EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA EN

MAYORES DE 60 AÑOS DEL ÁREA DE TARRAGONA: DATOS DEL ESTUDIO

CAPAMIS

EVA MARÍA SATUÈ GRACIA

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EVA MARÍA SATUÈ GRACIA

Epidemiología de la enfermedad cerebrovascular

isquémica en mayores de 60 años del área de
Tarragona: datos del estudio CAPAMIS

EVA MARÍA SATUÉ GRACIA

TESIS DOCTORAL
2018
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Eva María Satué Gracia

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

EN MAYORES DE 60 AÑOS DEL ÁREA DE TARRAGONA: DATOS DEL
ESTUDIO CAPAMIS

TESIS DOCTORAL

Dirigda por. Dr. Ángel Vila Córcoles, Dr. Joan Josep Cabré Vila y Dra. Olga
Ochoa Gondar

Departamento de Biomedicina

Tarragona
2018
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A Ferran, Mateo y Aina

A mis padres y herman@s
A Empar
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AGRADECIMIENTOS

A Ángel Vila, que lleva años liderando con maestría este proyecto y es un modelo para
todos los componentes del grupo.

A Olga Ochoa, que junto con Ángel, ha hecho posible éste y otros muchos proyectos.

A Joan Josep Cabré, por sus inestimables consejos tanto sobre el fondo (contenido)
como sobre la forma y por su gran disponibilidad.

A Ana Martín y Lali Oriol que, desde la dirección del Equipo de Atención Primaria de La
Granja-Torreforta, siempre me facilitaron mis tareas de investigación y me apoyaron en
todo.

A mis compañeros del Equipo de Atención Primaria La Granja-Torreforta, que siempre

permanecieron “al pie del cañón”.

A todos los residentes que, de alguna manera, he tenido el privilegio de tutorizar.

A mis compañeros del grupo EPIVAC, por su contribución al proyecto.

A Josep Basora y mis compañeros de la Unitat de Suport a la Recerca, por su apoyo y

por estar ahí cada día.

A la Gerència y Direcció d’Atenció Primària Camp de Tarragona-Valls de l’Institut Català

de la Salut (ICS), por apostar por la investigación y facilitar mi dedicación al tema.

Al personal de Sistemas de Información del Servei d’Atenció Primària Camp de

Tarragona-Valls por la elaboración de nuestras bases de datos.

A todos los médicos de familia que trabajaban en las 9 Equipos de Atención Primaria
incluidos en el estudio.

Al personal sanitario de los servicios de Urgencias, Medicina interna y Neurología de los

hospitales Joan XXIII y Santa Tecla de Tarragona que atendieron, diagnosticaron,
estudiaron y trataron a la mayoría de los pacientes de este estudio.

A los pacientes incluidos en el estudio, sin cuyos datos no hubiera sido posible realizar
esta tesis.

Al Institut d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol i al Institut Català de la

Salut, que me concedieron una beca para realizar esta tesis.

Al Instituto de Salud Carlos III y al Fondo de Investigaciones Sanitarias del Ministerio de

Sanidad y Consumo, que financiaron el proyecto CAPAMIS.

A Joan Fort, por su gran ayuda en el diseño.

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LISTADO DE ABREVIATURAS

AAS: Ácido Acetil Salicílico

ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
ACV: Accidente Cerebro-Vascular, ictus
AHA: American Heart Association
AIT: Accidente Isquémico Transitorio
AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad (equivalente a DALY: Disability
Adjusted Life Years, en inglés)
CAP: Centro de Atención Primaria
CAPAMIS: Community Adquired Pneumonia, Acute Myocardial Infaction and Stroke
(Neumonía adquirida en la comunidad, Infarto agudo de miocardio e Ictus)
CE: Cardio Embolic (Cardioembólico)
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades
CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos
DM; DM2: Diabetes Mellitus; Diabetes Mellitus tipo 2
EAFT: European Atrial Fibrillation Trial
e-CAP: estación Clínica Atención Primaria
ECV: Enfermedad CerebroVascular
ECVA: Enfermedad CerebroVascular Aguda
e-GFR: estimated Glomerular Filtration Rate (Tasa estimada de Filtrado Glomerular)
ENS: Encuesta Nacional de Salud
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
ERC: Enfermedad Renal Crónica
EROS: European Registers of Stroke
FA: Fibrilación Auricular
FAST: Face, Arm, Speech Test
FR: Factor de Riesgo
FRCV: Factores de Riesgo CardioVascular
GBD study: Global Burden of Disease study
GSCAP: Global Stroke Community Advisory Panel
HDL: High Density Lipoprotein; HDL-colesterol: Colesterol ligado a lipoproteínas de alta
densidad
HIC: Hemorragia IntraCerebral
HSA: Hemorragia SubAracnoidea
HR: Hazard Ratio
HTA: Hipertensión arterial
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ISISCOG: Ischemic Stroke Incidence in Santa Coloma Of Gramanet

LAA: Large Artery Arterhiosclerosis (Arteriosclerosis de grandes arterias)
LACI: Infarto lacunar
NAC. Neumonía Adquirida en la comunidad
LDL: Low Density Lipoprotein; LDL-colesterol: Colesterol ligado a lipoproteínas de baja
densidad
NHISS: National Health Institute Stroke Scale
OMS: Organización Mundial de la Salud
PACI: Infarto Parcial de la Circulación Anterior
PAs: Presión Arterial sistólica
PAd: Presión Arterial diastólica
POCI: Infarto de la Circulación Posterior
PPV23: Pneumococcal Polisaccharide Vaccine- 23 valent (Vacuna antineumocócica
polisacárida 23 valente)
PROGRESS: Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study
PSC: Post Stroke Checklist
RAPID: Rigui, Aixequi el braç, Parli, Ictus, De pressa
RM: Resonancia Magnética
rt-PA: recombinant tissue Plasminogen Activator (Activador Tisular recombinante del
Plasminógeno o alteplasa)
SAFE: Stroke Alliance For Europe
SOD: Small Oclussion Disease (enfermedad de pequeño vaso o infarto lacunar)
SPARCL: Stroke Prevention by Agressive Reduction of Cholesterol Levels
TACI: Infarto Completo de la Circulación Anterior
TC: Tomografía Computerizada
TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
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ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 13

[Link] teórico........................................................................................................ 15
[Link] y clasificación de la enfermedad cerebrovascular .......................... 15
I.1.2. Factores de riesgo ........................................................................................ 16
[Link] de riesgo no modificables ........................................................ 17
I.1.2.2. Factores de riesgo modificables ............................................................ 17
I.1.3. Manejo de la enfermedad cerebrovascular.................................................... 19
I.1.3.1. Reconocimiento y Diagnóstico precoz ................................................... 19
I.1.3.2. Código ictus ........................................................................................... 21
I.1.3.3. Manejo del ictus agudo en urgencias ..................................................... 22
I.1.3.4. Tratamientos específicos disponibles .................................................... 22
I.1.4. Pronóstico y secuelas ................................................................................... 23
I.1.5. Prevención primaria, secundaria y terciaria ................................................... 24
I.1.5.1. Hipertensión arterial............................................................................... 25
I.1.5.2. Tabaquismo ........................................................................................... 25
I.1.5.3. Diabetes mellitus (DM) .......................................................................... 26
I.1.5.4. Fibrilación auricular................................................................................ 27
I.1.5.5. Dislipemia .............................................................................................. 27
I.1.5.6. Dieta y ejercicio ..................................................................................... 28
I.1.5.7. Prevención secundaria .......................................................................... 29
I.1.5.8. Prevención terciaria. Rehabilitación ....................................................... 29
I.2. Antecedentes ...................................................................................................... 30
I.2.1. Epidemiología de la enfermedad cerebrovascular ......................................... 30

II. OBJETIVOS .............................................................................................................. 33

II.1. Objetivo 1 ........................................................................................................... 35

II.2. Objetivo 2 ........................................................................................................... 35
II.3. Objetivo 3 ........................................................................................................... 35

III. MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................................... 37

III.1. Diseño ............................................................................................................... 39

III.2. Ámbito ............................................................................................................... 39
III.3. Período de estudio ............................................................................................ 39
III.4. Población de referencia ..................................................................................... 39
III.5. Población de estudio ......................................................................................... 40
III.5.1. Criterios de inclusión ................................................................................... 40
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III.5.2. Criterios de exclusión .................................................................................. 40

III.6. Variables............................................................................................................ 40
III.6.1. Variables dependientes ............................................................................... 40
III.6.2. Covariables ................................................................................................. 40
III.6.2.1. Subtipos de ictus isquémico (clasificación TOAST).............................. 41
III. 7. Recogida de datos y fuentes de información..................................................... 41

IV. RESULTADOS ........................................................................................................ 45

IV.1. Publicaciones generadas................................................................................... 47

IV.2. Artículos publicados .......................................................................................... 49
IV.2.1. Artículo 1: Incidencia y letalidad del ictus isquémico en la población mayor
de 60 años del área de Tarragona ......................................................................... 49
IV.2.2. Artículo 2: Incidence and risk conditions of ischemic stroke in older adults . 59
IV.2.3. Artículo 3: Evaluating Clinical Effectiveness of Pneumococcal Vaccination in
Preventing Stroke: The CAPAMIS Study, 3-Year Follow-up. .................................. 71

V. DISCUSIÓN .............................................................................................................. 81

V.1. Valoración conjunta de los resultados del primer y segundo artículos ................ 83
V.1.1. Tasa de incidencia global de ictus isquémico ............................................... 83
V.1.1.1. Comparación con estudios nacionales ................................................. 83
V.1.1.2. Comparación con estudios europeos.................................................... 85
V.1.1.3. Comparación con estudios de ámbito mundial ..................................... 85
V.1.2. Tasas de incidencia en subgrupos específicos de pacientes ....................... 86
V.1.2.1. Tasas de incidencia por factores de riesgo ........................................... 86
V.1.2.2. Tasas de incidencia en pacientes con patologías ya establecidas ........ 89
V.1.3. Incidencia de los distintos tipos etiopatogénicos de ictus isquémico ............ 92
V.1.4. Estancia hospitalaria media y letalidad ........................................................ 93
V.1.5. Fortalezas y limitaciones .............................................................................. 94
V.1.6. Futuras líneas de investigación .................................................................... 95
V. 2. Valoración del tercer artículo ............................................................................. 96

VI. CONCLUSIONES .................................................................................................... 97

VII. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 101

VIII. ANEXOS ............................................................................................................. 113

VIII.1. Anexo 1. Otras publicaciones y comunicaciones científicas relacionadas con el

estudio ..................................................................................................................... 114
VIII.2. Anexo 2. Becas y proyectos financiados relacionados .................................. 115
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I. INTRODUCCIÓN

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[Link] teórico

[Link] y clasificación de la enfermedad cerebrovascular

El término enfermedad cerebrovascular (ECV) hace referencia a cualquier alteración,

transitoria o permanente, de una o varias áreas del encéfalo como consecuencia de un
trastorno de la circulación cerebral. El término ictus se refiere a la enfermedad
cerebrovascular aguda (ECVA) -también denominada Accidente Cerebrovascular
(ACV)-, y engloba de forma genérica a un grupo de trastornos que incluyen la isquemia
cerebral, la hemorragia intracerebral (HIC) y la hemorragia subaracnoidea (HSA).
[Martínez-Vila E. et al, 2011]. La clasificación más sencilla y extendida de las
enfermedades cerebrovasculares es la que hace referencia a su naturaleza, que la
divide en dos grandes grupos: isquémica y hemorrágica. La isquemia se produce como
consecuencia de la falta de aporte sanguíneo al encéfalo, mientras que la hemorragia se
debe a la extravasación de sangre por la rotura de un vaso sanguíneo intracraneal.
Variables como la etiología, localización o mecanismo de producción ayudan a definir
subtipos de ictus dentro de estos 2 grandes grupos (figura 1)

Figura 1: Clasificación de la enfermedad cerebrovascular aguda según su naturaleza.

ECVA: Enfermedad Cerebrovascular Aguda; AIT: Accidente Isquémico Transitorio;TACI: Infarto Completo
de la Circulación Anterior; PACI: Infarto Parcial de la Circulación Anterior;LACI: Infarto lacunar; POCI: Infarto
de la Circulación Posterior
Fuente: Modificada de Arboix A. et al [Arboix A et al, 2006].

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I.1.2. Factores de riesgo

Habitualmente los factores de riesgo se clasifican en no modificables y modificables. En
el caso del ictus merece la pena distinguir también, entre los modificables, los
ampliamente documentados y los todavía sujetos a controversia. La siguiente tabla nos
da una buena visión de conjunto

Tabla 1: Factores de riesgo de ictus isquémico

Fuente: Modificada de Martí-Vilalta et al [Martí-Vilalta et al, 2004].

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[Link] de riesgo no modificables

Cabe destacar la edad como el Factor de Riesgo (FR) independiente más importante
para ictus (tanto isquémico como hemorrágico). El riesgo de ictus se dobla cada década
a partir de los 55 años. [Wolf PA(1) et al, 1992]. Alrededor del 75% de los ictus se
producen en mayores de 65 años.
En cuanto al sexo, de acuerdo con una revisión que incluía estudios de los 5
continentes publicada en 2009, el ictus es más frecuente en hombres que en mujeres,
aunque la diferencia tiende a disminuir con la edad. Sólo la hemorragia subaracnoidea
tuvo mayor incidencia (sin alcanzar significación estadística) en mujeres. En éstas es
mayor la edad en la que se produce el evento (4 años y medio superior, en promedio, a
la de los hombres) y también son mayores tanto la severidad de los ictus como el índice
de letalidad a 30 días. Dentro de los subtipos etiológicos de infarto cerebral sólo el
cardioembólico fue más común en mujeres. [Appelros et al, 2009]. Un reciente informe
de la American Heart Association (AHA) reporta, también, que los hombres tienen una
mayor incidencia de accidente cerebrovascular que las mujeres en edades “tempranas”
pero, a partir de los 75 años, la incidencia es mayor en mujeres. [Benjamin EJ et al,
2017].
En relación con la etnia, diversos estudios llevados a cabo en Estados Unidos
encuentran mayores tasas de incidencia de ictus isquémico para individuos de raza
negra e hispanos que para individuos de raza blanca y estos excesos de riesgo cambian
en función del subtipo etiológico de ictus (siendo mayores para los de etiología
arteriosclerótica y menores para los de origen cardioembólico) [White H et al, 2005;
Schneider AT et al, 2004; Morgenstern LB et al, 2004].

I.1.2.2. Factores de riesgo modificables

La hipertensión arterial (HTA) se reconoce desde hace tiempo como el factor de

riesgo de accidente cerebrovascular más frecuente e importante [Macmahon S et al,
1990], incluida la hipertensión sistólica aislada. [Staessen JA et al, 1997]. Los estudios
epidemiológicos muestran que hay una incidencia cada vez mayor tanto de enfermedad
coronaria como de accidente cerebrovascular a medida que la presión arterial aumenta
por encima de 110/75 mmHg. [Lewington S et al, 2002]. Tanto la presión arterial previa
como la presión arterial actual son factores de riesgo importantes. [Seshadri S et al,
2001].

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Tabaquismo._ La asociación entre ictus y consumo habitual de tabaco está fuertemente

establecida ya a partir del estudio Framinghan. [Wolf PA(2) et al, 1988]. Posteriores
estudios en diferentes localizaciones geográficas corroboran dicha asociación. [Asplund
K et al, 2009; Myint PK et al, 2008]. El riesgo es mayor cuantos más cigarrillos se fuman
al día, pero incluso en fumadores pasivos se ha demostrado un aumento de riesgo.
[Bonita R et al, 1999].

Diabetes mellitus (DM)._ Diversos estudios han puesto de manifiesto un riesgo

aumentado de ictus en pacientes diabéticos frente a no diabéticos. [Sarwar N et al,
2010; Almdal T el al, 2004]. En mujeres con diabetes tipo 1 el riesgo podría ser hasta 6
veces mayor mientras que padecer diabetes tipo 2 multiplica aproximadamente por 2 el
riesgo de ictus. [Janghorbani M et al, 2007]. La prevalencia de diabetes establecida en
pacientes diagnosticados de ictus oscila entre un 25 y un 40%, mientras que la pre-
diabetes estaría presente en más de un 28%. [Matz K et al, 2006].

Fibrilación auricular (FA)._ La Fibrilación Auricular (FA) aumenta el riesgo de ictus

isquémico, fundamentalmente de etiología cardioembólica. Existen escalas validadas y
ampliamente utilizadas para estimar este incremento de riesgo que tienen en cuenta la
coexistencia de otras patologías o condicionantes: insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensión, diabetes, edad igual o superior a 75 años y antecedente de ictus o AIT
previo, en el caso de la escala CHADS2. Cada patología o condición suma 1 punto,
salvo el antecedente de ictus /AIT que suma 2; el riesgo de ictus va aumentando en
función de los puntos, siendo de 1,8% por año para pacientes con 0 puntos y de 18,2%
para pacientes con 6 puntos. [Gage BF et al, 2001].
Posteriormente, se ha introducido la escala CHA2DS2-VASc que asigna 1 punto
adicional por cada uno de los siguientes condicionantes: edad entre 65 y 74 años, sexo
mujer y enfermedad vascular previa no cerebrovascular; en esta escala la edad igual o
superior a 75 años suma 2 puntos. La gran ventaja que aporta es que permite identificar
individuos con “verdadero bajo riesgo” (puntuación de 0), a quienes no sería necesario
indicar tratamiento anticoagulante. [Lip GY et al, 2010].
En pacientes con ictus o AIT reciente ambas escalas podrían subestimar el riesgo;
incluso sin presentar factores de riesgo adicionales, éste podría situarse entre un 7 y un
10% anual. [Hart RG et al, 2007].

Dislipemia._ Aunque la hipercolesterolemia es un importante factor de riesgo para la

enfermedad coronaria su asociación con un mayor riesgo de ictus ha sido muy
controvertida.

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Los estudios que tienen en cuenta los diferentes subtipos de ictus sí han podido
establecer una clara asociación entre ictus isquémico de etiología aterotrombótica y
niveles elevados de colesterol total y de LDL-colesterol. [Yagui S et al, 2015].
Algunos estudios han encontrado también mayor riesgo de ictus asociado a niveles
bajos de HDL-colesterol y otros a niveles elevados de triglicéridos, pero la mayoría de
autores coinciden en que se necesitan más estudios para acabar de esclarecer estas
asociaciones.
Ictus isquémico o AIT previo._ Se estima que, tras un ictus isquémico o AIT, el riesgo
de recurrencia sería de entre un 3 y un 4% anual. [Dhamoon MS et al, 2006]. Para un
paciente concreto, este se vería condicionado por características específicas del evento
por una parte (tipo, extensión) y del propio individuo por otra: edad, comorbilidades y
adherencia al tratamiento preventivo. [Lovett JK et al, 2004; Hillen T et al, 2003].
De acuerdo con el último informe sobre estadísticas del ictus en Gran Bretaña, cerca de
una cuarta parte de los ictus son episodios recurrentes y hasta 1 de cada 4
supervivientes a un ictus sufrirán un nuevo episodio en los siguientes 5 años.
Si consideramos el riesgo a corto plazo, el AIT es un signo de alarma que requiere una
valoración completa y urgente ya que la incidencia de ictus subsecuente podría llegar al
5% en las primeras 48h, 8% a la semana, 12% al mes y 17% a los 3 meses.
[Chandratheva A et al, 2009].

I.1.3. Manejo de la enfermedad cerebrovascular

I.1.3.1. Reconocimiento y Diagnóstico precoz

La enfermedad cerebrovascular es un importante problema de salud y en nuestro

territorio se considera prioritaria en la planificación de políticas sanitarias. Uno de las
primeras estrategias para mejorar su atención pasa por el reconocimiento precoz de los
principales síntomas de alarma por parte de profesionales del entorno sanitario y
población general. En este sentido las campañas de difusión y la participación de los
medios de comunicación pueden ser claves. [Lecouturier J et al, 2010].
En España estas campañas han dado a conocer la escala de Cincinnati, que valora
asimetría facial, deriva del brazo y alteración en el habla.
De modo similar, en Catalunya. el acrónimo RAPID (Rigui, Aixequi el braç, Parli, Ictus,
De pressa), cuyo póster se muestra a continuación (Figura 2), resume cómo se ha de
valorar rápidamente al paciente. Esta herramienta está adaptada de la inglesa FAST
(Face, Arm, Speech Test). [Harbison J et al, 2003].

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Figura 2: Póster con acrónimo RAPID (adaptado de herramienta FAST)

Fuente: [Link]

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En el caso de los médicos y profesionales de Atención Primaria y con el fin de detectar

algunos casos que con el test RAPID quedarían sin diagnosticar, se consideran algunos
síntomas más:
1. Pérdida de fuerza en la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.
2. Trastornos de la sensibilidad, sensación de “acorchamiento u hormigueo” de la cara,
brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.
3. Pérdida súbita de la visión parcial o total, en uno o ambos ojos.
4. Alteración repentina del habla, dificultad para expresarse, lenguaje que nos cuesta
articular y ser entendido por quien lo escucha.
5. Dolor de cabeza de inicio súbito, de intensidad inhabitual y sin causa aparente.
6. Sensación de vértigo intenso, inestabilidad, desequilibrio o caídas bruscas
inexplicadas, si se acompañan de cualquiera de los síntomas descritos con
anterioridad.
Ante la sospecha de ictus, siempre hay que activar cuanto antes el sistema de
emergencias (llamando al 112) con el fin de que el paciente llegue lo más rápidamente
posible al hospital de referencia, para ser valorado y poder recibir tratamiento específico
(en caso de ser elegible) dentro de la ventana terapéutica y con la menor demora
posible. [Ekundayo et al, 2013].

I.1.3.2. Código ictus

En las últimas décadas, la aparición de nuevos procedimientos diagnósticos y
terapéuticos ha cambiado espectacularmente la atención a las enfermedades
cerebrovasculares. El ictus ha pasado a ser considerado una emergencia. [Matler JR et
al, 1995].
En Cataluña, se inició a finales de 2003 el “Pla Director de la Malaltia Cerebrovascular”
con el propósito de conseguir un mayor grado de operatividad de las actividades
establecidas para la lucha contra este problema de salud, considerado especialmente
relevante. [Gallofré M et al, 2009].
En la segunda fase del plan, en 2006, se organizó la cobertura de todo el territorio con
un sistema de “Código ictus”, orientado a mejorar el impacto del tratamiento trombolítico
y el manejo de la fase aguda del ictus.
El código ictus extrahospitalario es un sistema que permite la rápida identificación,
notificación y traslado de los pacientes con ictus agudo a los hospitales de referencia, de
acuerdo con las recomendaciones de las guías que enfatizan minimizar el tiempo
transcurrido desde la aparición de los síntomas hasta la llegada al hospital e incluir una

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alerta previa al mismo para que el profesional de referencia ponga en marcha el proceso
de diagnóstico y tratamiento [Lin CB et al, 2012]. (código ictus intrahospitalario).

I.1.3.3. Manejo del ictus agudo en urgencias

Ante una sospecha de código ictus se debe confirmar lo más rápidamente posible
mediante anamnesis y exploración física, con especial atención a la esfera neurológica.
La puntuación en la escala del Narional Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) es la
que está protocolizada por su correlación con la extensión de la lesión y sus
implicaciones pronósticas. [Adams HP(1) et al, 1999].
Hay que priorizar igualmente la realización de una prueba de neuroimagen (Tomografía
Computerizada –TC- craneal o Resonancia Magnética –RM- cerebral) que ayudará a
determinar si el ictus es isquémico o hemorrágico; para la mayoría de pacientes la TC
sin contraste será suficiente y más coste-efectiva que la RM. [Wardlaw J(1) et al, 2014].
Cuanto antes se realice la prueba más se minimizará la ventana terapéutica en caso de
indicación de tratamiento específico y mejores serán los resultados. [Lees KL et al,
2016; Saver JL et al, 2016].
Si se confirma la sospecha de ictus isquémico de evolución inferior a 8 horas y el
RANCOM (escala que valora básicamente el grado de dependencia previo y las
comorbilidades) es negativo el paciente será, en principio, candidato a trombolisis o
tratamiento endovascular.
Los criterios de elegibilidad de los pacientes candidatos a tratamiento específico han ido
cambiando a medida que se han posicionado los nuevos tratamientos pero el tiempo
desde el inicio de los síntomas (aunque se ha ampliado) continúa siendo clave.

I.1.3.4. Tratamientos específicos disponibles

De acuerdo con una revisión Cochrane sobre trombolisis en la fase aguda del ictus, la
terapia trombolítica, administrada dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los
síntomas, reduce tasas de mortalidad y dependencia; y estos beneficios son
sustancialmente mayores si el tratamiento se administra dentro de las 3 primeras horas.
[Wardlaw J(2) et al, 2014]. El principio activo que se utiliza habitualmente es la alteplasa
(rt-PA) endovenosa.
Hoy en día disponemos, además, de tratamientos endovasculares para aquellos
pacientes cuyo ictus es debido a la oclusión de grandes arterias intracraneales como la
carótida o la cerebral media.

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Una revisión que incluye diferentes ensayos clínicos que evalúan la trombectomía
mecánica compila los resultados que han llevado a las principales guías de práctica
clínica a recomendar “fuertemente” esta opción terapéutica. [Goyal M et al, 2016].
Los criterios de elegibilidad para esta técnica son radiológicos, además de clínicos y, en
caso de indicación, la ventana terapéutica se podría ampliar hasta las 12-48 horas en
pacientes seleccionados, aunque habitualmente se restringe a 8 horas.

I.1.4. Pronóstico y secuelas

En la fase aguda del ictus los principales predictores del pronóstico son la edad y el
grado de severidad del ictus.
El grado de severidad se determina clínicamente (mediante la escala NIHSS) y también
mediante el tamaño y la localización del infarto (en las pruebas de neuroimagen).
[Weimar C et al, 2004].
Otros factores pronósticos incluyen: el mecanismo de producción, las comorbilidades,
factores epidemiológicos y complicaciones.

Mecanismo de producción. Generalmente tienen peor pronóstico los ictus de etiología

cardioembólica o aterotrombótica. [de Jong G et al, 2003].

Comorbilidades. Entre las patologías previas que se asocian a peor pronóstico están:
fibrilación auricular, cáncer, coronariopatía, demencia, dependencia, diabetes,
insuficiencia cardíaca, leucoacariosis, insuficiencia renal crónica, déficit nutricional o
anemia. [Saposnik G et al, 2011].

Factores epidemiológicos. Diferentes estudios han tratado de establecer la influencia

del sexo en el pronóstico del ictus con resultados dispares. En el apartado de factores
de riego mencionamos que en las mujeres los ictus suelen tener mayor severidad y
letalidad, pero también se producen a edades más avanzadas y el subtipo
cardioembólico es más frecuente.
Por otra parte, los estudios realizados en Terres de l’Ebre por Clua-Espuny encuentran
que las reducciones de mortalidad por trombolisis sólo son significativas en mujeres,
aunque ello podría ser debido a que los hombres tienen peor perfil basal de riesgo
[Clua-Espuny JL(2) et al, 2015].
Razas distintas de la blanca se han asociado, además de a mayores tasas de
incidencia, a peor pronóstico. Un nivel socio-económico y/o educativo bajo (así como un

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déficit de apoyo social) también se asocian a peor pronóstico pero no está claro si como
factores independientes o en relación con mayor comorbilidad y grado de severidad.
[Cox AM et al, 2006].

Complicaciones. Durante la fase aguda del ictus no son infrecuentes las

complicaciones que podrían ensombrecer el pronóstico.
Destacan: la neumonía, necesidad de intubación o ventilación mecánica, sangrado
gastrointestinal, insuficiencia cardiaca congestiva, parada cardiaca, trombosis venosa
profunda, tromboembolismo pulmonar e infección del tracto urinario.
El deterioro neurológico temprano y el delirio, aunque menos frecuentes, también
conllevan peor pronóstico.
Pasada la fase aguda, la depresión post-ictus tiene una elevada prevalencia y afecta
negativamente al pronóstico, al igual que el deterioro cognitivo. [Pohjasvaara T et al,
2002].

Secuelas
Entre 3 y 6 meses post-ictus (en algunos casos este período puede alargarse hasta 18
meses) se puede esperar una recuperación funcional que, generalmente, será mayor
cuanto menos severo sea el déficit inicial; dependerá también de los factores
pronósticos previamente comentados. [Hankey GJ et al, 2007].
Alrededor de la mitad de los pacientes tendrá a los 6 meses algún tipo de discapacidad
que asociará mayor o menor grado de dependencia.
Entre los principales déficits destacan: problemas de movilidad/fuerza, de equilibrio, del
habla/lenguaje, visuales, cognitivos, sensoriales, emocionales, fatiga, crisis epilépticas y
dolor.

I.1.5. Prevención primaria, secundaria y terciaria

La prevención primaria consiste en la detección, tratamiento y control de los factores de

riesgo. En un apartado anterior se ha comentado la asociación de estos factores a un
riesgo aumentado de ictus. Seguidamente pasamos a comentar, sobre cada uno de
ellos, la prevalencia estimada en España, así como las recomendaciones para un
adecuado control y las evidencias sobre las ventajas aportadas por el mismo.

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I.1.5.1. Hipertensión arterial

El análisis combinado de 11 estudios, dentro del proyecto DARIOS, que incluyeron en
total cerca de 30.000 individuos entre 35 y 74 años de diversas partes de España estimó
una prevalencia de HTA del 51,1% en hombres y del 41,8% en mujeres. [Félix-Redondo
FJ et al, 2013]. La prevalencia aumenta con la edad alcanzando el 68% en ≥60 años.
[Lobos-Bejarano JM et al, 2011].
Respecto al papel del control tensional, una revisión de 14 ensayos de tratamiento de la
hipertensión concluyó que una disminución a largo plazo (media de cinco años) de 5 a 6
milímetros de mercurio (mmHg) en la presión arterial diastólica habitual se asoció con
una reducción del 35 al 40 por ciento en el riesgo de accidente cerebrovascular. [Collins
R et al, 1990].
Posteriormente el estudio Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study
(PROGRESS) reportó una reducción del 43% de riesgo de recurrencia de ictus (en
pacientes con ictus o AIT previos) con descensos de 12 y 5 mm de Hg de Presión
Arterial sistólica (PAs) y diastólica (PAd), respectivamente. [PROGRESS Collaborative
Group, 2001].
Menores cifras tensionales comportan, además, menor riesgo de mortalidad: una
diferencia de 20mm de Hg en la PAs habitual se asocia a un descenso del 60% en el
riesgo de mortalidad por ictus en el grupo de edad de entre 50 y 70 años y a un
descenso del 50% en mayores de 70 años. [Lewington S et al, 2002].

I.1.5.2. Tabaquismo
La prevalencia de tabaquismo según datos del estudio DARIOS fue de 32,3% en
hombres y 19,4% en mujeres, algo menor que en estudios previos. El informe de la
Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2011/12, realizada a adultos mayores de 18
años, reporta un porcentaje total de fumadores de 27,1%, enfatizando el descenso
respecto a la cifra de 2001 (34,5%), tanto en hombres (pasó de 42,25% a 31,6%) como
en mujeres (pasó de 27,3% a 22,9%); aunque, en el caso de las mujeres de entre 45 y
64 años la tendencia fue ascendente. En mayores de 65 años las prevalencias son
bastante inferiores (de alrededor del 5% en mujeres y del 15% en hombres). [Gutiérrez-
Fisac Jl et al, 2013].
Tanto en prevención primaria como secundaria de ictus se recomienda la cesación
tabáquica. El estudio “Nurse’s Health study” [Kawachi I et al, 1993]. puso de manifiesto
que el exceso de riesgo de ictus en ex-fumadoras desaparecía entre 2 y 4 años tras el
abandono del hábito.

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La mayoría de estudios observacionales estiman que el riesgo de ictus empieza a

descender desde que se abandona el tabaco y a partir de los 5 años sin fumar, en el
caso de fumadores moderados (menos de 20 cigarrillos/día), se asimilaría al de los no
fumadores. [Wannamethee SG et al, 1995; Peters SA(1) et al, 2013].

I.1.5.3. Diabetes mellitus (DM)

En el estudio DARIOS se encontró una prevalencia de DM2 del 17% en hombres y del
11,7% en mujeres. El estudio Di@[Link] (que incluyó población a partir de los 18 años)
encontró una prevalencia global de DM del 13,8% (casi el 6% correspondía a DM no
conocida). Si nos fijamos en la franja etaria entre los 61 y los 75 años el 29,8% de las
mujeres y el 42,4% de los varones presentan diabetes tipo 2, porcentaje que asciende al
41,3% en las mujeres y pasa a ser de 37,4% en los varones de más de 75 años.
[Soriguer F et al, 2012].
Diferentes estudios han tratado de establecer cuáles serían los objetivos de control (de
glucemia) óptimos para prevenir complicaciones macrovasculares. Tanto en el caso del
ictus isquémico como en el de mortalidad por todas las causas la terapia intensiva no ha
demostrado reducir riesgos y, sin embargo, sí asoció un riesgo aumentado de
hipoglicemia severa. [Ray KK et al, 2009].
El beneficio del control de cifras tensionales está sólidamente establecido en estos
pacientes pero los objetivos de control han suscitado controversias. En el ensayo
“Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial” los participantes con
DM2 e hipertensión del grupo asignado a terapia antihipertensiva intensiva (se
alcanzaron cifras de PAs de 120 mm de Hg) tuvieron una incidencia significativamente
menor de ictus pero no hubo reducción significativa de otros eventos cardiovasculares y
los efectos secundarios fueron mayores que en el grupo asignado a terapia
convencional. [Cushman WC et al, 2010].
Un metanálisis posterior de más de 100 estudios concluye que, tanto en diabéticos
como en pacientes con enfermedad vascular establecida, descensos de PAs por debajo
de 130mm de Hg se asocian a menor riesgo de eventos vasculares mayores; en el caso
del ictus estiman una reducción de riesgo del 27%. [Ettehad D et al, 2016]. En general,
las guías recomiendan el objetivo habitual de cifras tensionales por debajo de 140/80,
aunque aceptan que cifras más bajas pueden ser más adecuadas, sobre todo en
jóvenes.

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I.1.5.4. Fibrilación auricular

La FA es la arritmia más común; además, es a menudo asintomática e indetectable
clínicamente. Su prevalencia aumenta progresivamente con la edad. Un estudio español
[Clua-Espuny JL(2) et al, 2013]. estima la prevalencia global de FA en mayores de 60
años en un 10,9% (en 20,1% de casos no estaba diagnosticada). El estudio DARIOS
registra una prevalencia algo menor (2,3% en franja de edad 60-74 años y 6,3% en
mayores de 75 años).
De acuerdo con la Guía de la American Heart Association (AHA) sobre manejo de
pacientes con FA el tratamiento con anticoagulantes se recomienda en pacientes con
FA no valvular que hayan presentado ictus o TIA y también en aquellos con una
puntuación de 2 o más puntos en la escala CHA2DS2-VASc; para los anticoagulantes
clásicos (warfarina) el nivel de evidencia es A mientras que para los nuevos
anticoagulantes (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) es B. En el resto de pacientes la
decisión de anticoagular debería de individualizarse y pactarse en función del riesgo de
ictus por un lado y el de sangrado por el otro. [January CT et al, 2014].
En el estudio de Clua-Espuny no recibían tratamiento anticoagulante el 23,1% de
pacientes con FA conocida y CHAD2DS2VASc>2, porcentaje muy similar al reportado
en el estudio DARIOS (25,7%). Hasta un 23% de los ictus en mayores de 80 años
podrían atribuirse a la FA.

I.1.5.5. Dislipemia
La prevalencia de hipercolesterolemia en el estudio DARIOS fue de 46,3% en hombres
y 44,3% en mujeres.
A pesar de que la dislipemia no es un factor de riesgo bien establecido para ictus de
cualquier etiología, a partir del estudio Stroke Prevention by Aggressive Reduction of
Cholesterol Levels (SPARCL) [Amarenco P et al, 2006]. se recomiendan las estatinas de
alta intensidad en menores de 75 años con enfermedad arteriosclerótica y adecuado
balance riesgo/beneficio.
De acuerdo con subanálisis posteriores del mismo estudio, reducciones iguales o
superiores al 50% en las cifras de LDL-colesterol conducirían a una disminución del
riesgo relativo del 33%, para el caso concreto del ictus isquémico.

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I.1.5.6. Dieta y ejercicio

Los hábitos dietéticos tienen una relación ampliamente demostrada con el riesgo
cerebrovascular. La limitación en la ingesta de sal [Sttrazulo P et al, 2009]. y grasas,
junto con un consumo habitual de pescado [He K et al, 2004], legumbres, fibra, frutas y
vegetales [Dauchet L et al, 2005]. se asocia a una menor mortalidad vascular y a una
reducción marcada en el riesgo de ECV.
Una dieta estilo mediterránea (rica en frutos secos y aceite de oliva) se asocia
igualmente a menor riesgo de ictus. [Estruch R. et al, 2013].
Sin embargo, un importante porcentaje de la población española no sigue este tipo de
dieta. En la ENS 2011/12 el 28,6% (33% en el caso de los hombres y 24,4% en el de las
mujeres) de la población adulta declaró un consumo insuficiente (inferior al diario) de
frutas y verduras. Este porcentaje fue mucho mayor (47,1%) y parecía ir en aumento en
el grupo de 16 a 24 años.
En los grupos de mayor edad, por el contrario, los porcentajes fueron menores (16,3%)
y descendieron (hasta un 4,4% en el caso de las mujeres) respecto a los de 2001.
En cuanto al ejercicio físico, se sabe que el sedentarismo es altamente prevalente en la
población, se asocia a ECV y se relaciona con otros factores como HTA,
hipercolesterolemia, obesidad o DM. [Mora S et al, 2007].
El porcentaje de personas que se declaró inactivo (no realizaba ningún tipo de actividad
física en su tiempo libre) en la ENS 2011/12 fue del 44,6% (39% en el caso de los
hombres y 49,9% en el de las mujeres). Este porcentaje fue mayor en los de más edad
llegando al 57,6% en mujeres de 65 o más años. La tendencia, respecto a 2001, fue
ligeramente a la baja.
Los individuos físicamente activos tienen menor riesgo de ictus. [Lee et al, 2010].
Aunque la relación entre el beneficio potencial para la salud de la actividad física y la
frecuencia, duración o intensidad de la misma es muy compleja, en general hay acuerdo
en que la mayoría del efecto beneficioso sobre la salud en la población adulta se obtiene
con la práctica regular de al menos 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica
de intensidad moderada [OMS, 2010].

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I.1.5.7. Prevención secundaria

La prevención secundaria, centrándonos en el ictus isquémico, también incluye el
tratamiento y control (más exhaustivo) de los factores de riesgo, que se ha comentado
en el apartado previo.
En resumen, las recomendaciones generales (que deberían individualizarse en cada
caso) incluyen: abandonar el tabaco en fumadores, dieta y ejercicio adecuados,
tratamiento antihipertensivo con objetivo general de control 140/80 mm Hg (PAs de 130
si ictus lacunar reciente) y mantener cifras de hemoglobina glicosilada inferiores al 7%.
[Kernan WN et al, 2014].
Además, en función del subtipo etiológico de ictus, habrá que elegir diferentes opciones
terapéuticas a añadir. En el ictus asociado a arteriosclerosis de grandes arterias o
enfermedad de pequeño vaso (ictus lacunar) se recomienda tratamiento antiagregante,
siendo de primera elección el ácido acetil salicílico (AAS) a dosis entre 50 y 300 mg. El
AAS reduce el riesgo absoluto de ictus, IAM o muerte vascular respecto a placebo en un
13-25%. [Antithrombotic Trialist Collaboration, 2002]. En estos pacientes se recomienda
también el uso de estatinas de alta intensidad.
En el caso de ictus de etiología cardioembólica los anticoagulantes son de primera
elección. El European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) en pacientes con ictus y FA no
valvular mostró una reducción de la tasa de recurrencia del 66% en el grupo warfarina
frente al 15% del grupo AAS (300 mg). [Koudstaal et al, 1993].
Además se debe valorar el tratamiento de la propia FA, considerando tanto el control de
la frecuencia como del ritmo.
Aunque el nivel de evidencia para la prescripción de estatinas no es tan alto como en los
subtipos arterioscleróticos, en la mayoría de estos pacientes también estarán indicadas
debido al elevado riesgo vascular y a la frecuente presencia de otros factores de riesgo.
[Fuentes B et al, 2014].
Consideraciones respecto al resto de subtipos o situaciones más específicas dentro de
los mencionados escapan a la extensión de este trabajo.

I.1.5.8. Prevención terciaria. Rehabilitación

La rehabilitación busca minimizar los déficits o discapacidades experimentadas por el
paciente que ha sufrido un ictus para conseguir la máxima capacidad funcional posible
en cada caso, facilitar la independencia y la reintegración al entorno familiar, social y
laboral.
El abordaje del paciente tras un ictus debe ser multidisciplinar e individualizado. Existen
sólidas evidencias acerca de que una atención organizada e interprofesional a pacientes

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con ictus no sólo reduce las tasas de mortalidad, la probabilidad de institucionalización y

la discapacidad a largo plazo, sino que también mejora la recuperación y aumenta la
independencia para las actividades de la vida diaria. [Prvu-Bettger JA et al, 2007].

La rehabilitación debe ser iniciada de manera precoz y debe tener una duración limitada,
en función de los objetivos funcionales planteados para cada paciente. En general, el
proceso rehabilitador no suele prolongarse más de un año, aunque determinados
déficits pueden seguir mejorando más allá de ese período (habla, equilibrio).
Tras el alta inicial de Rehabilitación el paciente pasa a la fase de cronicidad y su Equipo
de Atención Primaria será el encargado de su seguimiento. No es infrecuente que a lo
largo del mismo y en relación con procesos intercurrentes sean necesarias nuevas
valoraciones por parte del equipo rehabilitador.
Un grupo internacional y multidisciplinario de expertos -The Global Stroke Community
Advisory Panel (GSCAP)- ha desarrollado un cuestionario para ayudar a los
profesionales sanitarios a identificar problemas a largo plazo tributarios de derivación a
dicho equipo: el “Post Stroke Checklist” (PSC). [Philip I et al, 2013].
Nos extenderíamos innecesariamente al pretender analizar todos los problemas
(incluyendo recomendaciones de manejo) que pueden presentar los pacientes que han
sobrevivido a un ictus pero vale la pena enumerar los más importantes: problemas de
funcionalidad, problemas en la movilidad, dolor, espasticidad, problemas de
comunicación, disfagia, incontinencia, deterioro cognitivo, trastornos del estado de
ánimo y disfunción sexual.

I.2. Antecedentes

I.2.1. Epidemiología de la enfermedad cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular es, tras la cardiopatía isquémica, la segunda causa de
mortalidad a nivel mundial, y la tercera de discapacidad, según la Organización Munidal
de la Salud (OMS). Hay importantes diferencias geográficas, tanto entre países como
dentro de un mismo país. La mayor carga de enfermedad corresponde a países pobres
o en vías de desarrollo. [Feigin VL(1) et al, 2015].
En Europa, si ajustamos por edad, tanto las tasas de incidencia como las de mortalidad
y también las personas que viven con discapacidad como consecuencia de un ictus, han
ido en descenso durante los últimos 20 años, probablemente gracias a estrategias
preventivas como el control de la hipertensión y el abandono del hábito tabáquico.

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[Kunst A et al, 2011]. Estos descensos han sido mayores en los países de Europa
occidental, de modo que ha aumentado todavía más la diferencia este-oeste. (Figura 3).

Figura 3: Tasas de incidencia y de mortalidad por ictus, ajustadas por edad y sexo, en diferentes países
europeos, en 1995 y 2015. Fuente: [Link]

Sin embargo, dado el envejecimiento de la población y el importante aumento de riesgo

que supone la edad, el número de personas afectadas por enfermedad cerebrovascular
sigue creciendo.
El informe “The burden of stroke in Europe”, elaborado por el King’s College of London
para “the Stroke Alliance for Europe (SAFE)” prevé, en base a las tasas de incidencia
reportadas por el “Global Burden of Disease” un aumento de un 34% en el número total
de eventos cerebrovasculares en la Unión Europea para 2035. [Stevens E et al, 2015].
Si a ello añadimos la mejora en las tasas de supervivencia, tenemos un número
creciente de personas que viven con las secuelas del ictus, que necesitan cuidados,
seguimiento y rehabilitación. Todo ello comporta una carga creciente para las familias,
las sociedades y los sistemas sanitarios.

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En España el ictus supone, igualmente, la segunda causa de muerte en población

general y la primera en mujeres. El coste que supone la atención sanitaria a un paciente
con ictus a lo largo de su vida se estimó, en un estudio publicado en 2013, en 43.129
euros. [Brea A et al, 2013].

I.2.2. Justificación
Los estudios poblacionales de incidencia de enfermedad cerebrovascular, que se
comentarán profusamente en el apartado de discusión, son escasos y no reportan
incidencias en subgrupos de población específicos. En general, los datos publicados
reflejan importantes diferencias entre regiones. A pesar de ello, se puede afirmar que
España se sitúa entre los países europeos con menores tasas (y con tendencia a
descender) tanto de incidencia como de mortalidad. Pero, al igual que en Europa,
debido al envejecimiento de la población, la carga que supone la enfermedad es
elevada y se considera un problema de salud prioritario dentro de las estrategias de
política sanitaria. Este estudio aporta datos rigurosos y actualizados de nuestro territorio
que permitirán un mejor conocimiento y manejo de la enfermedad.
Respecto al tercer artículo, cabe mencionar la controversia sobre el posible efecto
“antitrombótico” de la vacuna antineumocócica. Esta vacunación -concretamente el uso
de la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (PPV23)- se recomienda
habitualmente a adultos con factores de riesgo y a todos los mayores de 60 años. Su
eficacia frente a la enfermedad neumocócica invasiva ha sido ampliamente probada; sin
embargo, existe gran controversia respecto a su posible eficacia en la prevención de
eventos cardio y cerebrovasculares. Este efecto se asociaría a un aumento del riesgo de
eventos trombóticos, contrastado en algunos estudios, en el contexto de infecciones
respiratorias agudas (gripe y neumonía). Se ha sugerido que la vacuna, previniendo
dichas infecciones, evitaría la aparición de los eventos relacionados. En el caso
concreto de eventos trombóticos cerebrovasculares, 3 estudios retrospectivos con
diferentes fuentes de datos han relacionado la vacunación antineumocócica y el riesgo
de ictus, sin llegar a ninguna conclusión definitiva. [Smeeth L et al, 2004; Tseng HF et al,
2010; Hung IF et al, 2010].
Con el objetivo de analizar este potencial efecto, debido a las importantes implicaciones
clínicas que se derivarían, se diseñó el estudio CAPAMIS (Community Acquired
Pneumonia, Acute Myocardial Infarction and Stroke).

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EVA MARÍA SATUÈ GRACIA OBJETIVOS

II. OBJETIVOS

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EVA MARÍA SATUÈ GRACIA OBJETIVOS

II.1. Objetivo 1 (primer artículo): Analizar la incidencia y letalidad por ictus isquémico
en la población general mayor de 60 años del área de Tarragona.

Objetivo secundario: Comparar la incidencia de ictus isquémico en pacientes de

60 o más años del área de Tarragona, con y sin historia previa de enfermedad
cerebrovascular.

II.2. Objetivo 2 (segundo articulo): Analizar la incidencia de ictus isquémico en

persones de 60 o más años de la comarca del Tarragonés con condiciones específicas
(presencia de comorbilidades, factores de riesgo)

Objetivo secundario: Analizar la influencia de dichas condiciones sobre el riesgo

de sufrir un ictus isquémico.

II.3. Objetivo 3 (tercer articulo): Evaluar la efectividad de la vacuna polisacárida

antineumocócica 23 valente en la prevención de ictus (tanto primer episodio como
recurrente) en población general de 60 o más años del área de Tarragona.

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EVA MARÍA SATUÈ GRACIA MATERIAL Y MÉTODOS

III. MATERIAL Y MÉTODOS

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III.1. Diseño
Estudio de cohortes prospectivo de base poblacional

III.2. Ámbito

Atención Primaria de Salud. Participaron las 9 Áreas Básicas de Salud (ABS) de la

comarca del Tarragonès (Torreforta, Bonavista, Jaume I, Sant Pere y Sant Pau, Tarraco,
Sant Salvador, el Morell, Constantí y Salou) y sus 2 hospitales de referencia: Hospital
Universitario Joan XXIII de Tarragona y Hospital de Sant Pau i Santa Tecla de
Tarragona

III.3. Período de estudio

Del 1 de diciembre de 2008 al 30 de noviembre de 2011 (36 meses)

III.4. Población de referencia

Población adulta (de 60 años o más) de Tarragona

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III.5. Población de estudio

III.5.1. Criterios de inclusión

Adultos (hombres o mujeres) de 60 o más años el 1 de diciembre de 2008, adscritos, al
inicio del estudio, a una de las 9 áreas básicas de salud participantes.

III.5.2. Criterios de exclusión

Como únicos criterios de exclusión se consideraron la edad menor de 60 años a fecha
1 de Diciembre de 2008 y la no adscripicón a alguna de las áreas básicas de salud
participantes en el estudio.
Muestreo:
No utilizamos ninguna técnica de muestreo ya que incluimos a toda la población que
cumplía con los criterios de inclusión/exclusión, un total de 27.204 personas.

III.6. Variables

III.6.1. Variables dependientes

Como principales variables dependientes tenemos:
Ictus o accidente cerebrovascular (ACV)
Muerte durante los 30 días posteriores al ictus
Muerte por cualquier causa

III.6.2. Covariables
Como principales covariables:
Estatus vacunal frente a neumococo (variable que puede cambiar con el tiempo)
Edad
Sexo
Historia de enfermedad coronaria
Historia de ACV (ictus isquémico o hemorrágico)
Antecedente de NAC (Neumonía Adquirida en la Comunidad) durante los 5 años
previos al ingreso por ictus
Fibrilación auricular (FA)
Presencia de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV):
Presión arterial alta (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo activo (al principio
del estudio), obesidad (índice de masa corporal IMC> 30), diabetes mellitus (DM)

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Otras enfermedades:
Demencia
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Otras enfermedades cardíacas crónicas (distintas de coronariopatía)
Hepatopatía
Nefropatía
Cáncer
Alcoholismo
Subtipo de ictus isquémico, según su mecanismo fisiopatológico.

