FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT) No.
de Expediente
SOLICITUD PARA OBTENCION DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO 85545
LEY N° 28976 No. de Folios
58856
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MARISCAL NIETO - MOQUEGUA No. Recibo de pago
Sub Gerencia de Abastecimientos y Comercialización 855852
I. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una "X")
1 x Licencia de Funcionamiento Definitiva 5 Licencia por Cambio de Denominación y/o Razón Social
2 Licencia de Funcionamiento Temporal 6 Licencia por Modificacion del Giro y/o Area Comercial
3 Licencia de Funcionamiento para Cesionarios 7 Duplicado de Licencia
4 Licencia de Funcionamiento Mercados y Galerias 8 Cese de Actividades
9 Rectificación de Datos
II. DATOS DEL SOLICITANTE
CUBA CRUZ FABRICIO ANDRE
1. Apellidos y Nombres o Razón Social
77299908 FCUBACRUZ@[Link] 9106051510 - 10772999081
2. Nro. de DNI o C.E. 3. Correo Electrónico / E-mail 4. N° Teléf. Fijo 5. N° Teléf. Móvil 6. N° RUC
ita
[Link] 718 E 18
7. Av./Jr./Ca./Pje. 8. Nro. Int. Mz. Lt.
tu
ra
Urbanización Moquegua Mariscal Nieto Moquegua
G
9. Urb., [Link], otros 10. Distrito 11. Provincia 12. Región
III. REPRESENTANTE LEGAL (completar sólo en el caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)
ó n
uci
b
13. Apellidos y nombres 14. Nro. de DNI o C.E. 15. Nro. Partida (SUNARP) 16. Nro. Teléfono
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
tri
Barber Shop is
D
Servicio de corte de cabello 856642
de
17. Nombre Comercial 18. Giro o Actividad 19. Nro. Licencia Funcionamiento
[Link] 718 5
20. Av./Jr./Ca./Pje.
io 21. Nro. Int. Mz. Lt. 22. Urb., [Link], otros
ar
ul
Comercio Industria Servicio x 16.50 m2
23. Sector económico 24. Área de local 25. Nº de Estacionamientos 26. Predio propio 27. Predio alquilado
r m
o
V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO VI. ANUNCIO ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERÍSTICAS DEL TOLDO
28. Croquis de ubicación F 29. Tipo anuncio: Panel simple x Toldo
30. Gráfico y/o Leyenda:
CALLE SIGLO
"CASA SOL CONSTRUCCIONES"
CALLE ILO
31. Medidas: 8.25 m2 2.00 m2 = 16.50 m2
largo alto total
32. ORDEN DE PAGO ÚNICO
El administrado solicitante, debe abonar en caja un único pago correspondiente al derecho de trámite por: S/. 98.40
33. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:
- Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentación presentada es veraz.
- Tengo conocimiento que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a verificación posterior de su veracidad y en caso de haber
proporcionado información, documentación y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y/o penales
correspondientes, REVOCÁNDOSE AUTOMÁTICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud.
- Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades municipales competentes
-
De conformidad con el Art. 42º de la Ley Nº 27444, todas las declaraciones juradas, los documentos sucedáneos presentados y la información
incluida en los escritos y formularios que presenten los administrados para la realización de procedimentos administrativos, se presuman
verificados por quien hace uso de ellos, así como de contenido veraz para fines administrativos, salvo prueba en contrario
Firma del solicitante, representante legal o apoderado
DNI/ C.E. Huella Digital
No. de Expediente
ANEXO AL FORMULARIO SOLICITUD PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
No. Recibo de pago
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MARISCAL NIETO - MOQUEGUA
Sub Gerencia de Abastecimientos y Comercializacion
Ejemplos de clasificación de giros según el sector económico
Giro Sector económico Giro Sector económico
Bazar Comercio Oficina de Abogados Servicio
Librería Comercio Restaurante Servicio
Bodega Comercio Panadería Industria
Venta de bisutería Comercio Taller carpintería metálica Industria
Salón de belleza Servicio Maderera Industria
Modalidad de licencia de funcionamiento a solicitarse
Art. 8º de la Ley Nº 28976, Ley Marco de Licencia de Funcionamiento
1. Establecimientos de hasta 100 m2 y capacidad de almacenamiento no mayor al 30% del área total del local (Art. 8º inc 1 Ley Nº 28976)
2. Establecimientos comerciales mayores de 100 m2 hasta 500.00 m2 de área (Art. 8º inc 2 Ley Nº 28976)
3. Establecimientos con área mayor a los 500 m2 y aquellos giros que requieran certificado de inspección técnica de seguridad en defensa civil de detalle o
multidisciplinaria incluidos los establecimientos con giro para pub,licorería,discoteca,bar,casinos,juegos de azar,máquinas tragamonedas,ferreterías o giros afines.
