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2 Fundamentos y principios de la
oftalmología

Comité editorial Vikram S.

Brar, MD, Presidente Natario L.
Couser, MD, MS Mandeep
Singh Dhalla, MD David J.
Goldman, MD, MBA Kai B. Kang,
MD Nikisha Q.
Richards, MD Jasleen K.
Singh, MD

2024–2025
Certificado BCSC®
Básico y clínico
Curso de Ciencias™
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2 Fundamentos y principios de la
oftalmología
Última revisión importante 2023­2024

2024–2025
Comisión de Servicios Básicos de Canadá

Básico y clínico
Curso de Ciencias™

Publicado después de una revisión

colaborativa con el subcomité de la Junta
Europea de Oftalmología
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La Academia Estadounidense de Oftalmología está acreditada por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica Continua
(ACCME) para brindar educación médica continua a los médicos.

La Academia Estadounidense de Oftalmología otorga a este material permanente un máximo de 15 créditos AMA PRA Categoría
1™ . Los médicos deben reclamar únicamente el crédito correspondiente al alcance de su participación en la actividad.

Fecha de vencimiento de CME: 1 de junio de 2026. Créditos AMA PRA Categoría 1™ se puede reclamar solo una vez entre el 1 de
junio de 2023 y la fecha de vencimiento.

Para reclamar los créditos de categoría 1 de AMA PRA al finalizar esta actividad, los alumnos deben demostrar conocimientos
adecuados y participar en la actividad realizando la prueba posterior de la Sección 2 y obteniendo una puntuación del 80 % o superior.
Para obtener más detalles, consulte las instrucciones para solicitar créditos de educación médica continua (CME) en la parte posterior del libro.

La Academia proporciona este material únicamente con fines educativos. No pretende representar el único o mejor método o
procedimiento en cada caso, ni reemplazar el criterio propio del médico ni brindar asesoramiento específico para el manejo del caso.
Incluir todas las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y agentes alternativos para cada fármaco o tratamiento está
fuera del alcance de este material. Toda la información y las recomendaciones deben verificarse, antes de su uso, con la información
actual incluida en los prospectos del fabricante u otras fuentes independientes, y considerarse a la luz de la condición y la historia del
paciente. La referencia a ciertos fármacos, instrumentos y otros productos en este curso se hace solo con fines ilustrativos y no
pretende constituir un respaldo de los mismos. Algunos materiales pueden incluir información sobre aplicaciones que no se consideran
estándar para la comunidad, que reflejan indicaciones no incluidas en el etiquetado aprobado por la FDA o que están aprobadas para
su uso solo en entornos de investigación restringidos. La FDA ha declarado que es responsabilidad del médico determinar el estado de
la FDA de cada fármaco o dispositivo que desee utilizar y utilizarlos con el consentimiento informado del paciente de conformidad con
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Estadounidense de Oftalmología (AAO), ya sean registradas o no, son propiedad de la AAO y están protegidas por las leyes de marcas
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FUNDAMENTOS DEL MOC; ACADEMIA AMERICANA DE EJECUTIVOS OFTÁLMICOS; ACADEMIA AMERICANA DE EJECUTIVOS OFTÁLMICOS

ACADEMIA AMERICANA DE PROFESIONALES OFTÁLMICOS (AAOP); ACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA

OGÍA; OJOS DE ANIMALES; ARTE Y VISIÓN: VER EN 3­D; CURSO DE CIENCIAS BÁSICAS Y CLÍNICAS;

BCSC; DIGITAL­EYES; EYECARE AMERICA; Diseño de ojos; EYENET; EYESMART; EYEWIKI; FOCAL
PUNTOS; Focus Design (logotipo en la portada); SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CIRUGÍA REFRACTIVA; IRIS;
REGISTRO IRIS; ISRS; ISRS/AAO; OJOSSANOS; OKAP; UNO; UNA RED; UNA RED LA
RED DE NOTICIAS Y EDUCACIÓN OFTÁLMICA; ENTRENADOR DE CODIFICACIÓN OFTÁLMICA; OFTALMOLOGÍA
MOLOGÍA; OFTALMOLOGÍA GLAUCOMA; OFTALMOLOGÍA RETINA; OFTALMOLOGÍA
CIENCIA; NOTICIAS MUNDIALES DE OFTALMOLOGÍA; OPHTHPAC; PATRÓN DE PRÁCTICA PREFERIDO; PROTECCIÓN DE
LA VISTA. EMPODERAMIENTO DE VIDAS.; PRESTACIÓN; LA ASOCIACIÓN DE MÉDICOS OCULARES; y LA
RED DE NOTICIAS Y EDUCACIÓN OFTÁLMICA.

Los investigadores oftalmológicos y otras personas interesadas en utilizar tecnologías de inteligencia artificial (IA) y materiales propiedad
de la Academia, incluido el material del BCSC, deben dirigir las solicitudes de permiso a permissions@[Link]. Sin solicitar primero
permiso para utilizar estos materiales protegidos por derechos de autor, las personas y las organizaciones pueden infringir los derechos
de la Academia. La declaración completa sobre el uso de los materiales de la Academia y la IA está disponible en [Link]/statement­
on­artificial­intelligence.

Imagen de portada: de la Sección 4 de BCSC, Patología oftálmica y tumores intraoculares. Fotomicrografía de inflamación
granulomatosa coroidea postraumática focal. (Cortesía de Vivian Lee, MD).

Copyright © 2024 Academia Estadounidense de Oftalmología. Todos los derechos reservados. No se puede reproducir ninguna parte
de esta publicación sin autorización por escrito.

Impreso en India.
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Curso de Ciencias Básicas y Clínicas

Dr. Christopher J. Rapuano, Filadelfia, Pensilvania Secretario

sénior de Educación Clínica

J. Timothy Stout, MD, PhD, MBA, Houston, Texas

Secretario de Aprendizaje Permanente y Evaluación

Colin A. McCannel, MD, Los Ángeles, California, Presidente del

curso BCSC

Sección 2

Facultad para la Revisión Mayor

Vikram S. Brar, MD
Dr. Kai B. Kang
Chicago, Illinois
Presidente Richmond, Virginia

Dr. Natario L. Couser, Máster en Nikisha Q. Richards, MD

Medicina, Richmond, Virginia Richmond, Virginia

Dr. Mandeep Singh Dhalla Jasleen K. Singh, MD

Fort Lauderdale, Florida Denver, Colorado

David J. Goldman, MD, MBA

Detroit, Michigan
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La Academia agradece a los siguientes comités por la revisión de esta edición:

Comité de rehabilitación de la visión: Mona A. Kaleem, MD, Bethesda, Mary Land

Revisores residentes/becarios del BCSC: Sharon L. Jick, MD, presidenta, St Louis, Missouri; Arpine Bar­
segian, MD; Sunil Bellur, MD; Hong­Gam T. Le, MD; Wendy W. Liu, MD; Michael A. Puente Jr, MD;
Nandini Venkateswaran, MD; Emily M. Witsberger, MD; Kristi Y. Wu, MD; Cindi K.
Doctor Yim

Comité Asesor de Educación de Oftalmólogos en Ejercicio: Bradley D. Fouraker, MD, Revisor Principal y
Presidente, Tampa, Florida; George S. Ellis Jr, MD, Nueva Orleans, Luisiana; Kevin E. Lai, MD, Carmel,
Indiana; Philip R. Rizzuto, MD, Providence, Rhode Island; J. James Rowsey, MD, Largo, Florida; Gaurav
K. Shah, MD, San Francisco, California; Scott X. Stevens, MD, Bend, Oregon; Troy M. Tanji, MD, Waipahu,
Hawaii

Junta Europea de Oftalmología: Anna P. Maino, MBBS, PGCert, Liaison, Manchester, Inglaterra; Rehana
Sadia, MBBS, Manchester, Inglaterra

La Academia también agradece al siguiente comité por su ayuda en el desarrollo de preguntas y

respuestas de estudio para esta sección del BCSC:

Comité de autoevaluación de residentes: Evan L. Waxman, MD, PhD, presidente, Pittsburgh, Pensilvania;
Amanda D. Henderson, MD, Baltimore, Maryland

Por último, la Academia agradece a los siguientes consultores por sus contribuciones al desarrollo del
Capítulo 18: Aaron Y. Lee, MD, Seattle, Washington; J. Peter Campbell, MD, MPH, Portland, Oregon;
Thomas S. Hwang, MD, Portland, Oregon; Michael D. Abramoff, MD, PhD, Iowa City, Iowa.

Facultad del pasado reciente

Dr. Simon K. Law

Dra. Jennifer L. Lindsey
Dr. David A. Mackey
Dr. Robert L. Schultze
Dr. Evan Silverstein
Dr. Ravi SJ Singh

La Academia también reconoce con gratitud las contribuciones de numerosos profesores anteriores y
miembros del comité asesor que han desempeñado un papel importante en el desarrollo de ediciones
anteriores del Curso de Ciencias Básicas y Clínicas.

Personal de la Academia Estadounidense de Oftalmología

Dale E. Fajardo, EdD, MBA, Vicepresidente de Educación

Beth Wilson, directora de desarrollo profesional continuo
Denise Evenson, directora de marca y creatividad
Susan Malloy, gerente de adquisiciones y desarrollo
Stephanie Tanaka, directora de publicaciones
Jasmine Chen, directora de E­Learning
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Sarah Page, directora de educación y licencias en línea

Rayna Ungersma, directora de desarrollo curricular
Lana Ip, diseñadora sénior
Amanda Fernández, Editora de Publicaciones
Beth Collins, editora médica
Kenny Guay, especialista en publicaciones
Debra Marchi, especialista en educación en línea

Divulgación financiera
Los miembros del personal de la Academia que contribuyeron al desarrollo de este producto declaran que dentro de los 24
meses anteriores a sus contribuciones a esta actividad de CME y durante la duración del desarrollo, no han tenido ningún
interés financiero ni ninguna otra relación con ninguna entidad cuyo negocio principal sea producir, comercializar, vender,
revender o distribuir productos para el cuidado de la salud utilizados por o en los pacientes.

Los autores y revisores declaran que durante los 24 meses anteriores a sus contribuciones a esta actividad de CME y durante
la duración del desarrollo, han tenido las siguientes relaciones financieras:*

Dr. Campbell: Laboratorio de inteligencia artificial de Boston (centro), Genentech (centro)

Dr. Couser: Elsevier (P), Retrophin, Inc (S)

Dr. Dhalla: Genentech (izq.)

Dr. Fouraker: Tecnología de adición (C, L), AJL Ophthalmic SA (C, L), Laboratorios Alcon (C, L), OASIS
Médica, Inc. (C, L)

Dr. Henderson: Terapéutica Horizon (C)

Dr. Lai: Revista de oftalmología (O), Twenty/Twenty Therapeutics (C)

Dr. Lee: Carl Zeiss Meditec AG (Estados Unidos), Genentech (Canadá), Gyroscope Therapeutics (Canadá), Johnson & Johnson
Visión (C), Microsoft Corporation (S), Novartis (S), NVIDIA GTC (S), Santen, Inc (S), Topcon Medical
Sistemas, Inc. (izquierda), Verana Health (centro)

Dr. Rowsey: HEO3 (P)

Dr. Shah: Allergan (C, L, S), DORC International BV (S), Regeneron Pharmaceuticals, Inc (C, L, S)

Dr. Venkateswaran: Alcon Laboratories (centro), CorneaGen (izquierda), Johnson & Johnson Vision (centro)

Se han mitigado todas las relaciones financieras relevantes.

Los demás autores y revisores declaran que durante los 24 meses anteriores a sus contribuciones a esta actividad de CME y
durante la duración del desarrollo, no han tenido ningún interés financiero ni ninguna otra relación con ninguna entidad cuyo
negocio principal sea producir, comercializar, vender, revender o distribuir productos de atención médica utilizados por o en los
pacientes.

*
C = honorarios de consultores, consejos asesores pagos u honorarios por asistir a una reunión; E = empleado o que recibió un W­2 de una
compañía comercial; L = honorarios por conferencias u honorarios, gastos de viaje o reembolsos cuando se habla por invitación de una compañía
comercial; O = propiedad de acciones/opciones sobre acciones en empresas que cotizan en bolsa o en el sector privado, excluidos los fondos mutuos;
P = patentes y/o regalías por propiedad intelectual; S = apoyo financiero o de subvención al investigador de todas las
fuentes, incluido el apoyo a la investigación de agencias gubernamentales, fundaciones, fabricantes de dispositivos y/o
compañías farmacéuticas

Academia Americana de Oftalmología

Calle Playa 655
Apartado Postal 7424

San Francisco, CA 94120­7424

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Contenido

Introducción al BCSC . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . XIX

Objetivos . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . .. 1

PARTE I Anatomía . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . ....3

1 Órbita y anexos oculares . . . .

..... . . . . . . . . ..5
Reflejos . . . . ..... . . . . . .
. . ... . . . . . . . . ..5
Anatomía orbital. . . . . . . . . . . .
. . ... . . . . . . . . ..5
Dimensiones de la órbita adulta. . . .
. . ..... . . . . . . ..6
Órbita ósea. . . . . . . . . . . . .
. . ... . . . . . . . . ..6
Margen orbital . . . . . . . . . . .
..... . . . . . . ....6
Techo orbital . . . . . . . . . . . .
..... . . . . . . ....7
Pared orbital medial . . . . . . . . .
. . ... . . . . . . . . ..8
Piso orbital . ..... . . . . . .
. . ... . . . . . . . . ..9
Pared orbitaria lateral . . . . . . . . .
. . ... . . . . . . . . . 10
Agujeros, canales y fisuras orbitales. . ..... . . . . . . . 11
Senos periorbitales . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 13
Nervios craneales. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . dieciséis
Ganglio ciliar. . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 16
Ramas del ganglio ciliar. . . . . ..... . . . . . . . dieciséis
Nervios ciliares cortos . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 17
Músculos extraoculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Orígenes de los músculos extraoculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Inserciones de músculos extraoculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Distribución de los músculos extraoculares en la órbita. . . . . . . . . . . . . . 22
Irrigación sanguínea a los músculos extraoculares. . . . . . . . . . . . . . 23
Inervación de los músculos extraoculares. . . . . . . . . . . . . . 24
Estructura fina de los músculos extraoculares. . . . . . . . . . . . . 24
Irrigación y drenaje vascular de la órbita. . . ..... . . . . . . . 24
Arterias ciliares posterior y anterior. . . ..... . . . . . . . 24
Venas de vórtice. . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 27
Venas orbitarias. . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 28
Párpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 28
Anatomía. . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 29
Suministro vascular . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .38
Linfáticos. . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .39
Glándulas Lagrimales y Sistema Excretor. . . . . . . . . . . . . . . .39
Glándula lagrimal . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .39
Glándulas accesorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Sistema excretor lagrimal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

viii
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viii • Contenido

Conjuntiva . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . ... 44

Carúncula . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 45
Plica Semilunar . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 45
Cápsula de espiga. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 45

2 El Ojo . . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . . 47

Reflejos . . . . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 47
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 47
Características topográficas del globo. . . . . . ..... . . . . . . . 47
Película . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 49
. . . . .....
lagrimal de la córnea. . . . . . . ..... . . . . . . . . . 50
Características de la Córnea Central y Periférica. . . . . . . . 51
Epitelio y lámina basal. . . . . . . ..... . . . . . . . 52
Capa Bowman . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 52
Estroma. . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 53
Membrana de Descemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Endotelio . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 54
Nervios corneales . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 55
Limbo . . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 56
Esclerótica . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 57
Cámara anterior . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 60
Malla trabecular . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 64
Malla trabecular uveal. . . . . . . ..... . . . . . . . 65
Malla corneoescleral. . . . . . . . . ..... . . . . . . . 65
Malla yuxtacanalicular. . . . . . . . ..... . . . . . . . 65
Canal Schlemm . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 65
Canales colectores . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 67
Úvea . . . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 69
Iris. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 70
Estroma. . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .72
Vasos y nervios . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .73
Músculo dilatador y epitelio pigmentado anterior. . . . . . . .73
Músculo esfínter . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 74
Epitelio pigmentado posterior. . . . . ..... . . . . . . .74
Cuerpo ciliar . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . .74
Epitelio ciliar y estroma. . . . ..... . . . . . . . . . 75
Músculo ciliar . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .76
Espacio supraciliar . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 79
Coroides . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 79
Coriocapilar y vasos coroideos. . . ..... . . . . . . . 80
Estroma coroideo . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . .82
Lente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .82
Cápsula . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 83
Epitelio . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . .83
Fibras . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . .85
Fibras zonulares . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 85
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Contenido • ix

Retirada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .86

Retina neurosensorial . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .87
Topografía de la Retina. . . . . . . . ..... . . . . . . . 97
Epitelio pigmentario de la retina. . . . . . . ..... . . . . . . . . . 100
Membrana de Bruch. . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 102
Ahora Serrata . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 103
Vítreo . . . . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . . 103

3 Nervios craneales: central y periférico

Conexiones . ..... . . . . . .
. . ..... . . . . . . 107
Reflejos . . . . ..... . . . . . .
. . ... . . . . . . . . . 107
Nervio olfatorio (primer nervio craneal). . .
. . ..... . . . . . . . 110
Nervio óptico (segundo par craneal). . .
. . ..... . . . . . . . 110
Región intraocular . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 111
Región intraorbitaria . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 116
Región intracanalicular. . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 118
Región intracraneal . . . . . . . . .
..... . . . . . . . . . 118
Vía visual . . . . . . . . . . .
..... . . . . . . . . . 118
Irrigación sanguínea del nervio óptico y de la vía visual. . . . . . . . 123
Nervio oculomotor (tercer par craneal). . . ... . . . . . . . . . 126
Vías de los reflejos pupilares. . . . . . ..... . . . . . . . 128
Nervio troclear (cuarto par craneal). . . . ..... . . . . . . . 131
Nervio trigémino (quinto par craneal). . . . ... . . . . . . . . . 132
Núcleo mesencefálico. . . . . . . . . ..... . . . . . . . 132
Núcleo sensorial principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Núcleo y tracto espinal. . . . . . . . . ..... . . . . . . . 133
Núcleo motor . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 134
Vía intracraneal del quinto nervio craneal. . . . . . . . . . . . . . 134
Divisiones del V nervio craneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Nervio Abducens (Sexto Par Craneal). . . . ..... . . . . . . .137
Nervio facial (séptimo par craneal). . . . . ... . . . . . . . . .138
Vía del reflejo lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
El sistema vascular cerebral. . . . . . . . ..... . . . . . . . 142
Seno cavernoso . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 142
Otros senos venosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Círculo de Willis . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 143

PARTE II Embriología . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . 147

4 Desarrollo ocular . . . . . . . . . ..... . . . . . . 149

Reflejos . . . . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 149
Principios generales . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 149
Desarrollo del ojo. . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .154
Lente. . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 160
Segmento posterior . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .161
Úvea . . . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . .166
Córnea, cámara anterior y esclerótica. . . ..... . . . . . . .168
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x • Contenido

Desarrollo de los músculos extraoculares, anexos y órbita. . . . . . .168

Músculos extraoculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 170
Órbita . . . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . .171
Cascadas genéticas y gradientes morfogénicos. . . . . . . . . . . . .171
Programa Genético Homeobox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
Factores de crecimiento, ligandos difusibles y morfógenos. . . . . . . .172
Direcciones futuras . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .173

PARTE III Genética . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . 175

Introducción . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . .177

Terminología . . . . .... . . . . . . ..... . . . . . . . . .177

5 Genética molecular . . . . . . . . . . ..... . . . . . . 179

Reflejos . . . . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 179
División celular y ciclo celular. . . . . . . ..... . . . . . . . 179
División celular . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 179
El ciclo celular . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 179
Regulación del ciclo celular . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 180
Meiosis . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .181
Genes y cromosomas . . . . . . . . ..... . . . . . . . . .183
Alelos . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . .183
Segregación. . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .184
Surtido independiente. . . . . . . . . ..... . . . . . . .184
Enlace . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 185
Estructura genética. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 185
ADN no codificante. . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .187
Transcripción y traducción de genes: el dogma central de la genética. . . .187
Escisión de intrones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Empalme alternativo e isoformas. . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Metilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Impresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
X­ Inactivación . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 191
Daños y reparación del ADN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Reparar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Apoptosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Variantes patógenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Polimorfismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Variantes patógenas versus polimorfismos. . . . . . . . . . . . . 193
Genoma, Genotipo, Fenotipo. . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Trastornos de un solo gen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Genes del cáncer. . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 194
Anticipación . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 195
Penetrancia . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 195
Expresividad . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 196
Pleiotropismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
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Contenido • xi

La búsqueda de genes en enfermedades específicas. . . ..... . . . 197. . . .

Reacción en cadena de la polimerasa. . . . . . . ..... . . . 197. . . .
Marcadores genéticos . . . . . . . . . . . . ..... . . . 197. . . .
Dosis genética. . . . . . . . . . . . . . ... . .
. . . 198. . . .
Asociación de vínculos y enfermedades. . . . . ..... . . . 198. . . .
Enfoques de genes candidatos. . . . . ..... . .
. . . 199. . . .
Detección e identificación de variantes patógenas . . . . . . .
. . 199 . . .
Secuenciación directa. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 201 . . .
Estudios de asociación de todo el genoma. . . . . . . . . . . . 201. . . .
Determinar si el cambio genético es una variante patógena. . . .205
Terapia genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Reemplazo de un producto de un gen ausente en la enfermedad ligada al cromosoma X
y enfermedades recesivas. . . . . . . . ..... . . . . . . .205
Estrategias para enfermedades dominantes. . . . . . . . . . . . . . . . .207

6 Genética clínica . . . . . . . . . .....

. . . . . . . . 211
Reflejos . . . . . . . . . . . . . . . .....
. . . . . . . . . 211
Introducción . . . . . . . . . . . . . . .....
. . . . . . . . . 211
Análisis de pedigrí. . . . . . . . . . . . . . .....
. . . . . . . 212
Patrones de herencia . . . . . . . . . . . .....
. . . . . . . 214
Herencia dominante versus recesiva. . . . ..... . . . . . 214
Herencia autosómica recesiva. .. . . ...
. . . . . . . . . 215
Herencia autosómica dominante. .. . . .....
. . . . . . . 219
Herencia ligada al cromosoma X. . . . . .
. .....
. . . . . . . . . 221
Herencia materna . . . . . . .
. . . .....
. . . . . . .225
Terminología: hereditaria, genética, congénita, familiar... . . . . . . .225
Análisis cromosómico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
Aneuploidía de autosomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
Mosaicismo . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .229
Aberraciones cromosómicas importantes en oftalmología. . . . . . .231
La hipótesis de los dos hits de Knudson y la genética de
Retinoblastoma y síndromes neurocutáneos. . . . . . .233
Concentración racial y étnica de los trastornos genéticos . . . . . . . . . .237
Lyonización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
Enfermedad mitocondrial . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 240
Oftalmoplejía externa progresiva crónica . . . . . . . . . . . 241
Neuropatía óptica ... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 241
hereditaria de Leber MELAS y MIDD. . . . . . . . . . . . . . . . 242
Neuropatía, ataxia y retinitis pigmentosa . . . . . . . . . . . .243
Enfermedad genética compleja: herencia poligénica y multifactorial.
. ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 243
Farmacogenética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Manejo clínico de enfermedades genéticas. . . . . . . . . . . . . . .245
Diagnóstico preciso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
Explicación completa de la enfermedad. . . . . . . . . . . . . . .246
Tratamiento del proceso patológico. . . . . ... . . . . . . . . .246
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xii • Contenido

Asesoramiento genético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248

Cuestiones en el asesoramiento genético. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . 249
Cuestiones reproductivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Derivación a proveedores de apoyo para personas con discapacidad. . . . . 251
Recomendaciones para pruebas genéticas de enfermedades oculares hereditarias. . . . 252

PARTE IV Bioquímica y Metabolismo . . . . . . . . .255

Introducción . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . .257

7 aspectos destacados de . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . .259

. . . .....
la película lagrimal . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .259
Descripción general de la película lagrimal. . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .259
Capa lipídica. . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .262
Capa mucoacuosa. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .262
Componente acuoso . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .263
Componente Mucina . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .264
Secreción lagrimal. . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 265
Disfunción lagrimal. . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .267

8 Córnea . . . . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . .271

Reflejos . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .271
Bioquímica y fisiología de la córnea. . ..... . . . . . . .271
Epitelio. . . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . .273
Penetración del epitelio corneal. . . ..... . . . . . . .274
Capa Bowman. . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 275
Estroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 275
Membrana de Descemet y endotelio. . . . ... . . . . . . . . .277
Membrana de Descemet . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .277
Endotelio . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . . .277

9 Humor acuoso, iris y cuerpo ciliar . . . . . . . . .281

Reflejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
Fisiología del iris y del cuerpo ciliar. . . . . . . . . . . . . . . .281
Dinámica del humor acuoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
Barrera sangre­acuosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
Formación y secreción del humor acuoso. . . . . . . . . . . . .282
Implicaciones clínicas de la ruptura de la barrera hematoacuosa. . . .284
Composición del humor acuoso. . . . . ..... . . . . . . .285
Iones inorgánicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Aniones orgánicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Carbohidratos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288
Glutatión . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . .288
Proteínas . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 288
Factores moduladores del crecimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . .289
Oxígeno y dióxido de carbono. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
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Contenido • xiii

10 Lente . . . . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . .293

Reflejos . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . .293
Descripción general . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 293
Estructura de la lente . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .293
Cápsula . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 293
Epitelio . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . .294
Corteza y núcleo . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 295
Composición química del cristalino. . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Membranas plasmáticas . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 295
Proteínas del cristalino. . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .296
Transparencia y aspectos fisiológicos del cristalino. . . . . . . . . . . . 298
Transparencia de la lente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Fisiología del cristalino. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Metabolismo del cristalino y formación de cataratas de azúcar . . . . . . . . . . .300
Producción de energía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300
Cataratas de carbohidratos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302

