Historia Clínica General
UNIDAD MEDICA EXPEDIENTE
FECHA DE ELABORACION HORA DE ELABORACION TIPO DE INTERROGATORIO:
DIRECTO INDIRECTO
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) GENERO
MASC FEM
FECHA DE NACIMIENTO OCUPACION DEL PACIENTE
DOMICILIO
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES
PARENTESCO CON EL PACIENTE
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR:
RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL:
GENITOURINARIO:
217B20000-015-06
HEMATICO Y LINFATICO:
ENDOCRINO:
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NERVIOSO:
MUSCULOESQUELETICO:
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS:
VIII. SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR:
CABEZA:
CUELLO:
TORAX:
ABDOMEN:
GENITALES:
EXTREMIDADES:
PIEL:
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:
XI. TERAPEÚTICA EMPLEADA Y RESULTADOS:
XII. DIAGNÓSTICOS Y PROBLEMAS CLÍNICOS:
XIII. PRONÓSTICO:
217B21302-005-04
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
Hoja Frontal EXPEDIENTE:
UNIDAD MÉDICA FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) FECHA DE NACIMIENTO EDAD: GÉNERO
MASC. FEM.
DIRECCIÓN TELÉFONO
MÉDICO CLAVE DEL MÉDICO:
TRATANTE:
FECHA DE SIGNO O SÍNTOMA FECHA DE CONTROL REMISIÓN
DETECCIÓN PROBLEMA
GRUPO FACTOR RH:
SANGUÍNEO:
ALERGICO A:
217B20000-028-06
Notas de Evolución HOJA No.
UNIDAD MÉDICA EXPEDIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD GÉNERO
MASC FEM
FECHA Y
HORA
NOTAS DE EVOLUCIÓN
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B20000-016-06
Solicitud-Recepción de Interconsulta Médica
UNIDAD MÉDICA: FECHA DE SOLICITUD: HORA:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EXPEDIENTE: CAMA:
SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA: NOMBRE DEL MÉDICO SOLICITANTE:
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA:
SERVICIO AL QUE SE LE SOLICTA LA INTERCONSULTA: NOMBRE DEL MEDICO QUE RECIBE LA SOLICITUD:
FECHA DE RECIBIDO: HORA:
SOLICITÓ RECIBIÓ
(NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO) (NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO)
217B20000-024-06
Solicitud de Laboratorio No. de Recibo:
UNIDAD MÉDIC A: FECHA DE SOLICITUD: NÚMERO DE EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD: GÉNERO: PÓLIZA DE SEGURO POPULAR:
MASCULINO FEMENINO
SERVICIO: CAMA: DIAGNÓSTICO:
MÉDICO SOLICITANTE:
PRÓXIMA CITA:
HEMATOLOGÍA - INMUNOLOGÍA
20112 FORMULA ROJA
Hemoglobina (g/dl) 20107 Plaquetas /mm3 19223 Células LE
Hematocrito % 20109 V.S.G. mm/h 19213 Antiestreptolisinas
20108 Reticulocitos % 19214 Proteína C Reactiva
20127 T. Sangrado min 19215 Factor Reumatoide
20113 FORMULA BLANCA 20131 T. Protombina seg 19208 V.D.R.L.
Leucocitos % Testigo seg 19205 Reacciones Febriles
Linfocitos % 20132 T.P.T seg Tifico “O”
Monocitos % Testigo seg 19207 Rosa de Bengala
Eosinófilos % 20133 T. Trombina seg 19835 C.H.G.C. U/I
Basofilos % Testigo seg 19836 H.G.C. (P.I.E.)
