Paciente: CC 1072960030 VIVIAN STEFANNY IZQUIERDO SOSA Usuario: OLPINEDA Fecha Impresion: 31/10/2024 12:26 Página Nº: 1
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HISTORIA CLINICA
ESE MARIA AUXILIADORA - MOSQUERA
Nit. 832010436
Dir. CALLE 3 Nº 2-15 ESTE - Tel. 8932394
Código Plantilla:000AIUR101
Fecha Historia:31/10/2024 10:32 a.m.
Lugar y Fecha:MOSQUERA,CUNDINAMARCA 31/10/2024 10:32 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1072960030 VIVIAN STEFANNY IZQUIERDO SOSA No Historia: 1072960030 Cons. Historia: 5452720
Atención: Urgencias
Datos Generales
Fecha: 31/10/2024 Hora: 09:30
Tipo Documento F: CC Historia: 1072960030
Nombre: VIVIAN STEFANNY IZQUIERDO SOSA Fecha Nacimiento F: 28/08/2003
Edad: 21 Años Sexo: Femenino
Natural de: CUNDINAMARCA Estado Civil: Soltero
Telefono: 321334281 Direccion: CLL 20A 14 B 26
Barrio F: CAMPIÑA DEL SOL Municipio F: MOSQUERA
Tipo Vinculacion F: Cotizante Grupo étnico: NINGUNO DE LOS ANTERIORES
Grupo poblacional: NO APLICA Datos del
Responsable
Nombre Responsable F: DIANA SOSA Parentesco Responsable F: MADRE
Telefono Responsable F: 3144789420
Datos del Acompañante
Nombre del Acompañante: SOLA
Datos de la Consulta
CONSULTA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS: Motivo de la Consulta: " TUVE FIEBRE TODA LA NOCHE,
FUERTE DOLOR ABDOMINAL,DOLOR DE CABEZA, SE
SIENTE DEBIL. "
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 21 AÑOS REFIERE EL DIA DE AYER PRESENTO CEFALEA TIPO PICADA HEMICRANEAL DE INTENSIDAD 3/4 SE ASOCIA
SENSACION DE MAREO, NAUSEAS Y FOTOFOBIA, ADICIONAL MUESTRA OTROS SINTOMAS, DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE,REFIERE HA PRESENTADO
EPISODIOS ANTERIORES DE DOLORES DE CABEZA,NIEGA HOSPITALIZACIONES RECIENTES.
Tipo de Consulta
Es un reingreso?: NO Consulta urgencias accidente de trabajo?: NO
Revision por Sistemas
Revision x Sistema: DEPOSICION DIARIA/ DIURESIS DIARIACEFALEA HEMICRANEAL DISMINUCION DE VISION
Antecedentes
Patologicos: NIEGA Quirurgicos: NIEGA-
Farmacologicos: NIEGA- Transfusionales: NIEGA-
Inmunologicos: VACUNACION COVID 19 ( 3 DOSIS)- Venereas: NIEGA-
Tóxico-Alergicos: NIEGA- Osteomusculares y Traumáticos: NIEGA-
Maltrato: NO Tipo Maltrato: -
Otros: NIEGA VIDA SEXUAL,NIEGA PLANIFICACION Gineco
Obstetricos
G: 0 P: 0
C: 0 E: 0
M: 0 V: 0
A: 0 Ciclos: 111
Otras Anotaciones
Embarazada: NO
Antecedentes Familiares
Asma(f): NO Autoinmunes(f): NO
Cancer(f): NO Cardiopatia(f): NO
Congenitas(f): NO Diabetes(f): SI
Dislipidemias: NO ECV(f): NO
Epilepsia(f): NO ERC (f): NO
Gota: NO HTA(f): SI
Muerte Subita(f): NO Transt. Mentales(f): NO
Otros Familiares: -
Examen Fisico
Estado General
Estado General: Bueno
Signos Vitales y Datos Corporales
PAS: 100 PAD: 70
FC: 64.00 FR(min): 20.00
Temperatura: 37.6 [Link](kg): 60.00
[Link](cms): 158 I.M.C: 24.03
SPO2(%): 92 GLASGOW: 15/15
Estado de Hidrataciòn: DESHIDRATADA Estado de Conciencia(T): CONCIENTE ALERTA
Escala de Dolor: 3-CON DOLOR
Hallazgos
Cabeza: NORMOCEFALA SIN LESIONES , SIMETRIA FACIAL OJOS PUPILAS REACTIVAS ISOCORICAS ORL MUCOSAS HUMEDAS
Cuello: NO MASAS NO MEGALIAS Torax: SIMETRICO
Cardio-Pulmonar: RSCS RITMICOS RSRS SOBREAGREGADOS
Abdomen: DURO DOLOROSO A LA PALPACION RSIS POSITIVOS
Paciente: CC 1072960030 VIVIAN STEFANNY IZQUIERDO SOSA Usuario: OLPINEDA Fecha Impresion: 11/10/2024 12:26
Página Nº: 2
Genito-Urinario: NO SE EXPLORA Extremidades: SIMETRICAS
Piel y Faneras: Sin Patologia Neurologico y Psiquiatrico: SIN DEFICIT MOTOR O
SENSITIVO
Impresion Diagnostico
Finalidad de la Consulta: No Aplica Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Dx. Principal: G438-OTRAS MIGRA¥AS Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
E40-E46 DESNUTRICION
R10.84 DOLOR ABDOMINAL
Comentarios y plan de Manejo: PACIENTE DE 21 AÑOS CON CEFALEA DE CARACTERISTICAS MIGRAÑOSAS SIN SIGNOS DE BANDERA CON
EPISIDOS ANTERIORES, SIN MANEJO, ACTUALMENTE ESTABLE, SE DA MANEJO, INDICACIONES DE DIETA,HDRATACION,S/S EXAMENES ,
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE [Link] LE DA PRIORIDAD.