11 Vítreo . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . 303

Reflejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303
Descripción general . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 303
Composición . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .304
Colágeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304
Hialuronano y sulfato de condroitina. . . . . . . . . . . . . . .305
Proteínas asociadas a fibras solubles y de colágeno . . . . . . . . . . .307
Fibras zonulares . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 307
Solutos de bajo peso molecular. . . . . . . . . . . . . . . . . .308
Hialocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308
Cambios bioquímicos con el envejecimiento y la enfermedad. . . . . . . . . . . . .309
Licuefacción vítrea y desprendimiento del vítreo posterior. . . . . .309
Miopía . . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . .310
El vítreo como inhibidor de la angiogénesis. . . . . . . . . . . . . .311
Cambios fisiológicos después de la vitrectomía. . . . . . . . . . . . . . .311
Lesión con hemorragia e inflamación . . . . . . . . . . . .311
Enfermedad genética que afecta el vítreo. . . . . . . . . . . . . .313
Vitreólisis enzimática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313

12 Retina . . . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . .315

Reflejos . . . . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . . .315
. . . .....
Descripción general . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 315
Consumo de oxígeno en la retina. . . . . . . . ..... . . . . . . .316
Fotorreceptores y fototransducción. . . . ..... . . . . . . .316
Fototransducción de bastones. . . . . . . . . ..... . . . . . . .316
Metabolismo energético de los segmentos externos de los fotorreceptores. . . . . . . .321
Fototransducción de cono. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
Ciclo visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322
Visión del color trivariante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322
Alteraciones de los genes de los fotorreceptores que causan degeneración de la retina. . . .323
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xiv • Contenido

Clases de células de la retina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324

Neuronas . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .326
Células gliales. . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 328
Células vasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328
Electrofisiología de la retina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329

13 Epitelio pigmentario de la retina . . . . . ..... . . . . . .331

Reflejos . . . . ..... . . . . . . . . ... . . . . . . . . .331
Descripción general de la estructura de RPE. . . . . . . . . ..... . . . . . . .331
Composición bioquímica de las proteínas del . . . . . ... . . . . . . . . .333
EPR. . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 333
Lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .334
Ácidos nucleicos . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .334
Principales funciones fisiológicas de la . . . . . . ..... . . . . . . .334
regeneración de la vitamina A del EPR. . . .
. . . . . ..... . . . . . . .336
Fagocitosis de discos del segmento externo de fotorreceptores desprendidos. . . . . .338
Transporte . . . . . . . .. . . . . . . ..... . . . . . . .338
Pigmentación . . . . . . .. . . . . . . ..... . . . . . . .341
Adhesión retiniana . . . . .. . . . . ..... . . . . . . . . .341
Secreción. . . . . . . . .. . . . . . . ..... . . . . . . .342
El papel de la autofagia en el EPR El . . . . . . ..... . . . . . . .342
EPR en la enfermedad . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .343

14 Especies reactivas de oxígeno y antioxidantes . . . . . . .345

Reflejos . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . .345
Descripción general . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 345
Especies reactivas de oxígeno . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .346
Fuentes de especies reactivas de oxígeno. . . . ... . . . . . . . . .346
Peroxidación lipídica . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .347
Especies reactivas de oxígeno y mecanismos de defensa . . . . . . . . . . .349
Daño oxidativo al cristalino y mecanismos de protección. . . . . . . .350
Vulnerabilidad de la retina a las especies reactivas de oxígeno . . . . . . . . . .351
Antioxidantes en la retina y el epitelio pigmentario de la retina. . . . . . .352
Selenio, glutatión y glutatión peroxidasa. . . . . . . .352
Vitamina E . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 352
Superóxido dismutasa y catalasa. . . . . . . . . . . . . . . .353
Ascorbato . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .353
Carotenoides . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .354
El papel del estrés oxidativo en la visión: amenazante
Enfermedades oftálmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354
Glaucoma . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 355
Retinopatía diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
Degeneración macular relacionada con la edad. . . . . . . . . . . . . . . .358
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Contenido • xv

PARTE V Farmacología ocular . . . . ..... . . . . . .361

15 Principios farmacológicos . . . . ..... . . . . . . . .363

Reflejos . . . . ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
Introducción a los principios farmacológicos. . . . . . . . . . . . . . .364
Farmacocinética . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .364
Farmacodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364
Farmacoterapéutica . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .365
Toxicidad . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 365
Principios farmacológicos y envejecimiento. . . . . . . . . . . . . . . .367
Farmacocinética: la vía de administración de fármacos. . . . . . . . . . . . .368
Administración tópica: Gotas para los ojos. . . . . . . . . . . . . . . . .368
Administración tópica: Ungüentos. . . . . . . . . . . . . . . .377
Administración Local: Inyecciones . . . . . . . . . . . . . . . . .377
Administración Sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380
Diseño de fármacos oculares y métodos de administración. . . . . . . . . . . . .382
Profármacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .382
Liberación sostenida y métodos alternativos de administración de fármacos. . . . .382
Farmacogenética: la influencia de la variación genética en la
eficacia y toxicidad de los fármacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . .386

16 Farmacoterapéutica ocular. . . . ..... . . . . . .387

Reflejos . . . . ..... . . . . . .
. . ... . . . . . . . . .387
Aspectos legales de la terapia médica. . . . .
. . ..... . . . . . . .388
Productos farmacéuticos compuestos. . . . . .
. . ..... . . . . . . .390
Adherencia . . . . . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . .391
Fármacos colinérgicos . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . .392
Fármacos muscarínicos . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . .394
Drogas nicotínicas. . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . .401
Fármacos adrenérgicos. . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . .402
Fármacos α­adrenérgicos . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . .402
Fármacos β­adrenérgicos . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . .408
Inhibidores de la anhidrasa carbónica. . . . . .
. . ..... . . . . . . . 410
Análogos de prostaglandinas. . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 413
Donantes de óxido nítrico . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 414
Inhibidores de la quinasa Rho . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 415
Medicamentos de combinación fija. . . .
..... . . . . . . . . . . 417
Fármacos osmóticos. . . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 417
Acciones y usos . . . . . . . . .
..... . . . . . . . . . . 417
Medicamentos intravenosos . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . .418
Medicamentos orales. . . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . .418
Medicamentos antiinflamatorios . . . . . . .
..... . . . . . . . . . . 419
Glucocorticoides . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 419
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides. . . . . . . . . . . . . . 430
Medicamentos antialérgicos: estabilizadores de mastocitos y antihistamínicos. . . . .434
Medicamentos antifibróticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436
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xvi • Contenido

Medicamentos para el síndrome del ojo seco. . . .

. . ..... . . . . . . .437
Descongestionantes oculares . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 439
Medicamentos antimicrobianos . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 439
Penicilinas y cefalosporinas. . .
..... . . . . . . . . . . 439
Otros medicamentos antibacterianos. . . . .
..... . . . . . . . . . .443
Medicamentos antimicóticos . . . . . . . . . .
. . ... . . . . . . . . . 451
Medicamentos antivirales . . . . . . . . . . .
. . ... . . . . . . . . .454
Medicamentos para las infecciones por Acanthamoeba . . . . . . . . . . . . .459
Penetración ocular de agentes antimicrobianos
. . . . . . . . ...
administrados sistémicamente. . . . . . . . . .459
Anestésicos locales. . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .460
Descripción general . . ..... . . . . . . . . ..... . . . . . . .460
Medicamentos específicos . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .463
Anestésicos en Cirugía Intraocular. . . . . ..... . . . . . . .464
Complejo de neurotoxina purificada. . . . . . . . ..... . . . . . . .466
Fármacos hiperosmolares . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 466
Soluciones de riego . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . .466
Agentes diagnósticos y adyuvantes quirúrgicos. . . . . . . . . . . . . . .467
Dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . .468
Agentes fibrinolíticos . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 469
Trombina . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 469
Agentes antifibrinolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
Suplementos vitamínicos y antioxidantes. . . . . . . . . . . . . . . . 470
Interferón . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 470
Factores de crecimiento e inhibidores de factores de crecimiento. . . . . . . . . . . . .471
Factores de crecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .471
Inhibidores del factor de crecimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .473
Medicamentos biosimilares. . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 475

PARTE VI Oftalmología Digital e Imágenes . . . . . 477

17 Principios de Radiología para el Oftalmólogo Integral . . .

. . . . . . ..... . . . . . . . . 479
Reflejos . . . . ..... . . . . . . ..... . . . . . . . . . 479
Descripción general . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 479
Tomografía computarizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
Desventajas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .482
Imágenes por resonancia magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483
Desventajas . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . .484
Ultrasonografía . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 488
Ultrasonografía A­Scan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Ecografía B­Scan. . . . . . . . . ... . . . . . . . . . 490
Biomicroscopía Ultrasónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .494
Solicitud de estudios de imágenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
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Contenido • xvii

18 Oftalmología digital . . . . .
. . ..... . . . . . . 505
Reflejos . . . . ..... . . . . . .
. . ... . . . . . . . . . 505
Introducción . . . . . . . . . . . . . .
. . ... . . . . . . . . . 505
Datos . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . ..... . . . . . . . 506
Historial médico electrónico. . . . .
...... . . . . . . . . . 506
Estándares de Oftalmología Digital. .. .
. ..... . . . . . . . 506
Grandes datos. . . . . . . . . . . . ... .
... . . . . . . . . . 507
Teleoftalmología . . . . . . . . . .. .. ... . . . . . . . . . 508
Inteligencia artificial . . . . . . . . ... ... . . . . . . . . . . 508
Ejemplo clínico . . . . . . . . ... ... . . . . . . . . . . 509
Aprendizaje automático . . . . . . . . .. .. . .... . . . . . . . 510
Diseño, sesgo y estándares de referencia. . . . . ... . . . . . . . 510
Modelos de lenguaje de gran tamaño. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 512
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 512

Materiales y recursos adicionales . . . . . . .....

. . . . . . . 513
Solicitud de crédito de educación médica continua . . . . . . . . . . . . 515
Preguntas de estudio . . . . . . . . . . . . ....... . . . . . . . 517
Respuestas . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . 525
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . 533
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Introducción al BCSC

El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas (BCSC, por sus siglas en inglés) está diseñado para satisfacer las
necesidades de los residentes y los profesionales de un programa de estudios completo y a la vez conciso
sobre el campo de la oftalmología. El BCSC ha evolucionado desde su formato original de resumen breve, que
dependía en gran medida de lecturas externas, hasta un texto autónomo más práctico y útil desde el punto de vista educativo.
La Academia actualiza y revisa el curso anualmente, con los objetivos de integrar la ciencia básica y la
práctica clínica de la oftalmología y mantener a los oftalmólogos actualizados con los nuevos desarrollos
en las diversas subespecialidades.
El BCSC incorpora el esfuerzo y la experiencia de más de 100 oftalmólogos, organizados en 13
facultades de la Sección, que trabajan con el personal editorial de la Academia. Además, el curso continúa
beneficiándose de muchas contribuciones duraderas realizadas por las facultades de ediciones anteriores.
Los miembros del Comité Asesor de Oftalmólogos en Ejercicio para la Educación, el Comité sobre el
Envejecimiento y el Comité de Rehabilitación de la Visión de la Academia revisan cada volumen antes de
realizar revisiones importantes, al igual que un grupo de residentes y becarios seleccionados.
Los miembros del Consejo Europeo de Oftalmología, organizados en facultades de Sección, también
revisan volúmenes antes de realizar revisiones importantes, centrándose principalmente en las diferencias
entre la práctica oftalmológica estadounidense y europea.

Organización del Curso

El curso de Ciencias Básicas y Clínicas consta de 13 volúmenes, que incorporan conocimientos oftálmicos
fundamentales, áreas de subespecialidad y temas especiales:

1 Actualización sobre Medicina General

2 Fundamentos y principios de la oftalmología
3 Óptica Clínica y Rehabilitación Visual
4 Patología oftálmica y tumores intraoculares
5 Neurooftalmología
6 Oftalmología Pediátrica y Estrabismo
7 Cirugía Plástica Oculofacial y Orbitaria
8 Enfermedades externas y córnea
9 Uveítis e inflamación ocular
10 Glaucoma
11 Cristalino y cataratas
12 Retina y vítreo
13 Cirugía Refractiva

Referencias
Los lectores que deseen explorar temas específicos con mayor detalle pueden consultar las referencias
citadas en cada capítulo y enumeradas en la sección Materiales y recursos adicionales al final del libro.
Estas referencias pretenden ser selectivas en lugar de exhaustivas.

XIX
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xx • Introducción al BCSC

elegido por la facultad del BCSC por ser importante, actual y fácilmente disponible para residentes y
profesionales.

Multimedia
Esta edición de la Sección 2, Fundamentos y principios de la oftalmología, incluye videos relacionados con
los temas tratados en el libro y contenido interactivo, o “actividades”, desarrollado por miembros del cuerpo
docente del BCSC. Los videos y las actividades están disponibles para los lectores de las versiones
impresas y electrónicas de la Sección 2 ([Link]/bcscvideo_section02) y (www .[Link]/
bcscactivity_section02). Los usuarios de dispositivos móviles pueden escanear los códigos QR a
continuación (es posible que sea necesario instalar un lector de códigos QR en el dispositivo) para acceder a los videos y las

Vídeos Actividades

Autoevaluación y créditos CME

Cada volumen del BCSC está diseñado como una actividad de estudio independiente para residentes y
profesionales de la oftalmología. Los objetivos de aprendizaje de este volumen se indican en las páginas 1
y 2. El texto, las ilustraciones y las referencias proporcionan la información necesaria para alcanzar los
objetivos; las preguntas de estudio permiten a los lectores comprobar su comprensión del material y su
dominio de los objetivos. Los médicos que deseen solicitar créditos de educación médica continua (CME)
por esta actividad educativa pueden hacerlo en línea siguiendo las instrucciones que se encuentran al final del libro.*

Conclusión
El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas se ha ampliado considerablemente a lo largo de los años, con la
incorporación de mucho texto nuevo, numerosas ilustraciones y contenido en vídeo. Las ediciones recientes
han buscado poner mayor énfasis en la aplicabilidad clínica, manteniendo al mismo tiempo una base sólida
en ciencias básicas. Como sucede con cualquier programa educativo, refleja la experiencia de sus autores.
A medida que sus facultades cambian y la medicina progresa, surgen nuevos puntos de vista sobre temas y
técnicas controvertidos. No todos los enfoques alternativos pueden incluirse en esta serie; como sucede con
cualquier esfuerzo educativo, el alumno debe buscar fuentes adicionales, incluidas las Pautas de patrones de
práctica preferidos de la Academia.

El personal y los profesores del BCSC se esfuerzan continuamente por mejorar la utilidad educativa
del curso; usted, el lector, puede contribuir a este proceso continuo. Si tiene alguna sugerencia o pregunta
sobre la serie, no dude en ponerse en contacto con el personal o los editores. Los autores, editores y
revisores esperan que su estudio del BCSC sea de valor duradero y que cada sección sirva como un recurso
práctico para la atención de calidad al paciente.

*
No existe un proceso formal de aprobación de la Junta Estadounidense de Oftalmología (ABO) para las actividades de
autoevaluación. Cualquier actividad de CME que califique para el crédito de Certificación Continua de la ABO también puede contarse
como "autoevaluación" siempre que proporcione un mecanismo para que los estudiantes individuales revisen su propio desempeño,
base de conocimientos o conjunto de habilidades en un área definida de práctica. Por ejemplo, las rondas generales, las conferencias
médicas o las actividades de revistas para el crédito de CME que impliquen una forma de autoevaluación individualizada pueden
contar como una actividad de autoevaluación.
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Objetivos
Al completar la Sección 2 del BCSC, Fundamentos y principios de oftalmología,
el lector debería poder:

• identificar los huesos que forman las paredes orbitarias y la órbita

agujeros

• identificar el origen y las vías de los nervios craneales II–VII

• identificar los orígenes e inserciones de los músculos extraoculares

• describir la distribución de las circulaciones arterial y venosa de la órbita y del

nervio óptico

• describir las anastomosis en la órbita entre el nervio externo y el nervio

arterias carótidas internas

• describir el drenaje venoso de los párpados y la órbita, así como el seno

cavernoso

• describir las relaciones estructurales y funcionales de las vías de salida del

humor acuoso del ojo

• identificar varios tejidos oculares y describir su función y

detalles ultraestructurales

• describir los elementos del ciclo visual y la cascada de fototransducción y su

relación con la visión y las enfermedades hereditarias de la retina

• enumerar los eventos de la embriogénesis que son importantes para el

desarrollo posterior del ojo y la órbita

• identificar los roles de los factores de crecimiento, los genes homeobox y

las células de la cresta neural en la génesis del ojo

• describir la secuencia de eventos en la diferenciación de los tejidos oculares

durante el desarrollo embrionario y fetal del ojo

• dibujar un diagrama de pedigrí e identificar los principales patrones de

herencia

• describir la organización del genoma humano y el papel de las variantes

patógenas en la salud y la enfermedad
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• explicar cómo el diagnóstico y el tratamiento adecuados de las enfermedades genéticas

pueden conducir a una mejor atención al paciente

• describir el papel del oftalmólogo en la prestación de asesoramiento genético, así

como las indicaciones para solicitar pruebas genéticas y derivar pacientes a
terapia genética.

• discutir la composición bioquímica de las distintas partes del ojo y las secreciones del
ojo.

• enumerar las diversas funciones del epitelio pigmentario de la retina,

como la fagocitosis, el metabolismo de la vitamina A y el mantenimiento
de la adhesión retiniana.

• describir el papel de los radicales libres y antioxidantes en el ojo

• describir las fases de los ensayos clínicos en relación con la aprobación de medicamentos por parte

de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU.

• describir las características del ojo que facilitan o impiden la administración de medicamentos.

entrega

• describir los principios básicos de la farmacocinética, farmacodinámica y

farmacogenética ocular.

• describir los principios básicos que sustentan el uso de agentes terapéuticos

autónomos en una variedad de afecciones oculares

• enumerar las indicaciones, contraindicaciones, mecanismos de acción,

y los efectos adversos de diversos fármacos utilizados en el tratamiento del glaucoma

• describir los mecanismos de acción de los antibióticos, antivirales y

medicamentos antimicóticos

• describir los mecanismos de acción, administración y efectos adversos de los

medicamentos utilizados en la terapia con corticosteroides e inmunomoduladores

• describir los agentes anti­factor de crecimiento endotelial vascular disponibles

• describir los agentes anestésicos utilizados en oftalmología y los métodos de

administración

• describir los principios básicos y las indicaciones para

Imágenes neurológicas y ecografía oftálmica en relación con afecciones oftálmicas
y neurooftálmicas comunes

• describir los principios básicos de la inteligencia artificial y cómo se aplica la

inteligencia artificial a la oftalmología
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PARTE I

Anatomía
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CAPÍTULO 1

Órbita y anexos oculares

Este capítulo incluye un video relacionado. Visite [Link]/bcscvideo_section02 o escanee el código QR

en el texto para acceder a este contenido.

Este capítulo incluye actividades relacionadas. Visite [Link]/bcscactivity_section02 o escanee los

códigos QR en el texto para acceder a este contenido.

Reflejos
• Los canales emisarios en la pared medial de la órbita pueden facilitar la propagación de infecciones.
ción desde el seno etmoidal hacia la órbita.

• Las fracturas del suelo orbitario pueden afectar el surco infraorbitario, que contiene el nervio
infraorbitario, y deben sospecharse en casos de traumatismo orbitario asociado con hipoestesia
infraorbitaria.
• El conducto óptico, ubicado en el ala menor del esfenoides, transmite el nervio óptico y la arteria
oftálmica. El camino más corto y directo hacia el nervio óptico y el conducto óptico es a lo largo de
la pared medial.
• En su origen (el anillo de Zinn), los músculos rectos medial y superior están adyacentes a la vaina
del nervio óptico. Debido a esta relación anatómica, los pacientes con neuritis óptica retrobulbar
experimentan dolor con el movimiento ocular.
• Una línea imaginaria trazada externamente entre las inserciones de los músculos extraoculares
aproxima la ora serrata internamente. Comprender esta relación anatómica es importante para
evaluar el pronóstico y el riesgo de futuras complicaciones de las laceraciones esclerales en esta
área.
• La vasculatura del párpado incluye múltiples sitios de anastomosis entre el párpado externo
y las arterias carótidas internas.

Anatomía de la órbita

La anatomía, patología y cambios orbitarios asociados con el envejecimiento se analizan en detalle en la

Sección 7 del BCSC, Cirugía Plástica Oculofacial y Orbitaria. La Actividad 1­1 muestra las estructuras
críticas de las paredes orbitarias. Consulte también el Capítulo 17, Actividades 17­1 y 17­2, que muestran
las estructuras normales identificadas en imágenes orbitales axiales y coronales, respectivamente, con
tomografía computarizada (TC) e imágenes por resonancia magnética (IRM).

5
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6 • Fundamentos y principios de la oftalmología

ACTIVIDAD 1­1 Estructuras críticas de las paredes orbitales.

Desarrollado por la Dra. Zoë R. Williams. Ilustraciones de Dave Peace.

Dimensiones de la órbita del adulto

Cada ojo se encuentra dentro de una órbita ósea, cuyo volumen es ligeramente inferior a 30 ml. Cada
órbita tiene forma de pera; el nervio óptico representa el tallo. La entrada orbitaria tiene un promedio de
aproximadamente 35 mm de altura y 45 mm de ancho y es más ancha aproximadamente 1 cm detrás
del margen orbital anterior. La profundidad de la órbita, medida desde la entrada orbitaria hasta el ápice
orbital, varía de 40 a 45 mm, dependiendo de si la medición se realiza a lo largo de la pared lateral o de
la pared medial. La raza y el sexo afectan cada una de estas mediciones y, por lo tanto, la
exoftalmometría, la medición de la prominencia anterior del globo ocular, también varía (Tabla 1­1).

Órbita ósea

La órbita ósea, que rodea el globo y ayuda a protegerlo de traumatismos contusos, comprende 7
huesos (Figs. 1­1, 1­2; consulte también el Capítulo 1 en la Sección 7 de BCSC, Cirugía Plástica Oculofacial y
Cirugía Orbitaria):

• hueso etmoides
• hueso frontal
• hueso lagrimal
• hueso maxilar
• hueso palatino
• hueso esfenoides (alas mayores y menores)
• hueso cigomático

Margen orbital

El margen o borde orbital forma una espiral cuadrilátera cuyo margen superior está formado por el
hueso frontal, que está interrumpido medialmente por la escotadura supraorbitaria (véase Fig. 1­1A).

Tabla 1­1 Exoftalmometría según raza y género

Mujer Hombres

Límite superior de Límite superior de

Carrera Media (mm) Normal (mm) Media (mm) Normal (mm)

Afroamericano 18 23 19 25
asiática 14 19 14 19

caucásico 15 20 17 22

a Basado en resultados observados en una población taiwanesa.

Datos de Migliori ME, Gladstone GJ. Determinación del rango normal de valores exoftalmométricos para
adultos blancos y negros. Am J Ophthalmol. 1984;98(4):438–442; y de Tsai CC, Kau HC, Kao SC, Hsu WM.
Exoftalmos de pacientes con enfermedad de Graves en chinos de Taiwán. Eye (Londres).
2006;20(5):569–573.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 7

pensión completa
SN
pensión completa

pensión completa

pensión completa

pensión completa

ES pensión completa

jefe
LW
EB Fuerzas especiales
NÓTESE BIEN

NÓTESE BIEN
MEGABYTE EB GW
GW ZB
Computadora personal MB LB
LOTE
C.A.
LB OIF
C.A.
ordenador personal

OIG MEGABYTE

ZB
ZB
A B
MEGABYTE

Figura 1­1 Anatomía de la órbita y el cráneo humanos izquierdos. A, Vista coronal de la órbita humana izquierda. B, Vista sagital de la
órbita humana izquierda que muestra la pared medial. AC = cresta lagrimal anterior (parte del hueso maxilar); EB = hueso etmoides; EF
= agujeros etmoidales anterior y posterior; FB = hueso frontal; GW = ala mayor del hueso esfenoides; IOF = fisura orbitaria inferior; IOG
= surco orbitario inferior; LB = hueso lagrimal; LOT = tubérculo orbitario lateral; LW = ala menor del hueso esfenoides; MB = hueso
maxilar; NB = hueso nasal; OC = conducto óptico; PC = cresta lagrimal posterior: parte del hueso lagrimal; SN = escotadura supraorbitaria;
SOF = fisura orbitaria superior; ZB = hueso cigomático. (Modificado con permiso de Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F,
Pearlman E. El ojo: ciencias básicas en la práctica. 4.ª edición. Elsevier; 2016: Fig. 1.5.)

Hueso frontal
Ala menor de
Órbita superior
hueso esfenoides
fisura
Canal óptico
Ala mayor de
Hueso etmoides
hueso esfenoides
Hueso lagrimal
Hueso cigomático Saco lagrimal
Órbita inferior fosa
fisura Hueso maxilar
Infraorbitario Hueso palatino

ranura

Figura 1­2 Diagrama en color de los huesos de la órbita derecha, vista coronal. (Ilustración de Dave Peace).

El borde medial está formado por arriba por el hueso frontal y por abajo por la cresta lagrimal
posterior del hueso lagrimal y la cresta lagrimal anterior del hueso maxilar. El borde inferior
deriva de los huesos maxilar y cigomático. Lateralmente, los huesos cigomático y frontal
completan el borde.

Techo orbital
El techo orbital está formado por 2 huesos (Fig. 1­3):

• placa orbitaria del hueso frontal

• ala menor del hueso esfenoides

La fosa de la glándula lagrimal, situada anterolateralmente detrás del proceso cigomático del
hueso frontal, se encuentra dentro del techo orbitario. Medialmente, la tróclea, una placa curva
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8 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Supraorbitario
agujero/muesca
Frontal
hueso Troclear
Frontocigomático fosa
sutura Lagrimal
Cigomático
glándula
hueso
fosa
Ala mayor de
hueso esfenoides

Ala menor
del esfenoides
hueso

Figura 1­3 Vista intraorbitaria del techo orbitario derecho. El techo orbitario está compuesto por dos
huesos: (1) la lámina orbitaria del hueso frontal y (2) el ala menor del hueso esfenoides. El seno
frontal se encuentra dentro del techo orbitario anterior. El agujero/escotilla supraorbitario, ubicado
dentro del tercio medial del borde orbitario superior, transmite el nervio supraorbitario, una rama
terminal del nervio frontal de la división oftálmica del par craneal V (NC V1 ). Medialmente, el hueso
frontal forma el techo del seno etmoidal y se extiende hasta la lámina cribiforme. (Ilustración de Dave Peace.)

