ANEXOS Nº 04

COTIZACIÓN

Señores:
SUL
PROGRAMA NACIONAL DE INVERSIONES EN SALUD
Presente. -

Asunto : Presentación Propuesta Técnica - Económica – [Descripción de la Prestación]

Es grato dirigirme a ustedes, a fin de hacer llegar mi Propuesta Técnica - Económica para la contratación de
[Descripción de la Prestación], según EETT/TDR.

Mi representada cumple con el perfil y/o requisitos solicitados para realizar lo señalado en las EETT/ TDR
[Consignar número de TDR y/o EETT].

Plazo de entrega / ejecución será de [consignar plazo de la prestación] días calendario.

El monto asciende a S/ [Consignar monto en números], [consignar monto en letras] incluido los impuestos de ley,
seguros, transportes, inspecciones, pruebas y cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda incidir sobre
el valor del bienes o servicio a contratar.

La contraprestación será pagada en [consignar cantidad de pagos conforme EETT/ TDR] armada (s), previa
conformidad.

(Consignar vigencia de cotización)

Atentamente,

NOMBRE/RAZÓN SOCIAL………………………..
DIRECCIÓN…………………………………………
DNI N°………………………………………………..
RUC N°………………………………………………
CORREO ELECTRÓNICO………………………..
TELEFONO N° ……………………………………..

Lima,

FIRMA:
ANEXO Nº 05
DECLARACION JURADA DEL PROVEEDOR

Señores:
SUL
PROGRAMA NACIONAL DE INVERSIONES EN SALUD
Presente. –

DATOS DEL DECLARANTE:

Nombres y Apellidos / Razón Social:

DNI: RUC:
Dirección de Notificación:
Nombre de contacto:
Telf. Fijo / Móvil: E-Mail:

El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7- Principio de presunción

de veracidad - del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General, DECLARA BAJO JURAMENTO:

1. Cumplir en todos los extremos con los TDR o EETT, según corresponda, y me someto a cualquier
indagación posterior a la contratación que sea necesaria.

2. No percibir ningún Ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano (Institución Púbica o
Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la prohibición de la doble percepción e
incompatibilidad de Ingresos, salvo por función docente o por ser miembros únicamente del órgano
colegiado.

3. No tener impedimento para contratar con el Estado, de acuerdo a lo señalado en el numeral 11.1
del artículo 11 de la Ley Nº 30225 y sus modificatorias, Ley de Contrataciones del Estado.

4. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado al amparo de lo dispuesto por los Artículos
41º y 42º de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General en los casos de :
Inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE
SANCIONES DE DESTITUCION Y DESPIDO - RNSDD, Inhabilitación administrativa ni judicial vigente
con el Estado, Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las disposiciones
legales y reglamentarias sobre la materia, e inhabilitación o sanción del colegio profesional, de ser el
caso.

5. No tener vínculo laboral con otra Institución Pública o dependencia del Ministerio de Salud.

6. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.

7. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio de
integridad.

8. Conocer lo establecido en el artículo 138.4) del Reglamento de la Ley de Contrataciones - Cláusulas

Anticorrupción.

9. Ser responsable de cualquier daño material o económico que pueda causar al PRONIS o a terceros en el
desarrollo de mis actividades.

10. Mantener la reserva confidencial de información que pueda acceder en cumplimiento de la prestación del
servicio.

11. No tener dentro del PRONIS, parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad,
por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia, que sean funcionarios, directivos, servidores
 públicos y/o personal de confianza.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido en
la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones legales y penales
correspondientes, en caso de verificarse su falsedad.

Lima, ……………………………………………….

_________________________________________
(firma)
NOMBRE:
DNI Nº
RUC N
 ANEXO Nº 06:
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES

Yo, __________________________ identificado con DNI N° _______________, declaro bajo juramento:

a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de su
Reglamento, esto es:

- Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por ley expresa, tengan dicho
carácter. Esta obligación se extiende aun cuando el vínculo laboral o contractual con el PRONIS se hubiera
extinguido y mientras la información mantenga su carácter de secreta, reservada o confidencial.
- No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su
contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros, o en perjuicio o desmedro del Estado o de
terceros.
b) Abstenerme de intervenir en los casos que se configure el supuesto de impedimento señalado en el
artículo 5 de la Ley N° 31564 y en los artículos 10 y 11 de su Reglamento.

c)No hallarme incurso en ninguno de los impedimentos señalados en los numerales 11.3 y 11.4 del artículo
11 del Reglamento de la Ley N° 31564.

Suscribo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al principio de
presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el artículo 438 del
Código Penal y las demás responsabilidades administrativas, civiles y/o penales que correspondan, conforme
al marco legal vigente.
Fecha:

__________________
Firma
N° DNI:

ANEXO Nº 07:
CARTA DE AUTORIZACION PARA DEPÓSITO EN CUENTA (CCI)
Señores:
SUL
PROGRAMA NACIONAL DE INVERSIONES EN SALUD
Presente. -

Asunto: Autorización para el Pago con Abonos en Cuenta

Por medio de la presente, comunico a usted mi Código de Cuenta Interbancario (CCI)

N°………………………………….., agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a
nombre de …………………………………………, sean abonados en la cuenta que corresponde al indicado
CCI en el Banco …………………………….

Asimismo, dejo constancia que comprobante de pago (consignar el que corresponda: Recibo por
Honorarios/Factura), a ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente
Orden de Compra/Servicio las prestaciones en bienes o servicios materia del contrato quedará cancelada
para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de
la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente,

______________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS:
RUC N°