la realización de una intervención quirúrgica.
La diabetes se divide en dos tipos:
- Diabetes tipo I: Insulinodependientes.
- Diabetes tipo Il: InsulinoINdependientes
Complicaciones más graves que puede suceder es que se presente una pérdida de
consciencia por coma, ya sea hipo o hiperglucemia, en la cual para el tto del primero
será la administración de glucosa y el segundo cuadro será la de insulina.
Recomendaciones para la consulta en diabéticos:
★ No utilizar corticosteroides: Elevan la glucosa en sangre.
★ Profilaxis ATB: Más predisponentes a infecciones
★ Atención dental a primera hora (ya que el cortisol endógeno se encuentra
elevado, es una hormona que incrementa los niveles de glucosa en sangre, lo cual
disminuye el riesgo de hipoglucemia)
★ Sesiones cortar libres de stress
★ No atender en ayuno (el paciente debe alimentarse y consumir la medicación
★ correspondiente)
★ En urgencias primero controlar el dolor e infección (luego realice el tratamiento
adecuado)
★ Evaluación de la glucemia antes de la atención
★ Se puede usar anestésico con vasoconstrictor.
★ El paciente debe llevar a la consulta la insulina que actúa rápido.
Las manifestaciones bucodentales más frecuentes en diabéticos
★ Caries: Asociado a la xerostomía.
★ Enfermedades periodontal (puede haber diseminación de patógenos pueden causar
una bacteriemia y por consiguiente una endocarditis)
★ Boca seca y xerostomía (por disminución del flujo salival): Genera un descenso del
ph, capacidad buffer y efecto antibacteriano de la saliva lo que permite la
proliferación de bacterias cariogénicas.
★ Alteración del gusto (por la disfunción salival)
ASMATICO
Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias caracterizado por
hiperreactividad de las vías respiratorias que da lugar a episodios de
broncoconstricción que causan tos, opresión en el pecho y dificultad para respirar.
El tratamiento de elección se basa en los broncodilatadores y glucocorticoides inhalados. Esta
medicación disminuye la cantidad de flujo y el pH salival. Por este motivo la cavidad oral es más
susceptible de desarrollar patologías como caries, enfermedad periodontal y candidiasis oral.
Recomendación para el tto odontológico del paciente asmático:
● Determinar las características del asma como los factores desencadenantes, la
frecuencia y gravedad de los ataques y medicación habitual.
● El tto debería realizarse solo en pacientes asmáticos que son asintomáticos o que
están controlados
● Los pacientes deben llevar sus inhaladores a la consulta e informar al dentista sobre
el primer síntoma de un ataque de asma.
● La inhalación profiláctica del broncodilatador al comienzo de la consulta es un
método valioso para prevenir un ataque de asma.
● Tener en cuenta que el pánico, ansiedad, estrés y nerviosismo pueden provocar
agudizaciones o empeoramiento en las crisis asmáticas
● El momento más susceptible para que se produzca una exacerbación asmática es en
el momento de administrar la anestesia local. Se aconseja el uso de anestésico
local sin vasoconstrictor para pacientes con enfermedad moderada-grave.
Metodo de accion ante un ataque asmatico agudo:
➢ Cesar el tratamiento y sentar al paciente
➢ Administrar broncodilatadores de acción corta cada 15 minutos
➢ Corticosteroides orales en caso necesario
➢ Oxígeno al 100%.
En caso de empeoramiento administramos adrenalina, y se debe buscar atención médica si los
síntomas no responden al tratamiento, mientras se continúa con la administración de oxígeno.
Manifestaciones Orales:
Estos pacientes van a tener más manifestaciones debido a los glucocorticoides inhalados
por boca ya que disminuye la cantidad de flujo y el pH salival, por tanto la capacidad
tampón y función protectora de la saliva. Son predisponentes a:
- Caries
- Erosiones dentales
- Enfermedad periodontal
- Candidiasis oral
Recomendaciones Generales
★ Educar a los pacientes para que se enjuaguen la boca después de utilizar sus
inhaladores.
★ Suele prescribirse suplementos de flúor para los pacientes asmáticos.
★ Estimular la producción salival.
★ En el caso de pacientes que usan corticosteroides inhalados de manera crónica se
valorará la posibilidad de recetar agentes antifúngicos para prevenir una posible
candidiasis.
ANTICOAGULADO
La terapia anticoagulante se encuentra indicada en individuos con alto riesgo de formar
trombos, como en pacientes que tuvieron infartos al miocardio, tromboembolias
pulmonares o que son portadores de prótesis valvulares (por endocarditis).
Los anticoagulantes interfieren en la cascada de la coagulación, reduciendo finalmente la formación
de fibrina y por lo tanto la estabilidad de un coágulo (formación del trombo)
Manejo Preoperatorio
A. Para procedimientos dentales con bajo riesgo de hemorragia, como el
raspado y alisado radicular, endodoncia, exodoncias de uno o dos dientes o cirugías
no muy extensas, no es necesaria la interrupción del anticoagulante
directo.
B. Para procedimientos dentales invasivos con alto riesgo de
hemorragia, como son las extracciones múltiples y cirugías que se planea que
duren más de 45 minutos. Se opta por interrumpir la anticoagulación sólo
con la autorización del médico del paciente y de forma previa al
procedimiento mediante interconsulta.
La suspensión o no del tratamiento anticoagulante sigue siendo un tema de debate, existiendo
tres posibles vías a seguir.
- Detener la terapia anticoagulante días antes de la cirugía.
- Reemplazar la terapia por heparina de bajo peso molecular.
- Mantener la terapia original, pero tomando ciertas medidas locales para lograr la
hemostasia.
Los nuevos anticoagulantes orales como dabigatrán y rivaroxabán no requieren de suspensión o
modificación ante procedimientos dentales. mientras que es recomendable suspender los viajes
anticoagulantes como la Warfarina o el Acenocumarol.
Manejo Perioperatorio
La técnica anestésica es vital; se busca realizar punciones cuidadosas y evitar técnicas
tronculares, ya que pudiesen producir hematomas profundos. En general se planea la
realización de procedimientos lo más atraumáticos posibles.
Si llegase a presentarse un sangrado anormal controlar la hemorragia mediante compresión y frío
Manejo Postoperatorio
★ Evitar el consumo de AINES
★ Revisar al paciente 24 horas después del procedimiento y continuar con controles
posoperatorios seriados y rigurosos.
★ Se suspende la heparina de bajo peso molecular y se reinstala el uso del anticoagulante
oral habitual.
★ Recomendar una dieta líquida y/o blanda, excluyendo bebidas y alimentos calientes.