Está formada por cartílago hialino y se une a la fosa troclear del hueso frontal, aproximadamente a 4­5
mm detrás del margen orbital. La tróclea actúa como polea para el músculo oblicuo superior.

Pared orbitaria medial

La pared medial de la órbita está formada por 4 huesos (Fig. 1­4):

• proceso frontal del hueso maxilar

• hueso lagrimal
• placa orbitaria del hueso etmoides
• ala menor del hueso esfenoides

La lámina orbitaria del hueso etmoides, que constituye la porción más grande de la pared orbitaria
medial, es una estructura delgada como el papel (de ahí su nombre, lámina papirácea) y es el sitio más
común de fractura después de un traumatismo cerrado en la órbita. La pared medial contiene dos
agujeros, el etmoidal anterior y el posterior, que transmiten las arterias etmoidales anterior y posterior,
respectivamente, y pueden actuar como conductos para que los procesos que involucran el seno
etmoidal ingresen a la órbita.
La fosa del saco lagrimal está formada por el proceso frontal del hueso maxilar y el hueso lagrimal.
Debajo de este, la fosa se continúa con el conducto nasolagrimal óseo, que se extiende hasta el meato
inferior (el espacio debajo del cornete inferior) de la nariz.

PERLA CLÍNICA
Debido a la delgadez del hueso y a la presencia de canales emisarios en la pared medial de la
órbita, la sinusitis etmoidal es la causa más común de celulitis orbitaria.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 9

Sutura frontoetmoidal Hueso frontal

Hueso etmoides Lámina papirácea
Hueso lagrimal
Canal óptico

Cresta post lagrimal

Hormiga y poste.
Ant. cresta lagrimal
agujeros etmoidales Fosa del saco lagrimal
Maxiloetmoidal
Ala menor de
sutura
hueso esfenoides
Hueso maxilar
Hueso palatino Seno maxilar

Figura 1­4 Vista intraorbitaria de la pared orbitaria medial derecha. La pared orbitaria medial está formada por 4 huesos: (1) hueso
maxilar (proceso frontal); (2) hueso lagrimal; (3) ala menor del hueso esfenoides; y (4) lámina orbitaria del hueso etmoides. El
componente más grande de la pared medial es la lámina papirácea, la lámina orbitaria del hueso etmoides. Superiormente, los
agujeros anterior y posterior a nivel de la sutura frontoetmoidal transmiten las arterias etmoidales anterior y posterior,
respectivamente. La pared orbitaria medial anterior incluye la fosa para el saco lagrimal, que está formado por los huesos maxilar
y lagrimal. El hueso lagrimal está dividido por la cresta lagrimal posterior. La parte anterior de la fosa del saco lagrimal está
formada por la cresta lagrimal anterior del hueso maxilar. (Ilustración de Dave Peace.)

PERLA CLÍNICA

La vía más directa hacia el nervio óptico es a lo largo de la pared medial: esto es relevante para procedimientos quirúrgicos como
la enucleación o la descompresión de la vaina del nervio óptico. Durante la cirugía orbitaria, la “regla de doce” puede ayudar a
guiar al cirujano y reducir el riesgo de daño al nervio óptico. En general, la distancia desde la cresta lagrimal anterior hasta el
agujero etmoidal anterior es de 24 mm; la distancia desde el agujero etmoidal anterior hasta el agujero etmoidal posterior es de 12
mm; y la distancia desde el agujero etmoidal posterior hasta el canal óptico es de 6 mm.

Piso orbital
El suelo de la órbita, que es el techo del antro maxilar (o seno), está compuesto por 3
huesos (Fig. 1­5):

• placa orbitaria del hueso maxilar

• hueso palatino
• placa orbitaria del hueso cigomático

El surco infraorbitario atraviesa el suelo y desciende anteriormente hacia el canal

infraorbitario. Tanto el surco como el canal albergan el nervio infraorbitario (división maxilar
[V2 ] del nervio trigémino, nervio craneal [CN] V), que emerge en el agujero infraorbitario,
debajo del margen orbital del hueso maxilar. El video 1­1 muestra fracturas por estallido
orbitario e incluye teorías hidráulicas y de pandeo.
VIDEO 1­1 Fracturas por estallido.
Desarrollado por Nikisha Q. Richards, MD.
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10 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Conducto nasolagrimal

Agujero infraorbitario

Lagrimal Hueso cigomático

hueso
Hueso maxilar
(placa orbital)

Surco infraorbitario

Etmoides
Fisura orbitaria inferior
hueso
Ala mayor de
hueso esfenoides

Hueso palatino

Figura 1­5 Vista intraorbitaria del piso orbitario derecho. El piso orbitario está compuesto por 3 huesos: (1) hueso
maxilar; (2) lámina orbitaria del hueso cigomático; y (3) hueso palatino. El canal nasolagrimal, que alberga el
conducto nasolagrimal, se encuentra en la zona media anterior del piso orbitario, medial al origen del músculo
oblicuo inferior. (Ilustración de Dave Peace).

El músculo oblicuo inferior, el único músculo extraocular que no se origina en el vértice orbitario,
surge del suelo de la órbita, justo lateral a la abertura del canal nasolagrimal. El suelo de la órbita tiene
una pendiente descendente de aproximadamente 20° de posterior a anterior. Antes de la pubertad,
los huesos del suelo orbitario son inmaduros y más propensos a fracturas de tipo "trampilla" y
atrapamiento muscular secundario.

PERLA CLÍNICA
Debido a que el nervio infraorbitario es transportado por el surco infraorbitario, que está alojado en la placa
orbitaria del hueso maxilar, es importante evaluar a los pacientes que sufren una fractura del piso orbitario
para detectar entumecimiento u hormigueo en el área de distribución de V2 (ipsilateral: labio superior,
dientes posteriores superiores, mejilla, lado de la nariz y párpado inferior).

Wei LA, Durairaj VD. Fracturas del suelo orbitario pediátrico. J AAPOS. 2011;15(2):173–180.

Pared orbitaria lateral

La pared lateral, la más gruesa y fuerte de las paredes orbitarias, está formada por 2 huesos (Fig. 1­6):

• hueso cigomático
• ala mayor del hueso esfenoides

El tubérculo orbitario lateral (tubérculo de Whitnall), una pequeña elevación del margen orbital del
hueso cigomático, se encuentra aproximadamente 11 mm por debajo de la sutura frontocigomática (ver
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 11

Cigomaticotemporal
Agujeros cigomático­
agujeros faciales Frontoesfenoides
sutura
Ala mayor de
Hueso frontal hueso esfenoides
Clinoides anterior
Frontocigomático proceso
sutura
Hueso cigomático
Superior
Fisura orbitaria inferior fisura orbitaria
Hueso maxilar Hueso palatino

Seno maxilar

Figura 1­6 Vista intraorbitaria de la pared orbitaria lateral derecha. La pared orbitaria lateral
está formada por el hueso cigomático y el ala mayor del hueso esfenoides. Dentro del hueso
cigomático, los agujeros cigomaticotemporal y cigomaticofacial transmiten los nervios y arterias
cigomaticotemporal y cigomaticofacial. La unión entre la pared orbitaria lateral y el techo está
representada por la sutura frontoesfenoidal. Posteriormente, la pared está bordeada por las
fisuras orbitarias inferior y superior. El ala esfenoidal constituye la porción posterior de la pared
lateral y separa la órbita de la fosa craneal media. Medialmente, la pared orbitaria lateral
termina en las fisuras orbitarias inferior y superior. (Ilustración de Dave Peace).

Fig. 1­1A y Sección 7 del BCSC, Cirugía Plástica Oculofacial y Orbital). Este importante punto de referencia es el sitio de
inserción de las siguientes estructuras:

• comprobar el ligamento del músculo recto lateral

• ligamento suspensorio del globo ocular (ligamento suspensorio de Lockwood)
• tendón cantal lateral

• cuerno lateral de la aponeurosis del elevador

Agujeros, canales y fisuras orbitales

Forámenes

El agujero óptico es el punto de entrada al conducto óptico, que va desde la fosa craneal media hasta el vértice de la
órbita (véanse las figuras 1­1 y 1­2). El conducto óptico se dirige hacia delante, lateralmente y algo hacia abajo y conduce
el nervio óptico, la arteria oftálmica y las fibras simpáticas del plexo carotídeo. El conducto óptico pasa por el ala menor
del hueso esfenoides.

El agujero supraorbitario (que, en algunos individuos, es una muesca en lugar de un agujero) se encuentra en el
tercio medial del margen superior de la órbita. Por él pasan los vasos sanguíneos y el nervio supraorbitario, que es una
extensión del nervio frontal, una rama de la división oftálmica (V1 ) del NC V. El agujero etmoidal anterior se encuentra en
la sutura frontoetmoidal y transmite los vasos y el nervio etmoidales anteriores. El agujero etmoidal posterior se encuentra
en la unión del techo y la pared medial de la órbita y transmite los vasos y el nervio etmoidales posteriores a través del
hueso frontal (véase la figura 1­4). El agujero cigomático­temporal y el agujero etmoidal posterior se encuentran en la
sutura frontoetmoidal.
Los agujeros cigomático­faciales se encuentran en la porción de la pared orbitaria lateral formada por el hueso cigomático.
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12 • Fundamentos y principios de la oftalmología

hueso y vasos transmisores y ramas del nervio cigomático, que también es una rama del CN V1
(ver Fig. 1­6).

Conducto nasolagrimal

El conducto nasolagrimal viaja inferiormente dentro del canal nasolagrimal óseo desde la fosa del
saco lagrimal hasta el meato inferior de la nariz (ver Figuras 1­5, 1­43).

Canal infraorbitario
El conducto infraorbitario continúa anteriormente desde el surco infraorbitario y sale 4 mm por
debajo del margen orbitario inferior, donde se abre hacia el agujero infraorbitario. Por él pasa el
nervio infraorbitario, una rama del par craneal V2 (la división maxilar) (véanse las figuras 1­1, 1­2, 1­5).

Fisuras
La fisura orbitaria superior (Fig. 1­7; véanse también las Figs. 1­1, 1­2, 1­6) está situada entre las
alas mayor y menor del hueso esfenoides y se encuentra lateral al agujero óptico. Tiene una
longitud de aproximadamente 22 mm y está atravesada por el anillo tendinoso formado por el
origen común de los músculos rectos (anillo de Zinn). Por encima del anillo, la fisura orbitaria
superior transmite las siguientes estructuras, de lateral a nasal (Figs. 1­8, 1­9):

• nervio lagrimal del CN V1

• nervio frontal del CN V1
• CN IV (nervio troclear)
• vena oftálmica superior

Dentro del anillo o entre las cabezas del músculo recto se encuentran los siguientes (ver Fig. 1­8):

• divisiones superior e inferior del CN III (el nervio motor ocular común)
• rama nasociliar del CN V1 , que también transporta el simpático posganglionar
fibras en ruta hacia el ganglio ciliar
• CN VI (nervio abducens)

El curso de la vena oftálmica inferior es variable; puede viajar dentro o por debajo del anillo a
medida que sale de la órbita.
La fisura orbitaria inferior se encuentra justo debajo de la fisura superior, entre la pared lateral
y el piso de la órbita, y proporciona acceso a las fosas pterigopalatina e inferotemporal (véanse las
figuras 1­1, 1­2, 1­5, 1­6). Por lo tanto, está cerca del foramen redondo y del canal pterigoideo. La
fisura orbitaria inferior transmite la infraorbitaria y la cigomática.

Figura 1­7 Tomografía axial computarizada (TC) de las

órbitas. La fisura orbitaria superior (FSS) pasa por
encima y por debajo del plano del conducto óptico (OC)
y suele confundirse con el OC. El OC se encuentra en
el mismo plano que los procesos clinoides anteriores
(AClin) y puede cortarse oblicuamente en las
exploraciones, de modo que no siempre aparece toda la
longitud del conducto en un solo corte. (Cortesía de Fuerzas especiales Fuerzas especiales

jefe
William R. Katowitz, MD.)
Aclinación Aclinación
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 13

Músculo elevador
Músculo recto superior
Músculo oblicuo superior

Fisura orbitaria superior

Nervio lagrimal

Nervio frontal Anillo de Zinn

Nervio troclear Músculo recto

(CN IV) medial

Vena oftálmica superior Nervio óptico

División superior Arteria oftálmica

del CN III Puntal óptico
Nervio abducens Nervio nasociliar
(CN VI)
Vena oftálmica inferior
División inferior
del CN III
Nervio infraorbitario
Músculo recto lateral
Arteria infraorbitaria
Fisura orbitaria inferior Vena infraorbitaria

Surco infraorbitario
Canal infraorbitario

Figura 1­8 Vista anterior del vértice orbitario derecho que muestra la distribución de los nervios a medida que ingresan a través de la
fisura orbitaria superior y el canal óptico. Esta vista también muestra el anillo de Zinn (AZ), el anillo fibroso formado por el origen de los 4
músculos rectos. La AZ triseca la fisura orbitaria superior (FSS). La porción de la FS por encima de la AZ transmite el nervio troclear (CN
IV), los nervios lagrimal y frontal (CN V1 ) y la vena oftálmica superior. La porción de la FS dentro de la AZ también se conoce como
agujero oculomotor y transmite el nervio oculomotor (CN III), el nervio nasociliar (CN V1 ), el nervio abducens (CN VI) y fibras simpáticas.
La porción restante de la FS por debajo del anillo transmite la vena oftálmica inferior. (Ilustración de Cyndie CH Wooley).

ramas del par craneal V2 y un nervio orbitario del ganglio pterigopalatino y, a veces, también
de la vena oftálmica inferior. La vena oftálmica inferior se conecta con el plexo pterigoideo
antes de drenar en el seno cavernoso (véase la sección Irrigación y drenaje vascular de la
órbita).

Senos periorbitales

Los senos periorbitales tienen una estrecha relación anatómica con las órbitas (Fig. 1­10).
Las paredes mediales de las órbitas, que limitan la cavidad nasal anteriormente y el seno
etmoidal y el seno esfenoidal posteriormente, son casi paralelas. En los adultos, la pared lateral
de cada órbita forma un ángulo de aproximadamente 45° con el plano medial. Las paredes
laterales limitan las fosas craneal media, temporal y pterigopalatina. Por encima de la órbita se
encuentran la fosa craneal anterior y el seno frontal. El seno maxilar y las celdillas palatinas se
encuentran en la parte inferior.
 12
11
10
13

yo SOMA

LM
MRM
15 11 14
III

SRM

BORRACHÍN
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10
IV
ACI
EN VI

SOV
Arizona
VV CS

CG
Estallido
V
IRM SOV

LM
SRM
T.G.
VV

29 Of.
16 18
19 Máx.

Hombre.
LG

es

LRM
20 17
21
27 23 14
25
28
24 26
22

1984.)
Oftalmología;
Estadounidense
Academia
Manuales
Programa
ed.
4.ª
Reconstructiva.
Plástica
Cirugía
27,
26,
cigomaticofacial;
25,
posteriores;
arterias
24,
cigomático;
23,
cortos;
22,
21,
el
desde
ciliar
(parasimpático)
motor
20,
15,
VI;
14,
III;
craneal
par
13,
(orbitaria);
oftálmica
12,
IV;
11,
nasociliar;
10,
al
III
CN
rama
9,
largos;
ciliares
nervios
8,
frontal;
7,
posterior;
etmoidal
6,
lagrimales;
5,
yetmoidales;
SOT,
superior;
oblicuo
SOM,
esfenopalatino;
SG,
oftálmico;
Oph.,
óptico;
ON,
medial;
MRM,
maxilar;
Max.,
mandibular;
nervio
Man.,
lateral;
LRM,
LM,
lagrimal;
glándula
LG,
elevador;
del
aponeurosis
LA,
inferior;
recto
músculo
IRM,
interna;
carótida
arteria
ICA,
cavernoso;
seno
CS,
ciliar;
ganglio
CG,
Zinn;
anillo
AZ,
izquierda.
órbita
la
de
superior
Vista
1­9
Figura

Ophthalmic
ed.
WB,
Stewart
(Reproducido
nerviosas.
terminales
lagrimal
29,
lagrimal;
secretor
28,
nasociliar;
cigomaticotemporal
al
sensoriales
ramas
19,
III;
CN
inferior
rama
18,
vidiano;
17,
ciliar
16,
anterior;
la
de
origen
4,
supratroclear;
3,
supraorbitales;
yarteria
2,
infratroclear;
nervio
1,
vórtice;
del
venas
VV,
Gasser);
trigémino
ganglio
TG,
tróclea;
T,
Whitnall);
(de
superior
transverso
ligamento
STL,
recto
músculo
SRM,
oftálmica
vena
SOV,
superior;
oblicuo
tendón
Machine Translated by Google

CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 15

Seno frontal

Seno frontal
Seno esfenoidal
Etmoides
seno
Seno etmoidal

Maxilar
seno

Seno maxilar

A B

Seno frontal
Seno etmoidal

Seno maxilar

Fosa craneal anterior

Seno esfenoidal
Craneal medio
fosa

do

Figura 1­10 Vistas coronal (A), sagital (B) y axial (C) de la relación anatómica de los cuatro senos
periorbitales. (Ilustraciones de Dave Peace.)

El puntal orbitario inferomedial se encuentra a lo largo de la órbita inferonasal, donde los

huesos orbitarios se inclinan desde el piso hasta la pared medial. Esta región es importante
debido a su proximidad al ostium del seno maxilar (Fig. 1­11). Además, la fóvea etmoidal,
que forma el techo de los senos etmoidales, es una extensión lateral de la lámina cribiforme.
Las ubicaciones de los senos periorbitales y su relación con las características anatómicas del
cráneo se indican en la Figura 1­10 y se analizan con más detalle en la Sección 7 del BCSC,
Cirugía Plástica Oculofacial y Orbitaria.

PERLA CLÍNICA
Al planificar una cirugía lagrimal como la dacriocistorrinostomía, es importante identificar y evitar la
fóvea etmoidal para prevenir fugas involuntarias de líquido cefalorraquídeo, así como lesiones
intracraneales.

Gospe SM 3rd, Bhatti MT. Anatomía orbitaria. Int Ophthalmol Clin. 2018;58(2):5–23.
Zide BM, Jelks GW. Anatomía quirúrgica alrededor de la órbita: el sistema de zonas.
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
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16 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Figura 1­11 Tomografía computarizada coronal

En fe
de las órbitas y los senos paranasales que
muestra los senos maxilares y etmoidales. ES = ES CALLE

seno etmoidal; FE = fóvea etmoidal; IT = cornete

Puntal
inferior; MS = seno maxilar; MT = cornete medio; MONTE

NS = tabique nasal; Ost = ostium del seno Banda sonora

MS TI

maxilar; ST = cornete superior; Strut = puntal

orbital inferomedial. (Cortesía de William R. Katowitz, MD.) Nueva Zelanda

Nervios craneales

Seis de los 12 nervios craneales (NC II­VII) atraviesan la órbita e inervan directamente el ojo y los
tejidos perioculares. Debido a que ciertos tumores que afectan al NC I (nervio olfatorio) pueden dar
lugar a importantes signos y síntomas oftálmicos, es imperativo que los oftalmólogos también estén
familiarizados con la anatomía de este nervio. El Capítulo 3 analiza los NC I­VII en mayor profundidad;
consulte también la Sección 7, Cirugía plástica oculofacial y orbitaria, y la Sección 5, Neurooftalmología, del BCSC.

Ganglio ciliar
El ganglio ciliar se encuentra aproximadamente a 1 cm por delante del anillo de Zinn, en el lado lateral
de la arteria oftálmica, entre el nervio óptico y el músculo recto lateral (Fig. 1­12). Recibe 3 raíces:

• Una raíz sensorial larga (10–12 mm) surge de la rama nasociliar del CN V1 y contiene fibras
sensoriales de la córnea, el iris y el cuerpo ciliar.
• Una raíz motora corta surge de la división inferior del par craneal III. Transporta fibras
parasimpáticas preganglionares provenientes del núcleo de Edinger­Westphal. Las fibras de la
raíz motora hacen sinapsis en el ganglio y las fibras posganglionares transportan axones
parasimpáticos para irrigar el esfínter del iris y el músculo ciliar.
• Una raíz simpática transporta fibras posganglionares que se originan en el ganglio cervical
superior, desde donde discurren superiormente con la arteria carótida interna.
En el seno cavernoso, las fibras simpáticas salen de la arteria carótida para unirse
temporalmente al nervio abducens antes de entrar en la órbita, ya sea con la rama nasociliar
del par craneal V1 o como raíz individual. La raíz simpática entra en la órbita a través de la
fisura orbitaria superior dentro del anillo tendinoso, pasa a través del ganglio ciliar sin hacer
sinapsis e inerva los vasos sanguíneos del ojo, así como el músculo dilatador de la pupila. Las
fibras destinadas al músculo de Müller viajan a lo largo de las ramas frontal y lagrimal del par
craneal V1 y no pasan a través del ganglio ciliar.

Ramas del ganglio ciliar

Sólo las fibras parasimpáticas hacen sinapsis en el ganglio ciliar. Las fibras simpáticas son
posganglionares y proceden del ganglio cervical superior, por lo que pasan sin hacer sinapsis.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 17

Nervio nasociliar
Nervios ciliares largos
Ganglio ciliar
Nervio frontal Lagrimal
Raíz sensorial
nervio
Sensorial principal
raíz de CN V
Supraorbitario
Nervio óptico
nervio
CN III
CN IV

V1
CN VI
V2
Carótida interna
artería V3

Ganglio trigémino Nervio infraorbitario

Músculo recto lateral

Nervios ciliares cortos
Raíz simpática División inferior del CN III
Raíz motora

Figura 1­12 Esquema de la órbita lateral que muestra el ganglio ciliar y los NC II a VI. Nótense
las 3 raíces: (1) raíz sensitiva, que lleva la sensibilidad desde el globo hasta el ganglio trigémino
a través del nervio nasociliar; (2) raíz simpática que lleva fibras simpáticas posganglionares del
ganglio cervical superior y el plexo carotídeo; (3) raíz motora que lleva fibras parasimpáticas
preganglionares de la división inferior del nervio oculomotor. (Ilustración de Dave Peace.)

Las fibras sensoriales de los cuerpos celulares del ganglio trigémino transmiten la sensibilidad de los
ojos, la órbita y la cara. En conjunto, las fibras simpáticas que no forman sinapsis, las fibras sensoriales
y las fibras parasimpáticas posganglionares mielinizadas y de conducción rápida forman los nervios
ciliares cortos (véase también el Capítulo 3, Fig. 3­18).

Nervios ciliares cortos

Del ganglio ciliar surgen dos grupos de nervios ciliares cortos, que suman entre 6 y 10 en total (véase la figura 1­12).
Recorren ambos lados del nervio óptico y, junto con los nervios ciliares largos, perforan la esclerótica
alrededor del nervio óptico (ver Fig. 1­22). Tanto los nervios ciliares largos como los cortos pasan
anteriormente entre la coroides y la esclerótica hasta el músculo ciliar, donde forman un plexo que irriga
la córnea, el cuerpo ciliar y el iris. Los nervios ciliares largos, que surgen directamente de la rama
nasociliar del CN V1 , son nervios sensitivos. Los nervios ciliares cortos son nervios sensitivos y motores,
que llevan fibras autónomas a la pupila y los músculos ciliares (ver Capítulo 3).

Músculos extraoculares
Hay 7 músculos extraoculares (Figs. 1­13 a 1­16, Tabla 1­2, Actividad 1­2):

• recto medial
• recto inferior
• recto lateral
• recto superior
• oblicuo superior
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18 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Músculo oblicuo superior

Músculo recto superior

Tróclea
Músculo recto medial
Oblicuo superior Anillo de Zinn
tendón

Músculo recto inferior

Oblicuo inferior
músculo

Figura 1­13 Músculos extraoculares, vista lateral compuesta (sagital) del ojo izquierdo. Nótense los puntos de inserción de
ambos músculos oblicuos en la parte posterior del globo ocular, en la región de la mácula.
El anillo de Zinn es un anillo fibrotendinoso que representa el origen de los 4 músculos rectos.
(Reproducido con permiso de Dutton JJ. Atlas de anatomía orbital clínica y quirúrgica. Saunders; 1994.)

Elevador del párpado

músculo superior
Tendón oblicuo superior
Tróclea Tendón del recto superior
Músculo oblicuo superior

Tendón del recto medial

Tendón del recto lateral

Oblicuo inferior
músculo
Tendón del recto inferior

Figura 1­14 Músculos extraoculares, vista frontal del ojo izquierdo, plano coronal. (Reproducido con autorización de Dutton
JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Saunders; 1994.)

• oblicuo inferior
• elevador del párpado superior

Consulte el Capítulo 3 de la Sección 6 del BCSC, Oftalmología pediátrica y estrabismo, para obtener información sobre
la función de los músculos extraoculares.

ACTIVIDAD 1­2 Modelo interactivo de los músculos extraoculares.

Desarrollado por Mary A. O'Hara, MD.

Orígenes de los músculos extraoculares

El anillo de Zinn está formado por los tendones orbitarios superior e inferior y es el origen de
los 4 músculos rectos (Fig. 1­17; véanse también las Figs. 1­13, 1­16). El tendón superior del
anillo de Zinn da origen al músculo recto superior y a porciones de los músculos lateral y medial.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 19

Tendón oblicuo superior

Tróclea Músculo elevador del párpado superior

Músculo oblicuo superior Músculo recto superior

Fisura orbitaria superior

Músculo recto medial Músculo recto lateral

Anillo de Zinn
Músculo oblicuo inferior

Músculo recto inferior

Figura 1­15 Músculos extraoculares, vista coronal, ojo izquierdo, con el globo ocular extirpado. (Reproducida con
autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Saunders; 1994.)

Anillo de Zinn

Músculo recto inferior

Recto medial Músculo recto lateral

músculo

Oblicuo superior
tendón
Recto superior
tendón

Figura 1­16 Músculos extraoculares, vista axial compuesta superior. El tendón oblicuo superior se inserta debajo del
músculo recto superior en la cara posterior del globo ocular. El anillo de Zinn se continúa con la periórbita alrededor del
vértice orbitario, la duramadre circundante y parte de la vaina del nervio óptico. (Reproducido con autorización de Dutton
JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Saunders; 1994.)

Músculos rectos. El tendón inferior del anillo de Zinn da origen al músculo recto inferior y a
partes de los músculos rectos lateral y medial. El músculo elevador del párpado superior
surge del ala menor del hueso esfenoides, en el vértice de la órbita, justo por encima del
anillo de Zinn (véase la sección “Músculo elevador del párpado superior” más adelante en
el capítulo).
El músculo oblicuo superior se origina en el periostio del cuerpo del hueso esfenoides,
por encima y medial al agujero óptico. El músculo oblicuo inferior se origina anteriormente,
en una depresión poco profunda en la placa orbitaria del hueso maxilar, en la esquina
anteromedial del piso orbitario, cerca de la fosa del saco lagrimal (ver Tabla 1­2).
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Tabla 1­2 Comparación de los músculos extraoculares

Músculo Origen Inserción Tamaño Suministro de sangre Suministro de nervios

Medio Anillo de Medialmente, 40,8 mm de largo Medial (inferior) División inferior del
recto Zinn en horizontal (tendón: rama CN III
meridiano largo muscular de (oculomotor)
5,5 mm 3,7 mm, ancho arteria oftálmica
desde el limbo 10,3 mm)
Recto Anillo de Inferiormente, 40 mm de largo Rama muscular División inferior del
inferior Zinn en en el (tendón: medial CN III
órbita meridiano largo (inferior) de (oculomotor)
ápex vertical a 6,5 mm 5,5 mm, la arteria
del limbo. ancho oftálmica y
9,8 mm) de la arteria
infraorbitaria
Lateral Anillo de Lateralmente, 40,6 mm de largo Rama VI par
recto Zinn que en el (tendón: muscular craneal (abducens)

abarca la meridiano largo 8 lateral

horizontal a 6,9 mm, ancho 9,2 (superior) de
fisura mm del limbo. mm) la arteria
orbitaria oftálmica y
superior lagrimal
artería

Superior Anillo de Superiormente, 41,8 mm de largo Rama División

recto Zinn en en el (tendón: muscular superior
órbita meridiano largo lateral del CN III
ápex vertical a 7,7 mm 5,8 mm, (superior) de (oculomotor)
del limbo. ancho la arteria
10,6 mm) oftálmica

Oblicuo Medial al A la tróclea, a 40 mm de largo Rama CN IV (troclear)

superior agujero través de (tendón: muscular
óptico, entre la polea, justo largo 20 lateral
el anillo de detrás del borde mm, ancho 10,8 (superior) de
orbitario, mm) la arteria
Zinn y la luego oftálmica
periorbita enganchándose

nuevamente
debajo del
recto superior,
insertándose posterior al centro de rotación.
Inferior De un Posterior 37 mm de largo Medial (inferior) División inferior del
oblicuo depresión en cuadrante (tendón: rama CN III
el suelo inferotemporal largo 1 mm, ancho muscular de (oculomotor)
orbital cerca a nivel de 9,6 mm) Arteria oftálmica
borde orbital mácula; en la inserción) e infraorbitaria.
(maxilar) posterior al
centro de artería
rotación
Elevador Ala Tróclea, 60 mm de largo Ramas de la arteria División
del párpado menor del escotadura (músculo: oftálmica superior
superior hueso supraorbitaria, tarso 40 mm; del CN III
esfenoides superior, tendón: (oculomotor)
tubérculo orbitario 14–20 mm)
lateral,
cresta
lagrimal posterior

CN = nervio craneal.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 21

Elevador del párpado

músculo superior Músculo recto superior

Nervio óptico Fisura orbitaria superior

Oblicuo superior
músculo
Agujero oculomotor

Arteria oftálmica
Músculo recto lateral
Músculo recto medial

Anillo de Zinn

Músculo recto inferior

Figura 1­17 Origen de los músculos extraoculares. Todos los músculos extraoculares, excepto el oblicuo inferior, se
originan en el vértice orbitario. Los 4 músculos rectos comparten un anillo fibrotendinoso común conocido como el anillo
de Zinn. Nótese que el recto superior y el recto medial están yuxtapuestos a la vaina del nervio óptico. El agujero
oculomotor representa la parte de la fisura orbitaria superior encerrada por el anillo de Zinn. (Reproducido con permiso de
Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. 2nd ed. Elsevier/Saunders; 2011:Fig 3­8.)

PERLA CLÍNICA

Las relaciones entre los músculos rectos y la vaina del nervio óptico en el anillo de Zinn tienen importantes implicaciones clínicas.
Por ejemplo, los pacientes con neuritis óptica retrobulbar pueden experimentar dolor con el movimiento extraocular debido a la
conexión de los músculos rectos superior y medial con el nervio óptico. Además, el agrandamiento de estos músculos puede
provocar una neuropatía óptica compresiva en pacientes con enfermedad ocular tiroidea.

Inserciones musculares extraoculares

Los cuatro músculos rectos se insertan anteriormente en la esclerótica. Comenzando por el músculo
recto medial y siguiendo hacia los músculos recto inferior, recto lateral y recto superior, las
inserciones musculares se encuentran progresivamente más alejadas del limbo. Una curva imaginaria
dibujada a través de estas inserciones crea una espiral, llamada espiral de Tillaux (Fig. 1­18).

PERLA CLÍNICA

Comprender la relación entre las inserciones musculares y la ubicación de la ora serrata es clínicamente importante cuando se
sutura a la esclerótica; una aguja mal dirigida podría perforar la retina. También es importante cuando se evalúan pacientes con
traumatismos y laceraciones esclerales que se extienden más allá de la espiral de Tillaux. En tales casos, aumenta el riesgo de
encarcelamiento de retina y desprendimiento de retina por tracción.
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22 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Tendón del recto superior Tendón oblicuo superior

7.7

Espiral de Tillaux

Tendón del recto lateral 6.9 5.5

Tendón del recto medial

6.5

Tendón del recto inferior

Músculo oblicuo inferior

Figura 1­18 El tendón del recto medial es el más cercano al limbo y el tendón del recto superior es el
más alejado. Al conectar las inserciones de los tendones comenzando con el recto medial, luego el
recto inferior, luego el recto lateral y finalmente el recto superior, se obtiene una espiral (conocida
como espiral de Tillaux). La línea de puntos representa la ubicación aproximada de la ora serrata
subyacente. Las medidas están en milímetros. También se muestran las arterias ciliares anteriores.
(Ilustración de Christine Gralapp.)

El músculo oblicuo superior, después de pasar por la tróclea en el borde orbitario superomedial,
se inserta en la esclerótica superiormente, debajo de la inserción del recto superior.
La inserción del tendón oblicuo superior se extiende en forma de abanico, de modo que las fibras
anteriores proporcionan la intorsión y las fibras posteriores proporcionan la depresión y la abducción.
Desde su origen, el músculo oblicuo inferior se extiende posterior, lateral y superiormente para
insertarse en la esclerótica en el cuadrante inferotemporal posterior.

Distribución de los músculos extraoculares en la órbita

Las figuras 1­13 a 1­17 muestran la disposición de los músculos extraoculares dentro de la órbita.
Nótese la relación entre los músculos extraoculares oblicuo y recto. Una red compleja de tejidos
interconecta todos los músculos extraoculares, la cápsula de Tenon y los tejidos periorbitales. Dentro
de la órbita, los músculos extraoculares están envueltos en una vaina fibrosa. En la órbita posterior, la
vaina muscular es una extensión del anillo de Zinn (ver Figura 1­17). Anteriormente, la cápsula de
Tenon rodea los músculos extraoculares a medida que se insertan en el globo ocular (ver la sección
Cápsula de Tenon al final de este capítulo para una discusión más detallada).

Los tejidos que interactúan con la vaina muscular extraocular incluyen los ligamentos de control
de los músculos rectos medial y lateral y un sistema de poleas, que consta de colágeno, elastina y
músculo liso. Esta red de tejido interconectado, también descrita como tejido musculofibroso orbitario,
funciona para estabilizar el movimiento de los músculos extraoculares dentro de la órbita y en relación
con el globo ocular y entre sí (Fig. 1­19). Consulte la Sección 6 de BCSC, Oftalmología pediátrica y
estrabismo, para obtener más información sobre el sistema de poleas.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 23

Elevador del párpado

Superior músculo superior
polea del recto Músculo recto superior

Superior
tendón oblicuo
Polea del recto lateral

Recto medial Músculo recto lateral

músculo

Medio Músculo oblicuo inferior

polea del recto Polea recto
inferior­oblicua inferior
Músculo recto inferior

Colágeno Elastina Músculo liso

Figura 1­19 Diagrama de la órbita izquierda que muestra el tejido musculofibroso orbitario, que consta de colágeno, elastina
y músculo liso. Este tejido está organizado en tabiques intermusculares y un sistema de poleas, que mantienen la orientación
espacial de los músculos extraoculares en diferentes aspectos de la mirada. (Reproducido con autorización de Dutton JJ.
Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. 2.ª ed.)
Elsevier/Saunders; 2011:Fig. 3­18.)

PERLA CLÍNICA

Los procedimientos quirúrgicos como el cerclaje escleral y la descompresión orbitaria pueden afectar las vainas musculares y el
sistema de poleas, respectivamente. Esto, a su vez, puede afectar la alineación y/o el movimiento posoperatorio de los músculos
extraoculares.

Consulte el Capítulo 17 de este volumen para obtener figuras adicionales que representan la ubicación
de los músculos extraoculares dentro de la órbita y su relación con las estructuras circundantes, junto con las
correspondientes exploraciones de TC y RMN.

Irrigación sanguínea de los músculos extraoculares

Los músculos extraoculares están irrigados por los siguientes órganos (ver Tabla 1­2):

• ramas musculares de la arteria oftálmica

• arteria infraorbitaria
• arteria lagrimal

Las ramas musculares de la arteria oftálmica dan origen a las arterias ciliares anteriores y pueden dividirse en
ramas laterales (superiores) y mediales (inferiores). Cada músculo recto tiene de 1 a 4 arterias ciliares
anteriores, que finalmente penetran a través del vientre muscular y la esclerótica, anastomosándose con el
círculo arterial mayor. Este círculo contribuye al suministro de sangre del segmento anterior (véase la figura
1­23). El músculo recto lateral recibe parte de su suministro de sangre de la arteria lagrimal. Los músculos
oblicuo inferior y recto inferior reciben parte de su suministro de sangre de la arteria infraorbitaria (véanse las
figuras 1­20, 1­21, 1­22).
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24 • Fundamentos y principios de la oftalmología

PERLA CLÍNICA
La consideración de la circulación del segmento anterior desempeña un papel importante durante la cirugía
de estrabismo, ya que la desinserción de dos o más músculos rectos puede provocar isquemia del
segmento anterior (consulte la Sección 6 de BCSC, Oftalmología pediátrica y estrabismo, Capítulo 13). El
riesgo se puede mitigar mediante un abordaje a través del fórnix, una cirugía por etapas o el uso de una
técnica de conservación de los vasos.

Inervación de los músculos extraoculares

El nervio oculomotor III tiene divisiones superior e inferior. La división superior inerva el músculo elevador del
párpado superior y el músculo recto superior. La división inferior inerva los músculos recto medial, recto inferior y
oblicuo inferior (véase la Tabla 1­2). El músculo oblicuo superior está inervado por el nervio troclear IV. El músculo
recto lateral está inervado por el nervio abducens VI.

Estructura fina de los músculos extraoculares

La proporción de fibras nerviosas y fibras musculares en los músculos extraoculares es muy alta (1:3–1:5) en
comparación con la proporción de axones nerviosos y fibras musculares en el músculo esquelético (1:50–1:125).
Esta alta proporción permite un control preciso de los movimientos oculares. Las fibras de los músculos extraoculares
son una mezcla de dos tipos de fibras musculares. Las fibras lentas, de tipo tónico, que están inervadas por múltiples
terminaciones nerviosas similares a uvas (en grappe), se utilizan en movimientos de seguimiento suave. Las fibras
rápidas, de tipo contracción, que tienen terminaciones nerviosas similares a placas (en plaque), ayudan en los
movimientos sacádicos rápidos del ojo.

Porter JD, Baker RS, Ragusa RJ, Brueckner JK. Músculos extraoculares: aspectos básicos y clínicos
de estructura y función. Surv Ophthalmol. 1995;39(6):451–484.

Irrigación y drenaje vascular de la órbita

Arterias ciliares anterior y posterior

Aproximadamente entre 16 y 20 arterias ciliares posteriores cortas y entre 6 y 10 nervios ciliares cortos ingresan al
globo ocular en un anillo alrededor del nervio óptico (Figs. 1­20 a 1­22). Por lo general, 2 arterias ciliares posteriores
largas y 2 nervios ciliares largos ingresan a la esclerótica a cada lado del nervio óptico, cerca del meridiano
horizontal. Las arterias ciliares posteriores largas discurren anteriormente en el espacio supracoroideo y terminan
en el círculo arterial mayor del iris.
Los vasos ciliares posteriores se originan en la arteria oftálmica e irrigan toda la úvea, las arterias
ciliorretinianas, la esclerótica, el borde de la córnea y la conjuntiva adyacente. La oclusión de estos vasos (como
ocurre en la arteritis de células gigantes) puede tener consecuencias profundas para el ojo, como el desarrollo de
neuropatía óptica isquémica anterior.
Las arterias ciliares anteriores también surgen de la arteria oftálmica y generalmente irrigan (en pares) los
músculos rectos superior, medial e inferior (Figs. 1­23, 1­24; véase también la Fig. 1­20). Después de emerger de la
superficie de los músculos rectos, los vasos ciliares anteriores
Machine Translated by Google

Arteria supraorbitaria
Arteria supratroclear
Arteria lagrimal

Arteria nasal dorsal Arteria oftálmica

Arteria oftálmica accesoria
Arteria angular

Rama muscular del

Arteria palpebral lateral
músculo oblicuo inferior

Arteria facial
Arteria maxilar
Arteria infraorbitaria
A

Arteria etmoidal anterior

Rama muscular del

músculo recto medial

Rama muscular del

músculo recto superior
Arteria palpebral
medial

Arterias ciliares posteriores

Rama muscular del
músculo recto inferior

Arteria infraorbitaria
B
Figura 1­20 Arterias orbitarias. A, Vista lateral (sagital) con músculos extraoculares, vista compuesta. La arteria angular
representa una anastomosis entre las arterias externa y carótida.
B, Disección central. (Reproducido con permiso de Dutton JJ. Atlas de anatomía clínica y quirúrgica de la órbita.
(Saunders; 1994.)

Arteria oftálmica Arteria oftálmica accesoria

(variación poco común)
Arteria etmoidal posterior
Arteria lagrimal

Arterias ciliares Arterias ciliares

posteriores cortas posteriores cortas

Arteria etmoidal anterior Arteria palpebral lateral

Arteria supraorbitaria
Arteria palpebral medial

Figura 1­21 Arterias orbitarias, vista axial compuesta superior. Las arterias etmoidales anterior y posterior conectan la
órbita y el seno etmoidal a través de sus respectivos emisarios; ésta es una vía común de extensión de una sinusitis
etmoidal hacia la órbita. (Modificado con autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy.
Saunders; 1994.)
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26 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Músculo recto superior

Músculo oblicuo superior

Arteria ciliar posterior larga

Venas de vórtice

Nervio ciliar corto

norte yo

Arteria ciliar posterior corta

Músculo recto medial

Músculo recto lateral

Nervio óptico
Músculo oblicuo inferior

Músculo recto inferiorVenas vórtices

Figura 1­22 Vista posterior del globo ocular derecho. Hay 2 arterias ciliares posteriores largas y 16­20 arterias ciliares posteriores
cortas. Las arterias ciliares posteriores cortas son las principales contribuyentes a la circulación coroidea preecuatorial. Las venas
de vórtice reciben sangre venosa del tracto uveal y finalmente se unen a las venas oftálmicas superior e inferior, que drenan
principalmente en el seno cavernoso. Nótese la inserción del músculo oblicuo inferior cerca de la mácula. N = nasal; T = temporal.
(Modificado por Cyndie CH Wooley a partir de una ilustración de Thomas A. Weingeist, MD, PhD.)

Muscular
artería
Ciliar anterior
artería

Conjuntival
artería

Posterior largo
Episcleral
arteria ciliar
círculo arterial
Importante
arterial
círculo

Posterior largo
arteria ciliar

Figura 1­23 Esquema de las anastomosis entre la circulación ciliar anterior y posterior. Las arterias ciliares posteriores largas recorren
el espacio supracoroideo, donde terminan en el círculo arterial mayor del iris. Las arterias ciliares anteriores emergen de la superficie
de la
Los músculos rectos penetran en la esclerótica y se unen a las arterias ciliares posteriores en el círculo arterial mayor del iris. El
círculo arterial epiescleral corre sobre la superficie de la esclerótica y conecta las arterias ciliares anteriores. Esta relación anatómica
es la base de la isquemia del segmento anterior después de la cirugía de estrabismo o de los procedimientos de cerclaje escleral en
determinadas circunstancias. (Modificado con autorización de Levin LA, Nilsson SFE, Ver Hoeve J, Wu SM. Adler's Physiology of the
Eye. 11.ª ed. Elsevier/Saunders; 2011:Fig. 4.35.)
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 27

Arteria lagrimal
Arteria oftálmica Rama muscular a
Rama muscular a músculo recto superior
músculo oblicuo superior Arteria cigomaticotemporal
Arteria etmoidal anterior
Arteria cigomaticofacial

Rama muscular a
músculo recto medial
Rama muscular a
Rama muscular a músculo recto lateral
músculo recto inferior
Rama muscular a
músculo oblicuo inferior

Figura 1­24 Arterias orbitarias, vista frontal (coronal) con músculos extraoculares. (Reproducida con autorización de Dutton JJ. Atlas
of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Saunders; 1994.)

Esclerótico

Arteria ciliar anterior Córnea Figura 1­25 Anastomosis de la circulación ciliar anterior y posterior.
Iris CCM = músculo ciliar circular; LCM = músculo ciliar longitudinal;

Escleral RCM = músculo ciliar radial. (Reproducido con autorización de

Levin LA, Nilsson SFE, Ver Hoeve J,
estimular
Lente
Importante Wu SM. Fisiología del ojo de Adler. 11.ª ed. Elsevier/
arterial (Saunders; 2011:276.)
círculo

MCM MCC Ciliar

Posterior largo procesos
arteria ciliar

perforan la esclerótica anterior a las inserciones del músculo recto, donde se anastomosan
con las arterias ciliares posteriores largas en el círculo arterial mayor del iris (ver Fig. 1­22).
Dentro del ojo, el vaso ciliar posterior forma el círculo intramuscular del iris, cuyas ramas
irrigan el círculo arterial mayor (que suele ser discontinuo). Este círculo se encuentra dentro
del vértice del músculo ciliar, al que irriga junto con el iris (Fig. 1­25). Los vasos del iris tienen
una disposición radial que, en los iris de color azul claro, es visible en el examen con lámpara
de hendidura. Esta disposición radial se puede distinguir de los nuevos vasos irregulares del
iris que se forman en la rubeosis iridis.

Venas de vórtice

Las venas del vórtice drenan el sistema venoso de la coroides, el cuerpo ciliar y el iris (véase
la figura 1­22). Cada ojo contiene de 4 a 7 (o más) venas. Una o más venas suelen estar
situadas en cada cuadrante y salen a 14­25 mm del limbo, entre los músculos rectos. Las
ampollas de las venas del vórtice están a 8­9 mm de la ora serrata y son visibles mediante
oftalmoscopia indirecta. Un círculo que conecta estas ampollas corresponde aproximadamente al ecuador y
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28 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Vena supraorbitaria

Vena nasofrontal
Oftalmología superior
vena
Vórtice lateral superior
vena
Vena nasal Vena central de la retina
Seno cavernoso

Vena oftálmica inferior

Vena angular
Vórtice lateral inferior
Ramas musculares de vena
músculo recto inferior
Vena infraorbitaria

Vena facial anterior Vena pterigoidea

plexo

Figura 1­26 Venas orbitarias, vista lateral (sagital) compuesta. Nótese la conexión eventual de los sistemas venosos facial
y ocular con el seno cavernoso. (Reproducida con autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy.
2nd ed. Elsevier/Saunders; 2011:Fig 6­8.)

divide el fondo central o posterior de la porción periférica o anterior. Las venas del vórtice se unen
al sistema venoso orbitario después de salir del ojo (Fig. 1­26). La sangre venosa que sale del ojo
también contiene humor acuoso recibido de las venas acuosas (véase el Capítulo 2).

Venas orbitarias

Las venas principales que drenan la órbita y el ojo son las venas oftálmicas superior e inferior,
que desembocan principalmente en el seno cavernoso. Además de recibir sangre venosa del ojo a
través de las venas del vórtice, también drenan los músculos extraoculares y partes de la cara
medial y la frente (véase la figura 1­26).

PERLA CLÍNICA

El drenaje venoso de la cara se anastomosa con el de la órbita, en particular en el canto medial y por encima de él.
La infección de la piel en esta región puede obtener acceso directo al seno cavernoso a través del sistema venoso
orbitario, lo que puede provocar inflamación y trombosis del seno cavernoso. El agrandamiento de la vena oftálmica
superior puede ser una indicación de patología del seno cavernoso.

Párpados

La fisura palpebral es la superficie ocular expuesta entre los párpados superior e inferior (Fig.
1­27). Normalmente, la fisura en adultos tiene entre 27 y 30 mm de largo y entre 8 y 11 mm de
ancho. El párpado superior, que es más móvil que el inferior, se puede elevar 15 mm mediante la
acción del músculo elevador del párpado superior solamente y se puede elevar otros 2 mm
mediante la acción del músculo de Müller. Si se utiliza el músculo frontal de la ceja, la fisura
palpebral se puede ensanchar otros 2 mm. Véase también la Sección 7 de BCSC, Cirugía plástica oculofacial y or
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 29

27–30 milímetros

Lateral Medio
parte del ojo
8­11 milímetros parte del ojo Figura 1­27 Puntos de referencia del ojo externo.
(Ilustración de Christine Gralapp.)

Carúncula

Plica
semilunar

Anatomía
Aunque su superficie es pequeña, el párpado es complejo en su estructura y función. Cuando se describe la
anatomía del párpado superior, resulta útil dividirlo en segmentos distintos desde la superficie dérmica
hacia adentro. Estos segmentos incluyen las siguientes estructuras (Fig. 1­28, Actividad 1­3; véanse también
las Figs. 1­29 a 1­36):

• piel y tejido conectivo subcutáneo (más evidente distalmente desde el margen)

• músculos de protracción (el músculo orbicular de los ojos es el principal transportador)
• tabique orbitario
• grasa orbital
• músculos de retracción (elevador del párpado superior, músculo de Müller, capsulopalpe­
fascia bral, músculo tarsal inferior)
• tarso

• conjuntiva

ACTIVIDAD 1­3 Anatomía del párpado superior e inferior.

Desarrollado por Nikisha Q. Richards, MD.

Piel del párpado y tejido conectivo subcutáneo

La piel del párpado, una de las más delgadas del cuerpo, contiene pelos finos, glándulas sebáceas y
glándulas sudoríparas. Cerca del borde superior del tarso se encuentra el pliegue palpebral superior, donde
la aponeurosis del elevador establece sus primeras inserciones. En muchas personas de ascendencia
asiática, la aponeurosis del elevador se fusiona con el tabique orbitario más abajo a lo largo del tarso, lo que
da lugar al pliegue palpebral superior inferior. La figura 1­29 muestra las dos variaciones principales en la
anatomía del párpado.
El tejido conectivo laxo del párpado no contiene grasa. La sangre u otros líquidos pueden acumularse.
acumularse debajo de la piel y causar una hinchazón rápida y dramática de los párpados.
El borde del párpado contiene varios puntos de referencia importantes (Fig. 1­30). Una pequeña
abertura, el punto del canalículo, se encuentra medialmente en la cima de cada papila lagrimal.
El punto superior, normalmente oculto por una ligera rotación interna, se ubica más medialmente que el
punto inferior, que suele estar situado junto al globo ocular y normalmente no es visible sin eversión.

A lo largo de toda la longitud del margen libre del párpado se encuentra la línea gris (o surco
intermarginal), que corresponde en el examen histológico a la porción más superficial.
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30 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Grasa subcutánea

Grasa orbital

Piel Ligamento transverso superior

(Ligamento de Whitnall)
Músculo frontal
Glándulas de Krause
Almohadilla de grasa subcefálica
Fórnix conjuntival Músculo elevador del
Músculo orbicular preorbitario párpado superior

Tabique orbitario
Músculo recto
superior
Músculo orbicular preseptal
Músculo oblicuo
superior
Músculo tarsal superior
(Músculo de Müller)
Conjuntivas
palpebrales y
Aponeurosis del elevador
bulbares
Arcada arterial periférica

Pliegue del párpado

Tarso
Músculo orbicular pretarsal

Conjuntivas
Vasija de arcada marginal
palpebrales y
bulbares
Orificios de las glándulas de Meibomio

Fórnix conjuntival
Músculo orbicular de los ojos

Músculo recto
Retractores del párpado inferior
inferior

Tabique orbitario

Grasa orbital

Cabeza capsulopalpebral

Grasa suborbicular del ojo

Músculo oblicuo inferior

Figura 1­28 Anatomía del párpado: sección transversal esquemática (sagital) del área del párpado superior e inferior.
(Modificado de Stewart WB. Cirugía del párpado, la órbita y el sistema lagrimal. Monografía de Oftalmología 8, vol. 2.
Academia Americana de Oftalmología; 1994:23, 85. Ilustración de Cyndie CH Wooley.)

del músculo orbicular del ojo preseptal, el músculo de Riolan y el plano avascular del párpado.
Por delante de esta línea surgen las pestañas (o cilios) y detrás de esta línea se encuentran las
aberturas de las glándulas de Meibomio (o del tarso).
Las pestañas están dispuestas en 2 o 3 filas irregulares a lo largo del borde dérmico anterior
del margen palpebral. Suelen ser más largas y numerosas en el párpado superior que en el
inferior. Los márgenes contienen las glándulas de Zeis, que son glándulas sebáceas modificadas
asociadas a los cilios, y las glándulas de Moll, que son glándulas sudoríparas apocrinas en la
piel (Tabla 1­3; véase también la Figura 1­30).
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 31

Gordo

Pulpa

Músculo orbicular de los ojos

Aponeurosis del elevador

Músculo de Müller

Espacio postaponeurótico

Piel

Tarso con
glándula de meibomio

Conjuntiva

A B
Figura 1­29 Variaciones raciales en la anatomía del párpado. A, El tabique orbitario se fusiona con la aponeurosis del elevador
por encima del tarso. B, Asiático: el tabique orbitario se fusiona con la aponeurosis del elevador entre el margen del párpado y
el borde superior del tarso, y hay menos uniones aponeuróticas a la piel. (Modificado con autorización de Katowitz JA, ed.
Pediatric Oculoplastic Surgery.
(Springer­Verlag; 2002.)

