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l. RESUMEN DE SU PEDIDO:
NRO
FOLIOS
2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
3. DATOS DEL SOLICITANTE (Nombres y Apellidos}:
4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO:
[Link] SE ME
NOTIFIQUE AL SIGUIENTE
5. D.N.I: CORREO ELECTRÓNICO:
7. TELÉFONO/CELULAR: 8. RUC:
9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Calle, Pasaje, Centro Poblado, Distrito, Provincia, Región):
DECLARO QUE LOS DATOS EN EL PRESENTE FORMULARIOLOS LOS REALIZO CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
10. FUNDAMENTO DEL PEDIDO:
11. DOCUMENTO QUE SE ADJUNTAN:
12. LUGAR Y FECHA:
13. FIRMA DEL USUARIO:
Nc;,ta: Los documentos deben estar debidamente foliados desde la última hoja a la primera: