Unidad = HOSPITALIZACION PISO 6 TORRE 1 HABITACION 615
Nombre del cuidador= con acompañante
Relaciones socio familiares = buen trato con la paciente
Tipo de alimentación y tolerancia = Blanda mecánica
Actividades realizadas = Se realizan todos los procedimientos bajo estrictas normas de asepsia y
bioseguridad paciente que pasa la noche en estables condiciones generales no presento ninguna
alteracion dentro de su cuadro clinico, duerme por periodos largos, se le administra tratamiento
ordenado sin ninguna complicacion, sin nauseas ni emesis, sin sangrado por ninguna via, refiere
dolor que sede poco con analgesico, queda Tranquila, colaboradora algica Neurologico:
Consciente y orientada, con un glasgow de 15/15Cabeza y cuello: afebril, con ictericia
generalizada mas marcada en escleras, sin soporte de oxigeno saturando adecuadamente,
cuello móvil sin adenopatias, ni masas visiblesTorax: simetrico, expandible no se observa
dificultad respiratoria Abdomen: Distendido con dolor a la palpación con herida en hepigastrio +
bolsa de colostomia # 45 inactiva Genitourinario: genitales sanos a referencia de la paciente
Extremidades: miembros superiores moviles sin edema, con acceso venosos en MSI con yelco
#22 FC: 03/03/24 conectado a tapon de bioseguridad permeable para tratamiento sin signos de
flebitis ni extravasacion, miembros inferiores móviles con edemas grado III con cateter
subcutaneo en muzlo izquierdo conectado a tapon de bioseguridad FC 01/04/24 sin signos de
infeccion Osteomuscular: piel integra libre de lppMotisensibilidad: conservada moviliza sus 4
extremidades se moviliza con ayuda de terceros pulsos pedios presentes buen llenado capilar se
realiza control de signos vitales cada 6 horas los cuales se encuentran estables, se deja paciente en
cama con barandas de seguridad elevadas y control de la cama a la mano, con manilla de
identificación.
Educación e información = Se educa paciente y familiar sobre la importancia de mantener las
barandas de seguridad elevadas, manejo de la cama y timbre al llamado de enfermería, horario de
televisor, horario de visitas y número de visitantes, manejo de los residuos, no a la manipulación
de accesorios de uso terapeutico y avisar al personal de enfermería si presenta cambio alguno, se
educa sobre administración de meciamentos y efectos adversos a los medicamentos, paciente y
familiar que entiende y acepta.
Actividades pendientes =
Entrego ***ampollas de hidromorfona + *** cc de hidromorfona diluido
Unidad = HOSPITALIZACION PISO 6 TORRE 1 HABITACION 616
Nombre del cuidador= con acompañante
Relaciones socio familiares = buen trato con la paciente
Tipo de alimentación = Bariatrica 1 a las
A las 16:00 iniciar electrolit 3 onzas cada hora, no avanzar.
Actividades realizadas= Se realizan todos los procedimientos bajo estrictas normas de asepsia y
bioseguridad paciente que pasa la noche en estables condiciones generales no presento ninguna
alteracion dentro de su cuadro clinico, duerme por periodos largos, se le administra tratamiento
ordenado sin ninguna complicacion, sin nauseas ni emesis, sin sangrado por ninguna via, refiere
dolor que sede con analgesico, alerta tranquila colaboradora obesa Neurologico: consiente
oriebntada en los tres planos glasgow15/15 obedencido ordenes Cabeza y cuello: cuello movil sin
adenopatias palpablesTorax: simetrico no se observa mal patron respiratorioAbdomen:
voluminoso por tejido adiposo no doloroso a la palpación Herida quirurgica abdominal con 5
puertos quirurgicos limpios y secos con curacion para el 05/03/24 Genitourinario: sanos a
referencia de la usuaria eliminando espontaneo en baño Extremidades: simetricos con via
periferica MSI yelco # 18 conectado a estension de anestesia permeble para tratamiento sin
signos de infección pasando hartman 1000cc a 100cc/h por bomba de infusion Osteomuscular:
libre de lppMotisensibilidad: conservada moviliza sus 4 estremidades se moviliza con ayuda de
terceros pulsos pedios positivos buen llenado capilar se realiza control de signos vitales cada 6
horas los cuales se encuentran estables, se deja paciente en cama con barandas de seguridad
elevadas y control de la cama a la mano, con manilla de identificación
Educación e información = Se educa paciente y familiar sobre la importancia de mantener las
barandas de seguridad elevadas, manejo de la cama y timbre al llamado de enfermería, horario de
televisor, horario de visitas y número de visitantes, manejo de los residuos, no a la manipulación
de accesorios de uso terapeutico y avisar al personal de enfermería si presenta cambio alguno, se
educa sobre administración de meciamentos y efectos adversos a los medicamentos, paciente y
familiar que entiende y acepta.