Punto lagrimal Músculo de

Meibomio Meibomio Riolan (línea gris)

Glándula de Moll
orificio de la glándula orificios de glándulas
Mucocutáneo
Folículo de las pestañas
unión
Meibomio Glándula de Zeis
glándula

Conjuntiva Músculo orbicular

músculo ocular

Línea gris Cilios

A B
Figura 1­30 Puntos de referencia anatómicos del borde del párpado inferior. A, La línea gris, o surco intermarginal, es visible
entre las bases de los cilios y los orificios de las glándulas de Meibomio (glándulas tarsianas). El párpado inferior se ha evertido
ligeramente para exponer claramente el punto lagrimal inferior. B, Sección transversal del borde del párpado inferior.
(Ilustraciones de Christine Gralapp.)

Músculo de protracción: músculo orbicular de los ojos.

El músculo orbicular de los ojos, principal transportador del párpado, está dispuesto en varias
bandas concéntricas alrededor de la fisura palpebral y se puede dividir en partes orbitaria y palpebral
(preseptal y pretarsal) (Fig. 1­31). Todos los componentes del músculo orbicular de los ojos están
inervados por el par craneal VII (el nervio facial). La parte orbitaria se inserta de manera compleja
en el tendón cantal medial y en otras porciones del margen orbitario y en el músculo corrugador
superciliar. La parte orbitaria actúa como un esfínter y funciona únicamente durante el cierre
voluntario del ojo.
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32 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Tabla 1­3 Glándulas del ojo y anexos

Glándulas Ubicación Secreción Contenido

Lagrimal Glándula orbitaria Exocrino Acuoso

Glándula palpebral Exocrino Acuoso
Lagrimal accesorio Plica, carúncula Exocrino Acuoso
Krause Párpado Exocrino Acuoso
Anillo de lobo Párpado Exocrino Acuoso
Meibomio Tarso Holocrino Aceite

Zeis Folículos de cilios Holocrino Aceite

Párpado, carúncula Holocrino Aceite

Prostituta Párpado Apocrino Sudor

Célula caliciforme Conjuntiva Holocrino Moco
Plica, carúncula Holocrino Moco

La parte palpebral del músculo orbicular de los ojos funciona tanto voluntaria como involuntariamente
en el parpadeo espontáneo y reflejo. El músculo orbicular pretarsal se adhiere firmemente al tarso; una
porción de él se une a la cresta lagrimal anterior y a la cresta lagrimal posterior (a veces llamado músculo de
Horner) y cumple una función en el drenaje de las lágrimas. Las fibras del músculo orbicular se extienden
hasta el borde del párpado, donde se encuentra el pequeño haz de fibras musculares estriadas llamado
músculo de Riolan (Fig. 1­32; véase también Fig. 1­30B).
Este músculo puede verse en la inspección externa del margen del párpado como la línea gris.
Se cree que este músculo puede desempeñar un papel en el drenaje de lágrimas, la rotación hacia adentro
de las pestañas hacia el globo al cerrar el párpado y la expresión de la secreción glandular al parpadear.

Tabique orbitario
El tabique orbitario es una lámina delgada de tejido conectivo que rodea la órbita como una extensión del
periostio del techo y el suelo de la órbita (Fig. 1­33). Superiormente, el tabique está firmemente unido al
periostio de la mitad superior del margen orbitario, en el arco marginal. Pasa medialmente por delante de la
tróclea y continúa a lo largo del margen medial de la órbita, a lo largo del margen del proceso frontal del
hueso maxilar y sobre el margen inferior de la órbita. Centralmente, el tabique orbitario se une a la
aponeurosis de los párpados superior e inferior. El tabique delimita la propagación anterior o posterior del
edema, la inflamación o la sangre. Los ejemplos clínicos incluyen celulitis preseptal, celulitis orbitaria y
hemorragia retrobulbar.

Grasa orbital

Detrás del tabique se encuentran las almohadillas grasas orbitales (preaponeuróticas): 2 detrás del tabique
superior y 3 detrás del tabique inferior (ver Fig. 1­33B).

PERLA CLÍNICA
En pacientes con laceraciones periorbitales, la presencia de grasa orbitaria en la
laceración indica una violación del tabique orbitario.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 33

Porción orbital de
músculo orbicular
Músculo frontal
Preseptal superior
Depresor
músculo superciliar porción del orbicular
músculo
Músculo procerus
Pretarsal superior
porción del orbicular
Brazo anterior del medial músculo
ligamento cantal
Rafe horizontal lateral

Músculo frontal
Corrugador superciliar
músculo
Depresor
músculo superciliar Porción orbital de
músculo orbicular
Músculo procerus

Figura 1­31 Las 3 partes del músculo orbicular de los ojos. A, orbital, preseptal y pretarsal. Los componentes preseptal y
pretarsal funcionan en el parpadeo voluntario e involuntario, mientras que el componente orbital funciona únicamente en
el cierre forzado del párpado. Nótese la relación del orbicular de los ojos con los músculos frontal, depresor superciliar y
procerus. B, músculo corrugador superciliar con un segmento de la porción orbital del músculo orbicular de los ojos
eliminado. (Modificado con permiso de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. 2nd ed. Elsevier/Saunders;
2011:Figs 8­12, 8­13.)

Músculos de retracción: párpado superior

En el párpado superior, los retractores son el músculo elevador del párpado superior con su aponeurosis
y el músculo de Müller (músculo tarsal superior).

Músculo elevador del párpado superior El músculo elevador del párpado superior se origina en el
ala menor del hueso esfenoides. El cuerpo del músculo elevador se encuentra sobre el recto
superior a medida que se desplaza anteriormente hacia el párpado. El músculo en sí, que mide 40
mm de largo, está inervado por la división superior del par craneal III y su acción puede levantar el
párpado superior 15 mm.
El ligamento de Whitnall (transverso superior) está formado por un manguito de fibras elásticas que
rodea al músculo elevador (Fig. 1­34). Proporciona soporte al párpado superior y a los tejidos circundantes.
En el ligamento de Whitnall, el músculo elevador pasa a la aponeurosis anteriormente y al músculo de
Müller (tarsiano superior) posteriormente. El ligamento de Whitnall también es donde el vector
anteroposterior del músculo elevador cambia a superior­inferior, hacia la aponeurosis.
La aponeurosis del elevador, el tendón del músculo elevador, tiene una longitud de 14 a 20 mm y
tiene muchas inserciones en el párpado y la órbita circundante (véanse las figuras 1­28, 1­34). Anteriormente,
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34 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Canalículo superior

Pretarsal superior
músculo orbicular

Cabeza profunda de superior Ampolla superior

músculo orbicular preseptal
músculo

Saco lagrimal
Canalículo inferior

Preseptal inferior
músculo orbicular

Músculo superior de
Riolán

Músculo de Horner

Canalículo común Cabeza profunda de inferior

músculo orbicular pretarsal
músculo
Brazo anterior del medial
ligamento cantal (corte)

Saco lagrimal

B
Figura 1­32 Sistema de drenaje lagrimal. A, Extensiones superficiales del músculo orbicular de los ojos.
B, porción profunda del músculo orbicular de los ojos; se reflejan los componentes superficiales. (Parte A reproducida con
autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. Saunders; 1994. Parte B reproducida con
autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. 2.ª ed. Elsevier/Saunders; 2011: Fig. 9­3.)

Pasa a través del músculo orbicular de los ojos y se inserta subcutáneamente,

proporcionando una contribución menor al pliegue del párpado superior (ver Fig. 1­28).
Posteriormente, la aponeurosis del elevador se inserta en la superficie del tarso. El
componente principal que forma el pliegue del párpado es la fusión supratarsal del tabique
orbitario con la aponeurosis (ver Fig. 1­29). La aponeurosis forma sus inserciones más
firmes en el aspecto anterior del tarso, aproximadamente 3 mm por encima del margen
del párpado. La aponeurosis también se inserta en la tróclea del músculo oblicuo superior
y en el tejido fibroso que une el agujero/escote supraorbitario. El cuerno lateral de la
aponeurosis divide la glándula lagrimal en lóbulos orbitario y palpebral y se inserta en el tubérculo orbit
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 35

Arco marginal

Aponeurosis del elevador

Capa intermedia de Tabique

tabique orbitario superior orbitario superior

Capa anterior de
tabique orbitario inferior

Capa posterior de Tabique orbitario inferior

tabique orbitario inferior

Tabique orbitario, corte

Párpado superior
almohadilla de grasa central

Párpado superior
almohadilla de grasa medial
Glándula lagrimal

Párpado inferior
almohadilla grasa lateral
Párpado inferior
almohadilla de grasa medial

Párpado inferior
B almohadilla de grasa central

Figura 1­33 Tabique orbitario. A, El tabique orbitario surge del periostio de los huesos del margen orbitario (arco marginal)
y se inserta en la aponeurosis de los párpados superior e inferior. B, Almohadillas grasas preaponeuróticas. (Modificado
con autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy. 2.ª ed. Elsevier/Saunders; 2011:Figs. 8­8,
8­9.)

El cuerno medial se inserta en la cresta lagrimal posterior. También existen inserciones

aponeuróticas en la conjuntiva del fórnix superior y el tabique orbitario y también contribuyen a la
formación del pliegue del párpado superior.

Músculo de Müller El músculo de Müller (tarso superior) se origina en la superficie

inferior del músculo elevador del párpado superior. Este músculo liso está inervado por
el sistema nervioso simpático y su acción es responsable de la elevación de 2 mm del
párpado superior. El músculo de Müller se inserta en el borde superior del tarso superior
y en la conjuntiva del fórnix superior.
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36 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Elevador del párpado

Ligamento de Whitnall músculo superior

Aponeurosis del elevador

Deslizamientos fasciales hacia
Cuerno medial músculo orbicular
Cuerno lateral

Capsulopalpebral
fascia
Ligamento de Lockwood

Figura 1­34 Diagrama de la órbita izquierda que muestra la aponeurosis del elevador y el ligamento de Whitnall, también
conocido como ligamento transverso superior. Nótense los cuernos medial y lateral de la aponeurosis y el ligamento
suspensorio de Lockwood. (Modificado con autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy.
Saunders; 1994.)

PERLA CLÍNICA

Al evaluar a un paciente para la blefaroptosis, evite administrar fenilefrina y agonistas α porque pueden estimular el
músculo de Müller, elevando falsamente el párpado. La oximetazolina oftálmica tiene el mismo mecanismo de
acción, por lo que puede ser útil en pacientes que no pueden o eligen no someterse a una corrección quirúrgica de
su blefaroptosis. Se puede utilizar fenilefrina u otros agonistas α para evaluar a los pacientes para la reparación de
la blefaroptosis mediante una resección conjuntival del músculo de Müller.

Músculos de retracción: párpado inferior

En el párpado inferior, los retractores son la fascia capsulopalpebral, que es análoga a la
aponeurosis del elevador del párpado superior, y el músculo tarsal inferior. El músculo tarsal inferior
surge de la cabeza capsulopalpebral del músculo recto inferior del párpado inferior y se inserta en
el borde inferior del tarso inferior. Al igual que el músculo de Müller, el músculo tarsal inferior es un
músculo liso, pero mucho más débil.
El equivalente inferior del ligamento de Whitnall es el ligamento suspensorio de Lockwood,
una fusión de la vaina del músculo recto inferior, el músculo tarsal inferior y los ligamentos de
retención de los músculos rectos medial y lateral (véase la figura 1­34). Este ligamento proporciona
soporte al globo ocular y a la órbita anteroinferior.

PERLA CLÍNICA

La fusión de la vaina del músculo recto inferior, el ligamento de Lockwood y el músculo tarsal inferior es una
consideración importante en la cirugía, porque una operación en el músculo recto inferior puede estar asociada con
cambios en la fisura palpebral.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 37

Tarso

Las placas tarsales están formadas por tejido conectivo denso, no por cartílago. Están unidas al margen
orbital por los tendones cantales medial y lateral (véase la figura 1­28). Aunque las placas tarsales superior
e inferior son similares en anchura (29 mm) y grosor (1 mm), la altura del tarso superior (10­12 mm) es casi
3 veces mayor que la del tarso inferior (4 mm).
Las glándulas de Meibomio (también llamadas glándulas tarsales) son glándulas sebáceas holocrinas
modificadas que están orientadas verticalmente en filas paralelas a través del tarso (Fig. 1­35; ver también
Figs. 1­29, 1­30). Su distribución y número dentro del párpado se puede observar mediante imágenes
infrarrojas del párpado (Fig. 1­36). Una sola fila de 30 a 40 orificios de Meibomio está presente en el párpado
superior, pero hay aproximadamente solo 20 orificios en el párpado inferior. El aceite (meibum) de los
orificios de Meibomio forma un reservorio en la piel del borde del párpado y se extiende sobre la película
lagrimal con cada parpadeo. Las alteraciones en la composición y secreción de lípidos de las glándulas de
Meibomio desempeñan un papel en el ojo seco. El envejecimiento está asociado con una alteración en el
perfil lipídico del meibum y con la pérdida de las glándulas de Meibomio.

Párpado superior
Glándulas de Meibomio

Conductos de las glándulas de Meibomio

Ángulo lateral del ojo

Margen anterior del párpado

Margen posterior del párpado

Párpado inferior

Figura 1­35 Vista posterior de los párpados con la fisura palpebral casi cerrada. Nótense las glándulas de Meibomio (tarsianas) con
sus conductos cortos y orificios. Se ha extirpado la conjuntiva palpebral para mostrar estas glándulas in situ. (Modificado con
autorización de Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of the Eye. Blackwell; 1989.)

Figura 1­36 La imagen de meibografía infrarroja del párpado

superior muestra la arquitectura normal de la glándula de
Meibomio. (Cortesía de la Dra. Mina Massaro­Giordano).
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38 • Fundamentos y principios de la oftalmología

PERLA CLÍNICA

La presencia de más glándulas sebáceas en el párpado superior que en el párpado inferior explica por qué el
carcinoma de células sebáceas es más común en el párpado superior.

Arita R, Itoh K, Inoue K, Amano S. Meibomio sin contacto para documentar cambios relacionados con
la edad en las glándulas de Meibomio en una población normal. Oftalmología.
2008;115(5):911–915.
Sullivan BD, Evans JE, Dana MR, Sullivan DA. Influencia del envejecimiento en los perfiles lipídicos
polares y neutros en las secreciones de las glándulas de Meibomio humanas. Arch Ophthalmol.
2006;124(9):1286–1292.

Conjuntiva
La conjuntiva palpebral (tarsal) es una membrana vascularizada transparente que consiste en
epitelio escamoso estratificado no queratinizado que recubre la superficie interna de los párpados.
Se continúa con los fondos de saco conjuntivales y se fusiona con la conjuntiva bulbar (que
cubre la porción anterior de la esclerótica) antes de terminar en el limbo (fig. 1­37). La conjuntiva
se analiza con más detalle más adelante en este capítulo.

Suministro vascular
La irrigación sanguínea de los párpados se deriva del sistema facial, que surge de la arteria
carótida externa, y del sistema orbitario, que se origina de la arteria carótida interna a lo largo
de ramas de la arteria oftálmica. Por lo tanto, la vasculatura del párpado representa una
anastomosis de las arterias carótidas externa e interna (Fig. 1­38).
La arcada arterial marginal se encuentra a 2 mm del borde libre del párpado, justo por
encima de los folículos ciliares. Se encuentra entre la placa tarsal y el músculo orbicular de los
ojos o dentro del tarso. Una arcada arterial periférica más pequeña corre a lo largo del margen
superior de la placa tarsal anterior al músculo de Müller. La arteria temporal superficial es una
rama terminal de la arteria carótida externa; la Sección 5 de BCSC, Neurooftalmología, analiza
la circulación anterior con mayor detalle. El sistema de drenaje venoso de los párpados se
puede dividir en 2 componentes: un sistema superficial (o preseptal), que drena en las venas
yugulares interna y externa, y un sistema profundo (o postseptal).

Li

Figura 1­37 Las diferentes partes de la conjuntiva: limbo ANTES DE CRISTO

(Li), conjuntiva bulbar (BC), conjuntiva fórnice (FC),

California

conjuntiva palpebral (PC) y conjuntiva marginal (MC).

Otras estructuras incluyen la carúncula (Ca) y el punto lagrimal FC

LP
(LP). (Cortesía de Vikram S. Brar, MD.)
MC
ordenador personal
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 39

Arteria supratroclear Arteria supraorbitaria

Margen superior
arcada arterial Periférico superior
Arteria palpebral medial arcada arterial
Rama orbital de
Arteria nasal dorsal arteria temporal superficial

Arteria angular Arteria temporal superficial

Arteria palpebral lateral

Margen inferior Arteria facial transversa

arcada arterial

Arteria facial

Figura 1­38 Irrigación arterial de los párpados. Nótese la gran cantidad de lugares donde las arterias que emergen de la órbita se
anastomosan con ramas de la arteria facial, lo que proporciona conexiones entre las arterias carótidas interna y externa. La arteria facial
da origen a la arteria angular a medida que viaja superiormente, lateral a la nariz. La arteria angular sirve como un punto de referencia
importante en la dacriocistorrinostomía. (Reproducido con autorización de Dutton JJ. Atlas of Clinical and Surgical Orbital Anatomy.
Saunders; 1994.)

sistema que desemboca en el seno cavernoso. De esta forma, la circulación venosa del párpado conecta la cara
con el seno cavernoso, proporcionando una vía para la propagación de la infección (véase la figura 1­26).

Linfáticos
Los vasos linfáticos están presentes en los párpados, la conjuntiva y la órbita. El drenaje linfático de los párpados
sigue el curso de las venas (Fig. 1­39). Existen dos grupos de vasos linfáticos:

• un grupo medial que drena hacia los ganglios linfáticos submandibulares

• un grupo lateral que drena hacia los ganglios linfáticos preauriculares superficiales

PERLA CLÍNICA

Clínicamente, la hinchazón de los ganglios linfáticos es un signo diagnóstico de varias infecciones oculares externas, incluidas la
conjuntivitis adenoviral y el síndrome oculoglandular de Parinaud.

Glándulas lagrimales y sistema excretor

Glándula lagrimal
La glándula lagrimal principal se encuentra en una depresión poco profunda dentro de la porción orbitaria del
hueso frontal. La glándula está separada de la órbita por tejido fibroadiposo y está dividida en dos partes, lóbulos
orbitario y palpebral, por el asta lateral de la aponeurosis del elevador (Fig. 1­40).
Cuando el párpado superior está evertido, el lóbulo palpebral más pequeño se puede ver en la cara superolateral.
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40 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Figura 1­39 Drenaje linfático (verde) del párpado y la conjuntiva.

El drenaje medial lo recibe el ganglio linfático submandibular
(Sm); el drenaje lateral, el ganglio linfático preauricular (Pre).
(Ilustración de Levent Efe Medical Illustration Studios.)

Pre

Pequeño

LPS ¿Quién?

Lo

Ap

LP­L

Figura 1­40 El sistema secretor lagrimal. Las células caliciformes secretoras de mucina de la conjuntiva y el
tarso (verde) contribuyen a los componentes mucoacuoso y glicocáliz de la película lagrimal. Las glándulas
exocrinas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring están presentes en los tejidos subconjuntivales (azul)
y contribuyen al componente acuoso de la película lagrimal. Las glándulas de Meibomio productoras de
aceite y las glándulas palpebrales de Zeis y Moll se muestran en rosa. El lóbulo orbital de la glándula
lagrimal (Lo ) y el lóbulo palpebral de la glándula lagrimal (Lp ) están separados por el cuerno lateral de la
aponeurosis del elevador (Ap). Los conductos lagrimales (flecha) de la porción orbital atraviesan la porción
palpebral. También se muestran el músculo elevador del párpado superior (LPS) y el ligamento de Whitnall
(Wh). (Modificado con permiso de Zide BM, Jelks GW. Anatomía quirúrgica de la órbita. Raven; 1985.)

fórnix conjuntival (Fig. 1­41). Puede existir un istmo de tejido glandular entre el lóbulo palpebral y el
lóbulo orbitario mayor.
Desde el lóbulo orbital pasan hacia la glándula lagrimal palpebral un número variable de
conductos excretores de paredes delgadas, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Los conductos
continúan hacia abajo y entre 8 y 12 de ellos desembocan en el fórnix conjuntival, aproximadamente
5 mm por encima del margen superior del tarso superior.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 41

Figura 1­41 Fotografía clínica de un lóbulo palpebral de la glándula lagrimal con

el párpado retraído manualmente, ojo derecho. (Cortesía de Nikisha Q. Richards,

MARYLAND.)

PERLA CLÍNICA
Debido a que los conductos excretores lagrimales de los lóbulos orbitario y palpebral pasan a través de la porción
palpebral de la glándula, la biopsia de la glándula lagrimal generalmente se realiza en la porción orbitaria para evitar
sacrificar los conductos.

Las glándulas lagrimales son glándulas exocrinas que producen secreciones acuosas. El cuerpo de
Cada glándula contiene 2 tipos de células (Fig. 1­42):

• células epiteliales glandulares, que recubren el lumen de la glándula

• células mioepiteliales, que rodean el parénquima y están cubiertas por un basamento
membrana

Las secreciones lagrimales comprenden el componente acuoso de la capa mucoacuosa de la película lagrimal
e incluyen lisozimas, lactoferrina e inmunoglobulina A. La glándula lagrimal sufre alteraciones estructurales y
funcionales con la edad, que pueden desempeñar un papel en el síndrome del ojo seco adquirido.

La arteria lagrimal, una rama de la arteria oftálmica, irriga la glándula.

La glándula lagrimal recibe fibras nerviosas secretomotoras colinérgicas, polipéptido intestinal vasoactivo–
érgicas y simpáticas, además de inervación sensorial a través del nervio lagrimal (desde el par craneal V1 ). La
neuroanatomía extremadamente compleja de la glándula regula tanto la estimulación refleja como la psicógena
(véase la Sección 5 del BCSC, Neurooftalmología).

PERLA CLÍNICA
La inervación colinérgica ayuda a estimular las secreciones de la glándula lagrimal. Por lo tanto, cualquier medicamento,
incluidos los antihistamínicos, que tenga propiedades anticolinérgicas puede crear o exacerbar el síndrome del ojo
seco.

de Paiva CS. Efectos del envejecimiento en el ojo seco. Int Ophthalmol Clin. 2017;57(2):47–64.

Glándulas accesorias
Las glándulas lagrimales accesorias de Krause y Wolfring se encuentran en el borde proximal del tarso o en los
fondos de saco. Son citológicamente idénticas a la glándula lagrimal principal.
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42 • Fundamentos y principios de la oftalmología

C.A
PAG

PAG

C.A

A B

Unidades tubulares

Conductos interlobulillares

Células mioepiteliales

Conducto intralobulillar

Células caliciformes

Lúmenes
Secretor

gránulos

Células acinos serosas

Capilares que rodean

do acinos

Figura 1­42 Lóbulo de la glándula lagrimal. A, Imagen a bajo aumento del lóbulo de la glándula lagrimal
que muestra su conducto central (flecha). B, Corte histológico de la glándula lagrimal que muestra
unidades acinares (Ac) formadas por un lumen central rodeado de células epiteliales glandulares con
gránulos secretores. Las flechas indican las células mioepiteliales circundantes. El estroma contiene
vasos sanguíneos y numerosas células plasmáticas (P) que producen inmunoglobulina A. C, Esquema del lóbulo lagrimal
(Modificado con permiso de Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F, Pearlman E. The Eye: Basic Sciences in Practice. 4.ª
ed. Elsevier; 2016:90.)

y reciben una inervación similar (véanse las figuras 1­28 y 1­40). Estas glándulas representan
aproximadamente el 10% de la masa secretora lagrimal total.

Sistema excretor lagrimal

El sistema de drenaje lagrimal incluye los puntos lagrimales superior e inferior, los conductos
lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal (Fig. 1­43). Los puntos lagrimales son pequeñas
aberturas (de aproximadamente 0,3 mm de diámetro) en el borde palpebral, ubicadas en el borde
nasal extremo de los párpados en su unión con el canto medial (ver Fig. 1­30A). El punto lagrimal
inferior está aproximadamente a 6,5 mm del canto medial; el punto lagrimal superior está
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 43

Canalículo común
Punto

Saco lagrimal
12­15 mm

Canalículo
8–10 milímetros Ampolla

Cresta lagrimal anterior

Nasolagrimal
Cornet medio Hiato semilunar
conducto
con ostia sinusal
12 × 18 milímetros

Cornet inferior

Válvula de Hasner

Figura 1­43 Sistema excretor lagrimal. Las medidas que se dan corresponden a adultos. (Ilustración de Christine Gralapp.)

A 6,0 mm de él. El punto lagrimal del párpado inferior se sitúa más cerca del limbo corneal debido al
crecimiento del seno maxilar, que arrastra el punto lagrimal del párpado inferior lateralmente. Los
puntos lagrimales se dirigen posteriormente hacia el lago lagrimal en el canto interno. La ampolla es
una ligera dilatación en el ángulo del canalículo, justo más allá del punto lagrimal.
Estas aberturas conducen a los canalículos lagrimales, al saco lagrimal y, finalmente, al conducto
naso­lagrimal, que, a su vez, conduce a la nariz. En el 90% de las personas, los canalículos se unen
para formar un canalículo común antes de ingresar al saco lagrimal. Las fibras de los músculos
orbiculares tarsianos rodean el sistema canalicular y el saco lagrimal, impulsando las lágrimas hacia el
sistema y hacia el conducto al parpadear (ver Figura 1­32).

PERLA CLÍNICA

El conducto nasolagrimal se abre hacia la nariz por debajo del cornete inferior. En esta ubicación, una membrana persistente sobre
la válvula de Hasner suele estar asociada con un lagrimeo y secreción excesivos en los bebés con obstrucción del conducto
nasolagrimal. Esta afección se puede tratar con masajes sobre el saco lagrimal, que fuerza el contenido hacia abajo por el
conducto, o con una sonda lagrimal para aliviar la obstrucción.