III.6.2.1. Subtipos de ictus isquémico (clasificación TOAST)

Los subtipos de ictus isquémico considerados fueron los propuestos por la
clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [Adams HP(2) et al,
1993].
o Arteriosclerosis de grandes arterias
o Cardioembólico
o Infarto lacunar (por oclusión de pequeño vaso)
o Otras causas poco frecuentes
o Causa indeterminada

III. 7. Recogida de datos y fuentes de información

Los registros electrónicos de los 9 Centros de Atención Primaria de salud (CAPs)

participantes (todos tienen el sistema informático "e-Cap" -estación clínica de Atención
Primaria- de gestión de la historia clínica de atención primaria) sirvieron como fuente de
datos para recoger todas las covariables (demográficas, antecedentes patológicos,
factores de riesgo y comorbilidades) de cada miembro de la cohorte y su estado
vacunal, con el fin de establecer las características basales de la población al inicio del
estudio.

Para identificar a los miembros de la cohorte hospitalizados por ictus se utilizaron los
listados de altas hospitalarias del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) de los dos
hospitales de referencia (Hospital Universitari Joan XXIII y Hospital de Sant Pau i Santa
Tecla, de Tarragona).

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DEL ÁREA DE TARRAGONA: DATOS DEL ESTUDIO CAPAMIS

Se seleccionaron los códigos diagnósticos correspondientes a Accidente

Cerebrovascular, según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión
(CIE-9): 430 a 437 (433,434, 436 y 437 para el accidente cerebrovascular isquémico y
430, 431, 432 para el accidente cerebrovascular hemorrágico. Finalmente se excluyeron
del análisis los ictus hemorrágicos y los AIT (Accidente Isquémico Transitorio, código
435).

Todos los presuntos casos inicialmente identificados fueron revisados por dos médicos
investigadores que, tras examinar los informes de alta hospitalaria, verificaron y
validaron el diagnóstico de acuerdo con los siguientes criterios: se define ictus
isquémico cuando un paciente desarrolla rápidamente muestras de disfunción cerebral
(global o focal) que persisten más de 24 horas (excepto muerte o cirugía), sin aparente
causa no-vascular y aparece una lesión cerebral isquémica en pruebas de neuroimagen.
[Sacco RL et al, 2006].

Los casos validados se registraron en una hoja de recogida de datos que incluyó
aspectos socio-demográficos y clínicos, así como pruebas de imagen. También se
registraron, a partir de los informes de alta, los subtipos de ictus, según la clasificación
TOAST (previamente comentada).

Para identificar las muertes por cualquier causa, ocurridas entre los miembros de la
cohorte durante el período de estudio, se revisaron los listados del registro civil de
Tarragona, donde se actualizan diariamente los fallecimientos ocurridos en el área de
estudio.

Análisis de datos

Para describir la población (características basales) se utilizan valores absolutos,

porcentajes y medias de las diferentes variables

Para analizar las diferencias entre grupos utilizamos la prueba de Chi-cuadrado o la

prueba exacta de Fisher, en el caso de variables cualitativas; y la prueba t de Student, o
el test ANOVA (bilateral) en el caso de variables cuantitativas.

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Las tasas de incidencia se expresan en por cien mil personas-año, considerando en el

denominador el tiempo “contribuido” por cada persona durante el período del estudio.

El estado vacunal frente al neumococo es una variable cambiante en el tiempo ya que

los miembros de la cohorte pueden ser vacunados durante el período de estudio
(considerando vacunado 14 días después de recibir la vacuna).
El resto de covariables se consideran según su registro al principio del estudio. Para
calcular las Hazard Ratios (HR) y estimar la asociación entre las condiciones basales y
el tiempo hasta el primer evento durante el período de estudio se utilizó el modelo de
regresión de Cox (de riesgos proporcionales). Se verificaron los factores de confusión,
las interacciones y la multicolinealidad entre las variables independientes y el modelo
final fue ajustado por todas las variables significativas así como por los factores de
confusión y otras covariables consideradas clínicamente relevantes. Para poder asumir
la propiedad de los riesgos proporcionales utilizamos los residuales de Schoenfeld,
aplicados a cada una de las variables que intervinieron en el modelo final. [Hosmer DW
et al, 1999].
En el segundo articulo, para calcular las hazard ratio ajustadas para cada factor de
riesgo / condicionante, se utilizaron 2 modelos de análisis multivariante por si el primero
de ellos, que incluyó todos los posibles predictores, no tenía suficiente poder estadístico.
En el análisis suplementario se utilizó un modelo secuencial que incluyó, en un primer
paso, variables socio-demográficas: edad, sexo e institucionalización; seguidamente se
añadieron variables de estilo de vida (tabaco, enol), de constitución física (IMC,
obesidad), factores de riesgo clásicos (HTA, DM, hipercolesterolemia) y finalmente
enfermedad vascular establecida (antecedente de AVC o cardiopatía isquémica).

Se considera significación estadística para valores de p ≤ 0,05 (bilateral).

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IV. RESULTADOS

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IV.1. Publicaciones generadas

ARTÍCULO 1: Vila-Córcoles A, Satué E, Ochoa-Gondar O, de Diego C, Vila-Rovira A,

Bladé J, Bobé F, Casanova R, Jariod M, Reig R. Incidencia y letalidad del ictus
isquémico en la población mayor de 60 años del área de Tarragona, España (2008-
2011). Rev Neurol 2014; 59 (11): 490-496.
Factor de impacto 2014: 0,830. Cuarto cuartil (Q4).

ARTÍCULO 2: Satué E, Vila-Córcoles A, Ochoa-Gondar O, de Diego C, Forcadell MJ,

Rodríguez-Blanco T, Barnes L, Jariod M. Incidence and risk conditions of ischemic
stroke in older adults. Acta Neurol Scand. 2016 Oct;134(4):250-7.
Factor de impacto 2016: 3,087. Segundo cuartil. (Q2).

ARTÍCULO 3: Vila-Córcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodríguez-Blanco T, de Diego-

Cabanes C, Satué-Gracia E, Vila-Rovira A, Torrente-Fraga C; EPIVAC Research Group.
Evaluating clinical effectiveness of pneumococcal vaccination in preventing stroke: the
CAPAMIS Study, 3-year follow-up. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(6):1577-84.
Factor de impacto 2014: 1,669. Cuarto cuartil (Q4).

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IV.2. Artículos publicados

IV.2.1. Artículo 1: Incidencia y letalidad del ictus isquémico en la población mayor

de 60 años del área de Tarragona

Vila-Córcoles A, Satué E, Ochoa-Gondar O, de Diego C, Vila-Rovira A, Bladé J, Bobé F,

Casanova R, Jariod M, Reig R. Incidencia y letalidad del ictus isquémico en la población
mayor de 60 años del área de Tarragona, España (2008-2011). Rev Neurol 2014; 59
(11): 490-496. Factor de impacto 2014: 0,830. 4º cuartil

Resumen:

Introducción. La información existente sobre la epidemiologia del ictus en nuestro país

es limitada. Este estudio analizó la incidencia y mortalidad por ictus isquémico en la
población general mayor de 60 años del área de Tarragona.
Pacientes y métodos. Estudio de cohortes de base poblacional que incluyó a 27.204
personas de 60 o más años adscritas a nueve áreas básicas de salud en la comarca del
Tarragonés. Se realizó un seguimiento prospectivo durante tres años, en los que se
seleccionaron todos los episodios de ictus isquémicos ocurridos entre los miembros de
la cohorte desde el 1 de diciembre de 2008 hasta el 30 de noviembre de 2011. Se
incluyeron exclusivamente episodios con diagnóstico validado tras la revisión de la
historia clínica y se excluyeron aquellos casos sin confirmación diagnóstica por
neuroimagen.
Resultados. Se observó un total de 343 casos confirmados de ictus isquémico, lo cual
supuso una incidencia de 453 episodios por 100.000 personas/año (intervalo de
confianza del 95%: 408-504). La incidencia fue mayor en hombres que en mujeres (531
frente a 392 por 100.000 personas/año; p < 0,001) y aumentó sustancialmente con la
edad (195 frente a 517 y frente a 1.006 por 100.000 personas/año en 60-69, 70-79 y ≥
80 años, respectivamente; p < 0,001). La incidencia fue más de ocho veces superior
entre las personas con antecedente de ictus previo en comparación con aquellas sin
historia de ictus previo (2.962 frente a 340 por 100.000 personas/año; p < 0,001). El
índice de letalidad global fue del 13%, y alcanzó el 21% entre las personas de 80 o más
años.
Conclusiones. La morbimortalidad por ictus es considerable en nuestra población.
Medidas preventivas y tratamientos más eficaces son imperativos.

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EVA MARÍA SATUÈ GRACIA
ORIGINAL

Incidencia y letalidad del ictus isquémico en la población

mayor de 60 años del área de Tarragona, España (2008-2011)
Ángel Vila-Córcoles, Eva Satué-Gracia, Olga Ochoa-Gondar, Cinta de Diego-Cabanes, Ángel Vila-Rovira,
Jordi Bladé, Francesc Bobé, Raquel Casanova, Manuel Jariod, Rosaura Reig

Instituto de Investigación en Introducción. La información existente sobre la epidemiología del ictus en nuestro país es limitada. Este estudio analizó la
Atención Primaria IDIAP Jordi Gol
(A. Vila-Rovira); Barcelona. Servicio
incidencia y mortalidad por ictus isquémico en la población general mayor de 60 años del área de Tarragona.
de Atención Primaria Camp de Pacientes y métodos. Estudio de cohortes de base poblacional que incluyó a 27.204 personas de 60 o más años adscritas
Tarragona; Institut Català de la
Salut (A. Vila-Córcoles, E. Satué-Gracia, a nueve áreas básicas de salud en la comarca del Tarragonès. Se realizó un seguimiento prospectivo durante tres años, en
O. Ochoa-Gondar, C. de Diego- los que se seleccionaron todos los episodios de ictus isquémicos ocurridos entre los miembros de la cohorte desde el 1 de
Cabanes, J. Bladé, F. Bobé). Facultad
de Medicina; Universitat Rovira diciembre de 2008 hasta el 30 de noviembre de 2011. Se incluyeron exclusivamente episodios con diagnóstico validado
i Virgili (R. Casanova). Hospital tras la revisión de la historia clínica y se excluyeron aquellos casos sin confirmación diagnóstica por neuroimagen.
Universitari Joan XXIII (M. Jariod,
R. Reig). Tarragona, España. Resultados. Se observó un total de 343 casos confirmados de ictus isquémico, lo cual supuso una incidencia de 453 episo-
dios por 100.000 personas/año (intervalo de confianza del 95% = 408-504). La incidencia fue mayor en hombres que en
Correspondencia:
Dra. Olga Ochoa Gondar. Servicio mujeres (531 frente a 392 por 100.000 personas/año; p < 0,001) y aumentó sustancialmente con la edad (195 frente a
de Atención Primaria Camp de 517 y frente a 1.006 por 100.000 personas/año en 60-69, 70-79 y ≥ 80 años, respectivamente; p < 0,001). La incidencia
Tarragona. Institut Català de la
Salut. Rambla Nova, 124, D, 1.º A.
fue más de ocho veces superior entre las personas con antecedentes de ictus previo en comparación con aquellas sin his-
E-43001 Tarragona. toria de ictus previo (2.962 frente a 340 por 100.000 personas/año; p < 0,001). El índice de letalidad global fue del 13%,
Fax:
y alcanzó el 21% entre las personas de 80 o más años.
+34 977 226 411. Conclusiones. La morbimortalidad por ictus es considerable en nuestra población. Medidas preventivas y tratamientos
E-mail: más eficaces son imperativos.
[Link]@[Link].
Palabras clave. Accidente cerebrovascular. Anciano. Ictus. Incidencia. Mortalidad. Prevención.
Financiación:
Beca del Fondo de Investigación
Sanitaria del Instituto de Salud
Carlos III (FIS 09/00043),
del Ministerio de Economía
Introducción en el año 2050 una de las poblaciones más envejeci-
y Competitividad.
das del mundo, en nuestro país se prevé un impor-
Aceptado tras revisión externa: Las enfermedades cerebrovasculares son una im- tante aumento de la incidencia y prevalencia de este
16.10.14.
portante causa de morbimortalidad. El ictus es la tipo de enfermedad en los próximos años [8].
Cómo citar este artículo: segunda causa de mortalidad global en el mundo y En general, los datos sobre morbimortalidad por
Vila-Córcoles A, Satué-Gracia E, la tercera causa de discapacidad en países desarro- ictus provienen de la explotación estadística de los
Ochoa-Gondar O, De Diego-
Cabanes C, Vila-Rovira A, Bladé J, llados [1]. Aunque se ha comunicado que las muer- códigos diagnósticos de altas hospitalarias y causas
et al. Incidencia y letalidad del tes relacionadas con ictus tienen tendencia a dismi- de muerte registradas en los certificados de defun-
ictus isquémico en la población
mayor de 60 años del área de nuir en los últimos años, el número total de afecta- ción. Sin embargo, son escasos los estudios clinico­
Tarragona, España (2008-2011). dos (supervivientes, fallecidos y con secuelas impor- epidemiológicos de base poblacional que han eva-
Rev Neurol 2014; 59: 490-6.
tantes) es alto y con tendencia a aumentar [2-5]. luado la incidencia y letalidad de la enfermedad [2].
© 2014 Revista de Neurología En España, las enfermedades cerebrovasculares En nuestro país, hasta la realización de los estu-
representan la tercera causa de mortalidad. Se esti- dios ISISCOG en 2003 e IBERICTUS en 2006 [9,10],
ma que el ictus supone la causa más importante de los datos epidemiológicos eran escasos y limitados
invalidez o discapacidad a largo plazo en el adulto y a unos pocos estudios realizados por grupos inde-
la segunda causa de demencia [6]. Dado que la edad pendientes, en los que las diferencias metodológi-
es uno de los principales factores de riesgo de ictus, cas y la variabilidad en los resultados fueron consi-
el envejecimiento progresivo de la población lleva derables [11-17]. En la actualidad, considerando el
consigo un incremento del número de personas en progresivo envejecimiento de la población (pero tam-
riesgo [7]. Las tres cuartas partes de los ictus afec- bién la introducción de nuevos protocolos preven-
tan a pacientes mayores de 65 años, y debido a las tivos y de tratamiento del ictus), son necesarios da-
previsiones de población, en las que España sería tos actualizados y válidos que permitan dimensio-

490 [Link] Rev Neurol 2014; 59 (11): 490-496

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Incidencia y letalidad del ictus isquémico en población mayor de 60 años

nar la magnitud y gravedad de este problema [18,19]. estancias hospitalarias o servicios de urgencias y
En nuestro ámbito, la comunidad autónoma de Ca- curso clínico de visitas realizadas por especialistas)
taluña, en los últimos años se ha implementado un se utilizó para establecer las características basales
plan director para la prevención de la enfermedad de la cohorte antes del inicio del seguimiento.
cerebrovascular que incorpora la activación de un Los posibles casos de ictus isquémicos ocurridos
protocolo conocido como Código Ictus con el obje- entre los miembros de la cohorte se identificaron
tivo de optimizar el manejo y tratamiento de estos inicialmente mediante la revisión de los códigos diag-
pacientes [20]. nósticos principales de los listados CMBD de altas
El presente estudio tiene como objetivo princi- hospitalarias y urgencias (códigos CIE-9: 433, 434,
pal analizar la incidencia y letalidad por ictus isqué- 436 y 437). Todos los posibles casos fueron poste-
mico en la población general mayor de 60 años del riormente revisados por dos médicos investigado-
área de Tarragona. Este trabajo se enmarca dentro del res que, tras examinar el informe de alta y la histo-
proyecto CAPAMIS (Community-Acquired Pneu- ria clínica, verificaban y validaban el diagnóstico se-
monia, Acute Myocardial Infarction and Stroke), es- gún los criterios que se mencionan a continuación.
tudio de cohortes prospectivo de base poblacional De acuerdo con los criterios MONICA de la Or-
iniciado en diciembre de 2008 con objeto de anali- ganización Mundial de la Salud, se definió el ictus
zar el posible efecto de las vacunaciones antineu- como ‘un rápido desarrollo de signos clínicos de
mocócica/antigripal sobre la incidencia de neumo- trastorno de la función cerebral focal (o global), que
nía, infarto de miocardio e ictus entre las personas dura más de 24 horas (excepto interrupción por ci-
mayores de 60 años [21]. rugía o muerte), sin otra aparente causa más que su
origen cerebrovascular’ [18]. Se requirió confirma-
ción por neuroimagen (tomografía axial computa-
Pacientes y métodos rizada o resonancia magnética) para la tipificación
del episodio como ictus isquémico. Se excluyeron
Diseño, emplazamiento y población de estudio ictus hemorrágicos o episodios isquémicos transi-
torios. Los diferentes subtipos de ictus isquémico
Estudio de cohortes de base poblacional que inclu- se clasificaron de acuerdo con los criterios TOAST
yó a todas las personas ≥ 60 años (en la fecha del [22] distinguiendo entre infarto aterotrombótico,
inicio del estudio) asignadas a nueve áreas básicas infarto cardioembólico, infarto lacunar (enferme-
de salud urbanas del Institut Català de la Salut en la dad oclusiva de vaso pequeño arterial), infarto ce-
comarca del Tarragonès (n = 27.204 personas) [21]. rebral de causa inhabitual e infarto cerebral de ori-
Los miembros de la cohorte fueron seguidos desde gen indeterminado.
el inicio del estudio (1 de diciembre de 2008) hasta Las muertes por cualquier causa ocurridas entre
la presentación de un primer evento de ictus, tras- los miembros de la cohorte durante el período de
lado a otra área, muerte o hasta la finalización del estudio se identificaron mediante la revisión de las
estudio (30 de noviembre de 2011). El estudio fue defunciones registradas diariamente en los regis-
aprobado por el Comité Ético del Institut Català de tros civiles correspondientes a los diferentes muni-
la Salut (CEIC IDIAP Jordi Gol PI-09/49) y se llevó cipios incluidos en el área de estudio. Se consideró
a cabo conforme a los principios generales para es- como letalidad todas aquellas muertes (cualquier
tudios observacionales fijados por la institución. causa) ocurridas dentro de los primeros 30 días tras
Como fuentes primarias de datos se utilizaron el diagnóstico del ictus.
los listados del Conjunto Mínimo Básico de Datos
(CMBD) de altas hospitalarias y urgencias –codifi- Análisis estadístico
cadas según la novena revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-9)– de los dos Las tasas de incidencia se calcularon en personas/
hospitales de referencia del área de estudio (Hospi- año, considerando que en el denominador el total
tal Universitari Joan XXIII y Hospital Santa Tecla). de personas/tiempo fue la suma de personas/tiem-
El sistema informático de gestión de historias clíni- po contribuidas por cada individuo de la cohorte
cas electrónicas de atención primaria (e-CAP) de durante el período de estudio. Las incidencias se
cada una de las áreas básicas de salud participantes basaron en el primer episodio de ictus ocurrido du-
(que incluye datos administrativos, motivos de con- rante el período de estudio y no incluyen múltiples
sulta, antecedentes patológicos y de factores de eventos por persona. Se estimaron intervalos de
riesgo, fármacos prescritos, resultados analíticos y confianza del 95% (IC 95%) para comparar inciden-
de otras pruebas diagnósticas, acceso a informes de cias entre diferentes categorías y subgrupos de po-

[Link] Rev Neurol 2014; 59 (11): 490-496 491

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DEL ÁREA DE TARRAGONA: DATOS DEL ESTUDIO CAPAMIS
EVA MARÍA SATUÈ GRACIA
A. Vila-Córcoles, et al

Durante los tres años de seguimiento, se hospi-

Figura. Diagrama de flujo del estudio. talizó a un total de 406 miembros de la cohorte con
algún diagnóstico principal al alta codificado como
ictus isquémico (CIE-9: 434, 435, 436 y 437), pero
Cohorte de 27.204 personas ≥ 60 años sólo 343 casos (84,5%) fueron definitivamente vali-
asignadas a nueve áreas básicas de salud del
Institut Català de la Salut en la comarca del Tarragonès dados tras la revisión de los historiales clínicos (es
Seguimiento: diciembre de 2008 a noviembre de 2011
(75.635 personas/año) decir, 63 casos quedaron excluidos por no cumplir
alguno de los criterios diagnósticos, básicamente
por la no confirmación de la sospecha clínica me-
1.444 diante pruebas de neuroimagen (Figura). Asimismo,
pérdidas
2.465
(básicamente por entre los miembros de la cohorte se produjeron 82
traslado a otras áreas)
fallecieron durante el seguimiento episodios de ictus hemorrágicos (no incluidos en el
presente estudio). En consecuencia, la tasa de inci-
dencia global de ictus isquémico confirmado fue de
453 casos por 100.000 personas/año (IC 95% = 408-
406 504). No se observó un claro predominio estacional
miembros de la cohorte hospitalizados con diagnóstico
codificado como ictus isquémico (CIE-9: 434, 435, 436 y 437) en la incidencia de casos: 83 (24,2%) ocurrieron en
invierno, 84 (24,5%) en primavera, 90 (26,2%) en ve-
rano y 86 (25,1%) en otoño.
Globalmente, la estancia hospitalaria media fue
63 de 11,6 ± 10,4 días (rango: 1-91 días). La estancia
excluidos por no cumplir
los criterios diagnósticos
varió en función de la edad, aunque las diferencias
no alcanzaron significación estadística: 14 ± 13,6
días en 60-69 años, 11,5 ± 11,3 días en 70-79 años y
10,4 ± 6,9 días en 80 o más años (p = 0,061). Por
343 sexos, la estancia hospitalaria fue de 12 ± 10,7 días
casos de ictus isquémico validados
tras la revisión de los historiales clínicos
en hombres y de 11,1 ± 10,1 días en mujeres (p =
0,398). Precisaron ingreso en la Unidad de Cuida-
dos Intensivos un total de 32 casos (9,2%), aunque
la mayoría de ellos (73%) estuvo un solo día.
De los 343 pacientes con ictus isquémico confir-
blación. La chi al cuadrado o el test exacto de Fisher mado, 45 murieron en los primeros 30 días tras el
se usaron en la comparación de variables categóri- diagnóstico (34 de ellos durante la estancia hospita-
cas, mientras que la t de Student o el análisis de la laria y 11 de ellos después del alta). Once pacientes
varianza se emplearon para comparar variables cuan- fallecieron dentro de las primeras 72 horas tras el
titativas. En todos los casos se consideraron dife- diagnóstico. En consecuencia, la tasa de letalidad
rencias estadísticamente significativas para valores global (a los 30 días) fue del 13,1%, y aumentó sig­
de p < 0,05 (bilateral). nificativamente con la edad (7,1% en 60-69 años
frente a 8,1% en 70-79 años y a 21% en ≥ 80 años;
p = 0,002). No se observaron diferencias estadísti-
Resultados camente significativas por sexos (11,8% frente a 14,5%;
p = 0,451).
Al inicio del seguimiento, los 27.204 miembros de El posible mecanismo fisiopatológico del ictus
la cohorte tenían una edad media de 71,7 ± 8,6 años, pudo determinarse en 297 (86,6%) del total de 343
y un 55,4% eran mujeres. Por estratos etarios, un casos. El mecanismo cardioembólico se observó en
45,6% tenía 60-69 años; un 34,1%, 70-79 años, y 127 casos (42,7%), el aterotrombótico en 64 casos
un 20,3%, 80 o más años. Un total de 1.294 perso- (21,5%), enfermedad de vaso pequeño/infarto lacu-
nas (4,8%) presentaban antecedente de ictus previo. nar en 7 casos (2,3%) y causas inhabituales en 3 ca-
De los 27.204 miembros de la cohorte, un total de sos (1%), mientras que 96 (32,3%) se clasificaron co­
2.465 (9,1%) fallecieron durante el seguimiento y mo de causa indeterminada o criptogenéticos. El
1.444 (5,3%) fueron pérdidas (básicamente por tras- territorio afectado se determinó en 290 pacientes.
lado a otras áreas). En total, los miembros de la co- Algo más de la cuarta parte de ellos (28,9%) se loca-
horte fueron observados por un total de 75.635 per- lizó en el territorio de la carótida izquierda; el 23,9%,
sonas/año. en el territorio de la carótida derecha; el 16,9%, en

492 [Link] Rev Neurol 2014; 59 (11): 490-496

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Incidencia y letalidad del ictus isquémico en población mayor de 60 años

el territorio vertebrobasilar, y el 14,9%, en un terri-

torio indeterminado o incierto. Tabla I. Incidencia de ictus isquémico, según grupos de edad y sexo, en la población general mayor de
60 años del área de Tarragona.
Las tasas de incidencia crecieron sustancialmente
con la edad: 195 por 100.000 personas/año (IC 95%
Hombres Mujeres Total
= 150-241) en 60-69 años, 517 por 100.000 perso-
nas/año (IC 95% = 430-604) en 70-79 años y 1.006 Población 6.003 6.398 12.401
por 100.000 personas/año (IC 95% = 839-1.173) en
≥ 80 años (p < 0,001). Por sexos, la incidencia fue de Seguimiento a 17.242 18.550 35.792
Personas de
531 por 100.000 personas/año (IC 95% = 453-608) 60-69 años
en los hombres y de 392 por 100.000 personas/año Número de eventos 47 23 70

(IC 95% = 332-452) en mujeres (p = 0,006) (Tabla I).

Incidencia (IC 95%) b 273 (195-350) 124 (73-175) 195 (150-241)
Entre los 25.910 miembros de la cohorte sin an-
tecedente de ictus previo (seguidos por un total de Población 4.097 5.187 9.284
72.360 personas/año) se observaron 246 casos, lo
cual supuso que la incidencia de un primer episo- Personas de
Seguimiento a 11.385 14.748 26.133
dio de ictus fue de 340 casos por 100.000 personas/ 70-79 años
Número de eventos 71 64 135
año (IC 95% = 298-382). Entre las 1.294 personas
con antecedente de accidente cerebrovascular pre- Incidencia (IC 95%) b 624 (479-768) 434 (327-540) 517 (430-604)
vio (seguidos por un total de 3.275 personas/año)
se observaron 97 nuevos episodios de ictus a lo lar- Población 2.037 3.482 5.519
go del seguimiento, lo cual supuso una tasa de inci-
dencia de 2.962 por 100.000 personas/año (IC 95% Seguimiento a 4.918 8.792 13.710
Personas
= 2.381-3.542) (Tabla II). ≥ 80 años
Número de eventos 60 78 138

Incidencia (IC 95%) b 1.220 (913-1.527) 887 (691-1.083) 1.006 (839-1.173)

Discusión
Población 12.137 15.067 27.204
La información existente sobre la epidemiología del
ictus en nuestro país es limitada. El presente estu- Seguimiento a 33.545 42.090 75.635
Total
dio (cohorte de base poblacional con un seguimien- Número de eventos 178 165 343
to prospectivo durante tres años) proporciona da-
tos actualizados sobre la incidencia y letalidad por Incidencia (IC 95%) b 531 (453-608) 392 (332-452) 453 (408-504)
ictus isquémico entre la población general mayor
de 60 años del área de Tarragona. Considerando la IC 95%: intervalo de confianza al 95%. a Expresado en personas/año. b Expresada por 100.000 personas/año.
totalidad de la población estudiada, nuestros datos
muestran una tasa de incidencia que puede cali­fi­
carse como intermedia (453 casos por 100.000 per-
sonas/año). El índice de letalidad a los 30 días nuestro país [9-17]. En nuestro entorno, en el estu-
(13,1%) no difiere sustancialmente de los observa- dio ISISCOG –estudio de base comunitaria realiza-
dos en la ultima década en nuestro país por los es- do en Santa Coloma de Gramenet (Barcelona) que
tudios ISISCOG (12%) e IBERICTUS (11,5%), aun- seleccionó prospectivamente todos los casos de ic-
que debe señalarse que estos últimos incluyen a po- tus isquémicos durante el año 2003– se observó una
blación de todas las edades [9,10]. Resaltamos que tasa global de incidencia (todas las edades) de 172
la incidencia fue más de ocho veces superior entre casos por 100.000 personas/año, con incrementos
aquellos miembros de la cohorte con antecedentes sustanciales en los últimos grupos de edad (271 por
de algún accidente cerebrovascular previo (2.962/ 100.000 personas/año en personas de 60-64 años,
100.000) que entre aquellos sin historia de ictus pre- 788 por 100.000 personas/año en personas de 70-
vio (340/100.000). 74 años y 1.610 por 100.000 personas/año en perso-
Con la necesaria cautela que requiere la compa- nas > 85 años) [9]. Un reciente estudio que evaluaba
ración de datos de incidencia procedentes de estu- la carga de la enfermedad cerebrovascular en el
dios con poblaciones y metodologías no homogé- mundo ha estimado que, durante 2010, la inciden-
neas, estimamos que nuestras tasas de incidencia y cia de ictus isquémico fue de 258 casos por 100.000
letalidad se encuentran dentro del rango comunica- personas/año (217/100.000 en países desarrollados
do para poblaciones de características similares en frente a 281/100.000 en países en desarrollo) [5].

[Link] Rev Neurol 2014; 59 (11): 490-496 493

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nas/año en Girona (364/100.000 en hombres frente

Tabla II. Incidencia de ictus isquémico en la población de estudio según presencia o no de antecedente a 169/100.000 en mujeres) [13]. En Manresa, en un
de accidente cerebrovascular previo.
estudio en el que se realizó seguimiento de una co-
horte ocupacional de varones durante 1968-1996,
Sin antecedentes Historia de
de ictus previo ictus previo
Total se informó de una incidencia de 183 casos totales de
ictus (hemorrágicos o isquémicos) por 100.000 per-
Población 12.128 273 12.401 sonas/año [15]. En Pamplona, la incidencia comu-
nicada de ictus totales entre personas ≥ 70 años as-
Seguimiento a 35.052 740 35.792 cendió a 2.371/100.000 en hombres y 1.493/100.000
Personas de
60-69 años en mujeres [7].
Número de eventos 51 19 70
En una revisión sistemática que incluyó trabajos
Incidencia (IC 95%) b 145 (106-185) 2.568 (1.428-3.707) 195 (150-241) españoles publicados entre 1993 y 2005 [17], se es-
timó que las tasas de incidencia de enfermedad ce-
Población 8.772 512 9.284 rebrovascular (por 100.000 habitantes/año) se si-
tuaban en 364/100.000 en hombres y 169/100.000
Seguimiento a 24.771 1.362 26.133
Personas de en mujeres. En nuestro estudio, que no incluyó adul-
70-79 años
Número de eventos 101 34 135 tos menores de 60 años, aparece el mismo patrón
de mayor incidencia en hombres (531/100.000) que
Incidencia (IC 95%) b 408 (328-487) 2.496 (1.668-3.324) 517 (430-604) en mujeres (392/100.000), aunque nuestras tasas
son lógicamente superiores a las estimadas por la
Población 5.010 509 5.519 mencionada revisión para la población general (cual-
quier edad).
Seguimiento a 12.537 1.173 13.710
Personas Más recientemente, el estudio IBERICTUS (que
≥ 80 años registró la incidencia de ictus durante 2006 en la
Número de eventos 94 44 138
población > 18 años sin antecedentes de ictus pre-
Incidencia (IC 95%) b 750 (599-901) 3.751 (2.664-4.838) 1.006 (839-1.173) vio en Almería, Lugo, Segovia, Talavera de la Reina
y Mallorca) ha objetivado una incidencia global de
Población 25.910 1.294 27.204
ictus (hemorrágico o isquémico) de 176 episodios
Seguimiento a 72.360 3.275 75.635
por 100.000 personas/año (190/100.000 en hombres
Total y 159/100.000 en mujeres), con una incidencia me-
Número de eventos 246 97 343 dia para ictus isquémicos de 118 casos por 100.000
personas/año (128/100.000 en hombres y 106/100.000
Incidencia (IC 95%) b 340 (298-382) 2.962 (2.381-3.542) 453 (408-504) en mujeres) y un rango desde 86/100.000 en Talave-
ra hasta 310/100.000 en Lugo [10]. Debe tenerse en
IC 95%: intervalo de confianza al 95%. a Expresado en personas/año. b Expresada por 100.000 personas/año.
cuenta que, en el estudio IBERICTUS, el 80% de to-
dos los casos de ictus se produjo en la población ≥ 65
años, por lo que antes de establecer comparaciones
Debe resaltarse que el presente estudio no inclu- debe señalarse que las tasas antes mencionadas (cal-
yó ictus hemorrágicos ni accidentes isquémicos tran- culadas sobre población > 18 años) serían sustan-
sitorios, los cuales llegan a representar un 15-20% cialmente superiores en estratos etarios más altos.
cada uno en la incidencia global de accidentes cere- En el presente estudio, de forma similar a lo ob-
brovasculares en algunos estudios [10,18]. Por otra servado en estudios previos, la incidencia de ictus au-
parte, la rigurosidad en los criterios de inclusión en mentó sustancialmente con la edad (desde 195/100.000
nuestros casos (revisión de historia clínica y confir- en el grupo de 60-69 años hasta 1006/100.000 en el
mación diagnóstica por neuroimagen) ha podido grupo de ≥ 80 años). Aunque los datos no son total-
condicionar una cierta infraestimación de la inci- mente comparables, puesto que existen diferencias
dencia en el presente estudio en comparación con en la composición de los estratos etarios, puede es-
otros trabajos que incluyeron distintos estratos eta- timarse que las incidencias observadas en el presen-
rios o utilizaron distinta metodología [2,17]. te estudio no difieren sustancialmente de las comu-
Estudios poblacionales realizados en la década nicadas en el estudio IBERICTUS para eventos is-
de los noventa del pasado siglo en nuestro país co- quémicos (118/100.000 en 55-64 años, 247/100.000
municaron incidencias poblacionales de ictus (cual- en 65-74 años, 556/100.000 en 75-84 años y 934/
quier causa) de 132 casos por 100.000 personas/año 100.000 en > 85 años) [10]. Si consideramos la mor-
en Asturias [14] y de 266 casos por 100.000 perso- talidad, en nuestro estudio el índice de letalidad a

494 [Link] Rev Neurol 2014; 59 (11): 490-496

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Incidencia y letalidad del ictus isquémico en población mayor de 60 años

los 30 días fue del 13,1%, lo cual no difiere sustan- perativos. En este sentido, las medidas de preven-
cialmente del 11,5% observado en el estudio IBERIC­ ción primaria (detección y control de los principa-
TUS (que contempló solamente letalidad intrahos- les factores de riesgo, especialmente la hipertensión)
pitalaria) [10]. y prevención secundaria (intensificación del grado
Como sería de esperar, en nuestro estudio las ta- de control de los factores de riesgo en pacientes con
sas de incidencia fueron muy superiores (para to- ictus previo) podrían contribuir a la disminución
dos los grupos etarios) entre los individuos con his- de la incidencia de casos, mientras que la imple-
toria de ictus previo. De hecho, los casos ocurridos mentación de nuevos protocolos terapéuticos (por
en las personas con antecedentes de ictus previo ejemplo, activación de códigos ictus [20]) podrían
(que representaban un 4,8% de la población de es- contribuir a la reducción de la letalidad o secuelas
tudio) supusieron el 28,3% (97/343) de la carga total de la enfermedad.
de la enfermedad en nuestra población. Algunos es- En los próximos años, con objeto de reconocer
tudios han señalado que los ictus recurrentes pue- cambios en el patrón de la enfermedad y evaluar la
den llegar a suponer hasta el 30% del total de casos introducción de mejoras en las medidas preventi-
de ictus en población mayor de 80 años [23]. vas y terapéuticas mencionadas, será necesario la
Respecto al subtipo de ictus, clasificado en un realización de estudios clinicoepidemiológicos de
86,6% de los casos en nuestro estudio (297/343), base poblacional en distintos emplazamientos y po-
llama la atención que la mayoría (42,8%) se catalo- blaciones de riesgo. Estos estudios deberán propor-
gó como de origen cardioembólico, aunque esto se cionar datos imprescindibles para cuantificar la ver-
debe probablemente a que éste es el mecanismo dadera carga de la enfermedad y poder así asignar
más frecuente en esta franja de edad frente al atero- recursos sanitarios y de investigación tomando en
trombótico, que es más prevalente si consideramos consideración datos epidemiológicos actualizados,
población adulta en general [24]. Es posible que representativos y válidos.
muchos de los casos clasificados como indetermi-
nados o criptogenéticos correspondan a infartos la- Bibliografía
cunares, ya que en otros estudios sobre incidencia
1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K,
de ictus en personas mayores éstos suponen alrede- Aboyans V, et al. Global and regional mortality from 235 causes
dor de un 20% del total [2,10], y en nuestro estudio of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic
sólo alcanzan el 2%. analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet
2012; 380: 2095-128.
Como fortalezas del presente estudio deben se- 2. Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke
ñalarse su diseño de base poblacional y que todos epidemiology: a review of population-based studies of incidence,
los casos incluidos de ictus isquémico se validaron prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet
Neurol 2003; 2: 43-53.
mediante la revisión de historia clínica. No obstan- 3. Wolf CD, Giroud M, Kolomisky-Rabas P, Dundas R, Lemesle M,
te, teniendo en cuenta que la detección de los casos Heuschmann P, et al. Variations in stroke incidence and
se basó en la presencia de códigos diagnósticos re- survival in 3 areas of Europe. European Registries of Stroke
(EROS) Collaboration. Stroke 2000; 31: 2074-9.
gistrados en altas hospitalarias y que se requirió 4. European Registers of Stroke (EROS) Investigators,
neuroimagen para validar cada caso, debemos se- Heuschmann PU, Di Carlo A, Bejot Y, Rastenyte D, Ryglewicz D,
ñalar también que la verdadera incidencia de ictus et al. Incidence of stroke in Europe at the beginning of the
21st century. Stroke 2009; 40: 1557-63.
ha podido estar infraestimada (al no incluir aque- 5. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA,
llos casos que no recibieron atención hospitalaria, Connor M, Bennett DA, et al. Global and regional burden
of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden
aquéllos en los que no se realizó tomografía com- of Disease Study 2010. Lancet 2014; 383: 245-54.
putarizada o resonancia magnética o aquellos que 6. Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL. Patrones de mortalidad
no se codificaron). Como limitaciones, el presente en España, 2010. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad; 2013.
estudio no recogió datos acerca de la gravedad de 7. Di Carlo A. Human and economic burden of stroke. Age Ageing
los episodios ni del grado de discapacidad tanto 2009; 38: 4-5.
previa como posterior al evento. Otras limitaciones 8. Sistema Nacional de Salud. Estrategia en ictus del Sistema
Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social;
son el hecho de que el estudio no incluyó a pacien- 2009. URL: [Link]
tes menores de 60 años ni tampoco a aquellos pa- planCalidadSNS/docs/[Link]. [17.01.2014].
cientes que hubieran podido ser atendidos fuera de 9. Alzamora MT, Sorribes M, Heras A, Vila N, Vicheto M,
Forés R, et al; ISISCOG Study Group. Ischemic stroke
los dos hospitales de referencia del estudio. incidence in Santa Coloma de Gramenet (ISISCOG), Spain.
A community-based study. BMC Neurol 2008; 8: 5.
En conclusión, la morbimortalidad por ictus es con- 10. Díaz-Guzmán J, Egido JA, Gabriel-Sánchez R, Barberá-Comes G,
Fuentes-Gimeno B, Fernández-Pérez C; IBERICTUS Study
siderable en nuestra población y, por tanto, medi- Investigators of the Stroke Project of the Spanish Cerebro-
das preventivas y tratamientos más eficaces son im- vascular Diseases Study Group. Stroke and transient ischemic

[Link] Rev Neurol 2014; 59 (11): 490-496 495

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A. Vila-Córcoles, et al

attack incidence rate in Spain: the IBERICTUS study. monitoring trends and determinants in cardiovascular disease.
Cerebrovasc Dis 2012; 34: 272-81. Stroke 1995; 26: 361-7.
11. Leno C, Berciano J, Combarros O, Polo JM, Pascual J, 19. Sarti C, Stegmayr B, Tolonen H, Mähönen M, Tuomilehto J,
Quintana F, et al. A prospective study of stroke in young Asplund K; for the WHO MONICA Project. Are changes in
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Incidence and lethality of ischaemic stroke among people 60 years or older in the region of Tarragona
(Spain), 2008-2011

Introduction. Data available about the epidemiology of stroke is limited. This study investigated incidence and lethality of
ischaemic stroke among the general population over 60 years in the region of Tarragona.
Patients and methods. Population-based cohort study that included 27,204 individuals ≥ 60 years assigned to nine
Primary Care Centers in the Tarragonès county (Catalonia, Spain), who were prospectively followed between December
1st, 2008 and November 30th, 2011. During follow-up, all episodes of ischaemic stroke were recruited among cohort
members. Only confirmed ischaemic cases (confirmed by neuroimaging and validated alter checking hospital medical
records) were included.
Results. An amount of 343 confirmed cases of ischaemic stroke were observed, which means a global incidence rate of
453 episodes per 100,000 persons/year (95% confidence interval = 408-504). Incidence was higher among men than
in women (531 vs 392 per 100,000; p < 0.001) and increases substantially with increasing age (195 vs 517 vs 1,006 per
100,000 in 60-69 years, 70-79 years and ≥ 80 years, respectively; p < 0.001). Incidence was eight times greater among
persons with history of prior ictus as compared with those without history of ictus (2,962 vs 340 per 100,000; p < 0.001).
Overall lethality rate was 13%, reaching 21% among patients ≥ 80 years.
Conclusion. Morbid-mortality by ischaemic ictus remains considerable among our population. Preventive measures and
more efficacious therapies are imperative.
Key words. Cerebrovascular disease. Elderly. Incidence. Mortality. Prevention. Stroke.

496 [Link] Rev Neurol 2014; 59 (11): 490-496

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA EN MAYORES DE 60 AÑOS
DEL ÁREA DE TARRAGONA: DATOS DEL ESTUDIO CAPAMIS
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EVA MARÍA SATUÈ GRACIA RESULTADOS

IV.2.2. Artículo 2: Incidence and risk conditions of ischemic stroke in older adults

Satué E, Vila-Córcoles A, Ochoa-Gondar O, de Diego C, Forcadell MJ, Rodriguez-

Blanco T, Barnes L, Jariod M. Incidence and risk conditions of ischemic stroke in older
adults. Acta Neurol Scand. 2016 Oct; 134(4):250-7.

Resumen:

Objetivo. El objetivo de este estudio fue investigar la incidencia.y mortalidad por ictus
isquémico en adultos mayores con afecciones crónicas subyacentes, evaluando la
influencia de estas condiciones en el desarrollo de un accidente cerebrovascular.
Material y métodos. Estudio de cohortes de base poblacional que incluyó 27.204
individuos de 60 o más años en el sur de Cataluña, España. Se recogieron todos los
casos de hospitalización por ictus isquémico (confirmado por neuroimagen) desde el
01/12/2008 hasta el 30/11/2011. Se estimaron tasas de incidencia y mortalidad a 30
días, según edad, sexo, enfermedades crónicas y condiciones subyacentes. Se utilizó el
análisis de regresión multivariable de Cox para calcular las Hazard Ratio (HR) y estimar
la asociación entre condiciones basales y riesgo de desarrollar ictus isquémico.
Resultados. La Tasa media de incidencia fue de 453 casos por 100,000 personas-año.
Las tasas máximas aparecieron entre individuos con antecedente de accidente
cerebrovascular (2.926 por 100.000), fibrilación auricular (1.815 por 100.000),
enfermedad coronaria (1.104 por 100.000), institucionalizados (1.014 por 100.000) y
edad avanzada, ≥80 años (1.006 por 100.000). La mortalidad a los treinta días fue del
13% en general, alcanzando el 21% entre los pacientes mayores de 80 años. En el
análisis multivariante los factores que emergieron, de manera independiente, asociados
a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico fueron: edad (HR:1,06;
Intervalo de confianza (IC) del 95%:1,04–1,07), historial de accidente cerebrovascular
previo (HR:5,08; IC 95%: 3,96-6,51), historia de enfermedad coronaria (HR:1,65; IC del
95%:1,21-2,25), fibrilación auricular (HR:2,96; IC del 95%: 2,30-3,81), diabetes mellitus
(HR:1,55; IC 95%: 1,23-1,95) y tabaquismo (HR:1,64; IC del 95%: 1,15-2,34).
Conclusión. La Incidencia y mortalidad por accidente cerebrovascular isquémico sigue
siendo considerable. Aparte de la edad y la historia de enfermedad arteriosclerótica
establecida (ictus previo o enfermedad coronaria), la fibrilación auricular, la diabetes y el
tabaquismo fueron los condicionantes más fuertemente asociados a un mayor riesgo.

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Acta Neurol Scand DOI: 10.1111/ane.12535 © 2015 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd
ACTA NEUROLOGICA
SCANDINAVICA

Incidence and risk conditions of ischemic

stroke in older adults
Satue E, Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, de Diego C, Forcadell MJ, E. Satue1, A. Vila-Corcoles1,
Rodriguez-Blanco T, Barnes L, Jariod M. Incidence and risk conditions O. Ochoa-Gondar1, C. de Diego1,
of ischemic stroke in older adults. M. J. Forcadell1, T. Rodriguez-
Acta Neurol Scand: DOI: 10.1111/ane.12535. Blanco2, L. Barnes3, M. Jariod4
© 2015 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd. 1
Primary Care Service ‘Camp de Tarragona’, Institut
Catala de la Salut, Tarragona, Spain; 2Primary Care
Objective – The objective of this study was to investigate incidence
Research Institute (IDIAP Jordi Gol), Barcelona, Spain;
and mortality from ischemic stroke in older adults with specific 3
Sant Pau i Santa Tecla Hospital, Tarragona, Spain;
underlying chronic conditions, evaluating the influence of these 4
Joan XXIII Hospital, Tarragona, Spain
conditions in developing stroke. Materials & methods – Population-
based cohort study involving 27,204 individuals ≥60 years old in
Southern Catalonia, Spain. All cases of hospitalization from ischemic
stroke (confirmed by neuro-imaging) were collected from 01/12/2008
until 30/11/2011. Incidence rates and 30-day mortality were estimated
according to age, sex, chronic illnesses, and underlying conditions.
Multivariable Cox regression analysis was used to calculate Hazards
Ratio (HR) and estimate the association between baseline conditions
and risk of developing stroke. Results – Mean incidence rate reached
453 cases per 100,000 person-years. Maximum rates appeared among
individuals with history of prior stroke (2926 per 100,000), atrial
fibrillation (1815 per 100,000), coronary artery disease (1104 per
100,000), nursing-home residence (1014 per 100,000), and advanced
age ≥80 years (1006 per 100,000). Thirty-day mortality was 13%
overall, reaching 21% among patients over 80 years. Age [HR: 1.06;
95% confidence interval (CI): 1.04–1.07], history of prior stroke (HR:
5.08; 95% CI: 3.96–6.51), history of coronary artery disease (HR: Key words: elderly; incidence; ischemic stroke;
1.65; 95% CI: 1.21–2.25), atrial fibrillation (HR: 2.96; 95% CI: 2.30– mortality; risk factors
3.81), diabetes mellitus (HR: 1.55; 95% CI: 1.23–1.95), and smoking O. Ochoa-Gondar, Institut Catala de la Salut, Rambla
(HR: 1.64; 95% CI: 1.15–2.34) emerged independently associated with Nova 124, 43001 Tarragona, Spain
an increased risk of ischemic stroke. Conclusion – Incidence and Tel.: 34977254021
mortality from ischemic stroke remains considerable. Apart from age Fax: 34977226411
and history of atherosclerosis (prior stroke or coronary artery e-mail: [Link]@[Link]
disease), atrial fibrillation, diabetes, and smoking were the underlying
conditions most strongly associated with an increased risk. Accepted for publication October 26, 2015

higher rates of stroke in eastern European coun-

Introduction
tries and lower rates in southern European coun-
Cerebrovascular diseases are a major cause of tries (4). Multiple studies have described several
morbidity and mortality worldwide. Indeed, controllable risk factors (e.g., blood pressure or
stroke is considered the second leading cause of tobacco consumption) and uncontrollable risk
death and the third cause of disability-adjusted conditions (e.g., age or sex) to suffer stroke (5);
life-years lost (1). At present, despite progress in but there are scarce data on specific incidence
stroke prevention and treatment, the aging of the rates of stroke in distinct specific subpopulation
population is leading to a rise in the number of high-risk groups.
patients with stroke (2). This study investigated the incidence of
If we consider incidence, there are major differ- ischemic stroke in Catalonian older adults with
ences in the epidemiologic data in distinct settings specific underlying chronic conditions. We have
(3). In Europe, on average, registers observed also assessed the influence of these conditions on

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Satue et al.

the risk of developing stroke in these subjects. Ischemic stroke was defined when a patient
This work is a part of the CAPAMIS study, a rapidly developed signs of focal or global distur-
large prospective cohort study conducted in bance of cerebral function lasting more than 24 h
Southern Catalonia, Spain, that evaluated a pos- (unless interrupted by surgery or death), with no
sible role of pneumococcal and influenza vaccina- apparent non-vascular cause and neuro-imaging
tions in cardiovascular prevention (6, 7). showing an ischemic brain lesion (8). According
to the information registered in the medical record
by the attending neurologist in each case, we clas-
Methods
sified Stroke subtypes as follows: large-artery
Study design has been extensively described else- atherosclerosis, cardioembolism, lacunar stroke or
where (6). In brief, this is a closed cohort study small-artery occlusion, stroke of other infrequent
that included all people assigned to nine Primary cause, stroke of undetermined cause (9).
Care Centres (PCCs) in the region of Tarragona, To identify deaths from any cause occurred
Spain, who were 60 years or older at study start among cohort members during study period, we
(N = 27,204 individuals). Cohort members were reviewed the Local Civil Demographics Database
followed from the beginning of the study (which includes all deaths occurring daily in the
(December 1, 2008) until the occurrence of a first study area).
stroke episode, disenrollment from the PCC, Covariates were age, sex, nursing-home resi-
death, or until the end of the study (November dence, history of cerebrovascular disease (includ-
30, 2011). The study was approved by the ethical ing ischemic or hemorrhagic stroke), history of
committee of the Catalonian Health Institute coronary artery disease, atrial fibrillation, hyper-
(P09/49) and was conducted in accordance with tension, hypercholesterolemia, obesity, diabetes
the general principles for observational studies. mellitus, chronic pulmonary disease, chronic liver
All participating PCCs have a computerized disease, chronic nephropathy, cancer, dementia,
clinical record system that includes administrative alcoholism, and smoking status.
data, medical conditions, prescriptions, labora-
tory results, and diagnosis associated with hospi-
Statistical analysis
tal and outpatient visits. This electronic clinical
record system (working since 1999) was used to Incidence rates were calculated as person-years,
identify comorbidities and underlying conditions considering in the denominator the sum of the
in order to establish baseline characteristics of persons-time contributed to each individual dur-
the cohort at the beginning of the study. The hos- ing study period. Case-fatality rates were calcu-
pital diagnosis discharge databases of the two ref- lated by dividing number of deaths from stroke
erence hospitals in the study area (Joan XXIII by absolute number of cases in each specific stra-
and Santa Tecla), coded according to the Interna- tum. Event rates were based on the first episode
tional Classification of Diseases, 9th Revision, of ischemic stroke occurring during study period
Clinical Modification (ICD-9) were used to iden- and they do not include multiple events per per-
tify possible cases of stroke. son. Confidence intervals were used to compare
Primary outcomes were hospitalization from incidence and mortality rates between the differ-
ischemic stroke and death from any cause. Death ent categories and population groups. Chi-
from stroke (case fatality) was considered when squared and Fisher’s tests were used to calculate
the patient died within the first 30 days after the P-values in the comparison of proportions,
occurrence of stroke. whereas Student’s test and one-way analysis of
Presumptive cases of ischemic stroke were ini- variance were used to compare continuous
tially identified on the basis of primary (five variables.
listed) hospital discharge ICD-9 diagnosis codes. Multivariable Cox regression analysis was used
Thus, we capture all patients with any of the fol- to calculate hazards ratio (HRs) and estimate
lowing discharged codes: 433, 434, 436, and 437. association between baseline conditions and time
All presumptive cases were further reviewed by to first outcome during the study period (10). We
two trained physician investigators who checked checked for confounders, interactions, and multi-
the hospital medical records (to retrieve anamnes- collinearity among the independent variables. The
tic, physical examination data and diagnostic final model was adjusted by all significant vari-
tests results), only being definitively included if ables, as well as confounders and other baseline
on conclusion of the medical record review, the covariables judged of clinical importance. We
physician reviewer later verified the diagnosis assessed the proportional hazards assumptions
according to the criteria mentioned below. adding the covariate by time interactions to the

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Risk of ischaemic stroke in older adults

model and plotted the scaled and smoothed ICD9 code for ischemic stroke, but only 343
Schoenfeld residuals (10). Statistical significance (84.5%) cases were definitively included after
was set at P < 0.05 (two tailed). The analyses checking clinical records (63 cases were excluded
were performed using Stata/SE version 9.1 (Stata due to absence of any definition criteria, basically
Corp.). no neuro-imaging confirmation). This meant an
incidence rate of 453 cases per 100,000 person-
years (95% CI: 408–504) for confirmed ischemic
Results
stroke among general population 60 years or
The 27,204 cohort members were observed for a older.
total of 75,635 person-years. Mean age of study Incidence was largely greater in men than in
subjects when study started was 71.7 (Standard women (531 vs 392 per 100,000; P < 0.001) and
Deviation: 8.6) years old and 44.6% were male. By increased substantially with increasing age: 195 vs
age strata, 45.6% of cohort members were 60– 517 vs 1006 per 100,000 person-years among peo-
69 years old, 34.1% were 70–79 years old and ple 60–69, 70–79 and ≥80 years, respectively
20.3% were aged 80 years or older at baseline. The (P < 0.001).
most prevalent underlying conditions were hyper- According to the presence of underlying condi-
tension (53.5%), hypercholesterolemia (36.6%), tions, maximum incidence emerged among
obesity (30.3%), and diabetes mellitus (21.7%). A patients with atrial fibrillation (1815 per 100,000),
total of 1.294 cohort members (4.8%) had history followed by persons with history of coronary
of prior stroke. Prevalence of coronary artery dis- artery disease (1104 per 100,000), nursing-home
ease, atrial fibrillation, diabetes, hypertension, residence (1014 per 100,000), and dementia (1004
hypercholesterolemia, chronic pulmonary disease, per 100,000).
chronic severe nephropathy, cancer, and dementia Table 2 compares incidence rates observed in
were significantly higher among subjects with his- the subgroups of cohort members with and with-
tory of prior stroke (Table 1). out history of prior stroke according to the dis-
During follow-up, 406 cohort members were tinct characteristics and underlying conditions.
discharged from the reference hospitals with an Among the 25,910 cohort members without his-
tory of prior stroke, there were 246 confirmed
episodes of ischemic stroke, which meant an inci-
Table 1 Baseline characteristics of study population dence of 340 per 100,000 person-years (95% CI:
290–382). Among the 1294 cohort members with
Without prior With prior history of prior stroke, there were 97 episodes of
stroke stroke Total ischemic stroke during study period. This meant
Underlying N = 25,910 N = 1294 N = 27,204
an incidence of 2962 per 100,000 person-years
conditions n (%) n (%) P* n (%)
(95% CI: 2381–3542).
Age, years The subtype of stroke, according to the patho-
60–69 12,128 (46.8) 273 (21.1) <0.001 12,401 (45.6)
70–79 8772 (33.9) 512 (39.6) 9284 (34.1)
physiologic mechanism, was determined in 297
≥80 5519 (19.3) 509 (39.3) 5519 (20.3) patients (86.6%). Of them, the most common was
Sex cardioembolism in 127 cases (42.8%), followed
Men 11,407 (44.0) 730 (56.4) <0.001 12,137 (44.6) by undetermined cause in 96 cases (32.3%) and
Women 14,503 (55.9) 564 (43.6) 15,067 (55.4)
Nursing-home 327 (1.3) 48 (3.7) <0.001 375 (1.4)
large-artery atherosclerosis in 64 cases (21.5%).
residence Uncommon causes were lacunar stroke or small-
History of coronary 1603 (6.2) 130 (10.0) <0.001 1733 (6.4) artery occlusion in seven cases (2.3%) and stroke
artery disease of other infrequent causes in three cases (1%).
Atrial fibrillation 1918 (7.4) 287 (22.2) <0.001 2205 (8.1)
Hypertension 13,648 (52.7) 901 (69.6) <0.001 14,549 (53.5)
Of the total 343 cohort members with con-
Hypercholesterolemia 9420 (36.4) 542 (41.9) <0.001 9962 (36.6) firmed ischemic stroke, 45 died within the first
Obesity 7822 (30.2) 917 (32.2) 0.120 8239 (30.3) 30 days after the diagnosis (34 in-hospital and 11
Diabetes mellitus 5514 (21.3) 391 (30.2) <0.001 5905 (21.7) after hospital stay), which meant an overall case-
Chronic pulmonary 2022 (7.8) 141 (10.9) <0.001 2163 (8.0)
disease
fatality rate of 13.1%. Eleven patients died within
Chronic liver disease 595 (2.3) 27 (2.1) 0.622 622 (2.3) the first 72 h. Case fatality largely increased in
Chronic nephropathy 593 (2.3) 65 (5.0) <0.001 658 (2.4) the oldest age strata (7.1% vs 8.1% vs 21%
Cancer 1870 (7.2) 130 (10.0) <0.001 2000 (7.4) among 60–69, 70–79, ≥80 years, respectively;
<0.001
Dementia
Alcoholism
706
943
(2.7)
(3.6)
95
52
(7.3)
(4.0) 0.478
801
995
(2.9)
(3.7)
P = 0.002) and it was slightly lower in men than
Current smoker 2665 (10.3) 131 (10.1) <0.001 2796 (10.3) in women (11.8% vs 14.5%; P = 0.451).
Table 3 shows Cox regression analyses assess-
*P values were calculated with chi-square test. ing the association between the different baseline

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Satue et al.

Table 2 Incidence rates of ischemic stroke according to the presence of distinct underlying conditions

Without prior stroke With prior stroke Total

N = 25,910 N = 1294 N = 27,204

No. events IR (CI 95%) No. events IR (CI 95%) No. events IR (CI 95%)

Age, years
60–69 51 145 (106–185) 19 2540 (1413–3668) 70 195 (150–241)
70–79 101 408 (328–487) 34 2485 (1660–3340) 135 517 (430–604)
≥80 94 749 (598–900) 44 3789 (2691–4888) 138 1006 (839–1173)
Sex
Men 127 401 (331–470) 51 2751 (2006–3495) 178 531 (453–608)
Women 119 293 (240–345) 46 3201 (2291–4111) 165 392 (332–452)
Nursing-home residence 6 855 (174–1536) 2 2299 (850–5448) 8 1014 (315–1713)
History of coronary artery disease 41 954 (664–1245) 10 3067 (1196–4939) 51 1104 (803–1406)
Atrial fibrillation 72 1442 (1116–1763) 31 4539 (2978–6100) 103 1850 (1468–2162)
Hypertension 167 438 (372–505) 56 2405 (1783–3028) 223 552 (480–624)
Hypercholesterolemia 96 359 (287–431) 44 3143 (2229–4057) 140 498 (415–580)
Obesity 84 379 (298–460) 31 2865 (1871–3859) 115 494 (404–585)
Diabetes mellitus 90 595 (472–718) 27 2752 (1728–3776) 117 726 (595–858)
Chronic pulmonary disease 17 313 (164–461) 13 3812 (1780–5845) 30 519 (334–705)
Chronic liver disease 4 243 (5–481) 2 2898 (350–10,080) 6 350 (70–630)
Chronic nephropathy 10 667 (255–1080) 3 2042 (420–5850) 13 790 (362–1218)
Cancer 26 540 (333–746) 5 1562 (204–2921) 31 603 (391–815)
Dementia 13 772 (354–1191) 6 2885 (610–5159) 19 1004 (552–1454)
Alcoholism 7 265 (69–461) 3 2158 (450– 6180) 10 360 (137–582)
Current smoker 40 536 (370–702) 0 – 40 513 (354–671)
Total 246 340 (290–382) 97 2962 (2381–3542) 343 453 (408–504)

IR denotes incidence rate and is presented as incidence per 100,000 person-years.

Table 3 Cox regression analyses evaluating risk of ischemic stroke among the analysis including all possible predictors only age
study cohort
(HR: 1.06; 95% CI: 1.04–1.07), history of prior
stroke (HR: 5.08; 95% CI: 3.96–6.51), history of
Unadjusted analysis Multivariable analysis
coronary artery disease (HR: 1.65; 95% CI: 1.21–
HR (95% CI) P HR (95% CI) P 2.25), atrial fibrillation (HR: 2.96; 95% CI:
Age 1.08 (1.06–1.09) <0.001 1.06 (1.04–1.07) <0.001
2.30–3.81), diabetes mellitus (HR: 1.55; 95%
Sex, woman 1.35 (1.09–1.67) 0.005 1.25 (0.99–1.57) 0.059 CI: 1.23–1.95) and smoking (HR: 1.64; 95% CI:
Nursing-home 2.27 (1.12–4.57) 0.022 1.07 (0.52–2.18) 0.860 1.15–2.34) emerged significantly associated with
residence an increased risk of ischemic stroke (Table 3).
History of stroke 8.73 (6.90–11.04) <0.001 5.08 (3.96–6.51) <0.001
History of coronary 2.69 (1.99–3.62) <0.001 1.65 (1.21–2.25) 0.002
Considering that the above multivariable anal-
artery disease ysis, including all possible predictors, could have
Atrial fibrillation 5.30 (4.20–6.67) <0.001 2.96 (2.30–3.81) <0.001 reduced statistical power, we did a supplementary
Hypertension 1.62 (1.30–2.02) <0.001 1.03 (0.81–1.30) 0.823 multivariable analysis adjusting for demographic
Hypercholesterolemia 1.17 (0.94–1.45) 0.163 1.10 (0.88–1.37) 0.411
Obesity 1.14 (0.91–1.42) 0.265 1.08 (0.86–1.37) 0.510
variables (age, sex, and nursing-home residence)
Diabetes mellitus 1.91 (1.53–2.39) <0.001 1.55 (1.23–1.95) <0.001 firstly, then adding lifestyle (tobacco and alcohol
Chronic pulmonary 1.16 (0.80–1.69) 0.439 0.84 (0.58–1.23) 0.372 consumption) and physical constitution (body
disease mass index/obesity), then physiological variables
Chronic liver disease 0.77 (0.34–1.72) 0.522 0.85 (0.38–1.91) 0.691
Chronic nephropathy 1.77 (1.02–3.09) 0.043 0,87 (0.49–1.53) 0.624
(blood pressure/hypertension, cholesterol/hyperc-
Cancer 1.36 (0.94–1.97) 0.100 1.04 (0.72–1.51) 0.834 holesterolemia, and glucose/diabetes) and finally
Dementia 2.29 (1.44–3.63) <0.001 1.21 (0.75–1.94) 0.434 disease manifestations (history of prior stroke
Alcoholism 0.79 (0.42–1.48) 0.455 0.82 (0.43–1.57) 0.555 and/or coronary artery disease). This final second
Current smoker 1.15 (0.83–1.60) 0.411 1.64 (1.15–2.34) 0.006
model (adjusted only for significant variables)
HR, Hazard ratio; CI, confidence interval.
also showed age/years (HR: 1.06; 95% CI:
1.04–1.07), current smoking (HR: 1.72; 95% CI:
1.22–2.41), diabetes mellitus (HR: 1.59; 95%
conditions and the risk of ischemic stroke in the CI: 1.27–1.99), atrial fibrillation (HR: 2.94; 95%
study population. In the unadjusted analysis, CI: 2.30–3.76), coronary artery disease (HR: 1.73;
most covariates were associated with an increased 95% CI: 1.28–2.34), and history of prior stroke
risk of suffering stroke, but in the multivariable (HR: 5.25; 95% CI: 4.10–6.71) as the unique

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Risk of ischaemic stroke in older adults

significant predictors for the occurrence of risk factors, incidence of ischemic stroke was
ischemic stroke among our study population. maximum in diabetic persons (726 per 100,000),
followed by hypertensive persons (552 per
100,000), smokers (513 per 100,000), hypercholes-
Discussion
terolemic persons (498 per 100,000), and obese
This study investigated incidence, mortality, and subjects (494 per 100,000).
risk factors of ischemic stroke among the general In the multivariable analysis, apart from age
population 60 years or older in a well-defined and history of prior stroke, the factor that carried
geographical area in the Mediterranean coast of a highest risk of ischemic stroke was atrial fibril-
Southern Catalonia, Spain. To our knowledge, lation (which increases almost three times the
this is one of the most recent contemporary stud- risk). In a subsample of the Framingham study, a
ies evaluating this issue in a population-based near fivefold excess of stroke when atrial fibrilla-
prospective cohort design. tion was present was already shown (14). We
Our data indicate that incidence of ischemic note that the prevalence of this pathology
stroke remains considerable among our popula- increases with age, and elderly people with this
tion. The burden of the disease is greater among condition are particularly vulnerable to stroke.
men (with an incidence almost double than in The subtype of ischemic stroke associated with
women) and it is especially high among people atrial fibrillation is usually cardioembolic, with a
80 years or more. Age and sex are well known worse prognostic than the rest (15). Proper man-
uncontrollable risk factors of stroke, which inci- agement of this pathology seems key in prevent-
dence increases steeply with age and sex male ing stroke and its consequences. One of the
according to the distinct epidemiological studies current controversial concerns is the represcrip-
(4, 5, 11). tion of anticoagulant therapy in patients, receiv-
The large incidence rates observed among nurs- ing this preventive treatment for ischemic stroke,
ing-home residents and patients with dementia who suffers hemorrhagic stroke (16).
are attributed to the fact that these persons were History of coronary artery disease, smoking
older and had more comorbidities/underlying risk habit, and diabetes mellitus emerged also inde-
conditions than community-dwelling individuals. pendently associated with greater risk of ischemic
Indeed, these two conditions did not emerge inde- stroke in both multivariable models, with
pendently associated with increasing risk to adjusted HRs of 1.65, 1.64, and 1.55, respectively.
develop ischemic stroke in multivariable analysis. Several epidemiological studies have reported that
Our result does not disagree with recently pub- the adjusted incidence and/or risk of ischemic
lished data reporting that patients with vascular stroke is nearly doubled by these conditions (14,
dementia, but not Alzheimer dementia, have a 17, 18).
markedly higher risk of developing an ischemic In addition to the factors mentioned so far, the
stroke than those without dementia (12). presence of prior stroke must be highlighted as
We note that the global incidence rate observed the most strongly related factor, which incre-
in the present study (453 cases per 100,000 per- ments five times the adjusted risk of having a
son-year) is within the range of 247–934 cases per new ischemic stroke in our multivariable analyses.
100,000 person-year recently reported among Many epidemiological studies report exclusively
older adult in regional studies (13). In general, incidences of first-ever strokes, according to qual-
registers of stroke in Europe have reported higher ity criteria for ideal population-based studies (19,
rates in eastern European countries and lower 20). However, we have considered relevant to
rates in southern European countries (3, 4). include in this study also data from people with
In the present study, as expected, the greatest history of prior stroke because this specific popu-
incidence was observed among persons with his- lation subgroup is considerably prevalent and lar-
tory of a prior stroke (2962 per 100,000), who gely contributes to the overall burden of stroke
suffered an incidence largely greater than patients disease in the general population. According to
without history of stroke (340 per 100,000). If we recent data, approximately one of four strokes
consider incidence rates for specific population are in people who have had a previous stroke
subgroups with controllable risk conditions, max- (21). In the present study, individuals with history
imum incidence emerged among subjects with of prior stroke represented 4.8% of overall
atrial fibrillation (1850 per 100,000) which agrees cohort members and suffered a 28.3% of all
with data reported in prior studies and underlines stroke episodes observed throughout follow-up.
the need of an appropriate management for this Other classic risk factors for atherosclerosis
pathology (14). Considering major cardiovascular such as hypertension, hypercholesterolemia, or

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Satue et al.

obesity were in our population much more preva- the hospitals and are not captured by the study
lent at baseline among patients with previous his- monitoring system. This could lead a marginally
tory of stroke. Furthermore, incidence rates of smaller incidence, but a relevant lower case fatal-
ischemic stroke were greater among those cohort ity in this study. We note that mortality remains
members who had these conditions as compared considerable despite measures aimed to reduce
with those who had not. However, they did not lethality and sequelae from stroke were imple-
emerge significantly associated with an increased mented in our setting during the past decade (i.e.,
adjusted risk of ischemic stroke in our multivari- the ‘stroke code’, a national health program that
able analyses. This data suggest that the attribu- allows rapid identification, reporting and transfer
table risk of stroke for these cardiovascular risk of stroke patients to emergency departments and
contributors decreases with age. A decreasing stroke units preferentially) (30).
influence of these known cardiovascular risk fac- Our study has several strengths. Study design
tors in older age groups has been also previously was population-based and outcome events were
reported (22). Nevertheless, mutual correlations validated by using rigorous definition criteria
between previous stroke and coronary heart (which included neuro-imaging confirmation). In
disease could also explain it. addition, our study was able to estimate incidence
We attribute the high proportion of stroke and mortality rates of ischemic stroke among
cases due to cardioembolic mechanism to the healthy persons as well as among persons with
advanced age of the study population (i.e., specified risk conditions (including people with
60 years or older). This fact, associated with a and without history of prior stroke). As major
high prevalence of atrial fibrillation, could limitation, incidence rates are not adjusted by
explain the great percentage (42.8%) of stroke pharmacological treatments and control degree of
cases due to cardioembolic mechanisms in our potential risk factors (such as blood pressure, glu-
cohort (15, 23, 24). On other hand, lacunar cose or cholesterol levels) throughout study per-
stroke was uncommon in this study. In European iod. Possible cases of ischemic stroke without
setting, the reported percentages of lacunar neuro-imaging confirmation were excluded in this
ischemic stroke are about 11–25% (25–27). which study; so, the true incidence of ischemic stroke
is substantially higher than the 2.3% found in may be slightly underestimated. Considering
this study. In the present author’s opinion, many characteristics of the Spanish Health System
of the great number of cases classified as undeter- (publicly funded for almost all population and
minate subtype in our study (96 cases) could be hospital easily accessible in the study territory),
really lacunar subtypes considering that this diag- near 100% of survivor stroke cases were attended
nostic may be more difficult to be established. In at hospital (two hospitals in our study area, both
addition, some attending neurologist could con- participating in the present study). Logically,
sider few relevant to register it in the medical those patients who died before hospital admission
record considering that no clear benefit from the were not captured in the present study. Thus,
patient derives by this accuracy diagnosis (oppo- case fatality rate may also be underestimated.
site to cardioembolic mechanism). The same In summary, our data show that the burden of
explanation may be made for the 66 patients ischemic stroke among the general population
(343–297 = 66) without stroke subtype diagnosis. 60 years or older remains considerable in our set-
If we consider case fatality (30-day mortality ting, despite efforts to improve preventive and
after stroke diagnosis), it reached 13% globally, treatment measures implemented in recent years.
being especially high among oldest people (21%). The burden of the disease appears especially high
Approximately one quarter of deaths occurred among people over 80 years, who suffer the great-
within the first 72 h after diagnosis, whereas est incidence and mortality rates. Apart from age
other quarter occurred after hospital stay, which and history of atherosclerosis (prior stroke or
means that lethality from stroke could be under- coronary artery disease), atrial fibrillation, dia-
estimated if we consider only in-hospital deaths. betes, and smoking are conditions independently
Mortality rate observed in our study, although in associated with an increased risk of ischemic stroke
line with what is reported by hospital-based stud- in older adults. Our data support that the influence
ies, is rather low when compared to that reported of other known cardiovascular risk conditions
by population-based studies (28). We note that (such as hypertension, hypercholesterolemia, or
lethality of stroke can vary considerably across obesity) decreases with age, and suggest that
different geographical and ethnic populations elderly stroke patients could have a different risk
(29). It is possible that many patients suffering factor profile compared with younger stroke
from stroke with early death are not admitted to patients. Updated population-based data will be

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Risk of ischaemic stroke in older adults

needed in the next years, not only to estimate more 8. SACCO RL, ADAMS R, ALBERS G et al. Guidelines for pre-
accurately the role of these multiple risk conditions vention of stroke in patients with ischemic stroke or tran-
sient ischemic attack: a statement for healthcare
but also to assess future preventive and therapeutic professionals from the American Heart Association/
interventions. American Stroke Association Council on Stroke: co-
sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology
and Intervention: the American Academy of Neurology
Contributors affirms the value of this guideline. Stroke 2006;37:577–
617.
E. Satue-Gracia, A. Vila-Corcoles, and O. 9. AY H, BENNER T, ARSAVA EM et al. A computerized
Ochoa-Gondar designed the study, assessed out- algorithm for etiologic classification of ischemic stroke:
comes, and wrote and edited the paper; C. de the Causative Classification of Stroke System. Stroke
Diego, MJ Forcadell, L. Barnes and M Jariod 2007;38:2979–84.
obtained the data; T. Rodriguez-Blanco did sta- 10. HOSMER DW, LEMESHOW S. Applied survival analysis.
Regression modeling of time to event data. New York:
tistical analysis; A. Vila-Corcoles coordinated the John Wiley & Sons, 1999;159–80.
study. 11. MARINI C, TRIGGIANI L, CIMINI N et al. Proportion of
older people in the community as a predictor of increas-
ing stroke incidence. Neuroepidemiology 2001;20:91–5.
Acknowledgments 12. IMFELD P, BODMER M, SCHUERCH M, JICK SS, MEIER CR.
Funding for the study was provided by a grant from the Risk of incident stroke in patients with Alzheimer disease
‘Fondo de Investigaci on Sanitaria’ of the Instituto de Salud or vascular dementia. Neurology 2013;81:910–9.
Carlos III (FIS 09/00043) of the Spanish Healh Ministry. 13. DIAZ-GUZMAN J, EGIDO JA, GABRIEL-SANCHEZ R, BAR-
BERA-COMES G, FUENTES-GIMENO B, FERNANDEZ-PEREZ C.
This study sponsor had no role in the design or implementa-
tion of the study, analysis of data, or reporting of the results. Stroke and transient ischemic attack incidence rate in
Spain: the IBERICTUS study. Cerebrovasc Dis
2012;34:272–81.
Conflict of interest 14. WOLF PA, ABBOTT RD, KANNEL WB. Atrial fibrillation
as an independent risk factor for Stroke: the Framing-
The corresponding author had full access to all the data in ham Study. Stroke 1991;22:983–98.
the study and had final responsibility for the decision to sub- 15. GRAU AJ, WEIMAR C, BUGGLE F et al. Risk factors, out-
mit for publication. All the authors declare that they have come, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the
not conflict of interest. German stroke data bank. Stroke 2001;32:2559–66.
16. KERNAN WN, OVBIAGELE B, BLACK HR et al. Guidelines
for the prevention of stroke in patients with stroke and
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IV.2.3. Artículo 3: Evaluating Clinical Effectiveness of Pneumococcal Vaccination

in Preventing Stroke: The CAPAMIS Study, 3-Year Follow-up.

Vila-Córcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodríguez-Blanco T, de Diego-Cabanes C, Satué-

Gracia E, Vila-Rovira A, Torrente Fraga C; EPIVAC Research Group. Evaluating clinical
effectiveness of pneumococcal vaccination in preventing stroke: the CAPAMIS Study, 3-
year follow-up. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(6):1577-84.

Resumen:

Antecedentes. Los posibles beneficios, sobre el riesgo de eventos cerebrovasculares,

de la vacunación antineumocócica con la vacuna polisacárida 23 valente (VPP23) son
controvertidos. Este estudio evaluó la efectividad clínica de dicha vacuna -PPV23- en la
prevención de ictus isquémico en personas mayores de 60 años.
Métodos. Estudio de cohortes de base poblacional que incluyó 27.204 individuos de 60
o más años, llevado a cabo en Tarragona (España). Los participantes fueron seguidos
durante 3 años, desde el 1 de diciembre de 2008 hasta el 30 de noviembre de 2011. Las
variables de resultado fueron: accidente cerebrovascular (ictus) isquémico, confirmado
por prueba de neuroimagen; mortalidad a 30 días por ictus isquémico y muerte por
todas las causas. La efectividad de la vacunación antineumocócica fue evaluada
mediante un análisis de regresión de Cox, estimando las Hazard Ratio (HRs) ajustadas
por edad, sexo, comorbilidades y estado vacunal frente a la gripe.
Resultados. Los miembros de la cohorte fueron seguidos durante un total de 76.033
personas-años, de los cuales 29.065 correspondían a sujetos vacunados. Se registraron
en total 343 casos de accidente cerebrovascular isquémico y 45 muertes por dicho
motivo. Considerando muerte por cualquier causa, hubo 2.465 fallecidos. La vacunación
antineumocócica no influyó en el riesgo de accidente cerebrovascular (HR ajustado:
1,04; intervalo de confianza –IC- 95%: 0,83-1,30;p= 5.752); muerte por accidente
cerebrovascular (HR: 1,14; IC 95%:0,61-2,13; p=5,686); ni muerte por cualquier causa
(HR:0,97; IC 95%:0,89-1,05; p= 5,448). Analizando por separado los pacientes con y sin
antecedente de ictus previo, tampoco la PPV23 se mostró eficaz en la prevención de
ninguno de los eventos estudiados. Sin embargo, la vacunación antigripal sí se asoció
de forma independiente y significativa a un riesgo reducido tanto de muerte por
accidente cerebrovascular (HR:0,51; IC 95%:0,28-0,93; p= 5,029) como de muerte por
cualquier causa (HR:0,73;IC 95%:0,67-0,81; p=0,001).
Conclusiones. De acuerdo con nuestros datos, la PPV23 no ofrece beneficios frente al
accidente cerebrovascular isquémico; sin embargo la vacunación antigripal se asocia a

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una reducción de la mortalidad específica (por ictus) y por todas las causas en población
general mayor de 60 años.

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA EN MAYORES DE 60 AÑOS
DEL ÁREA DE TARRAGONA: DATOS DEL ESTUDIO CAPAMIS
EVA MARÍA SATUÈ GRACIA

Evaluating Clinical Effectiveness of Pneumococcal Vaccination

in Preventing Stroke: The CAPAMIS Study, 3-Year Follow-up

Angel Vila-Corcoles, MD,* Olga Ochoa-Gondar, MD,*

Teresa Rodriguez-Blanco, MSc,† Cinta de Diego-Cabanes, MD,*
Eva Satue-Gracia, PhD,* Angel Vila-Rovira,‡ and Cristina Torrente Fraga,*
on behalf of EPIVAC Research Group

Background: Cerebrovascular benefits using the 23-valent pneumococcal polysac-

charide vaccine (PPV23) are controversial. This study assessed clinical effectiveness
of PPV23 in preventing ischemic stroke in people older than 60 years. Methods: We
conducted a population-based cohort study involving 27,204 individuals of 60 years
or older in Tarragona, Spain, who were prospectively followed from December 01,
2008, until November 30, 2011. Outcomes were neuroimaging-confirmed ischemic
stroke, 30-day mortality from stroke, and all-cause death. Pneumococcal vaccination
effectiveness was evaluated by Cox regression analyses, estimating hazard ratios
(HRs) adjusted for age, sex, comorbidities, and influenza vaccine status. Results:
Cohort members were followed for a total of 76,033 person-years, of which 29,065
were for vaccinated subjects. Overall, 343 cases of stroke, 45 deaths from stroke,
and 2465 all-cause deaths were observed. Pneumococcal vaccination did not alter
the risk of stroke (multivariable HR: 1.04; 95% confidence interval [CI]: .83-1.30;
P 5.752), death from stroke (HR: 1.14; 95% CI: .61-2.13; P 5.686), and all-cause death
(HR: .97; 95% CI: .89-1.05; P 5.448). In analyses focused on people with and without
a history of cerebrovascular disease, the PPV23 did not emerge effective in prevent-
ing any analyzed event, but influenza vaccine emerged independently associated
with a reduced risk of death from stroke (HR: .51; 95% CI: .28-.93; P 5 .029) and
all-cause death (HR: .73; 95% CI: .67-.81; P , .001). Conclusions: Our data support
that the PPV23 does not provide benefit against ischemic stroke, but it also supports
a beneficial effect of influenza vaccine in reducing specific- and all-cause mortality
risk in the general population older than 60 years. Key Words: Effectiveness—
cerebrovascular prevention—pneumococcal vaccination—stroke.
Ó 2014 by National Stroke Association

Introduction adults and elderly people.1 Protective effects of vaccina-

tion against invasive pneumococcal disease have been
The use of the 23-valent polysaccharide pneumococcal
clearly proved, whereas a possible effectiveness in
vaccine (PPV23) is commonly recommended for high-risk

From the *Primary Care Service ‘‘Camp de Tarragona’’, Institut Cat- This study sponsor had no role in the design or implementation of
ala de la Salut, Tarragona; †Primary Care Research Institute, Institut the study, analysis of data, or reporting of the results.
d’Investigacio en Atencio Primaria Jordi Gol, Autonomous University The work was performed at the Primary Care Service ‘‘Camp de
of Barcelona, Barcelona; and ‡Research Assistance on Mortality Data, Tarragona,’’ Institut Catala de la Salut, Tarragona, Spain.
Institut d’Investigacio en Atencio Primaria Jordi Gol, Barcelona, Spain. Address correspondence to Olga Ochoa-Gondar, MD, Institut
Received August 9, 2013; revision received November 4, 2013; Catala de la Salut, Unitat de Recerca, Rambla Nova 124, 1-A Tarragona
accepted December 28, 2013. 43001, Spain. E-mail: [Link]@[Link].
Grant support: Funding for the study was provided by a grant from 1052-3057/$ - see front matter
the ‘‘Fondo de Investigaci
on Sanitaria’’ of the Instituto de Salud Carlos Ó 2014 by National Stroke Association
III (FIS 09/00043) of the Spanish Health Ministry. [Link]

Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 23, No. 6 (July), 2014: pp 1577-1584 1577
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1578 A. VILA-CORCOLES ET AL.

preventing other clinically relevant outcomes remains conditions, prescriptions, laboratory results, and diag-
more controversial.2 nosis associated with hospital and outpatient visits. This
In recent years, because some studies reported an electronic clinical record system (working since 2000)
increasing risk of thrombotic events among patients with was used to classify cohort members by their pneumo-
acute respiratory infections (including influenza and coccal and influenza vaccination status and to identify co-
pneumonia),3,4 it has been suggested that pneumococcal morbidities and underlying conditions and establish
vaccination would protect patients from acute baseline characteristics of the cohort at study start. The
thrombotic events.5,6 In the last decade, several studies hospital diagnosis discharge databases of the 2 reference
have investigated this issue with conflicting results.7-13 hospitals in the study area (Joan XXIII and Santa Tecla),
If we concretely consider cerebrovascular thrombotic coded according to the International Classification of Dis-
events, 3 retrospective studies using distinct health eases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9), were
databases have evaluated the relationship between used to identify possible study events.
pneumococcal vaccination and the risk of stroke with
nondefinitive results.7,9,12 Thus, considering that a Outcomes
potential effect of pneumococcal vaccination in
preventing cerebrovascular disease could have large Primary outcomes were hospitalization for ischemic
clinical implications, a prospective study using validated stroke and death from any cause. Secondary outcome
clinical data to clarify whether a protective effect of included deaths from ischemic stroke (deaths occurred
vaccination is real would be greatly needed. within the first 30 days after the diagnosis of stroke). Pre-
In the authors’ study region (Southern Catalonia, sumptive cases were initially identified on the basis of
Spain), the PPV23 is recommended and publicly funded primary hospital discharge ICD-9 diagnosis codes for
for people older than 60 years since 2003. Considering ischemic stroke (433, 434, 436, and 437). All presumptive
this, we designed a 3-year prospective cohort study, cases were further reviewed by 2 trained physician inves-
known as CAPAMIS (Community Acquired Pneumonia, tigators who checked the hospital medical records, only
Acute Myocardial Infarction and Stroke),14 with the major being definitively included if on conclusion of the medi-
aim of evaluating clinical benefits from PPV23 use. An cal record review, the physician reviewer verified the
interim analysis at 12-month follow-up and a summa- diagnosis according to the criteria mentioned subse-
rized research letter have been published.15,16 This quently.
article reports the analyses of PPV23 effectiveness Ischemic stroke was defined when a patient rapidly
against ischemic stroke at the end of 36-month follow- developed signs of focal or global disturbance of cerebral
up, assessing possible vaccination effectiveness as in pri- function lasting more than 24 hours (unless interrupted
mary prevention (people without a history of cerebrovas- by surgery or death), with no apparent nonvascular cause
cular disease) and in secondary prevention (patients with and neuroimaging showing an ischemic brain lesion.17
a history of stroke). To identify deaths from any cause occurred among
cohort members during the study period, we reviewed
the Local Civil Demographics database (which includes
Methods all deaths occurred daily in the study area).
Design, Setting, and Study Population
Study design has been extensively described else- Exposure
where.14 In brief, this is a closed cohort study that The main explanatory variable was pneumococcal
included all people assigned to 9 Primary Care Centers vaccination status. It was determined by a review of the
(PCCs) in the region of Tarragona, Spain, who were electronic clinical records of the PCCs that contain
60 years or older on December 1, 2008 (N 5 27,204 indi- specially designated fields for pneumococcal and influ-
viduals). Cohort members were followed from the start enza vaccinations (virtually all of them are administered
of the study (December 1, 2008) until the occurrence of at the PCCs in the Spanish Health System). At the begin-
a first episode of stroke, disenrollment from the PCC, ning of the study, cohort members were classified as
death, or until the end of the study (November 30, vaccinated against pneumococcus if they had received
2011). The study was approved by the ethical committee at least 1 dose of PPV23 within 5 years before the study
of the Catalonian Health Institute (P09/49) and was con- started.1 Across the study period, pneumococcal vaccina-
ducted in accordance with the general principles for tion status was a time-varying condition given some indi-
observational studies. viduals received PPV23 after the study start.

Data Sources Covariates

All participating PCCs have a computerized clinical re- Covariates were age, sex, number of outpatient visits to
cord system that includes administrative data, medical family physician in 12 months before the study start (,3,
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PNEUMOCOCCAL VACCINATION AND RISK OF STROKE 1579

3-5, 6-9, $10), nursing home residence, history of hospi- variates, being included in all the final models. The
talization for pneumonia in previous 5 years, history of method to select a subset of covariates to include in the
coronary artery disease (including myocardial infarction final proportional hazards model was the purposeful se-
or angina), history of cerebrovascular disease (including lection.20 This method checked for confounders, interac-
ischemic or hemorrhagic stroke), presence of chronic pul- tions, and multicollinearity among the independent
monary disease (chronic bronchitis, emphysema, or covariates. The proportional hazard assumptions were as-
asthma), chronic heart disease (congestive heart failure, sessed by adding the covariate by log–time interactions to
hypertensive heart disease, cardiomyopathy, valvulop- the model. Linearity of continuous covariates was tested
athy, cardiac dilatation, or ventricular hypertrophy), hy- with fractional polynomials. All models were compared
pertension, hypercholesterolemia, obesity, diabetes by the partial likelihood ratio test and Akaike information
mellitus, smoking status (nonsmoker, quit, and current), criterion. All results were expressed with 95% confidence
alcoholism, chronic severe liver disease (chronic viral intervals (CIs). Statistical significance was set at P less
hepatitis, alcoholic hepatitis, or cirrhosis), chronic severe than .05 (2 tailed). The analyses were performed using
nephropathy (nephrotic syndrome, renal failure, dialysis, Stata/SE 12.1 (Stata Corp., College Station, TX)
or transplantation), cancer (solid organ or hematologic
neoplasia), dementia, immunosuppressive medication
Results
(20 mg/d of prednisone or equivalent), and influenza vac-
cine status. The 27,204 cohort members were observed for a total of
76,033 person-years, of which 29,065 (38%) person-years
corresponded to vaccinated subjects. At the study start,
Statistical Analysis
8981 cohort members were classified as vaccinated and
Incidence rates were calculated as person-years, 18,223 as unvaccinated. Of the 18,223 subjects initially
considering in the denominator the sum of the person- considered as unvaccinated, 2390 (13%) received PPV23
time contributed to each during the study period. Base- later (contributing to the analyses with 3472 person-
line characteristics according to history of pneumococcal years in the nonvaccinated group and 3597 person-years
vaccination were compared using chi-square or t test, as in the vaccinated group).
appropriate. The mean age of study subjects when the study started
With previously described methods,18,19 to adjust for was 71.7 (SD 8.6) years and 44.6% were men. In general,
potential selection bias, we used multivariable logistic vaccinated subjects were slightly older, had a much
regression to construct a propensity score that predicted higher proportion of influenza vaccination, and had
the patient’s likelihood of receiving pneumococcal more comorbidities than nonvaccinated subjects. A total
vaccination. All earlier mentioned covariates (defined at of 1294 individuals had a history of cerebrovascular dis-
study start) were considered potential candidates for the ease before the study start. Baseline characteristics of
calculation of the propensity score. The main effects of the 27,204 study subjects, stratified according to the his-
variables were selected for inclusion in the first logistic tory of cerebrovascular disease and pneumococcal vacci-
model using a stepwise logistic regression. The covariates nation status, are given in Table 1.
were entered into the model if they were significant at the Overall, 2465 (9.1%) cohort members died during the
.05 level. A second step analysis added needed 36-month follow-up and 1444 (5.3%) moved (262, 499,
confounders and interactions. The propensity score was and 683 within first, second, and third year of survey,
considered as continuous and, further, divided into respectively).
quintiles. Rates of pneumococcal vaccination increased During the study period, 406 cohort members were dis-
across quintiles of increasing propensity score: 6.7% charged from the reference hospitals with an ICD-9 code
versus 14.9% versus 29.9% versus 48.8% versus 64.7%.16 for ischemic stroke, but only 343 (84.5%) cases were defin-
Cox proportional hazards models were used to assess itively included after checking clinical records (63 cases
the association between having received the pneumo- were excluded because of absence of any definition
coccal vaccine and the time to the first outcome.20 We criteria, basically no neuroimaging confirmation). Of the
modeled separate analysis. First, we adjusted only for 343 cohort members with confirmed ischemic stroke, 45
propensity score. We fitted the best model between the of them died within the first 30 days after diagnosis.
model adjusted for propensity score as continuous and This means an incidence rate of ischemic stroke of 4.53
the model adjusted for propensity in quintiles. Second, cases per 1000 person-years (95% CI: 4.08-5.04) and a
we performed multivariable analysis adjusted for the lethality of 13.1% (95% CI: 9.7-17.2).
earlier mentioned covariates plus annual influenza vacci- In the unadjusted analyses, PPV23 did not alter the risk
nation status. Influenza vaccination status was a time- of ischemic stroke (hazard ratio [HR]: 1.03; 95% CI: .83-
varying condition according to the receipt or not of the 1.28). After propensity adjustments, a protective effect
influenza vaccine each autumn. Age, sex, and influenza of PPV23 did not emerge either (HR: .97; 95% CI: .77-
vaccine status were judged epidemiologically relevant co- 1.23). The result appears to be robust because using all
 1580

Table 1. Baseline characteristics of 27,204 cohort members according to the history of cerebrovascular disease* and pneumococcal vaccination status before the study started

Without a history of stroke, N 5 25,910 With a history of stroke, N 5 1294

EVA MARÍA SATUÈ GRACIA

Vaccinated, Unvaccinated, Vaccinated, Unvaccinated,

n 5 8495, n (%) n 5 17,415, n (%) Py n 5 486, n (%) n 5 808, n (%) Py
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Age, rangez
60-69 y 3764 (44.3) 8364 (48.0) ,.001 115 (23.7) 158 (19.6) .015
70-79 y 3247 (38.2) 5525 (31.7) 204 (42.0) 308 (38.1)
$80 y 1484 (17.5) 3526 (20.2) 167 (34.4) 342 (42.3)
Sex, male 3801 (44.7) 7606 (43.7) .104 262 (53.9) 468 (57.9) .159
No. outpatient visits during previous 12 mo
0-2 1123 (13.2) 4789 (27.5) ,.001 45 (9.3) 97 (12.0) .475
3-5 2128 (25.1) 4062 (23.3) 79 (16.3) 121 (15.0)
6-9 2430 (28.6) 4110 (23.6) 139 (28.6) 228 (28.2)
DEL ÁREA DE TARRAGONA: DATOS DEL ESTUDIO CAPAMIS

$10 2814 (33.1) 4454 (25.6) 223 (45.9) 362 (44.8)

Nursing home residence 97 (1.1) 230 (1.3) .226 13 (2.7) 35 (4.3) .127
Influenza vaccination in previous autumn 6960 (81.9) 6546 (37.6) ,.001 411 (84.6) 451 (55.8) ,.001
History of pneumonia in previous 5 y 139 (1.6) 209 (1.2) .004 13 (2.7) 31 (3.8) .264
History of coronary artery disease 565 (6.7) 1038 (6.0) .030 46 (9.5) 84 (10.4) .590
Chronic pulmonary disease 703 (8.3) 1319 (7.6) .048 39 (8.0) 102 (12.6) .010
Chronic heart disease 1229 (14.5) 1917 (11.0) .001 95 (19.5) 167 (20.7) .627
Chronic liver disease 232 (2.7) 363 (2.1) .001 7 (1.4) 20 (2.5) .207
Chronic nephropathy 193 (2.3) 400 (2.3) .900 21 (4.3) 44 (5.4) .370
Diabetes mellitus 2046 (24.1) 3468 (19.9) ,.001 146 (30.0) 245 (30.3) .915
Hypertension 4953 (58.3) 8695 (49.9) ,.001 351 (72.2) 550 (68.1) .116
Hypercholesterolemia 3398 (40.0) 6022 (34.6) ,.001 213 (43.8) 329 (40.7) .272
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Obesity 2984 (35.1) 4838 (27.8) ,.001 166 (34.2) 251 (31.1) .249
Smoking status
Nonsmoker 5532 (65.1) 12378 (71.1) ,.001 294 (60.5) 477 (59.0) .498
Quit 864 (10.2) 1801 (10.3) 43 (8.8) 88 (10.9)
Current 2099 (24.7) 3236 (18.6) 149 (30.7) 243 (30.1)
Alcoholism 328 (3.9) 615 (3.5) .183 12 (2.5) 40 (5.0) .028
Cancer 660 (7.8) 1210 (6.9) .016 43 (8.8) 87 (10.8) .266
Immunodeficiency/aspleny 15 (.2) 34 (.2) .746 0 (.0) 3 (.4) .179
Dementia 233 (2.7) 473 (2.7) .901 33 (6.8) 62 (7.7) .555
Immunosuppressive medication 398 (4.7) 722 (4.1) .045 27 (5.6) 50 (6.2) .641

*Cerebrovascular disease includes ischemic or hemorrhagic stroke.

yP values were calculated with chi-square test.
zAt study start, mean age was 71.9 (SD 8.5) years for cohort members without a history of coronary artery disease (72.3 [SD 7.8] among vaccinated versus 71.7 [SD 8.9]) among unvaccinated;
P , .001). Mean age was 77.0 (SD 8.6) years for cohort members with a history of coronary artery disease (76.3 [SD 8.3] among vaccinated versus 77.5 [SD 8.7] among unvaccinated; P , .012).
A. VILA-CORCOLES ET AL.
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PNEUMOCOCCAL VACCINATION AND RISK OF STROKE 1581

Table 2. Incidence and risk of neuroimaging-confirmed ischemic stroke, death from stroke, and death for any cause in relation to
pneumococcal vaccination status

Ischemic stroke Death from stroke All-cause death

Number of event
Vaccinated 133 16 825
Unvaccinated 210 29 1640
Unadjusted incidence rate per 1000 person-years
Vaccinated (95% CI) 4.60 (3.88-5.46) .55 (.34-.90) 28.38 (26.51-30.39)
Unvaccinated (95% CI) 4.49 (3.92-5.14) .62 (.43-.89) 34.92 (33.27-36.65)
Unadjusted hazard ratio (95% CI) 1.03 (.83-1.28) .88 (.48-1.62) .81 (.74-.88)
P value .814 .672 .000
Age, gender adjusted hazard ratio (95% CI) 1.08 (.87-1.34) 1.02 (.55-1.89) .90 (.83-.98)
P value .496 .945 .012
Propensity-adjusted hazard ratio* (95% CI) .97 (.77-1.23) 1.11 (.59-2.08) .92 (.84-1.00)
P value .890 .755 .057
Multivariate hazard ratio (95% CI) 1.04y (.83-1.30) 1.14z (.61-2.13) .97x (.89-1.05)
P value .752 .686 .448

Abbreviation: CI, confidence interval.

Hazard ratios are for vaccinated as compared with unvaccinated subjects. Overall time follow-up were 75,635 person-years assessing the
outcome stroke and 76,033 person-years assessing the outcome death.
*Model adjusted for propensity score in quintiles.
yAdjusted for age (P , .001), sex (P 5 .087), influenza vaccine status (P 5 .652), history of coronary artery disease (P , .001), cerebro-
vascular disease (P , .001), diabetes (P , .001), hypertension (P 5 .452), obesity (P 5 .460), smoking (P 5 .036), and the interactions
sex 3 hypertension, coronary artery disease 3 smoking, cerebrovascular disease 3 diabetes and hypertension, and diabetes 3 obesity.
zAdjusted for age (P , .001), sex (P 5 .130), influenza vaccine status (P 5 .029), and chronic heart disease (P 5 .014).
xAdjusted for age (P , .001), sex (P , .001), influenza vaccine status (P , .001), number of outpatient visits in previous 12 months
(P , .001), nursing-home residence (P , .001), history of pneumonia (P 5 .089), history of coronary artery disease (P 5 .337), cerebrovascular
disease (P , .001), chronic heart disease (P , .001), chronic pulmonary disease (P , .001), chronic liver disease (P , .001), chronic nephrop-
athy (P , .001), diabetes (P , .001), hypertension (P 5 .004), hypercholesterolemia (P , .001), obesity (P , .001), smoking (P , .001), cancer
(P , .001), immunodeficiency (P 5 .004), dementia (P , .001), immunosuppressive medication (P , .001), and interactions terms for sex 3
age (P , .001), sex 3 dementia (P , .001), history of coronary artery disease 3 chronic heart disease (P 5 .005), chronic liver disease 3 cancer
(P 5 .001), chronic nephropathy 3 cancer (P 5 .001), cancer3 dementia (P , .001), nursing home residence 3 log(time), cancer 3 log(time),
and dementia 3 log(time).

covariates in multivariable analyses, the estimates did not able HR: 1.06; 95% CI: .80-1.40; P 5 .702) and for lethal
essentially change (HR: 1.04; 95% CI: .83-1.30). stroke (multivariable HR: 1.22; 95% CI: .56-2.65;
Table 2 shows detailed unadjusted and adjusted ana- P 5 .615) and all-cause death (multivariable HR: .95;
lyses on pneumococcal vaccination effectiveness against 95% CI .83-1.07; P 5 .389).
ischemic stroke, death from stroke, and all-cause death. In separate analyses focused on cohort members
All-cause mortality rate was 32.4 per 1000 person-years without a history of cerebrovascular disease (n 5 25,910
across the study period (28.4 per 1000 among vaccinated subjects), pneumococcal vaccination did not appear asso-
versus 34.9 per 1000 among nonvaccinated subjects). ciated with a reduced risk of incident stroke or death.
Among 343 patients with ischemic stroke, 30-day case–fa- Similarly, in separate analyses restricted to individuals
tality rate was 13.2% (14.3% versus 12.4% among vacci- with a history of stroke (n 5 1294 subjects), the PPV23
nated and nonvaccinated subjects, respectively). After did not emerge significantly associated with reduced
propensity and multivariable-adjusted analyses, PPV23 risks of subsequent stroke or death (Table 3).
was not associated with a reduction in the risk of death
from stroke or death from any cause. However, in the
Discussion
multivariable analyses, the reception of the influenza vac-
cine appeared independently associated with a reduced We undertook a large cohort study to assess the clinical
risk of death from stroke (HR: .51; 95% CI: .28-.93; effectiveness of the PPV23 in preventing stroke in older
P 5 .029) and death from any cause (HR: .73; 95% CI: adults (main target population where PPV23 is recom-
.67-.81; P , .001). mended). To our knowledge, this is the first prospective
The possible effect of dual vaccination (influenza plus study using validated clinical data to evaluate the poten-
pneumococci) in comparison with influenza alone was tial role of pneumococcal vaccination in cerebrovascular
explored in supplementary analysis, but a statistically sig- prevention. As the main findings, our data show no
nificant effect did not emerge, as for all stroke (multivari- benefit of PPV23 against incident and/or recurrent
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Table 3. Multivariable analyses on pneumococcal vaccination effectiveness confined to patients with and without a history of
cerebrovascular disease*

With a history of Without a history of

cerebrovascular disease, cerebrovascular disease,
n 5 1294 n 5 25,910

Ischemic stroke
Number of events 97 246
Multivariable hazard ratio (95% CI) .94 (.61-1.44) 1.07 (.82-1.40)
P value .761 .602
Death from stroke
Number of events 6 39
Multivariable hazard ratio (95% CI) .77 (.14-4.35) 1.20 (.61-2.36)
P value .768 .594
Death from any cause
Number of events 262 2203
Multivariable hazard ratio (95% CI) .79 (.61-1.04) 1.00 (.91-1.09)
P value .089 .970

Abbreviation: CI, confidence interval.

*The hazard ratios are for vaccinated subjects as compared with nonvaccinated and were adjusted, where appropriate, for age, sex, influenza
vaccination status, number of outpatient visits in previous 12 months, nursing-home residence, history of pneumonia, coronary artery disease,
cerebrovascular disease, chronic pulmonary disease, chronic heart disease, chronic liver disease, chronic nephropathy, diabetes, cancer, immu-
nodeficiency, dementia, hypertension, hypercholesterolemia, obesity, alcoholism, smoking, and immunosuppressive medication.

ischemic stroke, death from stroke, and all-cause death. In stroke (HR: .67; 95% CI: .54-.83) among elderly persons
contrast, influenza vaccination appears significantly asso- who received dual vaccination with PPV23 and influenza
ciated with reduced risk of death from stroke and all- vaccine as compared with unvaccinated subjects, but no
cause death. protective effects were demonstrated for those persons
Theoretically, distinct mechanisms could contribute to who received PPV23 alone. Our data support a nonbenefi-
a potential vascular protective effect of pneumococcal cial effect of the PPV23 against ischemic stroke, as in pri-
vaccination. Multiple mechanisms could be implicated mary prevention and in secondary prevention.
in triggering acute thrombotic events related with acute Furthermore, a beneficial effect of dual vaccination to pre-
infections (eg, increased inflammatory activity, prothrom- vent ischemic stroke was not observed.
botic conditions, and biomechanical stress on the arteries, In the present study, vaccinated subjects were slightly
disrupting and triggering thrombosis in a preexisting older and had more comorbidities than unvaccinated
advanced artery lesion).21,22 It has been described that subjects, which does not suggest initially a reduced risk
pneumococcal vaccination reduces the extent of of illness among the vaccinated group. Nonetheless, the
atherosclerotic lesions in animal experiments, and it has considerable lower crude all-cause mortality rate among
been hypothesized that antibodies directed against the vaccinated group (epidemiologically implausible sim-
pneumococcus would also cross-react with oxidized ply as pneumococcal vaccination’s effect) points to the
low-density lipoprotein and impede the formation of possibility of a ‘‘healthy vaccine effect’’ in the initial unad-
foam cells.23 However, our data support a nonprotective justed analysis. However, the final result reporting no dif-
effect of the PPV23 against ischemic stroke and refutes ferences in the adjusted risk of all-cause mortality for
prior data reporting a beneficial effect in an interim anal- vaccinated compared with unvaccinated subjects, as in
ysis.15 propensity-adjusted analysis and in the multivariable-
In a large case-series study based on the UK General adjusted analysis, demonstrates that a possible healthy
Practice Research Database, Smeeth et al7 did not observe user bias was rigorously addressed and well adjusted in
relationship between PPV23 exposure and the risk of the present study.
stroke, although a substantial increased risk of stroke A major strength of this study is that it was population
was observed after a diagnosis of systemic respiratory based and included all target people for pneumococcal
tract infection. In a retrospective large cohort study among vaccination in a well-defined geographical area. Other
men aged 45-69 years in California, Tseng et al9 reported strengths were the prospective design, the validation of
that receipt of PPV23 was not associated with subsequent outcome events by checking clinical records that protects
reduced risk of stroke (HR: 1.14; 95% CI: 1.00-1.31). In other against biases related to recall, and the use of survival
retrospective study using health databases in Hong Kong, analysis methods to estimate vaccine effectiveness. As a
Hung et al12 reported significant lower risk of ischemic main limitation in the present study, vaccination status
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PNEUMOCOCCAL VACCINATION AND RISK OF STROKE 1583

was not randomized. We use rigorous methods to adjust As the main conclusion, the present study reasonably
for the propensity for pneumococcal vaccination and, demonstrates that pneumococcal vaccination using
further, adjusting for underlying conditions in multivari- PPV23 does not provide any relevant benefit, as in
able analyses. However, as in all observational studies, a primary and in secondary prevention, against ischemic
residual confounding because of unmeasured factors stroke among the general population older than 60 years.
cannot be completely excluded. We initially identified A possible cerebrovascular protective role for other
presumptive outcomes by searching ICD-9 codes in hos- new antipneumococcal vaccine formulations (ie, conju-
pital discharge records, but they were only definitively gated or protein-based vaccines)30 seems unlikely, but
included if the further chart review confirmed the diag- it should be investigated in the next years before
nosis using strict definition criteria. Possible missed cases excluding it.
(secondary listed or missed before ICD-9 coding) were
unknown, but misclassification bias is unlikely because
they would probably be random. References
A little underestimation on the overall stroke incidence 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Advi-
cannot be excluded considering the restrictive definition sory Committee on Immunization Practices. Updated
of stroke and the methods of stroke assessment in this recommendations for prevention of invasive pneumo-
study. Incidence rate of ischemic stroke in this study coccal disease among adults using the 23-valent pneumo-
(4.53 per 1000 person-years) is relatively low as compared coccal polysaccharide vaccine (PPSV23). MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2010;59:1102-1106.
with other settings. However, we note that in the Euro- 2. Moberley S, Holden J, Tatham DP, et al. Vaccines for pre-
pean Registers of Stroke study, the lowest incidence of venting pneumococcal infections in adults. Cochrane
stroke corresponds to Spanish people.24 Our data fit Database Syst Rev 2013;1:CD000422 (review).
with epidemiologic studies that have reported incidences 3. Madjid M, Miller CC, Zarubaev VV, et al. Influenza epi-
of ischemic stroke between 1.2 and 2.1 per 1000 in the demics and acute respiratory disease activity are associ-
ated with a surge in autopsy-confirmed coronary heart
Spanish adult populations.24-26 disease death: results from 8 years of autopsies in
Influenza vaccination was considerably different be- 34,892 subjects. Eur Heart J 2007;28:1205-1210.
tween those receiving and not receiving the PPV23. 4. Ramirez J, Aliberti S, Mirsaeidi M, et al. Acute myocar-
This is not surprising given the programmatic approach dial infarction in hospitalized patients with community-
taken to administer both vaccines together. Because it acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47:182-187.
5. Madjid M. Acute infections, vaccination and prevention
has been reported that influenza vaccine exposure could of cardiovascular disease. CMAJ 2008;179:749-750.
affect study events,3,27 we adjusted for the annual 6. Madjid M, Musher DM. Preventing myocardial infarction
influenza vaccination status across the study period in with vaccination: myths and realities. JAMA 2010;
all multivariable models. We did not observe a 303:1751-1752.
relationship between the reception of influenza vaccine 7. Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, et al. Risk of myocardial
infarction and stroke after acute infection or vaccination.
and the risk of ischemic stroke, but influenza N Engl J Med 2004;351:2611-2618.
vaccination was significantly associated with a reduced 8. Lamontagne F, Garant MP, Carvalho JC, et al. Pneumo-
risk of lethal stroke and all-cause death in the multivari- coccal vaccination and risk of myocardial infarction.
able analysis. These results fit with data published in CMAJ 2008;179:773-777.
prior studies and meta-analysis on influenza vaccine 9. Tseng HF, Slezak JM, Quinn VP, et al. Pneumococcal
vaccination and risk of acute myocardial infarction and
effectiveness, which reported a lower risk of mortality stroke in men. JAMA 2010;303:1699-1706.
(cerebrovascular and all-cause) among vaccinated older 10. Eurich DT, Johnstone JJ, Minhas-Sandhu JK, et al. Pneu-
adults.28,29 mococcal vaccination and risk of acute coronary syn-
We note that a randomized design would be needed to dromes in patients with pneumonia: population-based
definitively answer the research question. However, cohort study. Heart 2012;98:1072-1077.
11. Meyers DG, Beahm DD, Jurisich PD, et al. Influenza and
given the demonstrated effectiveness of the PPV23 in pro- pneumococcal vaccinations fail to prevent myocardial
tecting individuals against invasive pneumococcal infec- infarction. Heart Drug 2004;4:96-100.
tions, commencing new randomized controlled trials in 12. Hung IF, Leung AY, Chu DW, et al. Prevention of acute
populations at risk (where vaccine effectiveness and dis- myocardial infarction and stroke among elderly persons
ease burden is known) would create ethical difficulties. by dual pneumococcal and influenza vaccination: a pro-
spective cohort study. Clin Infect Dis 2010;51:1007-1016.
Thus, cohort studies are an acceptable alternative to esti- 13. Siriwardena AN, Gwini SM, Coupland CA. Influenza
mate vaccine effectiveness against distinct outcomes. In vaccination, pneumococcal vaccination and risk of acute
this way, although we did not conduct a randomized myocardial infarction: matched case-control study. CMAJ
controlled trial, the population-based design, together 2010;182:1617-1623.
with the use of validated clinical data and the adjustment 14. Vila-Corcoles A, Hospital-Guardiola I, Ochoa-Gondar O,
et al. Rationale and design of the CAPAMIS study: effec-
for important covariates in propensity matching and tiveness of pneumococcal vaccination against
multivariable analyses, provides an adequate basis for as- community-acquired pneumonia, acute myocardial
sessing this major public health issue. infarction and stroke. BMC Public Health 2010;10:25.
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DEL ÁREA DE TARRAGONA: DATOS DEL ESTUDIO CAPAMIS
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1584 A. VILA-CORCOLES ET AL.

15. Vila-Corcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodriguez-Blanco T, 22. Corrales-Medina VF, Musher DM, Shachkina S, et al.
et al, EPIVAC Study Group. Clinical effectiveness of Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet
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V. DISCUSIÓN

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Esta tesis se enmarca dentro del proyecto CAPAMIS (Community Adquired Pneumonia
And Myocardial Infaction and Stroke), diseñado con el objetivo principal de evaluar el
posible rol de la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente en la prevención de
eventos cerebrovasculares agudos. El diseño del proyecto permitió, al mismo tiempo,
obtener información actualizada sobre la epidemiología del ictus en el área de estudio.
Cabe mencionar que, en este campo y referidas a cualquier ámbito nacional, son
escasas las publicaciones con datos recientes de esta relevancia.
La presente tesis, a partir del seguimiento prospectivo durante tres años de una cohorte
de base poblacional, proporciona datos actualizados sobre la incidencia, factores de
riesgo y letalidad por ictus isquémico entre la población general mayor de 60 años del
área de Tarragona.

V.1. Valoración conjunta de los resultados del primer y segundo artículos

V.1.1. Tasa de incidencia global de ictus isquémico

Considerando la totalidad de la población estudiada, nuestros datos muestran una tasa
de incidencia que puede calificarse como intermedia: 453 casos por 100.000 personas-
año (531 por 100.000 personas-año en el caso de los hombres y 392 por 100.000
personas-año en el caso de las mujeres). Si consideramos únicamente primer episodio
de ictus la incidencia global fue de 340 casos por 100.000 personas-año.

V.1.1.1. Comparación con estudios nacionales

Tras revisar los estudios publicados sobre incidencia de ictus en diferentes zonas de
España vemos que las tasas reportadas son sustancialmente distintas.
Así, en un estudio asturiano de principios de los 90 que incluía cualquier tipo de ictus en
población general, registraron 132 casos por 100.000 personas/año [Caicoya M et al,
1996], mientras que otro estudio de similares características registró, en la misma
época, en Girona, 266 casos por 100.000 personas/ año (364/100.000 en hombres
frente a 169/100.000 en mujeres). [López-Pousa S et al, 1995].
Sin embargo, otro estudio catalán, llevado a cabo en Manresa, en que se realizó
seguimiento de una cohorte ocupacional de varones durante 1968-1996, informó de una
incidencia de 183 casos totales de ictus (hemorrágicos o isquémicos) por 100.000
personas / año. [Abadal LT et al, 2000].

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Puesto que la incidencia de ictus se concentra en los grupos de mayor edad, los
estudios que, como el nuestro, se centran en dicha población reportan tasas de
incidencia mucho mayores.
En un estudio llevado a cabo en Pamplona, en personas ≥ 70 años, la tasa de ictus
totales ascendió a 2.371/100.000 en hombres y 1.493/100.000 en mujeres. [Di Carlo A
et al, 2000].
Si nos centramos en ictus isquémicos y en nuestro entorno, en el estudio ISISCOG
–estudio de base comunitaria realizado en Santa Coloma de Gramenet (Barcelona) que
seleccionó prospectivamente todos los casos de ictus isquémico durante el año 2003–
se observó una tasa global de incidencia (todas las edades) de 172 casos por 100.000
personas/año, con incrementos sustanciales en los últimos grupos de edad (271 por
100.000 personas/año en personas de 60-64 años, 788 por 100.000 personas/año en
personas de 70-74 años y 1.610 por 100.000 personas/año en mayores de 85 años).
[Alzamora MT et al, 2008].
En una revisión sistemática que incluyó trabajos españoles publicados entre 1993 y
2005, se estimó que las tasas de incidencia de enfermedad cerebrovascular (por
100.000 habitantes/año) se situaban en 364/100.000 en hombres y 169/100.000 en
mujeres, aunque estas tasas se multiplicaban por 10 en mayores de 70 años. [Medrano
MJ et al, 2006].
Para completar esta revisión de estudios españoles sobre incidencia poblacional de
ictus es imperativo mencionar el estudio IBERICTUS, más reciente que los previamente
citados y de ámbito nacional. Registró la incidencia de ictus durante 2006 en la
población mayor de 18 años sin antecedente de ictus previo en Almería, Lugo, Segovia,
Talavera de la Reina y Mallorca y objetivó una incidencia global de ictus (hemorrágico o
isquémico) de 176 episodios por 100.000 personas/año (190/100.000 en hombres y
159/100.000 en mujeres), con una incidencia media para ictus isquémico de 118 casos
por 100.000 personas/año (128/100.000 en hombres y 106/100.000 en mujeres) y un
rango desde 86/100.000 en Talavera hasta 310/100.000 en Lugo. [Díaz-Guzmán J et al,
2012].
Debe tenerse en cuenta que, en el estudio IBERICTUS, el 80% de todos los casos de
ictus se produjo en la población ≥ 65 años, por lo que las tasas son sustancialmente
superiores en estratos etarios más altos: 247/100.000 en el grupo de entre 65 y 74 años,
556/100.000 en el grupo de entre 75 y 84 años y 934/100.000 en mayores de 85 años.

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V.1.1.2. Comparación con estudios europeos

En general, los registros europeos de ictus reportan cifras elevadas en países del Este
(incidencia de 239,3 por 100.000 personas/año en el caso de los hombres y
158,7/100.000 en el caso de las mujeres para Kaunas, en Lituania) y cifras bajas en
países del sur (incidencia de 101,2 por 100.000 personas/año en el caso de los hombres
y 63 por 100.000 personas/año en el caso de las mujeres para Sesto Fiorentino, en
Italia). [Heussman PU et al, 2009].
Otra revisión más reciente que incluye estudios de Gran Bretaña, Alemania, Francia,
Italia y España reporta las menores tasas para Francia (113,5 por 100.000 personas-
año) y las mayores para Alemania (350 por 100.000 personas-año). [Zhang Y et al,
2012].
Si nos fijamos únicamente en las franjas de edad más avanzada las tasas de incidencia
son mayores. Así, en otro estudio italiano llevado a cabo en el archipiélago Eólico
[Musolino R et al, 2005], reportan tasas de 746 para la franja de 65-74 años; 965 para la
de 75-84 años y 1218 para los mayores de 84.
En un estudio llevado a cabo en el norte de Portugal las tasas de incidencia son todavía
mayores a partir de los 75 años: 759 para la franja de 65 a 74, 1334 para la franja entre
75 y 84 y 1697 para los de 85 o más años. [Correia M et al, 2004].
Hay que considerar que incluyen sólo primer episodio de ictus pero tanto isquémico
como hemorrágico.

V.1.1.3. Comparación con estudios de ámbito mundial

El Global Burden of Disease (GBD) study es un programa de investigación global que
involucra a cientos de expertos en todo el mundo. Publica periódicamente datos sobre
incidencia, prevalencia, mortalidad y Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)
perdidos, gracias al desarrollo de métodos estadísticos para modelar y calcular
estimaciones salvando los problemas de comparabilidad entre los diferentes
estudios/registros. Estos datos se utilizan como referencia a nivel mundial, permitiendo
estimar la carga de la enfermedad cerebrovascular y posibles variaciones a lo largo del
tiempo. De acuerdo con los datos de dicho estudio, durante 2010, la incidencia estimada
de ictus isquémico fue de 258 casos por 100.000 personas/año (217/100.000 en países
desarrollados frente a 281/100.000 en países en desarrollo). [Feigin VL(2) et al, 2014].

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En suma

Con la necesaria cautela que requiere la comparación de datos de incidencia

procedentes de estudios con poblaciones y metodologías no homogéneas, podemos
llegar a la conclusión que los datos del presente estudio muestran tasas de incidencia
de ictus isquémico similares a las publicadas en el ámbito estatal y también en otros
países del suroeste de Europa. Nuestras tasas son menores que las de países del este
de Europa o las de países en vías de desarrollo si consideramos el marco mundial.
Cabe destacar también que, al igual que en la mayoría de estudios publicados, las tasas
de incidencia son mayores en hombres que en mujeres.

V.1.2. Tasas de incidencia en subgrupos específicos de pacientes

V.1.2.1. Tasas de incidencia por factores de riesgo

Entre los factores no modificables asociados a mayores tasas de incidencia,

destacan: el sexo masculino, con una incidencia casi el doble que el femenino (531
casos versus 392 casos/100.000 personas/año) y la edad avanzada (1.006 casos
/100.000 personas/año en el grupo de 80 o más años versus 195 casos/100.000
personas/año en el grupo de 60 a 69 años).
Las mayores tasas de incidencia en individuos de sexo masculino ya las hemos
comentado en el apartado anterior, tanto en estudios españoles [Díaz-Guzman J et al,
2012]. como europeos. [Heussmann PU et al, 2009]. Una revisión sistemática de
estudios de los 5 continentes encuentra una tasa de incidencia de ictus un 33% superior
en hombres que en mujeres. [Appelros P et al, 2009].
En cuanto a la edad, es considerada el principal factor de riesgo no modificable para
ictus. En general, se observa un incremento pronunciado en las tasas de incidencia de
eventos vasculares a medida que aumenta la edad. El Oxford Vascular Study encontró
que el 80% de los ictus ocurrieron en mayores de 65 años. [Rothwell PM et al, 2005].
No obstante los últimos informes del GBD sobre la carga que supone la enfermedad a
nivel mundial llaman la atención sobre la contribución a la misma de los “adultos
jóvenes”, que representaría casi la mitad de la carga total, aunque a expensas sobre
todo de ictus hemorrágicos en países en vías de desarrollo. Los autores enfatizan la
necesidad de mejorar la prevención primaria [Krishnamurthi RV et al, 2015].

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Por lo que respecta a factores de riesgo modificables, el que se asocia a una tasa de
incidencia cerca de 5 veces superior a la media (1850 /100.000 personas-año) es la
fibrilación auricular.
Este factor de riesgo está especialmente presente en pacientes de edad avanzada,
como los que se incluyeron en este estudio. Ya en una submuestra del estudio
Framingham se observó que la presencia de fibrilación auricular se asociaba a un
exceso de riesgo (casi 5 veces superior) de ictus. [Wolf PA et al, 1991]. También está
ampliamente descrito un aumento de la prevalencia de fibrilación auricular con la edad
[Go AS et al, 2014], de tal modo que ambos factores se conjugarían en nuestra
población de estudio, haciéndola especialmente vulnerable. Además el subtipo de ictus
isquémico que suele causar la fibrilación es el Cardioembólico, con un peor pronóstico
que los otros subtipos. [Grau et al, 2001].
Esto explicaría la elevada proporción de este tipo de ictus en nuestro estudio (42,8%),
muy superior a la reportada por estudios que incluían individuos más jóvenes. El
adecuado manejo de la fibrilación auricular es, por tanto, clave en la prevención y
abordaje de los ictus isquémicos.
De hecho, una de las actuales controversias en este campo gira en torno a la
represcripción de terapia anticoagulante a pacientes que sufren ictus hemorrágico en el
contexto de anticoagulación preventiva por fibrilación auricular. [Kernan WN et al, 2014].
De entre los factores de riesgo cardiovascular “clásicos”, el que asoció mayor tasa
de incidencia de ictus fue la diabetes mellitus (726 por 100.000). Esto se tradujo, en el
análisis ajustado, en una hazard ratio de 1,55 (IC 95%:1,23-1,95).
Podemos considerar este incremento de riesgo similar al reportado por otros estudios: el
programa CALIBER (CArdiovascular disease research using LInked Bespoke studies
and Electronic health Reports) encuentra una HR de 1,72 (IC 95%: 1,52-1,95). [Shah AD
et al, 2015].
En un estudio sueco posterior, se observa que el incremento de riesgo depende de la
duración de la enfermedad (DM). Este estudio encuentra una HR de 1,48 para DM de
menos de 5 años, y llega a ser de 2,30 para DM de más de 20 años de duración; la HR
global para DM2 fue de 1,68 (1,49-1,69) [Larsson SC et al; 2018].
La tendencia de muchos estudios recientes que analizan el exceso de riesgo de ictus en
pacientes diabéticos es a diferenciar entre sexos, pero los datos publicados son
dispares. Un metanálisis que incluyó 64 estudios de cohortes (todo tipo de ictus)
concluyó que el riesgo es mayor en mujeres diabéticas (hazard ratio de 2,29 frente a
1,86 en hombres). [Peters SA(2) et al, 2014].
Sin embargo, un estudio en pacientes españoles hospitalizados por ictus isquémico
halló un riesgo ligeramente mayor en hombres: Tasa Relativa de Incidencia (TRI)

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ajustada de 2,27 frente a 2,15 en mujeres; aunque en este último estudio la Diabetes
Mellitus se asoció, de manera independiente, a mayor mortalidad hospitalaria sólo en
mujeres. [Muñoz-Rivas V et al, 2015].

El tabaco fue, en nuestro estudio, el otro factor que permaneció asociado a un

incremento en el riesgo de ictus tras el análisis ajustado, con una HR de 1,65 (IC 95%:
1,15-2,34). Esto concuerda con los hallazgos de estudios previos que informan en los
fumadores un riesgo entre 2 y 4 veces más elevado que en los no fumadores. [Shah RS
et al, 2010].
Cabe comentar que, en nuestro estudio, no tuvimos en cuenta a los fumadores pasivos
e incluimos en el análisis a los ex-fumadores dentro del grupo de los no fumadores.

Otros clásicos factores de riesgo de arteriosclerosis también se asociaron a tasas de

incidencia superiores a la global: 552 por 100.000 en el caso de la hipertensión; 498
por 100.000 en el caso de la hipercolesterolemia y 494 por 100.000 en el caso de la
obesidad; sólo la hipertensión se asoció a un incremento significativo del riesgo: Hazard
ratio cruda de 1,62 (IC 95%:1,30-2,02) en el análisis bivariado, que no se mantuvo en el
ajustado.
Pero tanto la hipertensión como la hipercolesterolemia, fueron mucho más prevalentes,
en el análisis basal, entre los pacientes con antecedente de ictus (para la HTA esa
diferencia fue de 69,6% versus 52,7% y para la dislipemia de 41,9 versus 36,4%).
Ambas condiciones clínicas (la hipertensión y la dislipemia) son factores de riesgo
reconocidos de ictus isquémico. [O’Donnell MJ et al, 2011]. El hecho de que en nuestro
estudio no se asociaran de manera significativa e independiente a un riesgo aumentado
de ictus puede ser debido, en parte, a que la fracción atribuible de riesgo, en el caso del
ictus, para estos factores, disminuye con la edad. [Prospective studies collaboration,
1995]. Por otra parte, correlaciones mutuas entre dichos factores y el antecedente tanto
de ictus previo como de coronariopatía han podido “difuminar” la asociación.