Actividades pendientes =
01-03 R/ Patología (cvida)
Unidad = HOSPITALIZACION PISO 6 TORRE 1 HABITACION 617
Nombre del cuidador= con acompañante
Relaciones socio familiares = buen trato con la paciente
Tipo de alimentación y tolerancia = normal
Actividades realizadas = Se realizan todos los procedimientos bajo estrictas normas de asepsia y
bioseguridad paciente que pasa la noche en estables condiciones generales no presento ninguna
alteracion dentro de su cuadro clinico, duerme por periodos largos, se le administra tratamiento
ordenado sin ninguna complicacion, sin nauseas ni emesis, sin sangrado por ninguna via, no refiere
dolor, queda Tranquila, colaboradoraNeurológico: Consciente, orientada en los tres planos, con
escala de Glasgow 15/15Cabeza y cuello: afebril, pálida, con herida quirúrgica en región parietal
derecha, cubierta con apósitos limpios y secos con curacion diaria mucosas orales húmedas, sin
signos de lesiones, sin oxígeno suplementario, saturando adecuadamente cuello móvil sin
adenopatías ni masas palpablesTórax: simétrico, con buena capacidad de expansión bilateral no
SDR no cianosis no disnea Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpación
Genitourinario: genitales sanos a referencia de la paciente, con eliminación espontanea en
bañoExtremidades: miembros superiores sin edema, con emiplejia izquierda con acceso venoso
en miembro superior derecho yelco # 22 FC 04/03/24 conectado a extension de anestesia
permeable para tratamiento sin signos de flebitis ni extravasación Osteomuscular: piel sana libre
de LPP Motisensibilidad: limitada con hemiplejia izquierda moviliza por sus propios medios con
ayuda de terceros pulsos pedios presentes buen llenado capilar se realiza control de signos
vitales cada 6 horas los cuales se encuentran estables, se deja paciente en cama con barandas de
seguridad elevadas y control de la cama a la mano, con manilla de identificación
Educación e información = Se educa paciente y familiar sobre la importancia de mantener las
barandas de seguridad elevadas, manejo de la cama y timbre al llamado de enfermería, horario de
televisor, horario de visitas y número de visitantes, manejo de los residuos, no a la manipulación
de accesorios de uso terapeutico y avisar al personal de enfermería si presenta cambio alguno, se
educa sobre administración de meciamentos y efectos adversos a los medicamentos, paciente y
familiar que entiende y acepta.