Los puntos lagrimales y los canalículos están revestidos de epitelio escamoso estratificado no
queratinizado que se fusiona con el epitelio de los márgenes palpebrales. Cerca del saco lagrimal, el
epitelio se diferencia en dos capas:

• una capa columnar superficial

• una capa de células profunda y aplanada
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44 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Se encuentran células caliciformes y, ocasionalmente, cilios. En los canalículos, la sustancia propia está
formada por tejido conectivo colágeno y fibras elásticas. La pared del saco lagrimal se asemeja al tejido
adenoideo y tiene un rico plexo venoso y muchas fibras elásticas.
Para mayor información, consulte la Sección 7 del BCSC, Cirugía Plástica Oculofacial y Orbitaria.

Conjuntiva
La conjuntiva se puede dividir en tres zonas geográficas: palpebral (tarsal), forniceal y bulbar (véase la
figura 1­37). La conjuntiva palpebral comienza en la unión mucocutánea del párpado y cubre la superficie
interna del párpado. Esta parte se adhiere firmemente al tarso. La conjuntiva palpebral también contiene
la conjuntiva marginal. En los fórnices, el tejido se vuelve redundante y se mueve libremente (conjuntiva
forniceal); se enreda con elementos fibrosos de la aponeurosis del elevador y el músculo de Müller en el
párpado superior.
En el párpado inferior, las expansiones fibrosas de la vaina del músculo recto inferior se fusionan con el
músculo tarsal inferior, el equivalente del músculo de Müller. La conjuntiva se refleja en el fondo de saco
y se adhiere al globo ocular. La delicada conjuntiva bulbar se mueve libremente, pero se fusiona con la
cápsula de Tenon a medida que se inserta en el limbo. La pérdida de la cápsula de Tenon causada por
el aumento de la edad puede provocar conjuntivocalasia (pliegues redundantes de conjuntiva entre el
globo ocular y el borde del párpado).
Las arterias ciliares anteriores irrigan la conjuntiva bulbar. La conjuntiva palpebral recibe el riego
de las ramas de las arcadas marginales de los párpados. La arcada periférica superior, que recorre el
borde superior del párpado, envía ramas en dirección proximal para irrigar la conjuntiva forniceal y luego
la conjuntiva bulbar, al igual que las arterias conjuntivales posteriores. El riego sanguíneo del limbo se
deriva de las arterias ciliares a través de las arterias conjuntivales anteriores. La línea divisoria vascular
entre los territorios anterior y posterior se encuentra aproximadamente a 3­4 mm del limbo.

La inervación de la conjuntiva se deriva de la división oftálmica de la cra­

nervio nial V.
La conjuntiva es una membrana mucosa que consiste en un epitelio escamoso estratificado no
queratinizado con numerosas células caliciformes y una sustancia propia delgada y ricamente
vascularizada que contiene vasos linfáticos, células plasmáticas, macrófagos y mastocitos. Una capa
linfoide se extiende desde la conjuntiva bulbar hasta los pliegues subtarsianos de los párpados. En
algunos lugares, las agregaciones especializadas de tejido linfoide asociado a la conjuntiva (CALT)
corresponden al tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) en otras partes y comprenden colecciones
de linfocitos T y B debajo de un epitelio modificado. Estas regiones están relacionadas con el
procesamiento de antígenos.
El espesor del epitelio conjuntival varía de 2 a 5 células. Las células basales son cuboidales y
evolucionan hacia células poliédricas aplanadas a medida que alcanzan la superficie. Las células
caliciformes (glándulas mucosas unicelulares) se concentran en las porciones inferior y medial de la
conjuntiva, especialmente en la región de la carúncula y la plica semilunar. Las células caliciformes
secretan mucina, que es un componente de la capa mucoacuosa de la película lagrimal, así como de la
capa del glicocáliz. Están escasamente distribuidas en el resto de la conjuntiva y están ausentes en la
región limbar. Para más información sobre el limbo, véase el Capítulo 8.
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CAPÍTULO 1: Órbita y anexos oculares • 45

Carúncula
La carúncula es una estructura pequeña, carnosa y ovoide adherida al lado inferomedial de la plica
semilunar (véanse las figuras 1­27 y 1­37). Como es un trozo de piel modificada, contiene glándulas
sebáceas y pelos finos e incoloros. La superficie está cubierta por epitelio escamoso estratificado no
queratinizado.

PERLA CLÍNICA
Debido a que la carúncula está compuesta de tejido cutáneo modificado, es posible que en ella se
desarrollen carcinomas de células basales, de células escamosas y de otros tipos.

Plica Semilunar
La plica semilunar es un pliegue estrecho, muy vascularizado y en forma de medialuna de la conjuntiva,
ubicado lateralmente y parcialmente debajo de la carúncula (véase la figura 1­27). Su borde lateral está
libre y separado de la conjuntiva bulbar, a la que se asemeja en el examen histológico. El epitelio de la
plica es rico en células caliciformes. El estroma de la plica contiene grasa y algo de músculo no estriado.
La plica es una estructura vestigial análoga a la membrana nictitante, o tercer párpado, de los perros y
otros animales.

Cápsula de espiga

La cápsula de Tenon (fascia bulbi) es una envoltura de tejido conectivo elástico que se fusiona
posteriormente con la vaina del nervio óptico y anteriormente con una fina capa de tejido, el tabique
intermuscular, situado 3 mm por detrás del limbo (fig. 1­44). La cápsula de Tenon forma la cavidad en
cuyo interior se mueve el globo ocular. Está compuesta por fibras de colágeno dispuestas de forma
compacta y algunos fibroblastos.

Cojín de grasa fuera del cono muscular Músculo oblicuo superior

Músculo recto superior

Cápsula de espiga

Músculo recto lateral

Conjuntiva

Cojín de grasa en el interior

cono muscular

Tabique intermuscular

Músculo oblicuo inferior

Anillo de Zinn Músculo recto inferior Músculo recto medial

Figura 1­44 Cápsula de Tenon. Nótese la relación entre la cápsula de Tenon y los músculos extraoculares
que envuelve. Esta vaina ayuda a establecer un sistema de poleas en la órbita donde se interconectan los
tabiques intermusculares, la cápsula de Tenon, los ligamentos de retención y los tejidos periorbitales.
(Cortesía de Jordan DR, Anderson RL. Anatomía quirúrgica de los anexos oculares: un enfoque clínico. Monografías de
oftalmología 9. Academia Americana de Oftalmología; 1996.)
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46 • Fundamentos y principios de la oftalmología

SR LPS ENTONCES

Superior
LPS oftálmico
SR vena

LR
ENTONCES

LR SEÑOR

SEÑOR
IR IR
O IO
O
A B

SR LPS

Espacio extraconal
Tejido conectivo fino
Espacio intraconal tabiques radiales
Periorbita
Control lateral Ligamentos de control medial
ligamentos

Cápsula de espiga
Vaina muscular común

IO
do Ligamento suspensorio

Figura 1­45 Diagrama de la órbita derecha con tejido conectivo orbitario que muestra las vainas musculares extraoculares
y su relación entre sí; tejido periorbitario; y cápsula de Tenon (también conocida como fascia bulbi). A, Cerca del ápice
orbitario. B, Porción posterior del globo. C, Cerca del ecuador del globo. Nótese el espacio intraconal formado por los
septos entre los músculos rectos posteriormente (A, B) y los ligamentos de control de los músculos rectos medial y lateral
(C). El músculo orbitario de Müller (OR) es probablemente una estructura vestigial con función desconocida. Mantiene
conexiones con la vena oftálmica inferior y puede proporcionar un papel de soporte, como el tejido conectivo que rodea la
vena oftálmica superior que se muestra en B. El tejido fascial orbitario (no se muestra aquí) también sostiene otros vasos
sanguíneos y nervios a medida que atraviesan la órbita. IO = oblicuo inferior; IR = recto inferior; LPS = elevador del
párpado superior; LR = recto lateral; MR = recto medial; OR = músculo orbitario de Müller; SO = oblicuo superior; SR =
recto superior. (Modificado con autorización de Forrester JV, Dick AD, McMenamin PG, Roberts F, Pearl­man E. The Eye:
Basic Sciences in Practice. 4.ª ed. Elsevier; 2021: Fig. 1.44.)

La cápsula de Tenon es más gruesa cerca del ecuador del globo ocular. Las conexiones entre la
cápsula de Tenon y los tejidos periorbitales ayudan a suspender el globo ocular en la órbita. Los
músculos extraoculares penetran este tejido conectivo aproximadamente 10 mm por detrás de sus
inserciones. Los tejidos conectivos forman manguitos alrededor de los músculos extraoculares
penetrantes, creando poleas suspendidas de la periórbita; estas poleas estabilizan la posición de los
músculos en relación con la órbita durante los movimientos oculares. Las poleas están conectadas
entre sí y con la fascia de Tenon mediante bandas de tejido conectivo (Fig. 1­45). La degeneración
del tejido conectivo relacionada con la edad puede provocar estrabismo adquirido, como el síndrome
del ojo caído, que es más común que el síndrome del ojo pesado (consulte la Sección 6 de BCSC,
Oftalmología pediátrica y estrabismo). La pérdida de la cápsula de Tenon con la edad también puede
provocar conjuntivocalasia, como se mencionó anteriormente en este capítulo.

Demer JL. Mecánica de las órbitas. Dev Oftalmol. 2007;40:132–157.

Rutar T, Demer JL. Síndrome del “ojo pesado” en ausencia de alta miopía: un tejido conectivo
Degeneración en pacientes ancianos con estrábismos. J AAPOS. 2009;13(1):36–44.
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CAPÍTULO 2

El ojo

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Reflejos
• Los hemidesmosomas anclan las células epiteliales corneales basales a la capa de Bowman. La
alteración a este nivel puede provocar cicatrices y síndrome de erosión recurrente.
• Además de albergar las células madre corneales, el limbo es el sitio de paso de los canales
colectores que unen el canal de Schlemm con las venas acuosas.
• La esclerótica es un tejido avascular con dos capas vasculares superpuestas (profunda y
superficial) en la epiesclerótica. Clínicamente, la epiescleritis se refiere a la inflamación en la
capa superficial y la escleritis afecta la capa profunda.
• La barrera hematoocular impide la extravasación de contenido intravascular hacia el ojo. Está
formada por uniones intercelulares de células adyacentes en varios lugares del ojo: la barrera
hematoacuosa y la barrera hematorretiniana (interna y externa).
• La retina tiene una circulación dual: la retina interna está perfundida por los vasos retinianos
observados en el examen de rutina del fondo de ojo, y la retina externa está perfundida por la coroides.

Introducción

En este capítulo se analiza la anatomía de las partes principales del ojo humano. Se recomienda al lector
consultar otros volúmenes de la serie BCSC para obtener más información sobre muchos de los temas
que se presentan aquí.

Características topográficas del globo

El globo ocular no es una esfera verdadera. El radio de curvatura de la córnea es de 8 mm, menor que
el de la esclerótica, que es de 12 mm. El diámetro anteroposterior del ojo adulto es de aproximadamente
23­25 mm. El diámetro transversal promedio del ojo adulto es de 24 mm (Fig. 2­1). Estas dimensiones
crean la forma esferoide oblata del globo ocular, en la que el radio ecuatorial es mayor que el radio polar.

El ojo contiene tres compartimentos: la cámara anterior, la cámara posterior y la cavidad vítrea. La
cámara anterior, el espacio entre el iris y la córnea, está llena de líquido acuoso. La profundidad de la
cámara anterior varía entre individuos y en

47
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48 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Poblaciones regionales; la profundidad media es de 3,11 mm. El volumen medio de la cámara anterior es
de 220 μL. La cámara posterior del ojo contiene el cristalino y está posterior al iris y anterior al vítreo. Al
igual que la cámara anterior, también está llena de líquido acuoso, pero el volumen medio es de 60 μL.
El compartimento más grande es la cavidad vítrea, que constituye más de dos tercios del volumen del ojo
(5­6 mL) y contiene el gel vítreo (también llamado vítreo, cuerpo vítreo o humor vítreo). El volumen total
del ojo adulto medio es de aproximadamente 6,5­7,0 mL (Tabla 2­1).

El globo ocular está compuesto por tres capas concéntricas: una capa protectora externa, una capa
vascular media y una capa neural interna. La capa más externa está formada por la córnea transparente
en la parte anterior y la esclerótica blanca opaca en la parte posterior. Esta capa corneoescleral está
compuesta de colágeno y protege los tejidos oculares internos; la córnea también proporciona el principal
poder refractivo del ojo.
La córnea ocupa el centro del polo anterior del globo. Debido a que la esclerótica y la conjuntiva se
superponen a la córnea anteriormente, ligeramente más arriba y abajo que medial y lateralmente, la
córnea parece elíptica cuando se la observa desde el frente. El limbo,
que bordea la córnea y la esclerótica, es de color gris azulado y translúcido.
La capa intermedia del globo ocular, la úvea, está formada por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides.
Es una capa muy vascular que cumple funciones nutritivas y de sostén, ya que suministra oxígeno a la
retina externa y produce humor acuoso.
La capa más interna es la retina. Esta capa fotosensible contiene los fotorreceptores.
tores y elementos neuronales que inician el procesamiento de la información visual.
En el Capítulo 1 se analizan otras características superficiales importantes del globo ocular (como
las venas vórtices, las arterias y nervios ciliares y los músculos extraoculares). En el Capítulo 3 se analiza
el nervio óptico y sus vainas meníngeas circundantes.

Córnea

Cámara anterior

Iris

3,11 milímetros Ángulo de la cámara anterior

Cámara posterior
Lente
Cuerpo ciliar
Fibras zonulares

Ahora serrata

Cápsula del cristalino

24 milímetros
milímetros
23–
25

Cavidad vítrea

Retina neural

Coroides

Esclerótico

Disco óptico

Nervio óptico

Figura 2­1 Sección sagital del ojo con ausencia de vítreo y estructuras principales identificadas.
Las dimensiones son aproximadas y se corresponden con el promedio del ojo de un adulto. (Ilustración de Christine Gralapp.)
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 49

Tabla 2­1 Dimensiones y contenidos del ojo adulto

Cámara anterior Cámara posterior Cavidad vítrea El ojo como un todo

Profundidad media 3,11 milímetros 0,52 mm 16,5 milímetros 23–25 milímetros

(ojo emétrope)
Volumen 220 μL 60 μl 5 a 6 ml 6,5 a 7 ml
Contenido Acuoso Acuoso Vítreo

Conjuntiva

Célula caliciforme
Glándula de Meibomio
Lagrimal
glándula
Capa lipídica

Capa mucoacuosa

Glicocáliz
Epitelio corneal

Estroma corneal

Nervio corneal

Mucinas asociadas a la membrana (MUC 1,4 y 16) TGF­fl Lactoferrina

Mucinas de membrana escindidas IL­1RA MMP­9
Mucina de células caliciformes, MUC5AC IgA TIMP1
FCE Defensinas

Figura 2­2 Película lagrimal. La capa lipídica, derivada de las glándulas de Meibomio, se encuentra en la superficie de la
película lagrimal y limita la evaporación. La capa mucoacuosa media contiene secreciones de la glándula lagrimal y de las
células caliciformes. Además de proporcionar factores de crecimiento, defenderse de los patógenos y responder a la
inflamación ocular, la capa mucoacuosa también proporciona un medio para que el oxígeno llegue a la córnea avascular.
El glicocáliz cubre el epitelio superficial y contiene mucina asociada a la membrana, secretada por las células epiteliales
de la superficie ocular. Permite que la capa mucoacuosa gelatinosa se deslice suavemente sobre la superficie ocular.
(Adaptado de Pflug­felder SC. Tear dysfunction and the cornea: LXVIII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J
Ophthalmol. 2011;152(6):902, con autorización de Elsevier; y de una ilustración de Christine Gralapp. Ilustración
rediseñada por Mark Miller.)

Película lagrimal

La córnea y la conjuntiva, que forman la superficie ocular, están cubiertas por la película lagrimal, que tiene 3 capas
(Fig. 2­2):

• capa lipídica externa secretada por las glándulas de Meibomio: ayuda a reducir la evaporación y
estabiliza la película lagrimal

• capa mucosa acuosa media hidrófila secretada por la glándula lagrimal/glándulas lagrimales accesorias y
células caliciformes conjuntivales: contiene numerosos componentes que le dan una consistencia gelatinosa
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50 • Fundamentos y principios de la oftalmología

• glicocáliz interno en la superficie ocular, secretado por las células caliciformes, así como por las células
epiteliales conjuntivales y corneales: media la interacción entre la capa mucoacuosa y el epitelio
superficial, entre otras funciones.

El mantenimiento de la película lagrimal es vital para el funcionamiento normal de la córnea porque

• proporciona lubricación para la córnea y la conjuntiva

• facilita el intercambio de solutos, incluido el oxígeno.
• contribuye a la defensa antimicrobiana de la superficie ocular
• sirve como medio para eliminar escombros

Además, la interfase aire­película lagrimal en la superficie de la córnea constituye un elemento refractivo

importante del ojo, debido a la diferencia entre el índice de refracción del aire y el de la película lagrimal. Las
aberraciones en la película lagrimal pueden afectar profundamente la integridad de la superficie ocular y, en
consecuencia, la visión del paciente. Consulte el Capítulo 7 para obtener una discusión en profundidad de la película lagrimal.

Córnea
La córnea es un tejido avascular transparente que consta de 5 capas (Fig. 2­3):

• epitelio
• Capa de Bowman

Episodio
B

D En
A

Episodio

S
En

B
Figura 2­3 Capas de la córnea. A, Corte histológico que muestra las 5 capas de la córnea (el grosor se
indica entre paréntesis): epitelio (40–50 μm), capa de Bowman (8–15 μm), estroma (470–500 μm),
membrana de Descemet (10–12 μm) y endotelio (4–6 μm). B, Tomografía de coherencia óptica del
segmento anterior (OCT­AS) de la córnea. B = capa de Bowman; D = membrana de Descemet; En =
endotelio; Ep = epitelio; S = estroma. (Parte A cortesía de George J. Harocopos, MD; parte B cortesía de Vikram S. Brar, M
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 51

• estroma
• Membrana de Descemet
• endotelio

La córnea cubre una sexta parte de la superficie del globo ocular. Tiene un índice de refracción de 1,376
y un radio de curvatura medio de 8 mm. Con una potencia de 43,25 dioptrías (D), la córnea produce la
mayor parte del poder refractivo del ojo, de 58,60 D. El oxígeno del aire y de la vasculatura del párpado
se disuelve en las lágrimas y se transmite a la córnea a través de la película lagrimal.
obtiene sus macromoléculas y nutrientes del humor acuoso.

Características de la córnea central y periférica

En los adultos, la córnea mide unos 11­12 mm en el meridiano horizontal y unos 10­11 mm en el
meridiano vertical. Debido a que la superficie posterior de la córnea es más curva que la superficie
anterior, la córnea central es más delgada (500­600 µm) que la córnea periférica (1000 µm).

La córnea típica del adulto mantiene una forma alargada porque es más empinada en el centro y
se aplana en la periferia, con un aplanamiento más extenso en la zona nasal y superior que en la zona
temporal e inferior. Es importante comprender esta topografía al adaptar lentes de contacto o realizar
cirugía refractiva (Fig. 2­4). Para obtener más información, consulte la Sección 3, Óptica clínica y
rehabilitación visual, la Sección 8, Enfermedades externas y córnea, y la Sección 13, Cirugía refractiva,
del BCSC.

Figura 2­4 Ejemplos de perfiles corneales. A, Córnea prolada (forma típica de la córnea), más pronunciada en el centro y
más plana en la periferia. B, Córnea oblata (p. ej., después de la ablación miópica), más plana en el centro y más
pronunciada en la periferia. C, Córnea hiperprolada (p. ej., después de la ablación hipermetrópica). (Cortesía de Raquel
Gouvea y Larissa Gouvea, MD.)
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52 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Epitelio y lámina basal

La superficie anterior de la córnea está cubierta por un epitelio escamoso estratificado, lipofílico y no queratinizado que
se deriva del ectodermo superficial, compuesto de 4 a 6 capas de células y tiene un espesor típico de 40 a 50 μm (Fig.
2­5).
La capa celular más profunda está formada por células basales que tienen un ancho de 12 μm y una densidad de
aproximadamente 6000 células/mm2 . Están unidas a la lámina basal subyacente por hemidesmosomas. Un traumatismo
en el epitelio que altere esta capa puede provocar erosión corneal recurrente debido a la formación inadecuada de estos
hemidesmosomas.
Sobre la capa de células basales se encuentran 2 o 3 capas de células poligonales en forma de “ala”.
Superficialmente a estas capas se encuentran 1 o 2 capas de células epiteliales de la córnea que son extremadamente
delgadas (30 μm) y están unidas entre sí por uniones estrechas. Estas uniones permiten que las células epiteliales de la
superficie actúen como una barrera para la difusión. Las microvellosidades hacen que las membranas apicales de las
células de la superficie sean muy irregulares; sin embargo, la película lagrimal hace que las superficies sean ópticamente lisas.
Aunque las células epiteliales más profundas están firmemente unidas entre sí por desmosomas, migran
continuamente desde la región basal hacia la película lagrimal, en la que se desprenden. También migran de manera
centrípeta desde su fuente de células madre en el limbo (véase el capítulo 8). El daño difuso a las células madre del
limbo (por ejemplo, por quemaduras químicas o tracoma) conduce a una enfermedad crónica de la superficie epitelial.

Del Monte DW, Kim T. Anatomía y fisiología de la córnea. J Cataract Refract Surg. 2011;37(3):588–
598.

Capa de Bowman
Debajo de la lámina basal del epitelio se encuentra la capa de Bowman, que consiste en fibrillas de colágeno dispersas al
azar. Es una región modificada del estroma anterior que mide entre 8 y 15 μm.

Unión estrecha

Células de superficie

Células del ala

Desmosomas

Células epiteliales basales

Hemidesmosomas

Unión de hendidura Nervios corneales Célula de Langerhans

Figura 2­5 Esquema del epitelio corneal que muestra la adhesión entre células y a la lámina basal subyacente (púrpura) y
la capa de Bowman a través de hemidesmosomas. (Modificado de Hogan MJ, Alvarado JA, Weddell JE. Histología del ojo
humano: un atlas y un libro de texto. WB Saunders; 1971.)
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 53

gruesa (ver Fig. 2­3). A diferencia de la membrana de Descemet, no se restaura después de una lesión, sino que es
reemplazada por tejido cicatricial.

Estroma
El estroma, que tiene un espesor de 470–500 µm, constituye aproximadamente el 90% del espesor total de la córnea
en humanos (ver Figura 2­3). Está compuesto por queratocitos productores de colágeno, sustancia fundamental y
láminas de colágeno. Las fibrillas de colágeno forman láminas orientadas oblicuamente en el tercio anterior del estroma
(con cierto entrelazamiento) y láminas perpendiculares en los dos tercios posteriores menos compactos (ver Capítulo
8, Figura 8­3).
Las fibrillas de colágeno del estroma se extienden por todo el diámetro de la córnea y son notablemente
uniformes en tamaño y separación. Esta uniformidad establece la transparencia de la córnea (véase el Capítulo 8). La
separación de las fibrillas de colágeno por edema conduce a la opacidad del estroma. Las fibrillas de colágeno del
estroma consisten predominantemente en colágeno de tipo I, con algo de tipo V. También se han identificado muchos
otros tipos de colágeno en el estroma, por ejemplo:

• colágeno tipo III, que está asociado con la cicatrización de heridas del estroma
• colágeno tipo VI, que se entrelaza entre las fibrillas de colágeno del estroma, donde
Actúa para unir las láminas corneales entre sí.
• colágeno tipo VII, que forma la fibrilla de anclaje del epitelio

La sustancia fundamental de la córnea está formada por proteoglicanos que recorren las fibrillas de colágeno y
entre ellas. Sus componentes, los glicosaminoglicanos (por ejemplo, el sulfato de queratán), tienen carga negativa y
tienden a repelerse entre sí (además de atraer sodio y, en segundo lugar, agua), lo que produce la presión de
hinchamiento del estroma. Los queratocitos se encuentran entre las láminas corneales y sintetizan tanto colágeno como
proteoglicanos. Ultraestructuralmente, se parecen a los fibrocitos.

La córnea contiene aproximadamente 2,4 millones de queratocitos, que ocupan alrededor del 5% del volumen del
estroma; la densidad es mayor en la parte anterior (1058 células/mm2 ) que en la posterior (771 células/mm2 ). Los
queratocitos son células muy activas ricas en mitocondrias, retículo endoplasmático rugoso y aparato de Golgi. Tienen
estructuras de unión, se comunican a través de uniones comunicantes y tienen fenestraciones inusuales en sus
membranas plasmáticas. Su perfil plano y distribución uniforme en el plano coronal garantizan una alteración mínima
de la transmisión de la luz.
El aspecto más profundo del estroma forma una capa delgada y acelular (10–20 µm) que se adhiere fuertemente
a la membrana de Descemet subyacente. Esta capa, denominada capa Dua, es un punto de referencia importante
durante la queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) y se describe con más detalle en la Sección 8 de BCSC,
Enfermedades externas y córnea.

Müller LJ, Pels L, Vrensen GF. Nuevos aspectos de la organización ultraestructural de los
queratocitos corneales. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36(13):2557–2567.
Mustonen RK, McDonald MB, Srivannaboon S, Tan AL, Doubrava MW, Kim CK. Poblaciones de células
corneales humanas normales evaluadas mediante microscopía confocal de hendidura de barrido in vivo.
Córnea. 1998;17(5):485–492.

Membrana de Descemet
La lámina basal del endotelio corneal, la membrana de Descemet, es positiva al ácido peryódico de Schiff (PAS) (Fig.
2­6). Es una verdadera membrana basal y su espesor aumenta con
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54 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Edad. Al nacer, la membrana de Descemet tiene un espesor de 3 a 4 μm y aumenta a 10 a 12 μm en la edad adulta.