Asimismo, giros que impliquen almacenamiento, uso o comercialización de productos tóxicos o altamente inflamables (Art. 8º inc 3 Ley Nº 28976)
ta
Requisitos Generales solicitados para el otorgamiento de la Licencia de Funcionamiento
i
tu
- Solicitud Licencia de Funcionamiento
ra
- Poder vigente del representante legal (personas jurídicas)
- Carta poder con firma legalizada (personas naturales)
- Pago del Derecho de Trámite
G
Requisitos específicos (dependiendo del área del establecimiento) :
ión
c
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1. Para establecimientos de hasta 100 m2 y capacidad de almacenamiento no mayor al 30% del área
total del local:
-Declaración Jurada de Observancia de Condiciones de Seguridad.
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2. Para establecimientos con área mayor a los 100 m2 y menor a los 500 m2
is
-Certificado de Inspeccion Tecnica de Seguridad en Defensa Civil Basica Ex Ante
D
de
3. Para establecimientos con área mayor a los 500 m2:
-Certificado de la Inspección Técnica de Detalle o Multidisciplinaria emitida por INDECI.
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la
Requisitos Adicionales (dependiendo del giro solicitado)
u
- Copia simple del titulo profesional, en casos de servicios relacionados con la Salud.
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- Copia simple de la autorización sectorial
- Copia simple de la autorización del INC, conforme a la Ley N° 28296
Otros Requisitos (segun el tramite a realizar) Fo
- Copia simple del Certificado de la Licencia de Funcionamiento del Titular (para cesionarios)
- Autorizacion simple del Titular de la Licencia de Funcionamiento (para cesionarios)
- Certificado Original de Licencia de Funcionamiento o Denuncia Policial por pérdida o robo.
- Copia simple del testimonio que acredite el cambio de denominación y/o razón social.
Derechos y Obligaciones del Administrado
LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL MARISCAL NIETO - MOQUEGUA
Le dá la bienvenida y le agradece por formar parte del desarrollo económico local de la Provincia. A partir de la fecha, en que su establecimiento
cuente con la Licencia de Funcionamiento, debe tener presente lo siguiente:
- La Licencia de Funcionamiento tiene vigencia indeterminada, salvo que usted solicite que sea temporal.
- El original de la Licencia de Funcionamiento debe ser colocado en un lugar visible del establecimiento. La copia no tiene validez para efectos de una fiscalización.
- Su Licencia de Funcionamiento no le autoriza el uso de la vía pública.
- Todo pago por derecho de trámite u otro concepto, debe ser cancelado en la Caja de la Municipalidad.
- Cuando un Fiscalizador o Inspector visite su establecimiento, es su derecho solicitarle la credencial y si lo desea podrá verificar su identidad a través del teléfono
municipal ……… anexo ….. Verificada dicha información deberá brindarle las facilidades del caso.
- Si decide NO CONTINUAR CON SU NEGOCIO, deberá solicitar por escrito a la Municipalidad, el cese de la Licencia de Funcionamiento de su establecimiento.
Firma del solicitante, representante legal o apoderado
DNI/ C.E. Huella Digital