Actividades pendientes =
06-03 P/ Colgajo de cuero cabelludo 07:00 (Anestesia OK)
01-03 P/ Medicina domiciliaria
Unidad = HOSPITALIZACION PISO 6 TORRE 1 HABITACION 618
Nombre del cuidador= con acompañante
Relaciones socio familiares = buen trato con la paciente
Paciente con aislamiento por contacto preventivo
Tipo de alimentación y tolerancia = Licuada, baja en residuos
Actividades realizadas = Se realizan todos los procedimientos bajo estrictas normas de asepsia y
bioseguridad paciente que pasa la noche en estables condiciones generales no presento ninguna
alteracion dentro de su cuadro clinico, duerme por periodos largos, se le administra tratamiento
ordenado sin ninguna complicacion, sin nauseas ni emesis, sin sangrado por ninguna via, no
refiere dolor queda tranquilo, colaboradorNeurologico: consciente, orientado, glasgow
15/15Cabeza y cuello: palido, afebril, hidratado, con oxigeno por canula nasal a 2 litros por
minuto, sin dificultad respiratoria, saturando adecuadamente, mucuosas orales humedas, sin
nauceas, cuello movil sin adenopatias palpables Torax: simetrico con buena expancion bilateral
Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpacion con cateter peritoneal en fosa iliaca
derecha cerrado Genitourinario: sanos a referencia del paciente, elimina espontaneo en baño, no
refiere sintomatologia urinaria Extremidades: miembros superiores sin edemas, con acceso
venoso en MSD # 18 FC 04/03/24 conectado a extencion de anestesia, permeable para
tratamiento sin signos de flebitis ni extravasacion, Osteomuscular: piel sana libre de
LppMotisensibilidad: miembros inferiores sin edemas, con buena movilidad, sin dificultad para la
marcha paciente se moviliza por sus medios y con ayuda de terceros pulsos pedios presentes
buen llenado capilar se realiza control de signos vitales cada 6 horas los cuales se encuentran
estables, se deja paciente en cama con barandas de seguridad elevadas y control de la cama a la
mano, con manilla de identificación
Educación e información = Se educa paciente y familiar sobre la importancia de mantener las
barandas de seguridad elevadas, manejo de la cama y timbre al llamado de enfermería, horario de
televisor, horario de visitas y número de visitantes, manejo de los residuos, no a la manipulación
de accesorios de uso terapeutico y avisar al personal de enfermería si presenta cambio alguno, se
educa sobre administración de meciamentos y efectos adversos a los medicamentos, paciente y
familiar que entiende y acepta.
Actividades pendientes =
02-02 rte / Lab control am (amarillo y azul)
01-03 P/ Vx DyCP
01-03 R/ Hisopado rectal
Unidad = HOSPITALIZACION PISO 6 TORRE 1 HABITACION 619
Nombre del cuidador= con acompañante
Relaciones socio familiares = buen trato con la paciente
Tipo de alimentación y tolerancia = Normal
Actividades realizadas = Se realizan todos los procedimientos bajo estrictas normas de asepsia y
bioseguridad paciente que pasa la noche en estables condiciones generales no presento ninguna
alteracion dentro de su cuadro clinico, duerme por periodos largos, se le administra tratamiento
ordenado sin ninguna complicacion, sin nauseas ni emesis, sin sangrado por ninguna via, no refiere
dolor, Consciente y orientada en los tres planos con un glasgow de 15/15Cabeza y cuello: palida,
afebril, mucosas nasales y oral húmeda sin lesiones aparentes, sin soporte de oxigeno,
saturando adecuadamente, no cianosis peribucal, ni distal, no presenta episodios emeticos,
cuello móvil, sin adenopatias, ni masas visibles Torax: simetrico, expandible no se observa
dificultad respiratoria Abdomen: blando, depresible doloroso a la palpacion con herida quirurgica
en linea media abdominal cubierta con apositos limpios y secos con curacion para el 05/03/24
Genitourinario: Refiere genitales sanos y eliminación espontanea en baño, sin sintomatologia
urinaria sin aparente sangrado por ninguna via Extremidades: moviles, sin edema, con acceso
venoso en miembro superior izquierdo con jelco 18 con FC: 04/03/2024 conectado a extension de
anestesia permeable para tratamiento sin signos de flebitis ni extravasacion Osteomuscular: piel
intergra libre de lpp Motisensibilidad: conservada, moviliza sus 4 estremidades se moviliza por
sus propios medios, miembros inferiores moviles, sin edema miembros inferiores sin edema
pulsos pedios presentes con buen llenado capilar se realiza control de signos vitales cada 6 horas
los cuales se encuentran estables, se deja paciente en cama con barandas de seguridad elevadas y
control de la cama a la mano, con manilla de identificación
Educación e información = Se educa paciente y familiar sobre la importancia de mantener las
barandas de seguridad elevadas, manejo de la cama y timbre al llamado de enfermería, horario de
televisor, horario de visitas y número de visitantes, manejo de los residuos, no a la manipulación
de accesorios de uso terapeutico y avisar al personal de enfermería si presenta cambio alguno, se
educa sobre administración de meciamentos y efectos adversos a los medicamentos, paciente y
familiar que entiende y acepta.
Actividades pendientes =
Unidad = HOSPITALIZACION PISO 6 TORRE 1 HABITACION 620
Nombre del cuidador= con acompañante
Relaciones socio familiares = buen trato con la paciente
Tipo de alimentación y tolerancia = Normal, hiposódica
Actividades realizadas = Se realizan todos los procedimientos bajo estrictas normas de asepsia y
bioseguridad paciente que pasa la noche en estables condiciones generales no presento ninguna
alteracion dentro de su cuadro clinico, duerme por periodos largos, se le administra tratamiento
ordenado sin ninguna complicacion, sin nauseas ni emesis, sin sangrado por ninguna via, refiere
dolor que sede con analgesico, queda paciente en estables condiciones generales, tranquila,
colaboradoraNeurologico: conciente, alerta, orientada en las tres esferas con glasgow 15/15
Cabeza y cuello: afebril, hidratada, palida, fosas nasales y orales humedas, cuello normalTorax:
simetrico con buena expansion bilateral, no dificultad respiratoriacon Mastectomia+vaciamiento
ganglionar izquierdo, Abdomen: blando, depresible, no refiere dolor a la palpacion con aposito
compresivo en espalda por biopsia realizada el dia de hoy Genitourinario: genitales normales
segun paciente, no refiere sintomas urinariosExtremidades: miembros superiores sin edemas con
acceso venoso en MSD yelco # 18 FC 02/03/24 conectado a estension de anestesia permeable
para tratamiento sin signos de flebitis ni extravasacion Osteomuscular: piel sana libre de lpp
Motisensibilidad: conservada moviliza sus 4 estremidades pulsos pedios presentes buen llenado
capilar se realiza control de signos vitales cada 6 horas los cuales se encuentran estables, se deja
paciente en cama con barandas de seguridad elevadas y control de la cama a la mano, con manilla
de identificación
Educación e información = Se educa paciente y familiar sobre la importancia de mantener las
barandas de seguridad elevadas, manejo de la cama y timbre al llamado de enfermería, horario de
televisor, horario de visitas y número de visitantes, manejo de los residuos, no a la manipulación
de accesorios de uso terapeutico y avisar al personal de enfermería si presenta cambio alguno, se
educa sobre administración de meciamentos y efectos adversos a los medicamentos, paciente y
familiar que entiende y acepta.
Actividades pendientes =
01-03 R/ Biopsia de lesion en T4
Unidad = HOSPITALIZACION PISO 6 TORRE 1 HABITACION 621
Nombre del cuidador= con acompañante
Relaciones socio familiares = buen trato con la paciente
Tipo de alimentación y tolerancia = normal
Actividades realizadas = Se realizan todos los procedimientos bajo estrictas normas de asepsia y
bioseguridad paciente que pasa la noche en estables condiciones generales no presento ninguna
alteracion dentro de su cuadro clinico, duerme por periodos largos, se le administra tratamiento
ordenado sin ninguna complicacion, sin nauseas ni emesis, sin sangrado por ninguna via, no refiere
dolor, queda Alerta tranquila colaboradora obedeciendo ordenes Neurologico: consiente
orientada en los tres planos glasgow 15/15 Cabeza y cuello: cuello movil sin adenopatias
palpablesTorax: simetrico expandible no se observa mal patron respiratorio Abdomen:blando
depresible no doloroso a la palpaciónGenitourinario: genitales normales a referecia de la usuaria
eliminación espontano en baño no refiere sintomas urinariosExtremidades: miembros superiores
sin edemas con via periferica en MSI con cateter # 22 FC 05/03/24 pasandole LEV solucion salina
0, 9% 1000 ml a 60 cc/ hora por bomba de infusion permeable para tratamiento sin singos de
infecciónOsteomuscular: piel sana libre de lppMotisensibilidad: conservada moviliza sus 4
estremidades se moviliza por sus propios medios pulsos pedios presentes buen llenado capilar se
realiza control de signos vitales cada 6 horas los cuales se encuentran estables, se deja paciente en
cama con barandas de seguridad elevadas y control de la cama a la mano, con manilla de
identificación
Educación e información = Se educa paciente y familiar sobre la importancia de mantener las
barandas de seguridad elevadas, manejo de la cama y timbre al llamado de enfermería, horario de
televisor, horario de visitas y número de visitantes, manejo de los residuos, no a la manipulación
de accesorios de uso terapeutico y avisar al personal de enfermería si presenta cambio alguno, se
educa sobre administración de meciamentos y efectos adversos a los medicamentos, paciente y
familiar que entiende y acepta.