Está compuesta por una zona anterior en bandas que se desarrolla en el útero (4,6 ± 0,4 μm de espesor) y una zona
posterior no en bandas que se deposita por el endotelio corneal a lo largo de la vida (el promedio en adultos es de
11,8 ± 0,4 μm, aumentando alrededor de 0,1 μm/año) (Fig. 2­7). Estas zonas proporcionan un registro histórico de
la función sintética del endotelio. Al igual que otras láminas basales, la membrana de Descemet es rica en colágeno
tipo IV.
Las excrecencias periféricas de la membrana de Descemet, conocidas como verrugas de Hassall­Henle, son
comunes, especialmente entre las personas mayores. Las excrecencias centrales (gutas corneales) se encuentran
típicamente en pacientes con distrofia endotelial de Fuchs, pero también pueden aparecer con el aumento de la
edad. Consulte la Sección 8 de BCSC, Enfermedades externas y córnea, para obtener más información sobre la
distrofia endotelial de Fuchs.

Endotelio
El endotelio corneal tiene un espesor de 4 a 6 μm y está compuesto por una sola capa de células hexagonales
derivadas de la cresta neural (Fig. 2­8). Por lo tanto, el endotelio corneal es de origen neuroectodérmico. En los
ojos de adultos jóvenes, hay aproximadamente 500.000 células presentes, con una densidad de alrededor de 3000/
mm2 en el centro y hasta 8000/mm2 en la periferia. La mitosis del endotelio es limitada en los humanos y el número
total de células endoteliales disminuye con la edad.
El tamaño, la forma y la distribución de las células endoteliales se pueden observar mediante microscopía
especular con lámpara de hendidura. Las superficies apicales de estas células miran hacia la cámara anterior;

Figura 2­6 Sección histológica de la córnea posterior.

A mayor aumento se observa la membrana de
Descemet (D) y el endotelio (En). Se observa un
núcleo de queratocitos (flecha) en el estroma
posterior. (Cortesía de George J. Harocopos, MD.)
D En

Estroma
Capa anterior en banda

Membrana de Descemet Capa posterior sin bandas

Endotelio
Terminal web

Cámara anterior

Figura 2­7 Endotelio corneal y membrana de Descemet (Ilustración de Thomas A. Weingeist, MD, PhD.)
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 55

Figura 2­8 Microscopía especular del endotelio corneal vivo. A la izquierda, endotelio normal. Nótese la forma hexagonal
de las células endoteliales. A la derecha, endotelio corneal de un paciente con distrofia corneal endotelial de Fuchs. Se
observan polimegatismo (células más grandes), pleomorfismo (variabilidad en el tamaño y la forma de las células) y áreas
oscuras de pérdida de células endoteliales (guttae). (Cortesía de Preston H. Blomquist, MD.)

Las superficies basales secretan la membrana de Descemet. Normalmente, las células endoteliales jóvenes
tienen núcleos grandes y abundantes mitocondrias. El transporte activo de iones por parte de estas células
conduce a la transferencia de agua desde el estroma corneal y al mantenimiento de la deturgescencia y la
transparencia del estroma.
La disfunción y pérdida de células endoteliales (por lesión quirúrgica, inflamación o enfermedad, por
ejemplo, distrofia corneal endotelial de Fuchs) puede causar descompensación endotelial, edema estromal y
pérdida de visión. Debido a que la mitosis endotelial es limitada en los seres humanos, la pérdida de células hace
que la densidad celular disminuya y que las células residuales se dispersen y aumenten de tamaño.

Zheng T, Le Q, Hong J, Xu J. Comparación de la densidad de células corneales humanas por edad y

Localización corneal: un estudio de microscopía confocal in vivo. BMC Ophthalmol. 2016;16:109.
doi:10.1186/s12886­016­0290­5

Nervios corneales

La córnea es el tejido más densamente inervado del cuerpo humano. La inervación corneal se deriva
principalmente de las ramas del nervio ciliar largo (una rama del nervio nasociliar) que perforan la esclerótica
alrededor del nervio óptico para llegar a la córnea (véase el Capítulo 3, Fig. 3­21). El nervio nasociliar es una
rama de la división oftálmica del nervio trigémino, el nervio craneal (NC) V1 , que se analiza con más detalle en
el Capítulo 3.
Los nervios corneales están organizados en 4 capas diferentes:

• nervios del estroma mediocorneal

• plexo nervioso subepitelial

• plexo nervioso subbasal
• terminales nerviosas intraepiteliales

Los nervios corneales penetran en el estroma anterior radialmente, perdiendo su vaina de mielina a 1 mm
del limbo. A partir de ese punto, se arborizan para formar el plexo subepitelial.
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56 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Capas epiteliales

Membrana basal

Capa de Bowman

Estroma

Las 3 en punto

Las 9 en punto

Figura 2­9. Ilustración de la penetración y distribución neuronal dentro de la córnea anterior. Los nervios
corneales son ramas de los nervios ciliares largos, que se ramifican ampliamente en el estroma anterior
para inervar el epitelio. Proporcionan nocicepción y ayudan a mantener el epitelio.
(De Schultze RL, Singh GD. Queratitis neurotrófica. Puntos focales: módulos clínicos para oftalmólogos. Academia
Americana de Oftalmología; 2003, módulo 2. Ilustración de Christine Gralapp.)

que da lugar al plexo subbasal por encima de la capa de Bowman. La ramificación posterior da lugar a
terminales nerviosas que se extienden por todas las capas epiteliales (fig. 2­9). El epitelio corneal tiene
la mayor densidad de terminales nerviosas de todos los tejidos epiteliales del cuerpo. Ayudan a crear la
sensación de dolor, tacto y temperatura. Además, ayudan al epitelio y a la cicatrización de heridas
mediante la secreción de neuropéptidos y factores de crecimiento.
La nocicepción de la superficie ocular, proporcionada por ramas del par craneal V1 , funciona en
conjunto con el sistema lagrimal y el músculo orbicular de los ojos para estimular el lagrimeo y el
parpadeo reflejos, respectivamente (ver Capítulo 3, Video 3­2).

Guerrero­Moreno A, Baudouin C, Melik Parsadaniantz S, Réaux­Le Goazigo A. Cambios

morfológicos y funcionales de los nervios corneales y su contribución a las anomalías
sensoriales periféricas y centrales. Front Cell Neurosci. 2020;14: 610342. doi:10.3389/fncel.2020.610342
Marfurt CF, Cox J, Deek S, Dvorscak L. Anatomía de la inervación corneal humana. Exp Eye
Res. 2010;90(4):478–492.

Limbo
La zona de transición entre la córnea periférica y la esclerótica anterior, conocida como limbo (también
llamada unión corneoescleral o limbo corneal), se define de forma diferente por anatomistas, patólogos
y médicos (Fig. 2­10). El limbo es importante por tres razones: su
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 57

Córnea
1,5 milímetros

Terminación de la capa Bowman

Conjuntiva
Terminación de la membrana de Descemet
(Línea Schwalbe)

Malla trabecular
Canal de Schlemm
Espolón escleral
Iris

Círculo arterial mayor

Figura 2­10 Ángulo de la cámara anterior y limbo, que muestra el concepto de limbo. Las líneas continuas
representan el limbo tal como lo ven los patólogos; la línea de puntos verde representa el limbo tal como lo ven
los anatomistas. (Ilustración de Thomas A. Weingeist, MD, PhD.)

Relación con el ángulo de la cámara anterior, su uso como punto de referencia quirúrgico y su aporte de células madre
epiteliales corneales. El limbo es también el sitio de paso de los canales colectores que unen el canal de Schlemm con
las venas acuosas.
En el limbo se encuentran las siguientes estructuras:

• conjuntiva y empalizadas limbares de Vogt, que albergan las células madre corneales (Fig. 2­11A)
• epiesclera (que se analiza más adelante en este capítulo, en la sección Esclerótica)
• unión del estroma corneoescleral
• aparato de salida de agua (canales colectores)

La unión corneoescleral comienza centralmente en un plano que conecta el final de la capa de Bowman y la línea
de Schwalbe, que es la terminación de la membrana de Descemet. Internamente, su límite posterior es la punta
anterior del espolón escleral (ver Fig. 2­10).
El limbo quirúrgico, un punto de referencia externo para las incisiones en la cirugía de cataratas y glaucoma, a
veces se denomina zona gris o azul. Su apariencia azul­gris se debe a la dispersión de la luz a través de la interfaz
oblicua entre la córnea y la esclerótica, que se produce gradualmente a lo largo de 1 a 2 mm (Fig. 2­11B). El borde
posterior de la zona azul­gris es un punto de referencia externo consistente que corresponde a la unión interna de la
córnea y la esclerótica que recubre la malla trabecular en todos los meridianos.

Esclerótico

La esclerótica cubre las cinco sextas partes posteriores de la superficie del globo ocular, con una abertura anterior
para la córnea y una abertura posterior para el nervio óptico. Los tendones de los músculos rectos se insertan en el
colágeno escleral superficial. La cápsula de Tenon cubre la esclerótica y los músculos rectos, anteriormente, y ambos
están cubiertos por la conjuntiva bulbar. La cápsula y la conjuntiva se fusionan cerca del limbo.
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58 • Fundamentos y principios de la oftalmología

A B
Figura 2­11 Limbo. A, La fotografía con lámpara de hendidura muestra el limbo corneoescleral de color azul grisáceo.
Las estrías ortogonales a la córnea son las empalizadas limbares de Vogt, donde residen las células madre corneales.
B, Fotografía de una trabeculectomía basada en el limbo. Nótese la exposición del limbo quirúrgico azul grisáceo a
medida que la conjuntiva se refleja anteriormente sobre la córnea. La esclerostomía (abertura a través de la esclerótica
hacia la cámara anterior) es visible. (Parte A cortesía del Servicio de Córnea, Facultad de Medicina Paulista, Universidad
Federal de São Paulo; parte B cortesía de Keith Barton, MD, y reproducida con permiso del Moorfields Eye Hospital).

La esclerótica es más delgada (0,3 mm) justo detrás de las inserciones de los músculos rectos y más gruesa (1,0
mm) en el polo posterior alrededor de la cabeza del nervio óptico. Tiene un grosor de 0,4 a 0,5 mm en el ecuador y 0,6
mm por delante de las inserciones musculares. Debido a la variación topográfica del grosor de la esclerótica, la cirugía
del estrabismo y del desprendimiento de retina requiere una colocación cuidadosa de las suturas para evitar una
perforación inadvertida.

PERLA CLÍNICA

Los sitios más comunes de ruptura escleral después de un traumatismo cerrado son

• en el cuadrante superonasal, cerca del limbo

• en un arco circunferencial paralelo al limbo corneal, opuesto al sitio de
impacto
• detrás de la inserción de los músculos rectos

Al igual que la córnea, la esclerótica es esencialmente avascular, excepto por los vasos del plexo vascular
intraescleral, ubicado justo detrás del limbo, y los vasos epiesclerales. Los vasos epiesclerales tienen plexos
superficiales y profundos (Fig. 2­12). El plexo superficial discurre por debajo de la cápsula de Tenon en un patrón
radial; en la epiescleritis, es este plexo vascular el que está involucrado. El plexo epiescleral profundo descansa sobre
la superficie de la esclerótica y es la capa involucrada en la escleritis.
Numerosos canales o emisarios penetran la esclerótica (ver Capítulo 1, Figs. 1­22, 1­23), permitiendo el paso de
arterias, venas y nervios. Estos incluyen

• emisaria anterior: penetración de las arterias ciliares anteriores, anterior al recto

inserciones musculares
• emisario medio: salida de las venas del vórtice

• emisaria posterior: lámina cribosa, penetración de la emisaria posterior corta y larga.

vasos ciliares y nervios ciliares
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 59

Conjuntival profundo
Conjuntiva superficial
plexos
capilar y
capilares y epiesclerales
plexos epiesclerales

Epitelio

Conjuntiva

Epiesclerótica

Esclerótico

Figura 2­12 Vasos epiesclerales. La esclerótica es avascular pero tiene vasos epiesclerales suprayacentes, que se dividen
en plexos superficiales y profundos. La organización de la vasculatura conjuntival, que también se muestra, es similar a
la de los vasos epiesclerales, con el agregado de vasos linfáticos, que se muestran en verde. (Modificado con permiso de
Levin LA, Nilsson SFE, Ver Hoeve J, Wu SM. Adler's Physiology of the Eye. 11th ed. Elsevier/Saunders; 2011:118–119.)

La extensión extraocular del melanoma maligno de la coroides ocurre a través de la emisaria media.

Las ramas de los nervios ciliares que irrigan la córnea a veces salen de la esclerótica para
formar asas posteriores al limbo nasal y temporal. Estas asas nerviosas, llamadas asas de Axenfeld,
a veces están pigmentadas y, en consecuencia, se las ha confundido con tejido uveal o melanoma
maligno (Fig. 2­13).
Por delante de las inserciones del músculo recto, la epiesclera está formada por un tejido
conectivo vascular denso que se fusiona profundamente con la esclerótica superficial y
superficialmente con la cápsula de Tenon y la conjuntiva. El estroma escleral está compuesto por
haces de colágeno, fibroblastos y una cantidad moderada de sustancia fundamental.
Las fibras de colágeno de la esclerótica varían en tamaño y forma y se estrechan en sus
extremos, lo que indica que no son fibras continuas como en la córnea. La capa interna de la
esclerótica (lámina fusca) se fusiona imperceptiblemente con las láminas supracoroideas y supraciliares de la úvea.
Las fibras de colágeno de esta porción de la esclerótica se ramifican y se entremezclan con el cuerpo
ciliar externo y la coroides. El aspecto opaco y de porcelana de la esclerótica, que contrasta
notablemente con la transparencia de la córnea, se debe principalmente a dos factores: la mayor
variación en la separación y el diámetro de las fibrillas de colágeno, y el mayor grado de
entrelazamiento de las fibrillas en la esclerótica (véase también el capítulo 8). Además, la falta de
elementos vasculares contribuye a la claridad de la córnea.
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60 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Figura 2­13 Fotografía externa de los bucles del nervio de Axenfeld en un patrón de arco aproximadamente equidistante
del limbo. (Reproducida con autorización de Jesse Vislisel, MD; [Link], Universidad de Iowa. Fotografía de Cindy
Montague, CRA).

Cámara anterior
La cámara anterior está limitada anteriormente por la córnea y posteriormente por el diafragma del iris y la pupila.
El ángulo de la cámara anterior, que se encuentra en la unión de la córnea y el iris, incluye las siguientes estructuras
(Figs. 2­14 a 2­19):

• Línea Schwalbe
• Canal de Schlemm y malla trabecular
• espolón escleral
• borde anterior del cuerpo ciliar (donde sus fibras longitudinales se insertan en el
espolón escleral)
• iris periférico

La profundidad de la cámara anterior es en promedio de 3,11 mm; sin embargo, es más profunda en los ojos
con afaquia, pseudofaquia y miopía, y menos profunda en aquellos con hipermetropía. En el ojo adulto promedio, la
cámara anterior es más profunda en la zona central y alcanza su punto más estrecho ligeramente en el centro del
receso angular.
La cámara anterior está llena de humor acuoso, que es producido por el cuerpo ciliar en la cámara posterior.
El líquido pasa a través de la abertura pupilar y drena a través de dos vías principales: 1) la vía trabecular (es decir,
a través de la malla trabecular hacia el canal de Schlemm y las venas epiesclerales) y 2) la vía uveoescleral (es
decir, a través de la raíz del iris y la cara del cuerpo ciliar, hacia el espacio supracoroideo). El drenaje uveoescleral,
que se cree que se reduce con el aumento de la edad, representa hasta el 50% del drenaje acuoso en personas
jóvenes (ver Figura 2­16).

En ambas vías, el humor acuoso finalmente se une a la circulación venosa del ojo, que drena hacia el seno
cavernoso. La presión intraocular (PIO) está determinada por la tasa de producción de humor acuoso, la resistencia
ofrecida por la malla trabecular y la presión de las venas que reciben el humor acuoso. Por lo tanto, los cambios en
la presión intratorácica
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* 5
do
b
4a

32
1a
b
do

Figura 2­14 Estructuras del ángulo de la cámara anterior. 1, Iris periférico: a, inserción; b, curvatura; c, abordaje angular. 2, Banda
del cuerpo ciliar. 3, Espolón escleral. 4, Malla trabecular: a, posterior; b, media; c, anterior. 5, Línea de Schwalbe. (*), Cuña óptica
corneal.

Línea Schwalbe

TM anterior

TM posterior

Espolón escleral

Cuerpo ciliar

Raíz de iris

Figura 2­15 Histología y fotografía macroscópica del ángulo de la cámara anterior con las estructuras
correspondientes. TM = malla trabecular. (Cortesía de la Dra. Tatyana Milman).

Drenaje a través de
malla trabecular

Canal de Schlemm

Vena epiescleral

Uveoescleral
ruta de drenaje

Cuerpo ciliar

Figura 2­16 Flujo del humor acuoso. El humor acuoso se produce en el cuerpo ciliar y se secreta en la cámara posterior. Desde allí,
el humor acuoso fluye a través de la pupila hacia la cámara anterior y sale por la vía trabecular y la vía uveoescleral. El humor
acuoso es recibido por las venas epiesclerales a través del canal de Schlemm y los canales colectores en la vía trabecular. En la
vía uveoescleral, el humor acuoso es absorbido por el sistema venoso uveal. (Ilustración de Mark Miller.)
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62 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Córnea

C.A.

Unión CS

Iris

Lente
ordenador personal

Procesos ciliares
A

Córnea

Espartano

Esclerótico

Iris

C.B.
CP

Surco ciliar
Fibras zonulares
B
Figura 2­17 Imágenes de la cámara anterior (CA) obtenidas mediante biomicroscopía ultrasónica (UBM). A,
imagen compuesta de UBM del segmento anterior, incluida la CA. El iris es ligeramente convexo, lo que indica
un bloqueo pupilar leve. La unión corneoescleral (unión CS), los procesos ciliares y la región de la cámara
posterior (CP) son claramente visibles. El ángulo es estrecho pero abierto. El contacto entre el iris y el cristalino
es pequeño. B, la imagen de UBM muestra estructuras angulares típicas. CB = cuerpo ciliar; CP = procesos
ciliares; SS = espolón escleral. (Parte A cortesía de Charles Pavlin, MD; parte B cortesía de Ken K. Nischal, MD.)

o dentro del seno cavernoso puede provocar un aumento de la presión intraocular a través del sistema
venoso. La sección 10 del BCSC, Glaucoma, analiza en detalle la cámara anterior y el humor acuoso.
Existe una tercera vía en la que el humor acuoso atraviesa el vítreo a través de la retina y llega a la
coroides. Fisiológicamente, este flujo de salida tiene un efecto mínimo en la PIO, pero es importante para
mantener la adhesión retiniana. Véase la sección Epitelio pigmentario de la retina más adelante en este
capítulo.
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 63

Corneoescleral yuxtacanalicular
Uveal

Maldito
canal

Salida
canal

Iris

Escleral
estimular

Músculo
ciliar

Figura 2­18 Capas de la malla trabecular: uveal, corneoescleral y yuxtacanalicular. El punto de mayor resistencia al flujo de salida
se encuentra en la capa yuxtacanalicular. El canal de salida atraviesa el limbo y desemboca en una vena acuosa. (Modificado con
autorización de Shields MB. Textbook of Glaucoma. 3.ª ed. Williams & Wilkins; 1992.)

do

MT.

Espartano

S CE
CENTÍMETRO

CS

CE
CP
yo

Figura 2­19 Ángulo de la cámara anterior, cuerpo ciliar y cristalino periférico. Nótese la forma triangular del cuerpo ciliar. Las fibras musculares
ciliares (CM) aparecen rojas en contraste con el tejido conectivo. Nótese las fibras longitudinales que se insertan en el espolón escleral (SS), que
está claramente delineado en la región de la malla trabecular (TM). Los procesos ciliares (CP) y el estroma ciliar (CS) están revestidos por el
epitelio ciliar de doble capa (CE). El cristalino (L) está desplazado posteriormente de forma artificiosa. (Tinción tricrómica de Masson ×8.) C =
córnea; I = iris; S = esclerótica. (Cortesía de Thomas A. Weingeist, MD, PhD.)
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64 • Fundamentos y principios de la oftalmología

La biomicroscopía ultrasónica de alta resolución, realizada in vivo, proporciona vistas bidimensionales

detalladas del segmento anterior del ojo (ver Figura 2­17), lo que permite al médico ver la relación de las
estructuras en el segmento anterior en diferentes condiciones patológicas (Video 2­1).

VIDEO 2­1 Imágenes del ángulo de la cámara anterior.

Cortesía de Hiroshi Ishikawa, MD.

El surco escleral interno aloja el canal de Schlemm externamente y la red trabecular internamente.
La línea de Schwalbe, el límite periférico de la membrana de Descemet, forma el margen anterior del surco;
el espolón escleral es su punto de referencia posterior. El espolón escleral recibe la inserción de las fibras
longitudinales del músculo ciliar, cuya contracción abre los espacios trabeculares (véase la figura 2­19).

Las células del espolón escleral, similares a los miofibroblastos y con propiedades contráctiles, se
encuentran dispuestas de manera circunferencial dentro del espolón escleral. Se parecen a los
mecanorreceptores, reciben inervación sensorial y están conectadas por tejido elástico a la red trabecular.
En experimentos, la estimulación con polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) o péptido relacionado con el
gen de la calcitonina (CGRP) provoca un aumento en el drenaje acuoso.

Tamm ER, Braunger BM, Fuchshofer R. Presión intraocular y mecanismos implicados en la

resistencia del flujo del humor acuoso en las vías de salida de la malla trabecular. Prog Mol
Biol Transl Sci. 2015;134:301–314.

Malla trabecular
La relación de la malla trabecular y el canal de Schlemm con otras estructuras es compleja porque el
aparato de salida está compuesto de tejido derivado de la córnea, la esclerótica, el iris y el cuerpo ciliar.
La malla trabecular es una estructura circular de tejido conectivo revestida por trabeculocitos. Estas células
tienen propiedades contráctiles, que pueden influir en la resistencia al flujo de salida. También tienen
propiedades fagocíticas. La forma de la malla es aproximadamente triangular cuando se observa en sección
transversal; el ápice está en la línea de Schwalbe y la base está formada por el espolón escleral y el cuerpo
ciliar.
La malla trabecular se puede dividir en tres capas (ver Figura 2­18):

• uveal
• corneoescleral
• yuxtacanalicular, directamente adyacente al canal de Schlemm

Las capas uveal y corneoescleral se pueden dividir mediante una línea imaginaria trazada desde la línea
de Schwalbe hasta el espolón escleral. La malla uveal se encuentra interna a esta línea y la malla
corneoescleral externa a esta línea.
Los cambios relacionados con la edad en la red trabecular incluyen aumento de la pigmentación,
disminución del número de células trabeculares y engrosamiento de la membrana basal debajo de las
células trabeculares. Las láminas trabeculares se engrosan entre dos y tres veces con el aumento de la
edad. Se pierde la celularidad endotelial, aumenta la cantidad de tejido conectivo y se acumulan desechos en el tejido.
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 65

La red vascular y los glicosaminoglicanos se acumulan en el espacio extracelular. Estos cambios pueden
aumentar la resistencia a la salida del humor acuoso; estos cambios se acentúan en los casos de
glaucoma de ángulo abierto. Este tema se trata con mayor profundidad en la Sección 10 del BCSC, Glaucoma.

Malla trabecular uveal

La malla uveal está orientada hacia la cámara anterior. Está formada por trabéculas en forma de cordón y
tiene menos fibras elásticas que la malla corneoescleral. Sus trabeculocitos suelen contener gránulos de
pigmento con aberturas trabeculares menos circulares y más grandes que las de la malla corneoescleral.

Malla corneoescleral
La malla corneoescleral está formada por una serie de láminas de tejido conectivo perforadas, delgadas y
planas, dispuestas en un patrón laminar. Cada haz trabecular está cubierto por una monocapa de células
trabeculares delgadas que presentan múltiples vesículas pinocíticas. La lámina basal de estas células
forma la corteza externa del haz trabecular; el núcleo interno está compuesto de colágeno y fibras elásticas.

Malla yuxtacanalicular
La red yuxtacanalicular reviste toda la extensión del canal de Schlemm y forma su pared interna. En su
aspecto trabecular, entre las capas más externas de la red corneoescleral y el revestimiento endotelial del
canal de Schlemm, se encuentra la red endotelial, una colección de células de múltiples capas que
forman una red laxa. Entre estas células hay espacios de hasta 10 μm de ancho a través de los cuales el
humor acuoso puede filtrarse para alcanzar el revestimiento endotelial del canal de Schlemm (Fig. 2­20).
Esta región del sistema de drenaje contribuye en mayor medida a la resistencia al drenaje, en parte porque
la vía es estrecha y tortuosa y en parte debido a la resistencia que ofrecen sus proteoglicanos y
glucoproteínas extracelulares.

La red endotelial dentro de la red trabecular yuxtacanalicular es el punto más alto de resistencia a la salida
del humor acuoso.

Canal de Schlemm

El canal de Schlemm es un tubo circular que se parece mucho a un vaso linfático. Está formado por una
monocapa continua de endotelio no fenestrado y una pared delgada de tejido conectivo.
La membrana basal del endotelio está mal definida. Las paredes laterales de las células endoteliales
están unidas por uniones estrechas. Las superficies apical y basal de las células contienen vesículas
micropinocíticas. Se han observado vesículas más grandes (las llamadas vacuolas gigantes) a lo largo de
la pared interna del canal (Fig. 2­21). Estas vacuolas están revestidas por una sola membrana y su tamaño
y número aumentan con el aumento de la PIO. Se cree que contribuyen al flujo de salida dependiente de
la presión del humor acuoso.
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66 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Córnea

Esclerótico Línea
Schwalbe

CAROLINA DEL SUR

MT.