Segmentados % 20136 Fibrinógeno mg/dl
Bandas % 20116 Grupo Sanguíneo
Metamielocitos % Factor Rh D
Mielocitos % 19231 Coombs Directo
Coombs Indirecto
Anormalidades 19232
QUÍMICA SANGUÍNEA
19301 Glucosa mg/dl
Glucosa
19304 Urea mg/dl 19301 mg/dl 19312 H.D.L. Colesterol mg/dl
postprandial
19306 Creatinina mg/dl 1 hora ____ 2 horas mg/dl 19312 L.D.L. Colesterol mg/dl
19307 Acido úrico mg/dl 19308 Bilirrubina total mg/dl 19410 C.P.K. Total U/I
19312 Colesterol mg/dl Dir _______ Indir U/I 19612 Calcio mg/dl
19702 Triglicéridos mg/dl 19403 Fosfata alcalina U/I 19611 Fósforo mg/dl
19309 Proteínas Totales gr/dl 19404 Fosfata ácida U/I 19609 Magnesio mEq/l
19620 Albúmina gr/dl 19405 Fracción Prostática U/i 19601 Sodio mEq/l
Globulina gr/dl 19401 T.G.O. (AST) U/I 19602 Potasio mEq/l
Relación A/G 19402 T.G.P. (ALT) U/I 19613 Cloro mEq/l
19303 Tolerancia a la Glucosa: 19408 Amilasa U/I 19512 Depuración de creatinina
Glucosa Basal mg/dl 19409 Lipasa U/I ml/min
Glucosa 60 minutos mg/dl 19406 LDH 19410 C.K.M.B. U/L
Glucosa 120
mg/dl
minutos
20201 EXAMEN GENERAL DE ORINA
Aspecto Color Densidad pH Glucosa
Proteínas Acetona Hemoglobina Bilirrubina Nitritos
Urobilinógeno Leucocitos Eritrocitos Cilindros Bacterias
Cristales Otros
SOLICITA REPORTA
FIRMA DEL MÈDICO SOLICITANTE NOMBRE DEL QUÍMICO/ TÉCNICO LABORATORISTA FIRMA
217B20000-025-07
Solicitud de Estudio de Gabinete
UNIDAD MÉDICA FECHA HORA EXPEDIENTE
DE: SERVICIO CAMA PACIENTE:
CONSULTA EXTERNA URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN 1ª. VEZ SUBSECUENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD GENERO
MASC. FEM.
DATOS CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO
ESTUDIO(S) SOLICITADO(S)
FECHA DE LA PRÓXIMA CONSULTA NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SOLICITANTE OBSERVACIONES
Interpretación del Estudio de Gabinete
PLACA UTILIZADA CLAVE
14 X 17 14 X 14 11 X 14 10 X 12 8 X 10 MASTOGRAFIA ULTRASONIDO TOMOGRAFIA
INTERPRETACIÓN
FECHA DE INTERPRETACIÓN NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO OBSERVACIONES
217B20000-026-06
INTERNAMIENTO:
Solicitud de Internamiento VOLUNTARIO INVOLUNTARIO OBLIGATORIO
UNIDAD MÉDICA: LUGAR: FECHA: HORA:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) NO. EXPEDIENTE:
EDAD: GÉNERO: OCUPACIÓN: ESTADO CIVIL:
MASCULINO FEMENINO
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO) TELÉFONO:
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: PARENTESCO:
DOMICILIO: TELÉFONO:
INGRESA POR EL SERVICIO DE: INGRESO AL SERVICIO DE: FECHA DE INGRESO: HORA DE INGRESO:
CONSULTA EXTERNA URGENCIAS
DIAGNÓSTICO DE INGRESO CIRUGIA PROGRAMADA
SOLICITANTE
MÉDICO QUE HACE EL INGRESO
_______________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA
PARENTESCO: TELÉFONO:
_______________________________________________________________
DOMICILIO: NOMBRE Y FIRMA
217B20000-036-07
Indicaciones Medicas
UNIDAD MÉDIC A: EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GÉNERO:
MASC FEM
FECHA Y HORA INDICACIONES MEDICAS HOJA No.
SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC R. PESO TALLA
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B20000-016-06
Carta de Consentimiento Informado
UNIDAD MÉDICA: LUGAR: FECHA: HORA:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) No. EXPEDIENTE:
EDAD: GÉNERO: OCUPACIÓN: ESTADO CIVIL:
MASCULINO FEMENINO
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO) (11)
Los médicos del servicio de___________________________________________, me han informado de mi(s) padecimiento(s),
por lo que necesito someterme a estudios de laboratorio, gabinete, histopatológicos y de procedimientos anestésicos, así como de
tratamiento(s) médico(s) y/o quirúrgico(s) considerados como indispensables para recuperar mi salud.