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V.1.2.2. Tasas de incidencia en pacientes con patologías ya establecidas

Si nos fijamos en el antecedente de enfermedades vasculares previas ya
establecidas vemos cómo también se asocian a tasas de incidencia significativamente
superiores: más del doble (1.104 casos/100.000 personas-año) en el caso de la
cardiopatía isquémica y, en caso de antecedente de ictus previo, las tasas fueron
más de 8 veces superiores (2.962 casos/100.000 personas-año).
Esto concuerda con el hecho bien establecido de que el antecedente de ictus previo
(incluido el AIT), es el principal predictor de riesgo de un nuevo episodio (de ictus
isquémico). Una revisión sistemática a partir de 13 estudios que reportan datos de
recurrencia acumulada de ictus estimó un riesgo combinado de 3,1% a los 30 días,
11,1% al año, 26,4% a los 5 años y 39,2% a los 10 años. [Mohan KM et al, 2011].
Los autores llaman la atención sobre importantes diferencias entre estudios; por
ejemplo, si nos fijamos en la incidencia acumulada al año puede variar desde un 7,1%
en South London [Hillen T et al, 2003]. hasta un 16% en Perth (Australia) [Hardie K et al,
2004]. o un 20,6% en Naijing (China) [Xu G et al, 2007], aunque atribuyen en parte estas
diferencias a las diversas metodologías utilizadas.
Los autores concluyen, también, que se observa una reducción temporal del riesgo
acumulado a 5 años desde un 32% a un 16,2 % a través de los estudios.
Esta revisión incluye un estudio realizado en España, concretamente en el Bajo Aragón,
que reporta los siguientes riesgos acumulados: 2,1% el primer mes, 9,5% el primer año
y 26% a los 5 años [Modrego PJ et al, 2004].
En cualquier caso, varias publicaciones apuntan que estos índices son mayores en
determinados subtipos de ictus (arteriosclerosis de grandes arterias y cardioembólico) y
también aumentan con la edad y las comorbilidades.
Según las estadísticas de la AHA correspondientes a 2014, aproximadamente uno de
cada cuatro ictus ocurre en personas que han tenido un accidente cerebrovascular
previo. [Go AS et al, 2014].
En el presente estudio, los individuos con historia de ictus representan el 4,8% de los
miembros de la cohorte y sufrieron el 28,3% de todos los accidentes cerebrovasculares
observados durante el seguimiento.
En mayores de 80 años los ictus recurrentes podrían suponer hasta un 30% del total.
[Russo T et al, 2011].
En cuanto al antecedente de coronariopatía, la asociación entre enfermedad coronaria e
ictus isquémico es bien conocida y, de hecho, la arteriosclerosis es un factor de riesgo
común (aunque en el caso del ictus -concretamente en algunos subtipos- su
contribución no es tan definitiva).

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En nuestro estudio, en el subgrupo de 1.733 pacientes con antecedente de cardiopatía

isquémica se dieron 51 ictus; lo que equivale a decir que un 2,94% sufrieron el evento
durante el seguimiento.
En un metanaálisis que incluyó más de 500.000 pacientes con antecedente de síndrome
coronario agudo, el 1,3% sufrió un ictus durante el seguimiento, que ocurrió a los 9
meses de mediana (Rango intercuartílico: 1-12 meses). [Guerra F et al, 2018].

En pacientes con antecedente de otras patologías, aunque las incidencias fueron algo
superiores (salvo en el caso de la hepatopatía -subgrupo poco representado), no se
encontró, para las diferencias, significación estadística ni en el análisis bivariante
(excepto para nefropatía, demencia e institucionalización) ni en los 2 modelos de
análisis multivariante aplicados.

En el caso de la nefropatía, aunque mostró un riesgo significativamente aumentado en

el análisis no ajustado, éste no se mantuvo en el multivariante. Cabe comentar que en
este grupo el número de pacientes era pequeño (658) y no se puede descartar que, con
una muestra mayor, se pudiera haber obtenido significación estadística a favor de una
mayor tasa de incidencia en este grupo.
De hecho, los resultados de diferentes estudios apuntan en este sentido. Un
metaanálisis que incluyó 83 estudios y más de 30.000 ictus encontró una relación lineal
e inversa entre la ratio estimada de filtrado glomerular (eGFR) y el riesgo de ictus, con
incrementos del 7% en el riesgo por cada 10 mL/min/1.73 m2 de descenso en la eGFR.
La misma revisión señala que la albuminúria, como factor independiente, también
comportó mayor riesgo: cada 25 mg/mmol de incremento en el cociente albúmina-
creatinina se asoció a un aumento del 10% en el riesgo de ictus. [Masson P et al, 2015].
En relación a la escasa representación de este grupo de pacientes en nuestro estudio
(suponían un 2,4% de la cohorte), merece la pena mencionar, que, según el estudio
EPIRCE [Otero A et al, 2010], la prevalencia de enfermedad renal crónica (estadíos 3 y
superiores) en España se estima en un 21,4% en personas de 65 y más años.
Por tanto, debemos pensar en un importante infrarregistro. A raíz de la adopción y
generalización de los nuevos criterios y clasificación de la Enfermedad Renal Crónica
(ERC) en base al eFGR y al cociente albúmina/creatinina (en lugar de las clásicas y
poco específicas cifras de creatinina séricas) es posible que se revisen y mejoren los
registros en la historia clínica de primaria de esta patología.

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En el subgrupo de pacientes con demencia, como ya hemos anticipado, se observa

también una tasa de incidencia mucho mayor (y claramente significativa) en el análisis
bivariado que no se mantiene tras el ajuste.
Esto podría ser explicado por el hecho de que en este grupo de pacientes (al igual que
en el de institucionalizados, que tienen un comportamiento similar en el análisis) se
concentran los pacientes con mayor edad y mayor número de comorbilidades/factores
de riesgo.
Por otra parte, algunos estudios señalan que sólo las demencias de tipo vascular (no las
degenerativas tipo Alzheimer) conllevan un riesgo aumentado de ictus. [Imfeld P et al,
2013].

En suma
En nuestro estudio se asocian de manera significativa e independiente (en los análisis
multivariantes) a un riesgo aumentado de ictus: el antecedente de ictus previo
(HR:5,08), la fibrilación auricular (HR: 2,96), el antecedente de enfermedad coronaria
(HR: 1,65), el tabaquismo activo (HR:1,64), la diabetes mellitus (HR: 1,55) y la edad
(HR. 1,06). En el análisis crudo aparecen también la hipertensión, la demencia, la
institucionalización y la nefropatía.

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V.1.3. Incidencia de los distintos tipos etiopatogénicos de ictus isquémico

Respecto al subtipo de ictus, clasificado en un 86,6% de los casos en nuestro estudio

(297/343), llama la atención que la mayoría (42,8%) se catalogó como de origen
cardioembólico, aunque esto se debe probablemente a que éste es el mecanismo más
frecuente en esta franja de edad [Grau AJ et al, 2001]. frente al aterotrombótico, que es
el más prevalente en estudios que consideran población adulta en general [Díaz-
Guzmán J et al, 2012]. o únicamente población “joven”. [Balci K. et al, 2011].
No obstante, un reciente metanálisis (de alcance mundial) sugiere que en individuos de
raza blanca el mecanismo cardioembólico sería ya el predominante (28%) y con
tendencia a aumentar, frente a la arteriosclerosis de grandes arterias que predomina
(33%) y tiende a aumentar en asiáticos. [Ornello R et al, 2018].

Es posible que muchos de los casos clasificados como indeterminados o criptogeneticos

correspondan a infartos lacunares, ya que en otros estudios sobre incidencia de ictus en
personas mayores éstos suponen alrededor de un 20% del total [Feigin VL(3) et al,
2003; Díaz-Guzmán et al, 2012], y en nuestro estudio sólo alcanzan el 2%. En este
sentido vale la pena comentar que cada vez se le está dando más importancia a la
determinación del subtipo (mecanismo fisiopatológico) del ictus tanto de cara al manejo
terapéutico inicial como al pronóstico. Aún así, más del 20% de los ictus isquémicos se
etiquetan como “de causa indeterminada”.

Es conocido que el mecanismo cardioembólico es el predominante en individuos

mayores (como ya hemos mencionado) y también conlleva un peor pronóstico: mayor
extensión del infarto, alta mortalidad intrahospitalaria (6-27%), mayor grado de
discapacidad y notable índice de recurrencia (1-10%) [Arboix A(2) et al, 2010].

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V.1.4. Estancia hospitalaria media y letalidad

La estancia hospitalaria media (11,6+/-10,4 días) fue mayor a la que informan otros
estudios españoles llevados a cabo en la misma época, aunque reportan medianas en
lugar de medias: mediana de entre 7 y 9 días (rango intercuartílico –IQR- entre 8 y 10)
en un estudio que incluyó más de 400.000 altas por ictus isquémico en toda España
[Muñoz-Rivas N et al, 2015]. y de 8 días (rango entre 5 y 17) en otro estudio madrileño
con una muestra menor. [Serrano-Villar S et al, 2013].
En nuestro estudio, la estancia media fue mayor en los grupos etarios más jóvenes
(14+/-13,6 días en el grupo de 60 a 69 años frente a los 10,4+/-6,9 en los mayores de
80), al contrario de lo que sucedió en el de Serrano-Villar, en que la estancia mediana
fue de 8 días (IQR entre 5 y 15) en los menores de 85 años y de 12 días (IQR entre 6 y
24) en los de 85 o más años.
También, en nuestro estudio a diferencia de en el suyo, la estancia fue mayor en
hombres que en mujeres (12+/-10,7 días frente a 11,1+/-10,1 días)
La tasa de letalidad global a los 30 días fue de 13,1%, algo mayor que la que reporta
Serrano-Villar (11%) o las halladas en el estudio Iberictus (11,5%) aunque ambos
estudios se refieren a mortalidad durante el ingreso, que en nuestro estudio fue del 9,9%.
En cuanto a sexos, aunque la mortalidad fue mayor en mujeres (14,5% frente a 11,8%
en hombres), esta diferencia no resultó significativa; el estudio de Muñoz-Rivas, que
habla también de mortalidad intrahospitalaria, encuentra diferencias similares entre
mortalidad masculina (9-11%) y femenina (13-14%).
Una revisión sistemática de estudios de los 5 continentes, que analiza diferencias en la
epidemiología de ictus en función del sexo, encuentra que en la mayoría de ellos la
mortalidad a los 28-30 días es mayor en las mujeres aunque las tasas no están
ajustadas por posibles confusores. Atribuyen estos resultados a la mayor edad de las
mujeres en el momento de padecer el evento y a un mayor porcentaje del subtipo
cardioembólico (con peor pronóstico) en las mujeres. [Appelros et al, 2009].
La letalidad aumentó de manera significativa con la edad, siendo de 7,1% en el grupo de
70 a 69 años, de 8,1% en el de 70 a 79 y del 21% en el grupo de edad igual o superior a
80 años. El estudio de Serrano-Villar et al sobre ictus en pacientes muy ancianos (≥ 85
años) encuentra una mortalidad intrahospitalaria del 27% en dicho grupo, frente a un 6%
en los menores de 85 o al 11-12% de mortalidad intrahospitalaria global. Sin embargo,
en su análisis la edad no aparece como uno de los factores que se asocian de manera
independiente a mortalidad.

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V.1.5. Fortalezas y limitaciones

La principal fortaleza de este estudio radica en su diseño, con base poblacional, y en la
rigurosidad a la hora de validar los casos identificados (mediante la revisión de informes
de alta e historias clínicas por parte de 2 miembros del equipo investigador), antes de
incluirlos en el registro.
El hecho de incluir en la definición de ictus un criterio objetivo, como es la prueba de
neuroimagen, garantiza que se reportan únicamente casos confirmados pero, por otra
parte, podría suponer una cierta infraestimación en las cifras de incidencia. A dicha
infraestimación podría contribuir también el hecho de no haber contabilizado como
incidentes aquellos casos que no llegaron al hospital, aunque dadas las características
de nuestro sistema sanitario (gran accesibilidad y gratuidad de la atención) cabe pensar
que estos posibles casos serían mínimos e incluirían básicamente a aquellos pacientes
que fallecieron en su domicilio sin llegar a ser atendidos en el ámbito hospitalario.
Esto significa que las tasas de letalidad también podrían estar ligeramente
subestimadas.
Otra importante fortaleza de nuestro estudio es que fue capaz de estimar la incidencia y
tasas de mortalidad de ictus isquémico tanto entre personas sanas como entre aquéllas
con condiciones especificas: factores de riesgo y antecedentes patológicos, incluyendo
el de accidente cerebrovascular previo.
Muchos estudios epidemiológicos reportan únicamente datos de primer episodio de
ictus, de acuerdo con los criterios de calidad de Malmgren y Sudlow [Malmgren R et al,
1987; Sudlow CLM et al, 1996]. para estudios poblacionales “ideales”.
Sin embargo, en este trabajo nos pareció especialmente relevante incluir episodios
sucesivos, ya que en estos estratos etarios la prevalencia de pacientes con antecedente
de ictus es notable y contribuyen en buena medida a la “carga por enfermedad” que
supone el ictus a nivel poblacional.
De hecho, como ya hemos comentado en apartados previos, de acuerdo con las
publicaciones [Go AS et al, 2014], uno de cada 4 ictus ocurre en pacientes con
antecedente previo de enfermedad cerebrovascular. En nuestro estudio los pacientes
con historia de ictus suponían un 4,8% de los miembros de la cohorte y sufrieron el
28,3% del total de eventos cerebrovasculares observados durante el período de
seguimiento.
Este hecho ha podido dificultar, por otra parte, la comparabilidad de nuestros datos con
los procedentes de otros estudios. También el hecho de incluir únicamente población de
60 o más años afecta a la comparabilidad y puede suponer una limitación.

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Como otras posibles limitaciones cabe mencionar que el estudio no recogió datos
acerca de la gravedad de los episodios ni sobre el grado de discapacidad de los
pacientes tanto previa como posterior al evento.
Tampoco ajustamos las tasas de incidencia ni por el grado de control de los factores de
riesgo ni por los posibles tratamientos farmacológicos.
Por último, el tamaño de algunos de los subgrupos estudiados era demasiado pequeño
para obtener diferencias significativas en las tasas de incidencia respecto a la general.
No es descartable un infrarregistro de pacientes con nefropatía o con consumo excesivo
de alcohol por dificultades en la codificación de estas patologías a nivel de la historia
clínica electrónica de atención primaria.

V.1.6. Futuras líneas de investigación

Pronto llevaremos 10 años siguiendo a la cohorte CAPAMIS. Es una buena oportunidad
para volver a calcular los índices epidemiológicos que hemos comentado en este
trabajo: tasas de incidencia de ictus, globales y en subgrupos específicos de pacientes e
índices de letalidad. El largo período de seguimiento nos permitirá calcular también los
tiempos de supervivencia y las causas de mortalidad a largo plazo. La comparación de
datos de los últimos años respecto a los iniciales contribuirá a estimar la posible
repercusión del “código ictus” que, si bien ya estaba implantado al inicio del estudio, su
activación en ese momento era mínima. De hecho, desestimamos incluir la variable
dicotómica activación código ictus (sí/no) o bien tratamiento fibrinolítico (sí/no) por el
escaso número de casos. Hay que tener en cuenta que, aún cuando la activación del
código ictus se ha generalizado en la actualidad, sólo un 60% de las casos activados
acaban confirmándose como ictus isquémicos y, de estos, menos del 50% son
tributarios de tratamiento específico; el 18% aproximadamente son derivados a un
hospital terciario para tratamiento endovascular y el 28-30% reciben fibrinólisis primaria
o de rescate. En números absolutos, para nuestro hospital de referencia, se reportaron
318 trombolisis entre 2009 y 2016 (56 correspondían a 2016) [Moreno A et al, 2017;
póster]. En los 2 últimos años esta cifra parece haberse estabilizado en torno a 50
trombolisis anuales.

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El papel de la primaria es clave no sólo para la activación precoz del código ictus sino
también para la educación de la población general en el reconocimiento de los
síntomas. Y, por supuesto, en los distintos niveles de prevención. Otra de las
oportunidades que nos ofrecerá esta ampliación del período de seguimiento será valorar
en qué medida las “calculadoras”·de riesgo actualmente disponibles (Framingham,
Regicor, SCORE…), más enfocadas por otra parte a la enfermedad cardiovascular, son
adecuadas para nuestra población.

V. 2. Valoración del tercer artículo

Del tercer artículo cabe destacar, como principal hallazgo, que la PPV23 no mostró
efectividad en la prevención de ictus isquémico (tanto primer episodio como recurrente),
ni en mortalidad por ictus ni en mortalidad general (por todas las causas). La vacunación
antigripal, por el contrario, sí se asoció, de manera significativa, a una reducción en el
riesgo de mortalidad por ictus y por todas las causas.
Estos resultados coinciden esencialmente con los reportados por un estudio que utilizó
una gran base de datos de Gran Bretaña [Siriwardena AN et al, 2014]; sus autores
concluyen que la vacuna antineumocócica no se asoció a una disminución del riesgo de
ictus o Accidente Isquémico Transitorio (AIT) mientras que la vacuna antigripal sí se
asoció a un 24% de reducción de ictus (Odds Ratio –OR- ajustado: 0,76; Intervalo de
confianza –IC- 95% : 0,72 – 0,80), aunque no de AIT.
Cabe mencionar, sin embargo, que en un metaanálisis de estudios de cohortes
[Vlacholopoulus CV et al, 2015]. sí encontraron un efecto protector de la vacuna
antineumocócica tanto frente a ictus (Riesgo Relativo –RR-: 0,86; IC 95%: 0,75-0,99)
como frente a infarto de miocardio pero sólo en ancianos; el efecto protector fue mayor
en los individuos de mayor riesgo y decreció con el tiempo (tras vacunación).

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VI. CONCLUSIONES

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Tras 3 años de seguimiento, nuestros datos muestran una tasa de incidencia de ictus
isquémico en población general de 60 o más años del área del Tarragonés que puede
calificarse como intermedia (453 casos por 100.000 personas/año).

El índice de letalidad a los 30 días fue de 13,1%, similar al reportado por otros estudios.

El índice de letalidad fue mucho mayor en los grupos de más edad: 21% en el grupo de
80 o más años frente a 8,1% en el grupo de 70 a 79 años o 7,1% en el grupo de 60 a 69
años.

La incidencia de ictus isquémico fue más de 8 veces superior en aquellos individuos con
antecedente de ictus o Accidente Isquémico Transitorio (AIT) previos (2.962 casos por
100.000 personas/año) que en aquéllos sin dicho antecedente (340/100.000
personas/año).

La incidencia de ictus isquémico fue mayor en hombres (531 casos por 100.000
personas/año) que en mujeres (392 casos por 100.000 personas/año), aunque esta
diferencia no resultó significativa tras el análisis ajustado.

La incidencia de ictus isquémico aumenta con la edad, pasando de 195 casos por
100.000 personas/año, en el grupo de 60 a 69 años a 1.006 casos por 100.000
personas/año en el grupo de 80 o más años.

Centrándonos en grupos específicos de pacientes, las mayores tasas de incidencia se

dieron en aquellos con fibrilación auricular (1.850 casos por 100.000 personas/año), con
historia previa de enfermedad coronaria (1.104 casos por 100.000 personas/año),
institucionalizados (1.014 casos por 100.000 personas/año) o con diagnóstico de
demencia (1.004 casos por 100.000 personas/año).

En el análisis crudo (bivariado) muchos factores se asociaron, de manera significativa, a

un mayor riesgo de ictus isquémico: la edad, el sexo masculino, la institucionalización, el
antecedente tanto de cardiopatía isquémica como de ictus, la fibrilación auricular, la
hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la demencia y la nefropatía.

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Tras el análisis ajustado (multivariante) se asociaron de manera significativa e

independiente a mayor riesgo de ictus isquémico los siguientes factores (de mayor a
menor incremento del riesgo): ictus previo (Hazard ratio: 5,8); fibrilación auricular
(Hazard Ratio: 2,96); cardiopatía isquémica (Hazard ratio: 1,65); tabaquismo activo
(Hazard ratio: 1,64); diabetes mellitus (Hazard ratio: 1,55) y edad (Hazard ratio: 1,06).

El subtipo etiopatogénico de ictus fue determinado en el 86,6% de los casos (297)

aunque 96 (32,2%) se etiquetaron como de causa indeterminada.

El mecanismo patogénico más común fue el cardioembólico, en 42,8% (127 casos),

seguido de la arteriosclerosis de grandes arterias en 21,5% (64 casos)

De acuerdo con nuestros datos, la vacuna antineumocócica PPV23 no es efectiva en

prevención, ni primaria ni secundaria, de ictus en población de 60 o más años.

La vacunación antineumocócica con PPV23 no se asoció a menor mortalidad ni por

ictus ni por cualquier causa.

La vacunación dual (antineumocócica y antigripal) tampoco demostró efectividad en

prevención (primaria o secundaria) de ictus.
La vacunación antigripal sí se asoció, de manera significativa, a menor riesgo de
mortalidad por ictus y por todas las causas en población de 60 o más años.

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VII. BIBLIOGRAFÍA

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA EN MAYORES DE 60 AÑOS
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VIII. ANEXOS

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VIII.1. Anexo 1. Otras publicaciones y comunicaciones científicas relacionadas

con el estudio
Vila-Córcoles A, Hospital-Guardiola I, Ochoa-Gondar O, de Diego C, Salsench E,, Raga
X, et al. Rationale and design of the CAPAMIS study: effectiveness of pneumococcal
vaccination against community-acquired pneumonia, acute myocardial nfarction and
stroke. BMC Public Health 2010;10:25.

Vila-Córcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodríguez-Blanco T, de Diego C, Satué E; EPIVAC

Study Group. Ineffectiveness of pneumococcal vaccination in cardiovascular prevention:
the CAPAMIS study. JAMA Intern Med. 2013;173(20):1918-20.. Erratum in: JAMA Intern
Med. 2013 Nov 25;173(21):2014.

Vila-Córcoles A, Ochoa-Gondar O, Rodríguez-Blanco T, Gutiérrez-Pérez A, Vila-Rovira

A, Gómez F, Raga X, de Diego C, Satué E, Salsench E; EPIVAC Study Group. Clinical
effectiveness of pneumococcal vaccination against acute myocardial infarction and
stroke in people over 60 years: the CAPAMIS study, one-year follow-up. BMC Public
Health. 2012 ;12:222.

Ochoa-Gondar O, Vila-Córcoles A, Rodríguez-Blanco T, de Diego-Cabanes C, Hospital-

Guardiola I, Jariod-Pamies M; EPIVAC Research Group. Evaluating the clinical
effectiveness of pneumococcal vaccination in preventing myocardial infarction: The
CAPAMIS study, three-year follow-up. Vaccine. 2014 ;32(2):252-7.

Forcadell MJ, Vila-Córcoles A, de Diego C, Ochoa-Gondar O, Satué E. Incidence and

mortality of myocardial infarction among Catalonian older adults with and without
underlying risk conditions: The CAPAMIS study. Eur J Prev Cardiol.
2018:2047487318788396. doi: 10.1177/2047487318788396. [Epub ahead of print].

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Comunicaciones a Congresos

Satué Gracia EM, Vila Córcoles A, Ochoa Gondar O, Cabré Vila J J, Forcadell Peris M J,
Villavicencio Luján, Giovanni. Factores de riesgo y primer episodio de Ictus en ancianos.
37 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Familiar Y Comunitaria
(semFYC), Madrid 2017.

Satué EM, González B, Cabré J J, Forcadell M J, de Diego C, Salvador AM. Diferencias

en la prevalencia de factores de riesgo en pacientes con ictus isquémico en función del
sexo. 38 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Familiar Y
Comunitaria (semFYC), Madrid 2018.

Forcadell M J, de Diego C, Cabré J J, Satué EM, Ochoa O, González B. Factores de

riesgo de infarto agudo de miocardio en mayores de 60 años. 38 Congreso Nacional de
la Sociedad Española de Medicina Familiar Y Comunitaria (semFYC), Madrid 2018.

VIII.2. Anexo 2. Becas y proyectos financiados relacionados

Satué Gracia EM. Epidemiologia de la malaltia cerebrovascular isquèmica en majors de

60 anys de l’àrea de Tarragona. (codi d'expedient 7Z17/013). Premiado con la 17a Beca
ICS per a la capacitació en investigació i realització del doctorat a l'Atenció Primària de
l'IDIAP Jordi Gol i l'Institut Català de la Salut

Vila Córcoles A, Hospital-Guardiola I, Ochoa-Gondar O, Salsench E, Vilanova A, de

Diego C, Ochoa Gondar O. Evaluación de la efectividad de la vacuna antineumocócica
23-valente para prevenir neumonía y eventos vasculares agudos en la población mayor
de 60 años. Proyecto financiado con beca del fondo de investigaciones Sanitarias (FIS)
del Instituto Carlos III del Ministerio de Sanidad (expediente: PI09/0043)

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