Contador público conjunto

Fluir

Espolón escleral

Fibras elásticas Endotelio de Fibras de conexión Membrana basal

(con funda) la pared interna del SC (material de la vaina) discontinua

Contador público conjunto

Células TM Membrana basal ECM

Figura 2­20 Relación entre la malla yuxtacanalicular (JCT) y el canal de Schlemm (SC).
Recuadro: La malla endotelial (ECM) dentro de la malla yuxtacanalicular. Nótese la vacuola a
lo largo de la pared interna del canal de Schlemm (flecha negra). TM = malla trabecular.
(Modificado con permiso de Levin LA, Nilsson SFE, Ver Hoeve J, Wu SM. Adler's Physiology of the Eye. 11.ª ed. Else­vier/Saunders;
2011:285.)
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 67

V V V
CAROLINA DEL SUR

V
V
V

CAROLINA DEL SUR

norte

B
Figura 2­21 Micrografías electrónicas del canal de Schlemm. A, Micrografía electrónica de bajo aumento del revestimiento
endotelial del canal de Schlemm (SC), que muestra que la mayoría de las configuraciones vacuolares (V) a este nivel
tienen comunicación directa (flechas) con los espacios extracelulares subendoteliales, que contienen humor acuoso
(×3970). B, Micrografía electrónica de una estructura vacuolar que muestra aberturas tanto basales como apicales,
constituyendo así un canal transcelular vacuolar (flecha). A través de este canal, el espacio extracelular que contiene
líquido en el aspecto basal de la célula se conecta temporalmente con el lumen del canal de Schlemm, lo que permite la
salida masiva del humor acuoso. N = núcleo dentado de la célula (×23,825). (Reproducido con permiso de Tripathi RC. La
morfología funcional de los sistemas de salida de los líquidos ocular y cefalorraquídeo. Exp Eye Res.

1977;25(Supl):65–116.)

PERLA CLÍNICA

En un tipo de cirugía microinvasiva de glaucoma (MIGS), se implanta un microstent en el canal de Schlemm para
evitar la malla trabecular, el punto de mayor resistencia, aumentando así el flujo acuoso.

Canales de coleccionista

Aproximadamente 25 a 30 canales colectores surgen del canal de Schlemm y drenan en los plexos
venosos esclerales profundos y medioesclerales (Fig. 2­22). Hasta 8 de estos canales drenan
directamente en el plexo venoso epiescleral como venas acuosas (Video 2­2), que son visibles en
la conjuntiva mediante biomicroscopía (Fig. 2­23).
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68 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Al plexo venoso epiescleral

Plexo venoso intraescleral Acuoso

venas
Plexo escleral profundo

Divertículos

Canal de Schlemm

Círculo arterial

Figura 2­22 Representación esquemática del canal de Schlemm y relaciones del suministro vascular arteriolar y venoso.
Para mayor claridad, los diversos sistemas se han limitado a sólo partes de la circunferencia del canal. Los divertículos
ciegos, pequeños y tortuosos (los llamados canales de Sondermann) se extienden desde el canal hacia la malla trabecular.
Externamente, los canales colectores que surgen del canal de Schlemm se anastomosan para formar los plexos venosos
intraescleral y escleral profundo. A intervalos irregulares alrededor de la circunferencia, las venas acuosas surgen del
plexo intraescleral y se conectan directamente con las venas epiesclerales. El suministro arteriolar se aproxima mucho al
canal, pero no hay comunicación directa entre ellas. (Reproducido con autorización de Tripathi RC, Tripathi BJ. Anatomía
funcional del ángulo de la cámara anterior. En: Jakobiec FA, ed. Anatomía ocular, embriología y teratología. Harper &
Row; 1982:236.)

Figura 2­23 Vena acuosa (flecha). Los canales colectores del canal de Schlemm drenan en el plexo venoso epiescleral.
Con un aumento elevado del biomicroscopio de lámpara de hendidura, son visibles cerca del limbo. Aquí se muestra el
flujo laminar y la mezcla del humor acuoso y la sangre. (Reproducido con autorización de Thiel R. Atlas of Diseases of the
Eye. Elsevier; 1963.)
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 69

VIDEO 2­2 Flujo de humor acuoso a través del sistema de salida distal como se
observa mediante angiografía acuosa con verde de indocianina.
Cortesía de Alex Huang, MD, PhD.

Úvea
La úvea (también llamada tracto uveal) es la principal capa vascular del ojo. Está formada por 3 partes (Fig. 2­24):

• iris (ubicado en la úvea anterior)

• cuerpo ciliar (ubicado en la pars plicata anterior y la pars plana media)
• coroides (ubicada en la úvea posterior)

Estas estructuras se analizan por separado en las siguientes tres secciones.

La úvea está firmemente adherida a la esclerótica en sólo tres sitios:

• espolón escleral
• puntos de salida de las venas del vórtice
• nervio óptico

Estas inserciones son responsables del característico desprendimiento coroideo anterior en forma de
cúpula.

Intermedio Posterior

Anterior

Figura 2­24 La úvea está formada por el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. La clasificación de la uveítis, establecida por el
Grupo de Trabajo SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature), se basa en el sitio primario de inflamación. La uveítis
anterior (roja) afecta al iris y al cuerpo ciliar anterior; la uveítis intermedia (azul) afecta al cuerpo ciliar posterior y a la pars
plana y/o a la retina periférica; la uveítis posterior (verde) afecta a la coroides, ya sea de forma primaria o secundaria a la
retina. (Ilustración de Paul Schiffmacher; revisada por Cyndie CH Wooley).
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70 • Fundamentos y principios de la oftalmología

La clasificación de la uveítis, establecida por la SUN 2005 (Estandarización de la Uveítis)

El sistema de clasificación anatómica del Grupo de Trabajo de Nomenclatura se basa en el sitio
anatómico primario de inflamación dentro de las zonas de la úvea:

• uveítis anterior (cámara anterior)

• uveítis intermedia (vítreo)
• uveítis posterior (retina o coroides)
• panuveítis (cámara anterior, vítreo y retina o coroides)

La uveítis se analiza ampliamente en la Sección 9 del BCSC, Uveítis e inflamación ocular.

Iris
El iris es la extensión más anterior y visible de la úvea (Figs. 2­25, 2­26). Está formado por tejido
mesodérmico (vasos sanguíneos, tejido conectivo) y tejido neuroectodérmico (músculo liso,
células epiteliales, melanocitos). El color distintivo del iris tiene un componente genético y está
determinado por la densidad relativa de melanocitos y otras células pigmentadas. Las
características topográficas del iris incluyen el margen pupilar, la zona pupilar, el collarín, las
criptas y la raíz del iris (Fig. 2­27).

Dilatador
Posterior
Esfínter músculo
músculo pigmentado
epitelio

Co
C.A.

Ir
Carolina del Sur

El
B
Figura 2­25 Iris. A, Corte histológico del iris que muestra el músculo del esfínter, que se encuentra típicamente a 1 mm del borde de
la pupila. El músculo dilatador, derivado de la capa pigmentada anterior del epitelio del iris, se encuentra en la parte media del iris.
B, Exploración OCT AS del iris. AC = cámara anterior; Co = córnea; Ir = iris; Le = cristalino; Sc = esclerótica. (Parte A cortesía de
Thomas A. Weingeist, MD, PhD; parte B cortesía de Vikram S. Brar, MD.)
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 71

Baoel norte
iais

B
Byo
túmi
iri
do
s

mi
D

Vmis s mis
F

yo
GRAMO

mi

yo
I

s
mi
yo
Yo
s
tú
do
Superficie
posterior

METRO

Figura 2­26 Dibujo compuesto de las superficies y capas del iris, comenzando en la parte superior izquierda y
siguiendo en el sentido de las agujas del reloj. La sección transversal del iris muestra las porciones pupilar (A) y
ciliar (B); la vista de la superficie muestra un iris marrón con su capa de borde anterior densa y enmarañada. Se
muestran surcos de contracción circulares (flechas) en la porción ciliar del iris. Las criptas de Fuchs (C) se ven a
cada lado del collarete en las porciones pupilar y ciliar y periféricamente cerca de la raíz del iris. El collarete separa
las porciones pupilar (A) y ciliar (B). La gorguera de pigmento se ve en el borde pupilar­lario (D). La superficie
azul del iris muestra una capa de borde anterior menos densa y trabéculas más prominentes. Los vasos del iris se
muestran comenzando en el círculo arterial mayor en el cuerpo ciliar (E).
Las ramas radiales de las arterias y venas se extienden hacia la región pupilar. Las arterias forman el círculo arterial
menor incompleto (F), desde el cual se extienden ramas hacia la pupila, creando arcadas capilares. El sector de abajo
muestra la disposición circular del músculo esfínter (G) y los procesos radiales del músculo dilatador (H). La superficie
posterior del iris muestra los surcos de contracción radial (I) y los pliegues estructurales (J) de Schwalbe. También están
presentes pliegues de contracción circular en la porción ciliar. La pars plicata del cuerpo ciliar se muestra en la parte
inferior (K). (Reproducido con permiso de Hogan MJ, Alvarado JA y Weddell JE. Histología del ojo humano. WB Saunders;
1971.)

PERLA CLÍNICA

Debido a la relativa delgadez de la raíz del iris y del margen pupilar, son más susceptibles a sufrir lesiones
después de un traumatismo cerrado, lo que provoca iridodiálisis y desgarros del esfínter y/o midriasis
traumática, respectivamente.
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72 • Fundamentos y principios de la oftalmología

P.M

Ro

Co

PZ Cr
República Checa

Figura 2­27 Fotografía clínica de la topografía de la superficie del iris. El collarete divide la superficie del
iris en 2 zonas: una zona ciliar periférica y una zona pupilar central. El músculo esfínter se encuentra
dentro de la zona pupilar y el músculo dilatador en la zona ciliar. El collarete puede ser completo o
incompleto y representa el remanente anterior del sistema hialoideo. Las criptas del iris son áreas donde
el iris se adelgaza en comparación con sus alrededores. Por lo tanto, cuando se ubican periféricamente,
las criptas son un buen objetivo para la iridotomía láser. Co = collarete; Cr = cripta; CZ = zona ciliar; PM
= margen pupilar; PZ = zona pupilar; Ro = raíz. (Cortesía de Michael Vitek / Shutterstock . com . )

La movilidad del iris permite que la pupila cambie de tamaño. Durante la midriasis, el iris se mueve.
tirado en numerosas crestas y pliegues; durante la miosis, su superficie anterior es más lisa.
Las principales estructuras del iris son las siguientes:

• estroma
• vasos y nervios
• músculo dilatador y epitelio pigmentado anterior
• músculo del esfínter
• epitelio pigmentado posterior

Estroma

El estroma del iris está compuesto por células pigmentadas (melanocitos), células no pigmentadas,
fibras de colágeno y una matriz que contiene ácido hialurónico. El humor acuoso fluye libremente dentro
del estroma laxo a lo largo del borde anterior del iris, que contiene múltiples criptas y hendiduras que
varían en tamaño, forma y profundidad. Esta superficie está cubierta por una capa interrumpida de
células de tejido conectivo que se fusiona con el cuerpo ciliar.
La estructura general del estroma del iris es similar en los iris de todos los colores. Las diferencias en

el color del iris están relacionadas con la cantidad de pigmentación en la capa del borde anterior y el estroma
profundo. El estroma de los iris azules está ligeramente pigmentado; los iris marrones tienen un estroma
densamente pigmentado.
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 73

Vasos y nervios

Los vasos sanguíneos forman la mayor parte del estroma del iris. La mayoría siguen un recorrido
radial, surgiendo del círculo arterial mayor y pasando al centro de la pupila. En la región del
collarín (la porción más gruesa del iris), se producen anastomosis entre las arcadas arteriales y
venosas para formar el círculo vascular menor del iris, que a menudo está incompleto. El círculo
arterial mayor se encuentra en el vértice del cuerpo ciliar, no en el iris (véase el Capítulo 1, Fig. 1­23).
El diámetro de los capilares es relativamente grande. Su endotelio no está fenestrado y está
rodeado por una membrana basal, pericitos asociados y una zona de filamentos de colágeno.
La íntima no tiene lámina elástica interna. Las fibras nerviosas mielinizadas y amielínicas cumplen
funciones sensoriales, vasomotoras y musculares en todo el estroma.

Músculo dilatador y epitelio pigmentado anterior

El músculo dilatador se desarrolla a partir del epitelio pigmentado anterior y deriva del
neuroectodermo. Se encuentra paralelo y anterior al epitelio pigmentado posterior (Fig. 2­28;
véase también la Fig. 2­25). Las células musculares lisas contienen miofilamentos finos y
melanosomas. Las miofibrillas se limitan principalmente a la porción basal de las células y se
extienden anteriormente hacia el estroma del iris. Los melanosomas y el núcleo se encuentran
en la región apical de cada célula mioepitelial. El epitelio pigmentado anterior restante es más
pequeño y menos pigmentado que su contraparte posterior, lo que dificulta su visualización,
incluso en cortes histológicos.

Capa pigmentada anterior

Estroma del iris

Lámina basal Capa pigmentada posterior

Células mioepiteliales
(músculo dilatador)

Cámara posterior

Lámina basal

Figura 2­28 Epitelios pigmentados anterior y posterior del iris. El epitelio pigmentado posterior es más
grande que el anterior y contiene más gránulos de pigmento que este último. (Ilustración de Thomas
A. Weingeist, MD, PhD.)
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74 • Fundamentos y principios de la oftalmología

El músculo tiene inervación simpática y parasimpática dual. El músculo dilatador se contrae en

respuesta a la estimulación simpática α1 ­adrenérgica, y la estimulación parasimpática colinérgica
puede tener un papel inhibidor. Véase la Sección 5 del BCSC, Neurooftalmología.
para una discusión adicional de la fisiología y patología del músculo dilatador.

Músculo esfínter
Al igual que el músculo dilatador, el músculo esfínter se deriva del neuroectodermo. Está compuesto
por una banda circular de fibras musculares lisas y se encuentra cerca del margen pupilar en el
estroma profundo, anterior al epitelio pigmentado posterior del iris (véase la figura 2­25). El músculo
esfínter recibe su inervación primaria de las fibras nerviosas parasimpáticas que se originan en el
núcleo de Edinger­Westphal y viajan con el nervio oculomotor (III par craneal). Responde
farmacológicamente a la estimulación muscarínica. La inervación simpática recíproca del esfínter
parece cumplir una función inhibidora, ayudando a relajar el esfínter en la oscuridad. Véase la Sección
5 del BCSC, Neurooftalmología, para una discusión adicional de la fisiología y patología del músculo
esfínter.

Epitelio pigmentado posterior

El epitelio pigmentado posterior del iris, también llamado epitelio pigmentario del iris (EPI), está
densamente pigmentado y tiene un aspecto aterciopelado, liso y uniforme (véase la figura 2­25). Se
continúa con el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar y, por lo tanto, con la porción neurosensorial de
la retina. La polaridad de sus células se mantiene desde la embriogénesis. La superficie basal de la
capa pigmentada limita con la cámara posterior. La superficie apical mira hacia el estroma y se adhiere
al epitelio anterior del iris (véase la figura 2­28).
El epitelio pigmentado posterior del iris se curva alrededor del margen pupilar y se extiende una
corta distancia sobre la capa del borde anterior del estroma del iris como la capa pigmentaria en el
margen pupilar. En los ojos con rubeosis iridis, el epitelio pigmentado puede extenderse más allá de
la superficie anterior del iris, una afección llamada ectropión.
El término ectropión uveal, que se refiere a un pliegue sobre la pupila del EPI, es un nombre inapropiado
porque el EPI se deriva del neuroectodermo (no de la cresta neural) y, por lo tanto, no se considera
parte de la úvea.

Wright KW, Strube YNJ, eds. Oftalmología pediátrica y estrabismo. 3.ª ed. Oxford
Prensa Universitaria; 2012.

Cuerpo ciliar
El cuerpo ciliar, que presenta una sección transversal triangular, une los segmentos anterior y posterior
del ojo (véase la figura 2­19). El vértice del cuerpo ciliar se dirige posteriormente hacia la ora serrata.
La base del cuerpo ciliar da origen al iris. La única unión del cuerpo ciliar con la esclerótica se
encuentra en su base, a través de sus fibras musculares longitudinales, donde se insertan en el
espolón escleral.
El cuerpo ciliar tiene dos funciones principales: la formación del humor acuoso y la acomodación
del cristalino. También desempeña un papel en la salida trabecular y uveoescleral del humor acuoso.
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 75

Epitelio ciliar y estroma

El cuerpo ciliar tiene un ancho de 6 a 7 mm y consta de 2 partes: la pars plana y la pars pli­cata. La
pars plana es una zona pigmentada, lisa y relativamente avascular que tiene 4 mm de ancho y se
extiende desde la ora serrata hasta los procesos ciliares. El abordaje quirúrgico posterior más seguro
a la cavidad vítrea es a través de la pars plana, ubicada a 3­4 mm del limbo corneal.

La pars plicata está ricamente vascularizada y consta de aproximadamente 70 a 80 pliegues radiales

o procesos ciliares. Las fibras zonulares del cristalino se insertan principalmente en los valles de los
procesos ciliares, pero también a lo largo de la pars plana (véase la figura 2­26).

PERLA CLÍNICA

En los casos de uveítis intermedia, la fuente primaria de inflamación que afecta al vítreo surge de la pars
plana. La mayoría de estos casos son idiopáticos y a menudo se utiliza el término pars planitis.

El plexo capilar de cada proceso ciliar es irrigado por arteriolas a medida que pasan anterior y
posteriormente desde el círculo arterial mayor; cada plexo es drenado por 1 o 2 grandes vénulas en la
cresta de cada proceso. El tono del esfínter dentro del músculo liso arteriolar afecta el gradiente de
presión hidrostática capilar. Además, el tono del esfínter influye en si la sangre fluye hacia el plexo capilar
o directamente hacia la vena coroidea de drenaje, evitando completamente el plexo. La inervación
neuronal del músculo liso vascular y las sustancias vasoactivas humorales pueden ser importantes para
determinar el flujo sanguíneo regional, el área de superficie capilar disponible para el intercambio de
líquido y la presión capilar hidrostática.
Todos estos factores afectan la velocidad de formación del humor acuoso.
El cuerpo ciliar está revestido por una doble capa de células epiteliales: el epitelio ciliar interno, no
pigmentado, y el epitelio ciliar externo, pigmentado (Fig. 2­29). La lámina basal del epitelio no pigmentado
mira hacia la cámara posterior, y la lámina basal del epitelio pigmentado externo está unida al estroma
ciliar y a los vasos sanguíneos.
Las capas de células pigmentadas y no pigmentadas están orientadas de ápice a ápice y están fusionadas
por un sistema complejo de uniones e interdigitaciones celulares. A lo largo de los espacios intercelulares
laterales, cerca del borde apical del epitelio no pigmentado, hay uniones estrechas (zonulae occludentes)
que mantienen la barrera hematoacuosa. La lámina basal del epitelio pigmentado es gruesa y más
homogénea que la del epitelio no pigmentado.

El epitelio pigmentado es relativamente uniforme en todo el cuerpo ciliar. Cada una de sus células
cuboidales tiene múltiples pliegues basales, un núcleo grande, mitocondrias, un retículo endoplasmático
extenso y muchos melanosomas. El epitelio no pigmentado tiende a ser cuboide en la pars plana pero
columnar en la pars plicata. También tiene múltiples pliegues basales, abundantes mitocondrias y
núcleos grandes. El retículo endoplasmático y los complejos de Golgi en estas células son importantes
para la formación del humor acuoso.
La porción uveal del cuerpo ciliar, el estroma, está formada por capilares fecundados
comparativamente grandes, fibras de colágeno y fibroblastos.
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76 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Cámara posterior

BM (Industria de Metales)

I
No pigmentado
célula epitelial

Núcleo

METRO

ZO

G.J.

(Superficies apicales)

Núcleo Pigmentado
célula epitelial
M.S.

BM

A Estroma ciliar

Figura 2­29 Epitelio ciliar. A, Las 2 capas del epitelio ciliar, mostrando superficies apicales en
yuxtaposición entre sí. La membrana basal (MB) recubre la doble capa y constituye la membrana
limitante interna (MLI) en la superficie interna. El epitelio no pigmentado se caracteriza por un
gran número de mitocondrias (M), zónula ocludens (ZO) e interdigitaciones laterales y
superficiales (I). La barrera hematoacuosa está establecida por las ZO intercelulares.
El epitelio pigmentado contiene numerosos gránulos de melanina (MG). Otras uniones
intercelulares incluyen desmosomas (D) y uniones en hendidura (GJ).
(Continuado)

El principal aporte arterial al cuerpo ciliar proviene de las arterias ciliares anterior y posterior larga,
que se unen para formar un plexo arterial multicapa que consta de un plexo epiescleral superficial, un
plexo intramuscular más profundo y un círculo arterial mayor incompleto. El círculo arterial mayor se
suele atribuir erróneamente al iris, pero en realidad se encuentra posterior al receso del ángulo de la
cámara anterior, en el cuerpo ciliar (véase el Capítulo 1, Figs. 1­22, 1­23, 1­25).
Las venas principales drenan posteriormente a través del sistema de vórtices, aunque también se
produce cierto drenaje a través del plexo venoso intraescleral y las venas epiesclerales hacia la región limbar.

Músculo ciliar
Las 3 capas de fibras del músculo ciliar (Fig. 2­30) son

• longitudinal
• radial
• circular
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 77

a
a

b
do
mi

yo d

do
mi

mi

do

gramo

yo
F

gramo

yo
B

Figura 2­29 (continuación) B, Pars plicata del cuerpo ciliar que muestra las 2 capas epiteliales en el ojo de una persona
mayor (microscopía óptica ×5700). La membrana intersticial intersticial engrosada (a) es laminada y vesiculosa; estas
membranas engrosadas son una característica de los ojos mayores. El citoplasma del epitelio no pigmentado se
caracteriza por sus numerosas mitocondrias (b) y las cisternas del retículo endoplasmático de superficie rugosa (c). Se
muestran un aparato de Golgi poco desarrollado (d) y varios lisosomas y cuerpos residuales (e). El epitelio pigmentado
contiene muchos gránulos de melanina, ubicados principalmente en la porción apical. La superficie basal es bastante
irregular y tiene muchos procesos digitiformes (f). En la parte inferior de la figura se observa la membrana basal del epitelio
pigmentado (g) y un material granular liso que contiene vesículas (h) y partículas granulares gruesas. (Parte A reproducida
con autorización de Shields MB. Textbook of Glaucoma. 3.ª ed. Williams & Wilkins; 1992. Parte B modificada con
autorización de Hogan MJ, Alvarado JA, Weddell JE. Histología del ojo humano.

(Saunders; 1971:283.)
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78 • Fundamentos y principios de la oftalmología

Córnea
Limbo corneoescleral

Esclerótico

Canal de Schlemm Fibras longitudinales

o meridionales
del músculo ciliar

Malla trabecular

Espolón escleral

Cámara anterior

Iris

Fibras circulares Fibras oblicuas o radiales

del músculo ciliar
del músculo ciliar

Procesos ciliares

Figura 2­30 Representación esquemática de la disposición de las fibras musculares lisas en el cuerpo ciliar. Nótese la
relación del cuerpo ciliar con el iris, la cámara anterior, el canal de Schlemm y el limbo corneoescleral. Las fibras
longitudinales se insertan en el espolón escleral. (Modificado con autorización de Snell RS, Lemp MA. Clinical Anatomy of
the Eye. Blackwell Scientific Publications; 1989.)

La mayor parte del músculo ciliar está formada por la capa externa de fibras longitudinales que se
adhieren al espolón escleral. Las fibras musculares radiales surgen en la porción media del cuerpo ciliar
y las fibras circulares se ubican en la porción más interna. Clínicamente, los 3 grupos de fibras musculares
funcionan como una unidad. La presbicia se asocia con cambios relacionados con la edad en el cristalino
(que se analizan en la sección Cristalino, más adelante en este capítulo) más que en el músculo ciliar.
Aun así, el músculo cambia con el aumento de la edad: la cantidad de tejido conectivo entre los haces
musculares aumenta y hay una pérdida de recuperación elástica después de la contracción.
Las fibras musculares ciliares se comportan como otras fibras musculares lisas no estriadas. Los
estudios ultraestructurales revelan que contienen múltiples miofibrillas con cuerpos de unión
característicos, densamente electrónizados, mitocondrias, partículas de glucógeno y un núcleo
prominente. Los tendones elásticos anteriores se insertan en el espolón escleral y alrededor de las
puntas de las fibras musculares oblicuas y circulares a medida que se insertan en la red trabecular. En
todo el músculo ciliar se encuentran fibras nerviosas tanto mielinizadas como amielínicas.
La inervación se deriva principalmente de fibras parasimpáticas del par craneal III a través de los
nervios ciliares cortos. Aproximadamente el 97% de estas fibras ciliares se dirigen al músculo ciliar, para
la acomodación, y alrededor del 3% se dirigen al esfínter del iris. También se han observado fibras
simpáticas que pueden desempeñar un papel en la relajación del músculo. Los fármacos colinérgicos
contraen el músculo ciliar. Debido a que algunas de las fibras musculares forman inserciones tendinosas
en el espolón escleral, su contracción aumenta el flujo acuoso al abrir los espacios de la red trabecular.
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CAPÍTULO 2: El Ojo • 79

Espacio supraciliar
El espacio supraciliar es un espacio potencial ubicado debajo de la esclerótica y encima de la coroides y el
cuerpo ciliar. Este espacio puede expandirse para dar cabida a líquido en ojos con ciertas afecciones
patológicas (por ejemplo, síndrome de efusión uveal) y tiene potencial como posible sitio para la administración de fármacos.

Coroides
La coroides, la porción posterior de la úvea, nutre la porción externa de la retina (Fig. 2­31). Tiene un grosor
promedio de 0,25 mm y consta de 3 capas de vasos:

• la capa más interna: la coriocapilar

• la capa intermedia de vasos pequeños: la capa de Sattler
• la capa exterior de los grandes vasos: la capa de Haller

La perfusión de la coroides proviene tanto de las arterias ciliares posteriores cortas y largas como de las
arterias ciliares anteriores perforantes. La sangre venosa drena a través del vórtice.

Coriocapilar

Coroides

EPR
C.C.
SL
Alto nivel

B
Figura 2­31 Coroides. A, corte histológico de la coroides; la coriocapilar se encuentra justo debajo del epitelio pigmentario
de la retina (EPR). Debajo de los capilares de la coriocapilar se encuentran las capas vasculares media (Sattler) y externa
(Haller) más grandes. Hay melanocitos dispersos dentro de la coroides. B, la imagen de OCT de la coroides (delimitada
por el EPR y la unión coroides­esclerótica [flechas]) muestra la coriocapilar (CC), la capa de Sattler (SL) y la capa de
Haller (HL). (Parte A cortesía de Thomas A. Weingeist, MD, PhD; parte B cortesía de Vikram S. Brar, MD.)