Actividades pendientes =
01-03 P/ Revaloración por Neurocx
29-02 R/ TAC torax
Previo consentimiento informado y conservando normas de bioseguridad y asepsia se procede a
realizar canalización de cateter venoso periferico izquierdo yelco #22, al primer intento,
obteniendo retorno venoso sin complicaciones, se saliniza, se conecta a extension de anestesia, se
fija con tegaderm, se rotula con fecha de cambio 26/07, finaliza procedimiento sin complicaciones
Recibo paciente en su unidad en compañia de familiar, en estables condiciones generales, me
presento como auxiliar de enfermeria de turno, se explica la importancia de mantener las
barandas de seguridad elevadas, prevencion de caidas, acompañante permanente, paciente y
familiar refiere entender, se deja timbre de llamado de enfermeria a la mano
Se realizan todos los procedimientos bajo estrictas normas de asepsia y bioseguridad paciente que
pasa la noche en estables condiciones generales no presento ninguna alteracion dentro de su
cuadro clinico, duerme por periodos largos, se le administra tratamiento ordenado sin ninguna
complicacion, sin nauseas ni emesis, sin sangrado por ninguna via, no refiere dolor, queda
Se realizan todos los procedimientos bajo estrictas normas de asepsia y bioseguridad paciente que
pasa el dia, en estables condiciones generales no presento ninguna alteracion dentro de su
cuadro clinico, se hace cambio de sabana, se asiste baño, se le administra tratamiento ordenado
sin ninguna complicacion, sin nauseas ni emesis, sin sangrado por ninguna via, no refiere dolor,
queda
Paciente egresa en aparentes buenas condiciones, en compañía de su familiar y camillero, jefe
entrega papelería completa, se dan instrucciones al alta, cuidados en el hogar y signos y síntomas
de alarma por los cuales consultar por urgencias o acudir a su IPS básica, se indica tomar los
medicamentos según indicaciones médicas y asistir cumplidamente a la cita de revisión y llevar el
reporte de la patología, se retira acceso venoso por protocolo institucional, Paciente y familia
dicen entender y aceptan.
Ingresa paciente procedente del servicio de urgencias en silla de ruedas en compañia de familiar y
personal de salud, se ubica en la habitacion , me presento como auxiliar de enfermeria de turno,
explico la importancia de las barandas de seguridad elevadas, dejo timbre para llamado de
enfermeria a la mano, se explica horario de visita, derechos y deberes dentro de la institucion, se
reciben documentos y medicamentos completos.
Otros: recibo paciente en su unidad, en compañia de familiar, me presento como la auxiliar de
enfermeria de turno, se explica la importancia de mantener las barandas de seguridad elevadas,
prevencion de caidas, acompañante permanente, cambios de posicion e hidratacion de la piel,
paciente y familiar refiere entender, se deja timbre de llamado de enfermeria a la mano
614
Ingresa paciente procedente del servicio de urgencias en camilla en compañia de familiar y
personal de salud tranquila, alerta, colaboradoraNeurologico: consiente, orientada por
momentosCabeza y cuello: afebril, hidratada, mucosas orornasales humedas, conjuntivas
rosadas, con soporte de oxigeno por canula nasal a 3 litros por minuto saturando
adecuadamente. cuello movil sin adenopatias visiblesTorax: simetrico normo expandible sin
previas retracciones costalesAbdomen: voluminoso por tejido adiposo no doloroso a la palpacion
se observa buena distencion bilateralGenitourinario: eliminacion expontanea en pañal, con leve
rectorragiaExtremidades:miembros superiores moviles con equimosis por antiguas punciones
con edema grado III en 4 extremidades, con su acceso veneso en MSD #20 FC: 08/12/2023
pasandole LEV solucion salina 0,9% 1000 ml a 70 cc/ hora por bomba de infusion permeable para
tratamiento sin signos de flebitis o extravasacionOsteomuscular: piel sana con leve laceracion en
sacra y dermatitis interglutea Motisensibilidad: movilidad reducida se moviliza en cama con
ayuda de terceros, pulsos pedios presentes buen llenado capilar, se ubica en la habitacion 614,
me presento como la auxiliar de enfermeria de turno, explico la importancia de las barandas de
seguridad elevadas, dejo timbre para llamado de enfermeria a la mano, se explica horario de
visita, derechos y deberes dentro de la institucion, se reciben documentos y medicamentos
completos.
DESMONTE
PACIENTE CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTOS SE REALIZA DESMONTE A
1 LITRO POR MINUTOS POR ORDEN MEDICA NO SE OBSERVA SDR, NO CIANOCIS, NO DISNEA,
TOLERA DESMONTE
PREVIA ORDEN MÉDICA, PREVIA EXPLICACIÓN Y ACEPTACIÓN VERBAL DE LA USUARIA Y DEL
ACOMPAÑANTE Y TENIENDO EN CUENTA NORMAS DE ASEPSIA Y PROTOCOLO INSTITUCIONAL SE
TOMA MUESTRA DE SANGRE PARA PARACLÍNICOS TOBO ROJO Y LILA, PROCEDIMIENTO
REALIZADO SIN NINGUNA NOVEDAD
NOTA DE EGRESO
PACIENTE QUE ES VALORADO POR MEDICO QUIEN ORDENA ALTA POR MEJORIA, PACIENTE EN
ESTABLES CONDICIONES GENERALES, SALE CON SIGNOS VITALES ESTABLES, SIN SINTOMAS
RESPIRATORIOS PARA COVID, SE OBSERVA CONSCIENTE, ORIENTADO , AFEBRIL, HIDRATADO ,
SIN OXIGENO SUPLEMENTARIO, SIN SDR, MIEMBROS SUPERIORES SANOS MOVILES SIN EDEMAS,
CON PREVIAS NORMAS DE ASEPSIA Y BIOSEGURIDAD SE RETIRA ACCESO VENOSO SIN
COMPLICACION, TORAX SIMETRICO NORMO EXPANDIBLE, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO,
ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMAS,
SANOS Y MOVILES, ELIMINA EXPONTANEO, SE HACE ENTREGA DE PAPELERIA EPICRISIS,
FORMULA MEDICA Y VOLETA DE SALIDA CON PREVIA EXPLICACION, SE EXPLICAN
RECOMENDACIONES GENERALES PACIENTE DICE ENTENDER SALE EN SILLA DE RUEDAS EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR Y CAMILLERO
NOTA DE DEFUNSION
SE ATIENDE AL LLAMADO DE FAMILIAR QUIEN INFORMA QUE LA PACIENTE AL PARECER FALLECE,
SE TOMAN SIGNOS VITALES SE ENCUENTRA PACIENTE SIN PRESENCIA DE SIGNOS VITALES, SE LE
INFORMA AL MEDICO QUIEN DECLARA SU FALLECIMIENTO A LAS HORAS. REALIZA EL ACTA DE
DEFUNSION LA CUAL QUEDA CON EL NUMERO DE FOLIO…….. SE RETIRA ACCESO VENOSO, SE
ENTREGA DOCUMENTACION AL FAMILIAR, EPICRISIS Y ORDEN DE SALIDA DEL CUERPO, SE BRINDA
APOYO MORAL A LA FAMILIA QUIEN ENTIENDE DICHA SITUACION. EL CUERPO ES LLEVADO A
TRANSICION.
EGRESO POR ALTA VOLUNTARIA
PACIENTE CON LA INTENSIÓN DE RETIRARSE DE ESTA INSTITUCIÓN, HABLA CON EL MÉDICO
TRATANTE EL CUAL LE INFORMA SOBRE LAS POSIBLES CONSECUENCIAS Y RESPONSABILIDADES
QUE CONLLEVA EL HECHO DE SUSPENDER LA ATENCIÓN MEDICA QUE ESTÁ RECIBIENDO PARA EL
MANEJO DE SU PATOLOGÍA. EL PACIENTE ENTIENDE Y DECIDE ASUMIR LAS CONSECUENCIAS DE
ESTE ACTO, PARA CONSTANCIA FIRMA EL FORMATO INSTITUCIONAL DESTINADO PARA ESTOS
CASOS DONDE CONSIGNA LAS CAUSAS DE SU RETIRO. SE LE RETIRA EL CATÉTER VENOSO
COMPLETO, SE LE ENTREGA COPIA DE EPICRISIS Y LA BOLETA DE SALIDA, SALE CAMINANDO POR
SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑÍA DE SU FAMILIAR.
Tranquila, alerta, colaboradoraNeurologico: Cosciente orientada en sus tres esferas con glasgow
15/15Cabeza y cuello: afebril, tolerando sin soporte de oxigeno, sin sindrome de dificultad
respiratoria, no cianosis peribucal ni distal, mucosas orales humedas, se observa palidez facial,
cuello movil sin presencia de adenopatias aparentesTorax: Simetrico con buena expansion
bilateralAbdomen: Blando, depresible refiere leve dolor a la palpacionGenitourinario: genitales
sanos a referencia de la paciente con eliminacion espontanea en bañoExtremidades: moviles con
dos accesos venosos permeables para tratamiento con cateter numero 18, MSD conectado a
extension de anestesia, para cambio el 19/08/23, con cateter numero 22, MSD conectado a
extension de anestesia, para cambio el 19/08/23, con leve empastamiento en miembro superior
izquierdo a nivel de antebrazo, miembros inferiores sanos sin edemasOsteomuscular: piel sana e
integra libre de LppMotisensibilidad: Conservada, se moviliza con leve dificultad y ayuda de
familiar, pulsos pedios presentes, buen llenado capilar Otros: Recibo paciente en su unidad en
compañia de familiar, en estables condiciones generales, me presento como la auxiliar de
enfermeria se explica la importancia de mantener las barandas de seguridad elevadas,
prevencion de caidas, acompañante permanente, paciente refiere entender, se deja timbre de
llamado de enfermeria a la mano
alerta, tranquilo, adinamico, colaboradorNeurologico: consciente, orientado en los tres planos,
glasgow 15/15Cabeza y cuello: afebril, tolerando con soporte de oxigeno por canula nasal a 2
litros por minuto, sin sindrome de dificultad respiratoria, no cianosis peribucal ni distal, mucosas
orales humedas, se observa palidez facial, cuello movil sin presencia de adenopatias
aparentesTorax: simetrico con buena expancion bilateralAbdomen: distendido refiere leve dolor
a la palpacion con colostomia izquierda, con estoma sin filtracion, con herida en linea media
abdominal en proceso de cicatrizacionGenitourinario: sanos, elimina expontaneo en pañal en
abundante cantidad Extremidades: moviles, con acceso venoso permeable para tratamiento sin
aparentes signos de flebitis ni extravazacion, en miembro superior derecho a nivel de pliegue
con cateter numero 18 conectado a extension de anestesia, para cambio el 17/08, miembros
inferiores con leve edemasOsteomuscular: con lpp a nivel de region sacra cubiertas con
foamMotisensibilidad: reducida, lpp en talon derecho se moviliza en cama por parte de familiar y
personal de enfermeria, pulsos pedios presentes, buen llenado capilar Otros: recibo paciente en
su unidad, en compañia de familiar, me presento como la auxiliar de enfermeria de turno, se
explica la importancia de mantener las barandas de seguridad elevadas, prevencion de caidas,
acompañante permanente, cambios de posicion e hidratacion de la piel, paciente y familiar
refiere entender, se deja timbre de llamado de enfermeria a la mano