Los médicos me informaron de los riesgos y de las posibles complicaciones de los medios de diagnóstico y tratamientos médicos y/o
quirúrgicos, por lo que por este medio, libremente y sin presión alguna acepto someterme a:
Diagnóstico(s) clínico(s)
Estudios de laboratorio, gabinete e histopatológicos
Actos anestésicos
Tratamiento(s) médico(s)
Tratamiento(s) quirúrgico(s)
Riesgos y complicaciones
He sido informado de los riesgos que entraña el procedimiento, por lo que acepto los riesgos que ello implica.
Autorizo a los médicos de este hospital para que realicen los estudios y tratamientos convenientes.
En igual sentido, autorizo ante cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento, especialmente ante una urgencia médica,
que se practiquen las técnicas y procedimientos necesarios.
Tengo la plena libertad de revocar la autorización de los estudios y tratamientos en cualquier momento, antes de realizarse.
En caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes, se informó y autoriza el responsable del paciente.
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO SOLICITANTE NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
217B20000-038-11
Intervención Quirúrgica
UNIDAD MÉDICA: EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: GÉNERO:
MASC. FEM.
SERVICIO: CAMA: TIPO DE INTERVENCIÓN:
ELECTIVA URGENCIA
FECHA DE SOLICITUD: HORA DESEADA: INTERVENCIÓN SOLICITADA:
DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO:
CIRUGÍA PROGRAMADA:
SANGRE ANESTESIA
EN QUIROFANO EN RESERVA LOCAL REGIONAL GENERAL
Hb: HTO: PESO GRUPO Y Rh SANGUÍNEO
ml. ml. Kg.
INSTRUMENTAL NECESARIO NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DEL
SERVICIO
PROGRAMACIÓN EN QUIRÓFANO NOMBRE Y FIRMA DEL JEFE DE
CIRUGÍA
FECHA DE PROGRAMACIÓN HORA SALA
INICIO TÉRMINO
INTERVENCIÓN
HORAS HORAS
DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO
CIRUGÍA REALIZADA
EXAMEN HISTOPATOLÓGICO TRANSOPERATORIO SOLICITADO Y RESULTADO
PÉRDIDA CUENTA DE GASAS ACCIDENTES O ANESTESIA DURACIÓN DE LA REALIZADA POR
HEMÁTICA Y COMPRESAS INCIDENTES ADMINISTRADA ANESTESIA
CIRUJANO PRIMER AYUDANTE SEGUNDO AYUDANTE TERCER AYUDANTE
ANESTESIÓLOGO RESIDENTE ANESTESIÓLOGO CIRCULANTE INSTRUMENTISTA
QUIRÓFANO SALA DE RECUPERACIÓN
HORA LLEGADA HORA SALIDA HORA LLEGADA HORA SALIDA
217B20000-032-06
NOTA OPERATORIA (HALLAZGOS-TÉCNICA-COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES)
ESTADO POSTOPERATORIO INMEDIATO BUENO DELICADO GRAVE
MUY GRAVE
COMENTARIO FINAL Y PRONÓSTICO
DESCRIBIÓ LA OPERACIÓN NOMBRE Y FIRMA DEL CIRUJANO
217B20000-032-06
FECHA Y
HORA
NOTAS DE EVOLUCIÓN
217B20000-016-06
Notas de Ingreso HOJA No. DE
UNIDAD MÉDIC A: EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) EDAD: GÉNERO:
MASC FEM
SERVICIO: FECHA: HORA:
SIGNOS VITALES
T/A TEMP. FREC. C. FREC. R. PESO: TALL A:
RESUMEN DEL INTERROGATORIO, EXPLOR ACIÓN FÍSIC A Y ESTADO MENTAL EN SU C ASO:
RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO Y TR ATAMIENTO:
TRATAMIENTO: PRONÓSTICO:
__________________________________
NOMBRE Y FIR MA DEL MÉDICO
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B20000-049-06