Recomendaciones: INDICACIONES DE DIETA, HORARIO DE ALIMENTACION,HIDRATACION , DESCANSO, NO ESTAR EN LAS PANTALLA DESCANSAR TU VISTA,
RECOMIENDA EXAMEN VISUAL, NUTRICIONISTA.
DR. JUDY GOMEZ URG
CC 052482904
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 255250/03
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ORDEN DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
Registro de Calidad:
Fecha Historia:31/10/2024 10:32 a.m.
Lugar y Fecha:MOSQUERA,CUNDINAMARCA 31/10/2024 10:32 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1072960030 VIVIAN STEFANNY IZQUIERDO SOSA No Historia: 1072960030 Órden Nº: 4199926
Atención: Urgencias
- Procedimiento: R902210 - 902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Cantidad: 1.00 Indicaciones:
- Procedimiento: R903843 - 903843 GLUCOSA PRE Y POST PRANDIAL Cantidad: 1.00 Indicaciones:
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DX Principal: G438 OTRAS MIGRA¥AS
E40-E46 DESNUTRICION
R10.84 DOLOR ABDOMINAL
Tipo de DX Principal: CONFIRMADO NUEVO
DR. JUDY GOMEZ URG
CC 052482904
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 255250/03
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ORDEN DE CONSULTAS O INTERCONSULTAS
Registro de Calidad:
Fecha Historia:31/10/2024 10:32 a.m.
Lugar y Fecha:MOSQUERA,CUNDINAMARCA 31/10/2024 10:32 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1072960030 VIVIAN STEFANNY IZQUIERDO SOSA No Historia: 1072960030 Órden Nº: 4199923
Atención: Urgencias
- Procedimiento: R890701 - 890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL Especialidad:
MEDICINA GENERAL Indicaciones:
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DX Principal: G438 OTRAS MIGRA¥AS
E40-E46 DESNUTRICION
R10.84 DOLOR ABDOMINAL
Paciente: CC 1072960030 VIVIAN STEFANNY IZQUIERDO SOSA Usuario: OLPINEDA Fecha Impresion: 11/10/2024 12:27
Página Nº: 3
Tipo de DX Principal: CONFIRMADO NUEVO
DR. JUDY GOMEZ URG
CC 052482904
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 255250/03
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ORDEN DE CONSULTAS O INTERCONSULTAS
Registro de Calidad:
Fecha Historia:31/10/2024 10:32 a.m.
Lugar y Fecha:MOSQUERA,CUNDINAMARCA 31/10/2024 10:32 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1072960030 VIVIAN STEFANNY IZQUIERDO SOSA No Historia: 1072960030 Órden Nº: 4199927
Atención: Urgencias
- Procedimiento: R890301 - 890301 CONSULTA DE CONTROL POR MEDICINA GENERAL Especialidad:
MEDICINA GENERAL Indicaciones:
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DX Principal: G438 OTRAS MIGRA¥AS
E40-E46 DESNUTRICION
R10.84 DOLOR ABDOMINAL
Tipo de DX Principal: CONFIRMADO NUEVO
DR. JUDY GOMEZ URG
CC 052482904
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 255250/03
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INCAPACIDAD MEDICO GENERAL
Registro de Calidad:
Fecha Historia:31/10/2024 10:32 a.m.
Lugar y Fecha:MOSQUERA,CUNDINAMARCA 31/10/2024 10:32 a.m.
Documento y Nombre del Paciente: CC 1072960030 VIVIAN STEFANNY IZQUIERDO SOSA No Historia: 1072960030 Órden Nº: 4199927
Atención: Urgencias
- Procedimiento: R890301 - 890301 CONSULTA DE CONTROL POR MEDICINA GENERAL Especialidad:
MEDICINA GENERAL Indicaciones:
SE RECOMIENDA REPOSO MINIMO POR 2 DIAS,(REPOSO ADSOLUTO) A LA PACIENTE DEBIDO A QUE
SE ENCUENRA DESCOMPENSADA , SU TEMPERATURA HA VENIDO INCREMENTANDO ,,PRESENTA
DESNUTRICION POR LO TANTO NO PODRA EJERCER ALGUN ESFUERZO MAYOR, AUN PRESENTA
EPISODIOS DE MIGRAÑA, SE VE CON UN POCO DE TAQUICARDIA, PRESENTA GASTRITIS,,POR ELLO
SU INFLAMACION ABDOMINAL, SIN EMBARGO SI INFLAMACION NO DISMINUYE SE LE DARA OTRA
CITA , SE LE RECOMIENDA TOMAR SUERO , NO FORZAR SU VISTA CON LUCES FUERTES, EN LO
POSIBLE REOSO DE (TELEFONOS O ELECTRODOMESTICS QUE PUEDAN HACER QUE SU DOLOR DE
CABEZA CONTINUE), SE LE RECOMIENDA A LA PACIENTE INGERIR ALIMENTOS LIQUIDOS
SOLAMENTE ESTOS DIAS, ADICIONAL HABLAR CON SU EPS PARA PRIORIZAR EXAMENES Y
VALORACIONES SOLICITADAS ANTES YA QUE ANTERIOR MENTE YA LE HABIA SUCEDIDO.
Incapcidad de duracion: 2 DIAS
Inicia: 31/10/2024 Termina: 02/11/2024
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DX Principal: G438 OTRAS MIGRA¥AS
E40-E46 DESNUTRICION
R10.84 DOLOR ABDOMINAL
Tipo de DX Principal: CONFIRMADO NUEVO
DR. JUDY GOMEZ URG
CC 052482904
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 255250/03