FECHA:
Hoja de Egreso
UNIDAD MÉDICA: No. EXPEDIENTE:
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE EDAD:
SERVICIO: FECHA DE INGRESO: TIPO DE INGRESO FECHA Y HORA DE EGRESO:
1.- ENVIADO PROGRAMADO ( )
2.- ENVIADO URGENCIAS ( )
3.- URGENCIAS DIRECTO ( )
DIAGNÓSTICOS CODIFICACIÓN
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS CODIFICACIÓN
RESUMEN CLÍNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLÍNICO AL EGRESO
PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES Y PLAN TERAPÉUT ICO
MOTIVO DE ALTA CON PASE A:
0.- CURACIÓN ( )
1.- ABANDONO TRATAMIENTO ( ) 5.- MEJORÍA ( ) 1.- CONSULTA EXTERNA ( )
2.- VOLUNTARIA ( ) 6.- DEFUNCIÓN SIN AUTOPSIA ( ) 2.- UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN ( )
3.- TRASLADO ( ) 7.- DEFUNCIÓN CON AUTOPSIA ( ) 3.- OTRA UNIDAD ( )
4.- NO AMERITA TRATAMIENTO ( ) 8.- DIFERIDO (alta templ.) ( ) 4.- UNIDAD AUXILIAR ( )
DIAS DE ESTANCIA NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO
217B20000-048-06
Ahora tu consulta médica también
incluye tus medicamento s
Receta Médica FOLIO A000 000 001
NOMBRE Y CL AVE DE L A JURISDICCIÓN: NOMBRE Y CL AVE DE L A UNIDAD MÉDIC A: DOMICILIO DE L A UNIDAD MÉDIC A:
CLAVE Y NOMBRE DEL No. LICENCIA SA NITA RIA COBERTURA*: FECHA DE
SERVICIO: ELABOR ACIÓN:
CONSULTA EXTERNA URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN SP PA OP
NÚMERO DE EXPEDIENTE Y DE AFILIACIÓN CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDIC AMENTO (CU ADRO BÁSICO O C ÁTALOGO) CLAVE DEL DIAGNÓSTICO CIE-10)
PRIMARIO SECUNDARIO
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE:
INDICACIONES (DOSIS) DURACIÓN DEL CANTID AD CANTID AD SURTIDA
TRATAMIENTO SOLICITADA (LETRA)
EDAD: GÉNERO: CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDIC AMENTO (CU ADRO BÁSICO O C ÁTALOGO) CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10)
PRIMARIO SECUNDARIO
MASCULINO
FEMENINO
NOMBRE DEL MÉDICO: INDICACIONES (DOSIS) DURACIÓN DEL CANTID AD CANTID AD SURTIDA
TRATAMIENTO SOLICITADA (LETRA)
R.F.C. NÚM. DE CÉD. PROFES. CLAVE Y NOMBRE GENÉRICO DEL MEDIC AMENTO (CU ADRO BÁSICO O C ÁTALOGO) CLAVE DEL DIAGNÓSTICO (CIE-10)
PRIMARIO SECUNDARIO
FIRMA DEL MÉDICO INDICACIONES (DOSIS) DURACIÓN DEL CANTID AD CANTID AD SURTIDA
TRATAMIENTO SOLICITADA (LETRA)
EL PACIENTE CUENTA FIRMA DE RECIBIDO DE CONFOR MID AD ENTREGUÉ RECIBÍ FECHA DE
CON 48 HORAS PARA RECIBIDO
CANJEAR LA PRESENTE CAJAS CAJAS
RECETA
*SP=SEGURO POPULAR PA=POBLACIÓN ABIERTA OP=OPORTUNIDADES ESTA RECETA NO ESTÁ AUTORIZADA PARA PRESCRIPCIÓN DE ESTUPEFACIENTES
NOTA IMPORTANTE:
EN CASO DE QUE NO SE CUENTE CON ALGUNO DE LOS MEDIC AMENTOS, EL PROVEEDOR TENDRÁ 60 MINUTOS PAR A SURTIR L A RECETA TOTAL MENTE
ORIGINAL: ISEM/ BOTICA PROVEEDOR 217B20000-001-06
Solicitud de Electrocardiograma
UNIDAD MÉDIC A: FECHA:
NOMBRE DEL PACIENTE: No. EXPEDIENTE:
DOMICILIO: EDAD: SEXO:
MASCULINO FEMENINO
DIAGNOSTICO CLAVE T.S.
MOTIVO DE E G: DIAGNÓSTICO ( ) CONTROL ( ) PROTOCOLO ( )
MÉDICO SOLICITANTE
______________________________________________________________
NOMBRE Y FIR MA
217B20000-044-06